1) Dé nition de la substance psycho actif :

Toute substance exogène chimique avec une capacité d’agir sur le système nerveux en
modi ant son fonctionnement , et quelques fois sa structure anatomique, ce qui donne par
conséquence une altération du comportement, l’état d’humeur et les processus
psychologiques (à court et/ou à long terme).
Différence entre un médicament et une drogue: la différence se relie à la
nalité de l’usage
1) médoc: substance chimique une fois entrer à l’organisme développent la capacité d’altérer
le fonctionnement d’un ou plusieurs systèmes biologiques. Son usage est entièrement
thérapeutique. Pour qu’une substance soit considérée comme un médicament elle doit agir
principalement sur le SN.
2) drogue: substance chimique une fois entrer à l’organisme développent la capacité d’altérer
le fonctionnement d’un ou plusieurs systèmes biologiques (l’un d’eux est le système
nerveux), son usage n’est pas thérapeutique.
2) Classi cation
2.1) Drogues d’abus:
Les drogues d abus se classi ent selon l’effet le plus important sur le comportement l’humeur
et la fonction cognitive ou par son origine.
● Stimulant du comportement ou psychomoteurs: amphétamine, cocaine , nicotine ,
caféine….
● Substances dépressives du SN: alcool , opiacés ,inhalants,….
● Substances psychédéliques ou alucinógenes: ayahuasca,LSD, cannabinoides…
2.2) Classi cation thérapeutique
Les médicaments psychotropes peuvent être classés selon leur utilisation clinique la plus
courante ou leur effet le plus exceptionnel sur le comportement, l’humeur ou la fonction

to t i o nl
cognitive.

]
- ANTIPSYCHOTIQUES (tranquillisants majeurs)
- ANTIDÉPRESSEURS (timoleptiques) e
- STABILISATEURS DE L'HUMEUR (antimaniaques)
- PSYCHOSTIMULANTS
- ANSIOLYTIQUE
I - HYPNOTIQUES (tranquillisants)
fi
fi
fi
fi
fi
fi
-NOOTROPIQUE (anti-démence)
- AUTRES : antiépileptiques, analgésiques, anesthésiques...
*Entre parenthèses gure le nom selon sa terminologie médicale*.
2.3) Drogues d’abus
Les drogues faisant l'objet d'abus sont généralement classées selon l'effet le plus marquant
sur le comportement, humeur ou fonction cognitive (également en raison de son origine).
- STIMULANTS du comportement : amphétamine, cocaïne, nicotine, caféine...
- DÉPRESSEURS du système nerveux : alcools, opiacés, substances inhalées (nefha/tabac)
- PSYCHÉDÉLIQUE OU HALLUCINOGÈNE : LSD, cannabinoïdes...

DÉPRESSEURS
Ces drogues agissent généralement sur le système nerveux central en engourdissant le
cerveau et en ralentissant le fonctionnement du corps. Certaines de ces drogues peuvent
aussi déformer les perceptions

Les substances Les effets recherchés Les impacts possibles

L’alcool
Le GHB Se calmer L’alcool peut augmenter les
Les opioïdes (ex. Diminuer l’inhibition symptômes dépressifs
morphine, État d’euphorie dans le cas des épisodes
héroïne) Favoriser le sommeil dépressifs d’un trouble de
Les l’humeur.
benzodiazépin Les substances de cette classe
es (ex. peuvent causer des
lorazepam, symptômes de sevrage
diazepam) physique très importants
Substances lors de la cessation si une
volatiles (ex. gaz, dépendance est instaurée.
colle) ATTENTION, EL
YAZAJI A INCLUS CES
DERNIERS DANS LA
CATÉGORIE DES
PERTURBATEURS.
fi
 STIMULANTS
De façon générale, ces drogues causent de l’excitation et de l’agitation.

Les substances Les effets recherchés Les impacts possibles

Énergie Les stimulants peuvent augmenter

Mineurs : Caféine, l’anxiété et le sentiment de
Euphorie
nicotine, panique. Les stimulants
Sentiment de
boissons majeurs donnent la fausse
puissance
énergisantes impression d’avoir de l’énergie
Majeures : Cocaïne, et une sensation d’euphorie
métamphétamine artificielle.
s, amphétamines
Pour les stimulants majeurs, après la
sensation d’euphorie, peut s’en
suivre une phase nommée le
« CRASH » pouvant
occasionner/exacerber un état

L dépressif

PERTURBATEURS ou (Psychédéliques/hallucinogènes)
En général, ces drogues causent de la désorientation (dif culté à se situer dans l’espace ou
dans le temps). De plus, elles modi ent le fonctionnement des sens (ex. la vue, le toucher),
ce qui déforme les perceptions.

Les substances Les effets recherchés Les impacts possibles

Cannabis • Planer Les perturbateurs, particulièrement le

Champignons • Euphorie cannabis pris de façon régulière,
Kétamine • Halluciner peuvent :
LSD Diminuer l’effet de l’antidépresseur
MDMA (ecstasy) Provoquer des symptômes psychotiques
PCP Provoquer des pertes de contact avec la
réalité
Provoquer une augmentation de
l’anxiété
Augmenter le risque de dépression
L’usage du cannabis peut diminuer les
fonctions cognitives, et ce, pour 24
heures et plus.
fi
3) Neurobiologie de l’addiction
3.1) Dé nition de l’addiction
L'addiction est un état pathologique caractérisé par une perte de contrôle et un besoin
compulsif de réaliser certains types d'activités (consommation de substances, prise de
nourriture, jeu, sexe, Internet, téléphone portable, etc.). C'est un long processus qui se
développe avec l'exécution répétée de l’activité. Celle-ci n’arrive pas du jour au lendemain.

