Myélome ( M.
de KAHLER )
DEF
Prolifération plasmocytaire maligne monoclonale diffuse + sécrétion monoclonale de Ig
( Sgt , Urines ) + Maladie ACCUMULATIVE plus que proliférative + M. hétérogène : grde
disparité pronostic
L’une des caractéristiques de cette M est l’interraction entre cell malignes et composants du
microenvironnement médullaire ; de fait de l’activat° des cell endoth , l’angiogénèse joue un
role important ds l’évolution de la maladie
AGE : Après 60 ans rare avant 40 ans
Physiopath
Stimulation Ag ? + Selection clonale anormale + Activation d’oncogènes + Facteurs
de croissance de plasmo (IL6++) + Prolifération clonale Expansion et progression
vers Malignité
Conséquences d’expansion :
- Envahismt Méd et donc Insuffisance Méd + depression de l’immunité ( Infctn
virales ++ )
- Lyse osseuse : Du fait de l’activat° d’ostéoclastes + Inhibition d’ostéoblastes
Production monoclon. D’Ig complète ou chaines légères = PARAPROTEINE
monoclonale
- Anomalies physico-chimiques :
Hyperviscosité ( IgG++, sinon A+ ,D ou E ) Sd d’hyperviscosité
Dépots ds organes [Cœur , Rein ( IR si tubulopathie ) …] AMYLOSE
Cryoglobulinémie
- Activité Ac : Incste , M auto-immune , hémolyse et neuropathies ( ex : anti-MAG )
CLINIQUE : 3 SD
1. Sd OSSEUX
-Dlrs osseuse (insomniantes,profondes,type inf parf mixte…) : Squelette axial srtt
-Fractures pathologiques sinon suite à des traumatismes minimes
-tuméfaction des os plats
- Rx : lacunes radio-opaques ( Ps d’ostéocondensat° qui plutt présente ds POEMS )
+ IRM :pr dtetction de lésions asymptom et pronostic + ps de scinti
2. Sd BIOCHIMIQUE :
- VS : accélérée
- Hyperprotidémie
Myélome ( M. de KAHLER )
EPP : Détecter la Paraprotéine monoclonal pic MONOCLONAL
( gammapathie,parf zone beta ) + Attention !! : Ds MM à chaine légére y a plutôt
une hypogamaglobulinémie
Dosage pondéral des Ig :évaluation précise du pic avec m.e.e de la
baisse des ig polyclonales nrmx + Immunofixation : Svt [Link] A,D,E
- Protéinurie de Bence-Jones : correspond aux chaines légères monoclnx
(*Proteine de Bence-Jones) synthétysés par excès par les plasmo malignes , de ptt
pds mol donc filtrées par glomérule causant une nephrotoxicité [ La recherche
est par : IF ou IEP=immunoelectrophorèse )
- Recément : recherche de chaines légéres au niv sérique ( freelits chain )
3. Sd HEMATOLOGIQUE
- NFS : Anémie normocytaire-normochrome arégénérative +/- une neutropénie et
ou une thrombopénie
- Frottis : GR en ROULEAUX ( en piles d’assiettes ) Si Plasmo circulantes :
Leucémie plasmocytaire ( pronostic péjoratif )
- Myélogrm : Plasmocytose dystrophique sup à 10%
- BOM : que si Myélo négatif ( caractère focal de la prolifération )
EN RESUME :
Présentat° clinique : - Anémie ( 73% )
- Dlr osseuse ( 58% )
- Créatinine élevée ( 48% )
- Fatigue ( 32% )
- Hypercalcémie ( 28% )
- Perte de poids ( 24% )
Critères Dgnstc ( MM symptomatique )
-Plasmocytose médulaire ( ou plasmocytome osseux ou extra-médullaire confirmé par
biopsie ) + Ig monoclnx sgs et ou urinaires ou chaines légères libres ( Sauf les MM non
sécrétants : Ps de pic à l’Epp )
Myélome ( M. de KAHLER )
- Critères CRAB : Si l’un des critères suivants est présent le MM nécéssitant un ttt ou une
surveillance active
Calcémie sup à 115 mg/l
Créatininémie sup à 20 mg/L
Hg inf à 10g/dl
Lésions osseuses
Formes clnq :
MGUS : Stade très précoce ,avec : - un tx de protéine faible + absence de critères
dgnstc + absence d’amyloidose
MM indolent : Forme intermediaire entre MGUS et MM actif , un tx de prot un peu +
élevé ms tjrs ps de critères dgnstc ni d’amyloidose
Plasmocytome isolé : -Plasmocytome prouvé par biopsie(osseuse..)
-BOM négative
-Absence d’autre lésion osseuse
-Absence de critère dgnstc
Prnstc : Eb ftctn de
Masse tumoral ( tx d’Ig , atteinte osseuse … )
Anomalies cytogénétiques des plasmocytes tumorx ( résistance au ttt++ )
L’atteinte rénale
Complication :
Atteinte rénale : - Sd néphrotique ( MM à chaines légères )
-IR tubulo-interstitielle
-Amylose
Amylose ( systémique ou atteinte rénale isolée )
Hypercalcémie
Neurologique
Infctn : à l’origine du décès ++
EVOLUTION :
Le MM reste une m. INCURABLE
Progression : Résultat d’un changement ds fctnmt de plasmocytes ( évasion aux sgnx
d’apoptose,capacité de migrat° et invasion..) + Interract° avec cellule de
microenvironnement médullaire ( cellules stromales , fibroblastes , cell endothéliales , cell
inflammat,ostéoblaste et ostéoclastes )
Myélome ( M. de KAHLER )
- Les cellules myélomateuses vont activer la secretion par les fibroblastes des
facteurs de croissance et initier phénomène d’angiogénèse ( d’où l’intérêt de
l’antiangiogénique )
- Activent également cell inf et immunitaires et perturbent aisi la balance enttre
ostéoclaste et ostéoblastes menant à l’ostéolyse
Survie médiane : 5 ans
Décès lié aux complications : infectieuses ++
TTT
- Symptomatique ( Anémie , infctn , Dlr : antalgique 3 e pallier : morphiniques ,
Hypercalcémie :Hydratat°/réhydratat° alcaline + Biphosphonate mensuel ds ts les
cas )
- De fond : Sujet moin de 65 ans
Induction 4VTD( Velcade* :inhibiteur de protéasomev+
Thalidomide :antiangiogénique +dexaméthasone !! : crtp)
Si rechute : autogreffe de cellule souche périphérique
Si age jeune : Allogreffe
Sujet sup à 65 ans ou tare majeur :
Protocole CDT (C : cyclophosphamide Endoxan* + D + T )