Cancer de la
prostate
Pr Imad ZIOUZIOU
Objectifs pédagogiques
1. Décrire les aspects épidémiologiques
2. Evoquer et dépister un cancer de la prostate
3. Evaluer l’extension de la maladie
4. Connaitre les principes du traitement et du suivi
Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Dépistage du cancer de la prostate
• Diagnostic
• Anatomie pathologique
• Classifications du cancer de la prostate
• Bilan d’extension
• Traitement
• Evolution
• Conclusion
> 70% des hommes âgés de > 90 ans
Introduction
• Cancer de la prostate CaP :
• Le plus fréquent chez l’homme > 50 ans
• Exceptionnel < 40 ans
• Evolution variable
• Formes à évolution lente avec risque de mortalité faible
• Formes agressives avec risque de mortalité élevée
Epidémiologie
• CaP
• Deuxième cancer le plus fréquent chez
l’homme
• 1,4 millions de cas diagnostiqués et 375.000
décès en 2020 dans le Monde
Incidence du cancer de la prostate dans le Monde
Au Maroc
Premier cancer urologique chez l’homme
Deuxième cancer chez l’homme après le
cancer du poumon
Au Maroc
5.000 cas / an
2.000 décès / an
Prévalence 57,8 / 100.000
Facteurs de risque
1. Age > 50 ans
2. Hérédité : ATCD familial de CaP
3. Prédisposition génétique (BRCA1, BRCA2…)
4. Origine ethnique (Afro-antillais)
Hérédité – Prédisposition génétique
• Les antécédents familiaux représentent le facteur de risque le plus
puissant du CaP
• Deux types de prédispositions génétiques au CaP :
1. Hérédité monogénique, rare (5 % des cas)
2. Hérédité polygénique, prédominante (95 % des cas)
Prédisposition génétique
• Hérédité monogénique :
• Gènes en cause
• Gènes de réparation de l’ADN (notamment BRCA1, BRCA2, ATM)
• Gène HOXB13
• Caractéristiques des cancers héréditaires monogéniques :
• Age de survenue précoce
• Forte agressivité lors de mutations de BRCA2 et HOXB13
• Hérédité polygénique :
• Plus délicate à analyser
• Plus de 150 variants génétiques
Critères des formes héréditaires de cancer de
la prostate
Critères faisant évoquer une forme
héréditaire de cancer de la prostate associé
aux cancers du sein ou de l’ovaire
Consultation d’oncogénétique
3 situations doivent impérativement conduire à proposer une consultation
d’oncogénétique :
1 – une forme héréditaire de CaP
2 – une forme précoce de CaP (avant 50 ans)
3 – une forme associée aux cancers du sein ou de l’ovaire
REPERAGE
Recherche de formes associées à des mutations de gènes de la réparation de
l’ADN
Faut-il dépister le cancer de
la prostate
Dépistage de masse ?
Dépistage individuel ?
Pas de dépistage ?
Dépistage du CaP individuel, Détection précoce
• Intérêt du dépistage pour les hommes de moins de 75 ans, avec une espérance
de vie supérieure à 15 ans
• A partir de 50 ans pour les autres
• Débuter à 50 ans,
• ou 45 ans si ATCD familial/Afro-antillais,
• ou 40 ans si mutation BRCA2.
• Arrêt du dépistage si espérance de vie < 15 ans.
Dépistage du CaP
•Toucher rectal
•et PSA (Prostate Specific Antigen)
Toucher rectal
Un cancer de la prostate est évoqué
devant :
• Nodule dur, irrégulier, non douloureux
• Envahissement de la capsule, des
vésicules séminales ou des organes de
voisinage
A savoir : Tout nodule n’est pas forcément
un cancer
Seule la biopsie pose le diagnostic
Un toucher rectal suspect pose
l’indication de biopsies prostatiques
PSA
• Glycopeptide excrétée par les glandes prostatiques exclusivement
• Spécifique à l’organe, mais non à la maladie
• Concentration dans l’éjaculat = 10^6 x Concentration sérique
• Rôle physiologique : Liquéfaction du sperme (enzyme protéolytique)
• Plusieurs causes d’élévation du PSA total sérique : HBP, Prostatite,
Manœuvre endo-urétrale, Rétention aigue d’urine, etc.