En ce qui concerne les drogues faisant l'objet d'un abus, cet état pathologique est déclenché
par la consommation régulière de ces drogues. C’est généralement une condition nécessaire,
mais parfois pas suf sante au développement d’une addiction dans sa totalité. (seulement un
tiers ou un cinquième des consommateurs réguliers deviennent dépendants), car des
facteurs génétiques, de personnalité, environnementaux in uencent, etc.
3.2) Patrons d’abus:
Bien que les schémas/patrons d'abus qui provoquent généralement une dépendance soient
généralement ceux de la consommation quotidienne de la substance ou presque, elle peut
également se développer avec une consommation épisodique/ (ce que el yazaji appelle
risque de prise aïgue) (par exemple, frénésie alimentaire ou consommation exagérée séparée
par de courtes périodes de temps).
3.3) Les symptômes de la dépendance
Au fur et à mesure que l’addiction se développe, une série de symptômes apparaissent qui
dénotent une dépendance à la drogue, telle que :
• Tolérance aux effets du médicament : c'est la diminution de la puissance de la drogue
à produire un effet, le sujet doit donc en prendre une plus grande quantité pour obtenir les
premiers effets.
• Dépendance physique (caractérisée par un syndrome de sevrage) : un ensemble de
symptômes et des signes (généralement contraires à ceux induits par la drogue) qui
apparaissent lorsque la consommation est interrompue.
• Dépendance psychologique : apparition d'un désir compulsif de consommer (craving) et
perte de contrôle sur la consommation.
Lorsque la tolérance et la dépendance physique apparaissent, il faut arrêter la
consommation ; ces changements neuroadaptatifs sont très importants car ils sont facilement
récupérables, ils sont facilement réversibles.
fi
fi
Cependant, la dépendance psychologique dure longtemps et est beaucoup plus dif cile à
inverser.
Ce qui dé nit l'addiction, c'est la dépendance psychologique (désir compulsif et perte de
contrôle), ce qui est beaucoup plus dif cile à combattre et à inverser (dans certains cas, cela
dure toute une vie). Cette dernière constitue l’une des raisons pour lesquelles l’addiction est
actuellement considérée comme une maladie.
3.4) Le systeme de récompense cérébrale
L'effet agréable ou grati ant des drogues abusives est dû à l'action de ces substances sur le
système de récompense du cerveau, elles ont la capacité de l'activer.
Localisation
Le système de récompense cérébrale englobe un vaste ensemble de structures cérébrales.
Un élément très important de ce système est la voie de renforcement ou le circuit de la
récompense . Il s'agit d'une voie dopaminergique provenant de l'aire tegmentale ventrale
(VTA) du mésencéphale et qui se termine par le noyau accumbens (région appartenant au
striatum ventral, dans le cerveau antérieur).
Toutes les drogues dont on abuse activent ce système, toutes ont la capacité de libérer de la
dopamine dans le noyau accumbens lorsqu’elles sont consommées.
Fonction
La fonction du système de récompense est de donner à certains comportements (ceux qui
favorisent la survie de l'individu et de son espèce) une valence positive, en les associant à
des émotions positives. Ainsi, l’apprentissage de ces comportements et leur répétition dans
le futur est garanti.
En gros, ce système, dans des conditions normales, il est activé en présence de
renforçateurs naturels ou primaires tels que la nourriture, l’eau ou le sexe (pour garantir
la survie). Chez l’humain, compte tenu de sa complexité, elle est également activée par des
renforçateurs secondaires sociaux, matériels ou cognitifs.
Composantes de la récompense (info aditionnelle)
Lorsqu’il existe une récompense (naturelle ou artificielle), elle est composée de
deux éléments :
- Hédonique (liking) : plaisir que vous procure la récompense. il est important au
début de la consommation, ça m'amène à commencer la consommation.

- Motivationnelle (wanting) : the DRIVE/la pulsion pour obtenir la récompense. Elle

participe au maintien de la consommation et des rechutes.
fi
fi
fi
Les drogues d'abus usurpent ce système, elles activent ce système arti ciellement de
manière très ef cace (renforçateurs arti ciels), c'est pourquoi elles facilitent l'apprentissage
des comportements de consommation de drogues.
Ils le font plus ef cacement que la plupart des renforçateurs naturels, l'activation est si
intense et ef cace que le sujet place souvent la réussite de ces renforçateurs arti ciels avant
tout renforçateur naturel. &/ Hiv
Par exemple, certains alcooliques préfèrent consommer de l’alcool plutôt que de la nourriture.
La substance doit produire des effets euphorisants, positifs, agréables… chez le sujet. Les
drogues susceptibles de devenir addictives induisent un sentiment de bien-être chez le sujet
(dû à la libération importante de dopamine dans le cerveau), et ce sentiment agit comme un
renforcement positif du comportement et provoque sa répétition.
Le sujet commence à consommer parce qu'il se sent bien lorsqu'il le fait. Il s’établit un système

·
d'apprentissage : en reliant le bien-être de la personne à la consommation de drogue. Une fois
l’apprentissage établi , le maintien de la consommation est lui aussi instauré.
Le renforcement positif pour les drogues abusives suit globalement les règles habituelles
d’apprentissage suivantes:
Plus l’intensité de l’effet grati ant est grande et plus le temps écoulé entre le comportement
de consommation et l’apparition de la sensation de plaisir est court :
● Plus le renforcement est important (plus l'apprentissage est ef cace)
● Plus le potentiel addictif de la substance est grand
Ainsi, le risque d’addiction augmente lorsque la voie d’administration de la drogue favorise ces
paramètres. Ainsi, les voies d'administration les plus addictives sont fumer, inhaler et la voie
intraveineuse.

Si l'absence de drogue est maintenue (sujet abstinent), les changements neuroadaptatifs

sont inversés , et le fonctionnement normal des voies (homéostasie) est rétabli. ainsi, la
tolérance et les symptômes du syndrome de sevrage disparaissent. Cependant, il n’est pas
courant que le sujet reste dans l'abstinence, vu que pour éviter les symptômes du sevrage le
sujet doit augmenter la dose et maintenir la consommation. Ainsi, le sujet ne consomme pas
maintenant pour obtenir l'effet agréable de la drogue sinon pour éviter les effets adverses du
syndrome de sevrage (ne consomme pas pour se sentir bien, mais pour éviter de se sentir
mal) RENFORCEMENT NÉGATIF
fi
fi
fi
fi
fi
 &
Les effets communs de toutes les drogues; perte de contrôle et craving
(dependance psychologique)
L’augmentation de la dose et le maintien de la consommation favorisent à leur tour
l’apparition de changement neurodaptatifs plus à long terme (irréversibles).La nécessité
compulsive de consommer est instaurée ainsi qu’une perte de contrôle sur la consommation.
Ces derniers symptômes de dependance psychologique sont :
● Les indicateurs authentiques de la dépendance (le craving et la perte de contrôle)
● Les principaux responsables du maintien de la consommation à mesure que la
dépendance progresse
● Les symptômes les dif ciles à combattre
● Responsable d’une bonne partie de rechute chez des sujets abstinents.
Ces symptômes sont communes à toutes les drogues d’abus. Cette dépendance
psychologique semble se développer par changements neuroadaptatifs dans la voie
dopaminergique mesolimbique et avec d’autres structures qui relie;
Amígdala élargie ,Cortex pré frontale , Pale ventral
Le système dopaminergique mésolimbique participe à la motivation à consommer
(« drive »/sailence) et au conditionnement pour lier les stimuli contextuels à la
consommation.
L'activité de cette voie est déséquilibrée à mesure que le sujet devient dépendant :
● Dans un cerveau non dépendant, l'activité du noyau accumbens est normale, et le
circuit est fortement contrôlé par le cortex préfrontal, qui contrôle et limite la
consommation.
● Chez les personnes dépendantes, la voie dopaminergique mésolimbique est
hyperactive, apparaissant facilement le besoin compulsif de consommer, étant très
intense, et en initiant des comportements de recherche face à :
- Le stimulus inné : la drogue.
- Les stimuli contextuels liés à la consommation : des stimuli appris qui étaient à l'origine
neutres mais qui anticipent maintenant la récompense pour être conditionnés par le
conditionnement classique. Ce conditionnement est très fort, de sorte que non seulement
la drogue induit la motivation, mais aussi les stimuli contextuels.
À son tour, la perte de contrôle est due à l'affaibliement de l'autocontrôle exercé par le cortex
préfrontal et d'autres zones corticales.
fi
 Traitement pour
les drogo dependences
La visión genérale pour le traitement des dépendances aux drogues se base sur une
perspective motivationnelle qui oriente vers le changement. Cette approche inclus le modèle
des stades du changement (prochaska et Diclemente, 1992) - et l'entretien
motivationnel( Miller y rollnick, 1993 )
Les plus grands béné ciaires sont les sujets qui présentent des niveaux de motivation les
plus faibles (des sujets dans le stade de pré-contemplation, qui n’ont toujours pas envisagé
l’abandon de la consommation). Chez eux on observe une ef cacité dans la promotion au
changement, ces changements ne sont pas durables dans le temps et la motivation s’assole
progressivement. Malgré cela une ef cacité faible mais signi cative est observée à 12 mois.
Il est important d’augmenter la motivation pour le changement chez les personnes addictes
dès les premiers entretiens a n de le maintenir tout au long du traitement.
L’ entretien motivationnel est nécessaire durant les phases initiales pour ensuite faire place à
des programmes de traitement plus structurés.
1. Le modèle des stades du changement
Le modèle transthéorique de Prochaska et Diclemente (1992) sur le changement en
psychothérapie s'applique au travail avec différentes addictions. Son modèle et les études qui
les soutiennent ont permis de comprendre les comportements addictifs, non pas comme un
phénomène de tout ou rien, mais comme un continu.
Dans l'intention de quitter un comportement addictif. La personne dépendante d'une
substance passerait par des phases de récupération et de rechute qui dureraient plusieurs
années jusqu'à son rétablissement complet. Le modèle est tridimensionnel intégrant des
étapes/stades, des processus et des niveaux de changement. (Avec el yazaji on a vu que les
stades).

templatadd
a

I
Ne
sma symptoes/ a
situationnel

c contemplation conductuels
b .
Cognitions desad

Conflite interpersonnels
.

Preparation c

Conflite systemiques familiaux

.

.
3

al'action .
d
4

5
.