• PSA ≥ 4 ng/ml Discuter la réalisation de biopsies prostatiques
Modalités du dépistage précoce
Diagnostic
• Toucher rectal
suspect Evoquer le diagnostic
• PSA ≥ 4 ng/ml Dépistage
• Biopsies Confirmer le diagnostic
prostatiques
Biopsies
prostatiques
trans-rectales
échoguidées
Biopsies prostatiques trans-périnéales
échoguidées
Grille de biopsie en
regard de la peau
juste derrière le
scrotum
Sonde d’échographie
trans-rectale
Privilégiée car moins de complications infectieuses
IRM prostatique
multiparamétrique
avant la biopsie
prostatique
Classification PIRADS
IRM prostatique avant la biopsie
Anatomie pathologique
• Type histologique
• Score de Gleason
• Groupe histologique ISUP
Anatomie pathologique
• Type histologique
• Adénocarcinome
• Localisation préférentielle (mais
non exclusive !) : Zone
périphérique
• Autres formes histologiques
(rares) : Carcinome
neuroendocrine, Sarcome
Anatomie pathologique
Schématiquement, pour toute tumeur
• Il existe un grade histologique
• Degré de différenciation de la tumeur
Peu
Moyennement
Bien différenciée différenciée ou
différenciée
indifférenciée
Anatomie
pathologique
• Grade histologique de Gleason
• Degré de différenciation de la
tumeur
• De 1 à 5
Anatomie pathologique
• Sachant qu’il existe le plus souvent au sein de la glande prostatique, plusieurs
foyers tumoraux qui peuvent avoir des stades de différenciation différents
• Score de Gleason
• Addition des deux grades histologiques les plus représentés
• De 6 à 10 (consensus des anatomopathologistes)
Anatomie pathologique
• Sachant qu’il existe le plus souvent au sein de la glande prostatique, plusieurs
foyers tumoraux qui peuvent avoir des stades de différenciation différents
• Score de Gleason
• Addition des deux grades histologiques les plus représentés
• De 6 à 10 (consensus des anatomopathologistes)
6 7 8 9 10
Meilleur Mauvais pronostic
pronostic
Anatomie pathologique
• Sachant qu’il existe le plus souvent au sein de la glande prostatique, plusieurs
foyers tumoraux qui peuvent avoir des stades de différenciation différents
• Score de Gleason
• Addition des deux grades histologiques les plus représentés
• De 6 à 10 (consensus des anatomopathologistes)
6 7 8 9 10
Meilleur Mauvais pronostic
pronostic
Le score de Gleason est un
facteur pronostique essentiel
Groupes histologiques
ISUP 2022
• T = Tumor = Extension locale
Classification • N = Node = Ganglions régionaux (Extension
régionale)
TNM
• M = Metastasis = Extension à distance
(Localisations secondaires)
Schématiquement
Stade localisé T1 ou T2, avec N0M0
Stade localement avancé
(T3 ou T4 et/ou N1) mais avec M0
Stade métastatique M1
• T1 Tumeur non palpable au toucher rectal
Stade
localisé
• T1 Tumeur non palpable au toucher rectal
Stade
localisé Découverte histologique
après résection trans-
T1a moins de 5% du tissu réséqué
urétrale de prostate T1b plus de 5% du tissu réséqué
• T1 Tumeur non palpable au toucher rectal
Stade
localisé Découverte histologique
après résection trans-
T1a moins de 5% du tissu réséqué
urétrale de prostate T1b plus de 5% du tissu réséqué
T1c Découverte par élévation du PSA
• T1 Tumeur non palpable au toucher rectal
Stade
localisé • T2 Tumeur palpable, limitée à la prostate
• T1 Tumeur non palpable au toucher rectal
Stade
localisé • T2 Tumeur palpable, limitée à la prostate
T2c
T2b
T2a T2b Induration
T2a Nodule dur, palpé, Induration palpée au
palpée, estimée >
estimé < moitié d’un niveau des 2 lobes
moitié d’un lobe
lobe prostatique prostatiques
prostatique
Stade localement avancé
• T3 Extension au-delà de
la capsule prostatique
• T4 Extension aux organes
adjacents (sphincter
urétral, rectum, paroi
pelvienne) ou tumeur
fixée
Stade
localement
avancé N1
Stade
métastatique
M1
Classification TNM
• N : Extension ganglionnaire régionale
• N0 : Pas d’atteinte ganglionnaire régionale
• N1 : Atteinte ganglionnaire régionale
• M : Extension métastatique
• M0 : Absence de métastase à distance
• M1 : Métastase(s) à distance
Classification de
D’amico
• Stade T
≤ T2a = T2b T2c
• Score de Gleason
≤6 =7 ≥8
• PSA
≤ 10ng/ml 10 – 20 > 20ng/ml
1 critère clinique
1 critère histologique
1 critère biologique
Classification de
D’amico
• Stade T
≤ T2a = T2b T2c
• Score de Gleason
≤6 =7 ≥8
• PSA
≤ 10ng/ml 10 – 20 > 20ng/ml
Faible
Faible Risque
risque Haut risque
risque intermédiaire
Classification de D’amico
Risque
Faible risque Haut risque
intermédiaire
Stade clinique ≤ T2a Stade clinique = T2b Stade clinique = T2c
et Score de Gleason ou Score de ou Score de
≤ 6 et PSA ≤ Gleason = 7 ou PSA Gleason ≥ 8 ou PSA
10ng/ml entre 10 et 20ng/ml > 20ng/ml
Quelles sont les circonstances
de découverte d’un cancer de la
prostate ?