.
Action
Maintenance e . intrapersonnels
.
6 Rechute
fi
fi
fi
1.2 Les stades du changement
Précontemplation : le comportement n'est pas considéré comme un problème et la
personne manifeste peu de désir de changer sérieusement au cours des six prochains
mois. Patients non conscients et obligés de venir.
Contemplation : la personne commence à prendre conscience qu'il y a un problème et
cherche activement des informations, ayant sérieusement envisagé le changement dans les
6 prochains mois. Ils sont conscients, mais ils n'ont pas encore fait de tentative d'abandon
ni se sont engagés dans un traitement. C'est un stade caractérisé par l'ambivalence.
Préparation à l'action : le sujet a envisagé de modi er son comportement dans les 30
prochains jours, en plus d'avoir fait une tentative d'abandon d'au moins 24 heures De
durée au cours de la dernière année. C'est une étape caractérisée par la décision et
l'engagement.
Action : les gens ont activement commencé à modi er leur comportement, parvenant à y
parvenir avec succès. Il y a des changements dans le comportement manifeste, dans le
comportement secret et dans l'environnement extérieur. Après six mois, on parlerait d'une
phase de maintenance. Pendant cette période, il y aurait le plus grand risque de rechute.
Maintenance : La personne qui se trouve à ce stade est restée abstinente pendant plus de
6 mois. Les individus exécutent les stratégies nécessaires pour prévenir les rechutes et
consolider ainsi les gains réalisés dans la phase précédente.
Rechute : le passage à travers les stades n'est pas linéaire, mais suit un développement en
spirale. La rechute est un événement résultant de l'interruption de la phase d'action ou de
maintien, provoquant un mouvement cyclique vers le recul, vers les stades initiaux de pré-
contemplation et de contemplation. Lorsqu'après l'état de maintenance, il n'y a pas de
rechute, nous nous entrions au stade de la n.
1.3 Processus de changement (PRO, 187)
Il s'agit d'activités secrètes ou manifestes initiées ou expérimentées par un individu pour
modi er son habitude addictive. Ces dix processus de changement sont organisés selon un
modèle hiérarchique selon qu'il s'agit de changements cognitifs ou expérientiels ou de
changements de comportement.
fi
fi
fi
fi
A) Processus de changement cognitif ou expérientiel :
● Sensibilisation accrue : intensi cation par le patient du traitement de l'information en ce
qui concerne la problématique associée au comportement addictif et aux avantages de la
modi cation.
● Autoréévaluation : évaluation affective et cognitive, par le toxicomane, de l'impact du
comportement addictif sur ses valeurs et sa façon d'être, et reconnaissance affective et
cognitive de l'amélioration signi cative que représenterait pour sa vie l'abandon du
comportement addictif.
● Réévaluation environnementale : évaluation par le toxicomane de l'état actuel de ses
relations interpersonnelles, et reconnaissance des conséquences positives concernant
ces relations interpersonnelles, familiales et amicales, dérivées de la modi cation de
l'habitude addictive.
● Relief dramatique ou activation émotionnelle : expérience : tation et expression de
réactions émotionnelles suscitées par l'observation et/ou les avertissements concernant
les aspects négatifs associés au comportement addictif. Il permet au patient d'être
conscient de ses mécanismes de défense contre le changement.
● Libération sociale : augmentation de la capacité du toxicomane à décider et à choisir,
favorisée par une prise de conscience à la fois de la représentation sociale du
comportement addictif et de la volonté sociale de la combattre par l'augmentation des
alternatives adaptatives disponibles (a).
B) Processus de changement comportemental :
● Auto-libération ou engagement de changement : moment où un engagement personnel
est pris, il y a une augmentation de la capacité du toxicomane à décider et à choisir, et
nécessite la croyance que l'on peut être un élément essentiel dans le processus de
changement du comportement addictif car ils possèdent ou peuvent acquérir ou
développer les compétences nécessaires pour changer. Le premier élément de
l'engagement est un « engagement dissimulé », c'est-à-dire reconnaître devant lui-même
qu'il a décidé de changer. Le second consiste à rendre public cet engagement.
● Gestion des contingences : stratégie comportementale qui augmente la probabilité qu'un
certain comportement lié au changement de comportement se produise. Auto et/ou
hétérore-force de cette conduite.
fi
fi
fi
● Relations d'aide : existence et utilisation du soutien social qui peut faciliter le processus
de changement du comportement addictif.
● Contreconditionnement : modi cation de la réponse suscitée par des stimuli conditionnés
au comportement addictif ou à d'autres types de situations à risque, en générant et en
déveloulant des comportements alternatifs.
● Contrôle des stimuli : éviter l'exposition à des situations à haut risque de consommation.
1.4 Niveaux de changement
1. Symptômes/Situationnel.
2. Cognitions inadaptées.
3. Confticts interpersonnels actuels.
4. Con its systémiques/familiaux.
5. Con its intrapersonnels.
Ils déterminent les évaluations et les interventions thérapeutiques. Il commence
généralement par le niveau situationnel car le changement a tendance à être vu plus
facilement à ce niveau manifeste et observable, c'est le motif de la consultation et. le niveau
le plus conscient et contemporain, l'amélioration de ces symptômes facilitera la motivation au
changement.
On travaille généralement avec un changement progressif de niveau, si nécessaire. Il s'agit
de travailler sur ce que les auteurs ont appelé “le niveau clé”, en travaillant sur une cause clé
existante de manière à ce que le travail se concentre sur elle.
1.5 Intégration des étapes et des processus de changement
Dans les différentes étapes, l'intervention se déroulerait de certaines manières. Au stade de
la pré-contemplation, les patients utiliseraient moins souvent les processus de changement
qu'à tout autre stade. À ce stade de précontemplation, il faudrait essayer d'accroître la prise
de conscience du problème, en donnant un retour d'information objectif sur les
conséquences de la dépendance, en enseignant des alternatives différentes d'intervention,
motivant pour le changement, etc.
Dans les étapes de contemplation et de préparation, les processus les plus utilisés sont
l'activation émotionnelle et l'auto-révélation. Dans ces stades, où nous serions confrontés
à un sujet ambivalent, il faudrait travailler la prise de décision à travers l'équilibre
motivationnel (mettre dans la balance le positif et le négatif de l'arrêt de consommer) et
fl
fl
fi
 et l'entretien motivationnel (Miller et Rollnick, 1991), qui implique d'écouter, de reconnaître et
d'accepter un large éventail de préoccupations, d'opinions, de préférences, de croyances,
d'émotions, de modes de vie et de motivations verbalisées par le patient, en évitant la
persuasion et en soutenant l'auto-ef cacité du patient en renforçant les changements
comportementaux et cognitifs. Il est important d'avoir l'accent sur la responsabilité et sa
liberté de choix, en donnant des conseils directs et clairs sur quoi et comment changer.
L'utilisation de questions ouvertes et la récapitulation des différents arguments
peuvent être essentielles pour promouvoir le changement.
Dans les stades de préparation et d'action, le processus d'engagement de changement
ou d'auto-libération est utilisé par les toxicomanes. Dans la phase de préparation, il faudrait
xer des objectifs avec le patient en considérant toutes les alternatives possibles en vue
d'élaborer un plan d'action.
Dans le stade d'action avec le stade de maintenance, les patients utilisent des processus
tels que la gestion des contingences, le contre-conditionnement, le contrôle des stimuli
et les relations d'aide.
fi
fi
2. Entretien motivationnel
Il s'agit d'une forme d'entretien pour les sujets qui présentent des dépendances ou des
comportements malsains, qui consiste en un style de conversation collaboratif qui vise à
aborder l'ambivalence par rapport au changement et à renforcer sa propre motivation et son
engagement envers celui-ci.
Miller et Rollnick (1999) indiquent que la philosophie de l'entretien de motivation est
principalement que :
● La motivation au changement n'est pas imposée de l'extérieur, mais elle provient du
patient.
● Le patient est celui qui doit résoudre l'ambivalence de ses comportements, même s'il
est guidé par le thérapeute.
● La persuasion n'est pas considérée comme une méthode adéquate pour résoudre
l'ambivalence, car elle augmente les résistances (par rapport à l'évocation).
● Elle est directive, car elle suit quelques phases et sa n est le changement de
comportement. Le style du thérapeute n'est pas directeur, mais de guide (à mi-chemin
entre les extrêmes opposés de "diriger" et d'"accompagner")
● Le thérapeute aide le patient à résoudre l'ambivalence. Comme stratégie thérapeutique, il
utilise généralement la balance décisionnelle.
● La disposition au changement uctue par rapport au comportement du thérapeute (la
résistance apparaît si le thérapeute assume une plus grande disposition au changement
que le patient lui-même). L'apparition de la discordance indique un manque d'harmonie
dans la relation thérapeutique.
● Le thérapeute respecte l'autonomie et la liberté de choix du patient.
L’objectif de cet entr est de guider le patient sans imposer le changement. Si des
résistances surgissent au cours de la discussion il est nécessaire de changer de stratégie et
d’adopter d’autres points de vue et en augmentant l’auto ef cacité du patient.
Il a été observé que l'entretien de motivation est plus ef cace que le non-traitement, utile
principalement dans la potentialisation d'autres traitements en améliorant l'adhésion, la
participation et la satisfaction des patients. Cependant, plus de recherche seraient
nécessaires pour analyser l’ef cacité de l’entretien seul, vu que plusieurs études ont
démontré qu’elle serait plus ef cace quand elle est combinée avec la TCC.
fi
fi
fl
fi
fi
 keulvation motivationnel
leficacite de
depend de 3 elements

basiques (Millery Rollnick 2008) ,

:

.
1
Aspectos tecnicos habilidades del
terapeute ,
uso de
preguntes abiertes

exploratorias y
realizacion de
afirmaciones asociadoscn en
mayor
cambio de conducte

cliva terapeutico relacion terapeuta

-
C
Aspectos relationales : y

cliente
.

3 .
Resolucion de la ambivalencia del cliente
para
el ambio .
numero de estudios analicensi
Es necesario
un
mayor que

porsivisma
es
suficiente ,
dedo
que
se muestra mas
eficar
de intervenciones coma le TCC
cando se acompara
L'objectif de cet entration est de
grider la patient sans in poser

le
changement. Si des resistences aparaissent durant la discussion,

il est necessaire de
changer de strategic adaptant d'autres , en

pointe de vues et en
augmentant l'auto-eficcite du patient .
Tratamiento de alcoholismo

las components g eneralement employes senglobent dens bes

intervations decrites a continuation

Terapial cognitivo _ conductacles :

>
-
entrainment d'habilities interpersonelles :

objectifetdetrnehlittearisque
consommator d'alcohol modide habitade
↓
la Les
pour
.

I
son

prevention de rechute
1) L'estrainement en

centraiment en'labilites interpersonnelles

2)
de estados eno circles
3) e namejo
negativos evocimates deri-
4) Affrentement des state
ano os
,