Circonstances de
découverte
1. Découverte histologique après résection trans-urétrale de prostate (T1a, T1b)
2. Dépistage (TR suspect et/ou PSA supérieur à 4 ng/ml), patient asymptomatique
3. Signes fonctionnels
1. Symptômes urinaires du bas appareil
2. Hématurie, hémospermie
3. Altération de l’état général
4. Douleurs osseuses
Signes 5. Signes neurologiques de compression
fonctionnels médullaire par métastases osseuses
rachidiennes (Paresthésies, Déficit
musculaire, Syndrome de la queue-de-cheval)
: URGENCE THERAPEUTIQUE
6. Œdème des membres inférieurs : compression
veineuse par des adénopathies pelviennes
Quel bilan
d’extension ?
• Faible risque
• IRM multi-paramétrique avant la biopsie
pour la stadification locale
• Aucun autre examen
En fonction • Risque intermédiaire
des groupes • Si grade 4 majoritaire :
• PET-PSMA
de risque de • Ou TDM abdomino-pelvienne +
Scintigraphie osseuse
D’amico • Haut risque
• PET-PSMA
• Ou TDM abdomino-pelvienne +
Scintigraphie osseuse
Place de l’imagerie du
cancer de la prostate
IRM prostatique multiparamétrique
IRM prostatique
• Actuellement recommandée avant les biopsies afin d’identifier les
lésions et mieux les cibler : Biopsies ciblées
• Fusion d’images IRM-échographie
• Fusion cognitive (en utilisant des schémas guidant l’opérateur)
• Peut aider à évaluer l’extension locale (pour une meilleure planification
de la chirurgie)
• +/- Extension ganglionnaire régionale
• Le curage ganglionnaire reste le meilleur moyen pour évaluer l’extension régionale
IRM prostatique
Image typique : Hyposignal T2 au niveau de la zone périphérique
Score PIRADS v2 : Standardisation de l’interprétation des images
PET-PSMA
• Imagerie métabolique de référence du cancer de la prostate
• Principe :
• Examen d’imagerie moléculaire hautement sensible pour détecter et
localiser le cancer de la prostate et ses récidives.
• Utilise un traceur radioactif ciblant le PSMA (Prostate-Specific Membrane
Antigen), protéine surexprimée sur les cellules cancéreuses prostatiques.
• Permet la détection précoce des foyers tumoraux et oriente les décisions
thérapeutiques.
PET-PSMA
• Injection du traceur :
• Radiotraceur (ex. ⁶⁸Ga-PSMA ou ¹⁸F-PSMA) injecté au patient.
• Ciblage sélectif :
• Le traceur se lie spécifiquement aux cellules exprimant PSMA (prostate +
métastases).
• Acquisition des images :
• Caméra TEP (tomographie par émission de positons) détecte le traceur.
• Scanner (CT) associé fournit la localisation anatomique précise.
Traitement
Objectifs Moyens Indications
Objectifs
AMÉLIORER LA EVITER LES TRAITER LES AMÉLIORER LA
SURVIE COMPLICATIONS COMPLICATIONS QUALITÉ DE VIE
Moyens
Prostatectomie
radicale
• Traitement de référence du CaP localisé
• Exérèse de la prostate avec les vésicules
séminales + curage ganglionnaire
• Anstomose vésico-urétrale
• Ouverte rétro-pubienne, coelioscopique,
robot-assistée
• Principaux effets indésirables :
• Incontinence urinaire
• Dysfonction érectile
Prostate Vessie
Urètre
Recum
Verge
Exérèse de la
prostate
Anastomose
cervico-urétrale
Surveillance active
• Principe basé sur le fait suivant : « Certains CaP de faible risque ne
vont pas progresser, ou bien vont évoluer très lentement »
• Donc, on peut retarder la chirurgie tout en restant dans la fenêtre de
curabilité
• Plusieurs protocoles de surveillance active
• Nécessite de pratiquer PSA tous les 6 mois, touchers rectaux, biopsies
de contrôle
Radiothérapie externe
• Irradier la loge prostatique
• Effets secondaires liés à l’irradiation des
organes adjacents :
• Cystite radique
• Dysfonction érectile
• Rectite radique
• Sténose urétrale
• Tumeur radio-induite (tumeur du
rectum, tumeur de la vessie)
• Mise en place de
radioéléments dans la
Curiethérapie protate par voie trans-
interstitielle périnéale sous contrôle
échographique
• Grains d’iode-125
Suppression
androgénique
• Le CaP est hormonosensible
• La prolifération des cellules tumorales du CaP dépend de
la testostérone
• La suppression androgénique entraine une apoptose
massive des cellules tumorales du CaP
• Traitement palliatif et non curatif
Charles Huggins 1901-1997
Prix Nobel 1966
Suppression
androgénique