a
~ dos de evato vitcler negativos
=
3. Traitements contre l'alcool, la cocaïne et l'héroïne
Il existe un support scienti que important qui con rme l'ef cacité de différents traitements
psychologiques. Les preuves accumulées démontrent que des traitements comportementaux
de premier choix pour la toxicomanie sévère sont disponibles et qu'ils sont un élément
essentiel pour un traitement ef cace de la toxicomanie. Ces traitements comprennent
généralement également des thérapies médicamenteuses (au moyen de substances
agonistes ou interdictoires), car on suppose que les deux approches fonctionnent par des
mécanismes différents qui affectent différents aspects du problème (en relation l'un avec
l'autre).
3.1Alcool
A) Traitements ef caces, probablement ef caces et en phase expérimentale
Les thérapies pour l'alcool qui béné cient actuellement du meilleur soutien empirique sont :
1. Approche du renforcement communautaire: Traitement ef cace (BIR:06:240).
2. Gestion des Contingences : Traitement en phase expéri-mentale.
3. Thérapie d'exposition aux indices ou aux signaux : Thérapie probablement ef cace.
5. Thérapie comportementale familiale et de couple. Traitement ef cace. (PIR 10, 208)
3.1.1. Approche du renforcement communautaire (CRA)
Le programme (Community Reinforcement Approach), conçu légalement par Hunt et Azrin
(1973), se concentre sur les aspects familiaux, sociaux, professionnels et récréatifs, dans le
but de renforcer la sobriété, en accordant un grand poids aux techniques de motivation et à
l'utilisation du renforcement positif. Il s'agit du programme comportemental qui dispose du
meilleur soutien empirique
Consommation d'alcool et augmenter le comportement fonctionnel. Peut être appliqué en
groupe ou individuellement. L'ARC comprend les éléments suivants :
A) Utilisation du disul ram.
B) Formation aux compétences en communication (famille Et couple).
C) Mise en place d'un "club social d'abstention" pour les chômeurs où ils sont formés aux
techniques de recherche d'emploi.
D) Activités récréatives non liées à l'alcool.
E) Formation pour faire face aux urgences et aux envies de boire et pour résister à la
pression sociale, par le biais
Sensibilisation déguisée.

Serialar qui exige un "test de sobriété" et que le plan de travail est réalisé en fonction de
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
3.1.2. Gestion des contingentes/crises
Dans cette perspective, la consommation d'alcool est comprise comme un comportement
opérant maintenu par les effets de renforcement de la substance et par des renforceurs
sociaux.
Le but principal de ce programme est de préparer la personne à faire face à des situations
imprévues, souvent de nature urgente ou intense, où elle pourrait être confrontée à des
risques immédiats de rechute. Ce type de programme met l'accent sur la gestion de
situations de crise qui peuvent survenir dans la vie quotidienne et qui peuvent déclencher
un comportement addictif (par exemple, un stress intense, un événement traumatique, une
dispute, ou une perte importante). La gestion directe des contingences donne des résultats
encourageants, bien qu'il y ait une pénurie d'études à ce jour, il est donc considéré qu'elle est
en phase expérimentale.
3.1.3. Thérapie d'exposition aux indices ou aux signaux
Ce traitement (Cue Exposure Treatment, CET) consiste en l'exposition à des signes qui ont
précédé le comportement de la consommation d'alcool. Ces techniques visent à réduire la
réactivité aux signaux au moyen de procédures de contrôle, de stimulation et d'exposition.
L'intervention consiste en l'exposition répétée à des signes qui précèdent le comportement
de boire en l'absence de celui-ci (prévention de la réponse), avec l'extinction conséquente
des réponses conditionnées du désir. Il s'agit d'une thérapie probablement ef cace.
3.1.4. Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Les programmes cognitivo-comportementaux se concentrent sur la formation de certaines
compétences pour répondre de manière adéquate aux antécédents et aux conséquences
environnementales et individuelles qui maintiennent le comportement de consommation
d'alcool. On distingue principalement deux modèles :
A) Formation aux compétences sociales et d'adaptation (Coping/social skills training, CSST).
L'objectif principal de ce type d'intervention est de doter le patient des capacités d'adaptation
et d'autocontrôle suf santes pour pouvoir gérer les situations à haut risque produites par des
stimuli qui déclenchent le désir de boire. L'ef cacité du CSST n'est pas con rmée dans toutes
les études car il existe de nombreux formats différents dans la littérature, bien qu'il semble
être un traitement bien établi.
L'un de ces programmes est celui de Monti, Abrahams, Kadden et cols. (1989) mis à jour par
Kadden, Carroll, Donovan et cols (1992). Il a une formation aux compétences de à boire.
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communication, à la gestion cognitivo-comportementale de l'humeur et à la gestion des
urgences/crises.
Un autre est le traitement des capacités d'adaptation pour le comportement de
consommation d'alcool (HACB) (Langley et al., 1994). Il a été initialement conçu pour
travailler avec des personnes souffrant de troubles neurologiques ayant des problèmes
d'alcool. L'intervention se déroule en quatre phases :
● Évaluation large, l'accent est mis sur l'auto-enregistrement et les devoirs.
● Préparation au changement (sessions 1 et 2), où les compétences de prise de décision
sont renforcées à travers l'entretien de motivation de Miller et Rollnick (1991). Il y a
plusieurs étapes : amélioration de la relation, retour d'information, restructuration pour le
changement.
● Entraînement aux compétences d'adaptation (sessions 3 à 8) avec la construction de
scènes où l'alcool est consommé, la sélection de techniques d'adaptation, la formation à
la résolution de problèmes et la pratique des techniques et stratégies de traitement.
● Généralisation structurée où l'on s'entraîne à la prévention des rechutes et à
l'amélioration des compétences dans le contexte de l'exposition aux signaux.
● La recherche de soutien social est également renforcée.
● Les buveurs dont la vie est relativement intacte et qui possèdent de puissantes sources
de plaisir avec des incitations non chimiques semblent être les meilleurs candidats pour
ce traitement.
B) Prévention des rechutes
La prévention des rechutes (PR) est aujourd'hui considérée comme une autre forme de
traitement, contrairement à il y a quelques années qui étaient considérées comme une partie
supplémentaire.
Le modèle de prévention des rechutes le plus connu est celui de Marlatt et Gordon (1985).
Ce modèle suppose que les processus d'abandon sont différents de ceux de maintien du
changement de comportement et que les risques de rechute sont complexes et impliquent
des facteurs individuels, situationnels, physiologiques et socioculturels, la rechute et le
processus de récupération étant un processus continu et non le point nal qui équivaut à
l'échec du traitement.
 Différenciation entre "chute" et "rechute":
L'une des premières distinctions importantes à comprendre dans ce contexte est celle entre
la chute(un épisode isolé de consommation d'alcool) et la rechute (un retour complet et
prolongé à l'usage de l'alcool après une période d'abstinence). Cette distinction est cruciale
pour éviter de considérer une consommation isolée comme une " n du monde" ou une
condamnation dé nitive à la dépendance.
- La chute (consommation isolée): Cela fait référence à une situation où la personne
consomme de l'alcool de manière isolée, parfois sous l'effet du stress, d'une tentation
soudaine, ou d'une situation à risque. Il s'agit d'un acte isolé et non nécessairement le signe
d'une rechute totale. Cette consommation peut être vue comme un événement ponctuel dans
le parcours de la personne, qui n'indique pas forcément un retour à des habitudes régulières
de consommation.
- La rechute (rétablissement d'une habitude éliminée): La rechute, en revanche, se
produit lorsque la consommation d'alcool devient répétée et récurrente, marquant un retour
complet à l'usage problématique de l'alcool, après une période d'abstinence. Ce processus
de rechute peut commencer par une chute isolée, mais il implique une série de
comportements et de pensées qui amènent la personne à adopter à nouveau une routine de
consommation. Ce retour aux anciennes habitudes résulte souvent d'une incapacité à
surmonter correctement les situations à haut risque (par exemple, des situations de
stress ou de tentation), et c’est ce qui différencie la rechute d'un simple incident.
En résumé, Marlatt et Gordon soulignent que la rechute ne commence pas toujours
immédiatement après une consommation isolée (la "chute"), mais peut être un processus
graduel, dans lequel des facteurs cognitifs et comportementaux jouent un rôle
Trois facteurs cognitifs dans le processus de rechute :
Marlatt et Gordon ont identi é trois principaux facteurs cognitifs qui interagissent dans le
processus de rechute. Ces facteurs expliquent pourquoi certaines personnes, après une
consommation isolée, peuvent retomber dans des habitudes de consommation régulières,
tandis que d'autres peuvent éviter la rechute.
a. L'auto-ef cacité :
L'auto-ef cacité se réfère à la capacité perçue d'une personne à faire face à des
situations à risque sans recourir à l'alcool. Une personne ayant un haut niveau d'auto-
ef cacité croit qu'elle peut résister aux tentations et gérer des situations stressantes sans
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 Boire. À l’inverse une personne qui manque d'auto-ef cacité peut se sentir vulnérable face à
des déclencheurs de consommation et avoir l'impression qu'elle n'a pas le contrôle sur son
comportement.
Par exemple, une personne qui croit en sa capacité à dire non à l'alcool lors d'une fête (auto-
ef cacité élevée) aura moins de risques de rechuter qu'une personne qui doute de sa
capacité à gérer cette situation (auto-ef cacité faible).
b. Les attentes des résultats du comportement de consommation :
Les attentes concernent ce que la personne anticipe comme étant les conséquences
positives ou négatives de la consommation d'alcool. Si une personne pense que boire de
l'alcool la soulagera du stress ou lui apportera du plaisir, ces attentes positives peuvent
augmenter la probabilité qu'elle se laisse tenter. Inversement, si elle perçoit la consommation
comme nuisible à son bien-être ou à ses objectifs, elle sera moins encline à boire.
Les attentes sont souvent liées à des croyances irrationnelles ou à des biais cognitifs qui
rendent la consommation d'alcool plus attractive. Par exemple, une personne qui a des
attentes négatives vis-à-vis des conséquences sociales de l'alcool pourrait éviter la
consommation, mais si elle commence à envisager des béné ces (comme l'amélioration de
son humeur), cela pourrait déclencher une rechute.
c. Les attributions de causalité :
Les attributions de causalité concernent la manière dont la personne expliquera les
raisons de son comportement, notamment sa consommation d'alcool. Si quelqu'un attribue
une rechute à une cause externe (par exemple, "c'était à cause de la fête, tout le monde
buvait"), cela peut réduire sa prise de responsabilité et augmenter la probabilité d'une future
rechute.
En revanche, une attribution interne et constructive (par exemple, "j'ai perdu le contrôle, mais
je peux apprendre à mieux gérer cette situation à l'avenir") est plus susceptible d'aider la
personne à prendre des mesures pour éviter de nouvelles rechutes. Les attributions
in uencent donc la réaction émotionnelle à un événement de rechute et la manière dont la
personne gère l'incident. Si la personne se sent coupable ou honteuse (attribution
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interne négative), elle peut être découragée et abandonner son rétablissement.
3. Pourquoi cette différenciation est-elle importante ?
Comprendre ces trois facteurs cognitifs et la distinction entre la chute et la rechute est crucial
dans la prévention de la rechute. Cela aide la personne à :
- Reconnaître les moments à risque et à comprendre que la rechute ne commence pas
immédiatement après une consommation isolée.
- Renforcer l'auto-ef cacité, en développant des compétences pour gérer les situations à
risque.
- Travailler sur les attentes de consommation, en modi ant les croyances sur les béné ces
de l'alcool.
- Faire des attributions plus constructives, pour éviter de tomber dans des cycles de
culpabilité qui peuvent précipiter la rechute.
En abordant ces facteurs cognitifs de manière ciblée, le programme de prévention de la
rechute aide à créer un cadre où la personne peut renforcer sa con ance en elle et en sa
capacité à rester sobre, même face à des situations dif ciles ou tentantes.
Marlatt explique la perte de contrôle qui conduit un sujet qui a bu à une rechute en fonction
de l'effet de violation de l'abstinence (EVA) (CIR 00,115, PIB 02)
Selon Marlatt (1993), cet élément se caractérise par deux éléments cognitivo-affectifs :
1) Un effet de dissonance cognitive : C'est une sorte de "malaise mental" qui apparaît quand
on fait quelque chose qui ne correspond pas à l'image qu'on a de soi. Par exemple, si vous
vous considérez comme une personne abstinente, mais que vous consommez à nouveau
une substance, cela entre en con it avec cette image de vous-même. Plus vous étiez engagé
dans l'abstinence (par exemple, cela faisait longtemps que vous ne consommiez plus ou
vous y accordiez beaucoup de valeur), plus ce con it sera fort. Cela crée un état émotionnel
négatif de con it et de culpabilité qui peut être réduit par la répétition du comportement
addictif et par une restructure cognitive de l'image de soi en fonction de la rechute.
2) Un effet d'attribution personnelle : le sujet attribue l'apparition du comportement addictif à
des facteurs stables, internes et globaux (par exemple, une capacité insuf sante de contrôle
sur ses propres comportements). Cette attribution diminue la résistance aux tentations
futures.
Les caractéristiques des situations de rechute se produisent généralement de différentes
manières et en réponse à la vulnérabilité différente des sujets face à certaines situations qui
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entraîneront, en premier lieu, une chute sporadique et isolée ; et ensuite, la rechute de la
consommation. La théorie de l'apprentissage social est un modèle utile pour identi er les
types de facteurs prédisposants (caractéristiques personnelles et variables antérieures) qui
peuvent augmenter la vulnérabilité d'une personne à la rechute. Ce modèle propose des
associations réciproques entre les caractéristiques de la personne (croyances et attentes
concernant le maintien de l'abstinence, le degré de dépendance physique, etc.), le
comportement (compétences d'adaptation, etc.) et l'environnement (réseaux sociaux, etc.).
Parmi les situations à haut risque, Marlatt (1993), a distingué les rechutes qui sont dues à
des facteurs propres à l'individu (déterminants environnementaux intrapersonnels) et à des
réactions aux événements environnementaux ou interpersonnels (déterminants
interpersonnels). On a également trouvé des cas où les facteurs physiologiques,
principalement dérivés des effets du sevrage, ont été les déclencheurs de la rechute.
Dans le cadre d'un programme d'entraînement spéci que de prévention des rechutes (par
exemple Dimeff et Marlatt, 1995), il faut :
1. Informer le sujet que les rechutes sont possibles.
2. Différencier chute vs rechute.
3. Assumer le rôle dans le processus de chute ou de rechute.
4. Analyser les facteurs qui l'ont amené à tomber ou à rechuter.
5. Entraîner des compétences spéci ques d'adaptation aux situations à haut risque.
6. Entraîner la prise de décision en matière de non-consommation dans des situations à
haut risque.
7. L'éduquer à des stratégies globales d'adaptation et de mode de vie pour rester abstinent
3.1.5 Thérapie comportementale familiale et de couple
Ce sont des programmes multi-composants qui se concentrent sur la formation aux
compétences en communication et sur l’Augmentation du taux de renforcement positif dans
les relations familiales.
La thérapie de couple appelée Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) de
Millar, Meyers et Tosigan (1999) comprend :