• Modalités :
• Castration chirurgicale (Pulpectomie
bilatérale)
• Hormonothérapie médicale
• Agonistes de la LHRH
• Antagoniste de la LHRH
• Effets indésirables :
Suppression • Sexuels : Chute de la libido, dysfonction
androgénique érectile
• Bouffées de chaleur
• Gynécomastie
• Asthénie
• Ostéoporose
• Sarcopénie
• Dépression
• Troubles neuropsychologiques, dépression
• Dyslipidémies
Autres traitements
• Hormonothétapies de deuxième génération : acétate d’abiratérone,
enzalutamide, apalutamide
• Chimiothérapie : docetaxel, cabazitaxel
• Biphosphonates : inhibent la résorption osseuse en cas de métastases
osseuses
• Chirurgie de désobstruction en cas d’obstacle sous-vésical, drainage
des cavités excrétrices des reins en cas d’envahissement des uretères
Indications
Cancer de prostate localisé à faible risque
•Surveillance active
•Prostatectomie radicale
•Radiothérapie externe
•Curiethérapie interstitielle
Cancer de prostate localisé à risque
intermédiaire
• Prostatectomie radicale +/- curage
ganglionnaire
• Radiothérapie externe + suppression
androgénique courte durée
• Radiothérapie externe + curiethérapie
interstitielle
Cancer de prostate localisé à haut risque et
localement avancé
• Radio-hormonothérapie : Radiothérapie externe
+ suppression androgénique longue durée (> 18
mois)
• Prostatectomie radicale + curage ganglionnaire
pelvien étendu (Prise en charge multimodale)
Cancer de prostate métastatique
hormonosensible
• Suppression androgénique
• Agoniste LHRH (associé pendant les premiers 15 jours à un anti-androgène pour prévenir le
phénomène de « flareup »)
• Antagoniste LHRH (non commercialisé au Maroc)
• Castration chirurgicale
• Selon la charge tumorale, le terrain, la fonction rénale, l’état général, la suppression
androgénique doit être associée à :
1. une hormonothérapie de deuxième génération (abiratérone, enzalutamide, apalutamide)
2. ou à une chimiothérapie (docetaxel)
3. ou à une radiothérapie externe (CaP oligométastatique)
• Relève d’une prise en charge multidisciplinaire
Evolution - Pronostic
• Guérison
• Récidive biologique : récidive locale ou métastatique
• Pour le CaP métastatique
• Phase d’hormonosensibilité : Dure en moyenne 3 ans
• Phase de résistance à la castration
• Les PARP inhibiteurs (olaparib, niraparib, talazoparib)
pour les cas avec mutation BRCA/HRR
Cancer de prostate métastatique résistant à
la castration
Taux de testostéronémie de castration < 50 ng/dL
Trois augmentations de PSA résultant en deux augmentations de 50 % au-dessus
du nadir avec un PSA > 2 ng/mL
ou
Progression radiographique définie par l’apparition d’au moins deux nouvelles lésions à la
scintigraphie osseuse ou progression d’une lésion mesurable selon les critères RECIST
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)
Suivi
• Suivi individualisé selon stade, traitement, facteurs pronostiques.
• Rythme à adapter en fonction du profil de la maladie et le traitement reçu
• Clinique
• Biologique PSA
• +/- Imagerie en fonction de la situation clinique (PET-scan PSMA, PET à la choline,
scintigraphie osseuse, TDM abdomino-pelvienne)
• Surveillance densité osseuse sous ADT prolongée.
• Prévention des complications métaboliques (exercice, alimentation,
Densitométrie DEXA, supplémentation Ca/Vit D).
Qualité de vie
• Informer sur les effets secondaires des traitements (incontinence,
dysfonction érectile, troubles digestifs, etc.).
• Proposer un accompagnement multidisciplinaire (rééducation,
soutien psychologique, etc.).
Conclusion
• Cancer urologique le plus fréquent chez l’homme
• Dépistage individuel
• Attention aux sujets à risque (ATCD familiaux, mutations BRCA2)
• TR suspect et/ou PSA sup. à 4ng/ml Biopsies de prostate
• PSA n’est pas spécifique au cancer de prostate
• Classification de D’amico oriente le bilan d’extension et même la
stratégie thérapeutique
Conclusion
• Prostatectomie radicale = Traitement de référence du CaP
localisé
• Radiothérapie externe : Résultats équivalents
• Traitements actuels (suppression androgénique, nouvelles
hormonothérapies, chimiothérapie) permettent une
prolongation de la survie en cas de maladie métastatique