CRA/ARC >
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Community reinforcement approach
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● un entretien motivationnel
● une formation à la gestion des crises pour renforcer l'abstinence,
● une formation aux habitudes de communication,
● l'identi cation des activités qui peuvent rivaliser avec l'alcool,
● l'identi cation des situations à risque et l'identi cation des activités de renforcement du
couple.
La plupart des travaux ont trouvé des résultats positifs après l'application de ce type de
stratégies et soulignent que ces techniques sont une composante critique des programme de
traitement. En fait, les techniques de gestion familiale sont une partie importante de l'ARC.
4. Cocaïne
Les programmes de traitement étudiés dans le domaine de la cocaïne sont les suivants :
4.1. Programme de renforcement communautaire plus thérapie incitative (CRA +
Vouchers) (Budney et Higgins, 1998).
Traitement ef cace, Intègre l'ARC à un programme de gestion des contingences dans lequel
les patients peuvent gagner des points ou des reçus (vouchers) échangeables contre
certains renforceurs qui contribuent à atteindre les objectifs du programme. Il s'agit d'un
traitement multicomposant dont l'objectif fondamental est l'abstinence et d'une durée totale
de 24 semaines. Pour y parvenir, des changements sont encouragés dans 4 domaines de
la vie : les relations familiales, les activités de loisirs, les relations sociales et le domaine
vocationnel. Un sous-composant de la thérapie d'incitation est une procédure de gestion des
consistances qui renforce systématiquement la rétention et le sevrage.
4.2. Gestion des contingences. Une thérapie ef cace dans le cadre d'un programme
d'entretien à la méthadone, bien que dans les programmes libres, elle nécessite plus de
recherches.
4.3. Thérapie cognitivo-comportementale des compétences d'adaptation basée sur la
prévention des rechutes est un programme de courte durée avec deux composantes,
l'analyse fonctionnelle et la formation aux compétences (il n'inclut pas la fourniture directe de
contingences au moyen d'incitations ou l'utilisation de ressources communautaires).
Traitement probablement ef cace.
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Héroïne
A) Traitements ef caces, probablement ef caces et en phase expérimentale
Il y a 4 programmes qui ont développé le plus de recherches à ce jour avec des résultats peu
prometteurs À ce jour.
1. Programme de renforcement communautaire (CRA). Traitement en phase
expérimentale.
2. Gestion des contingences. Il existe une grande variété de formats : ces techniques
opératoires se sont révélées relativement ef caces dans les programmes d'agonistes opiacés
(méthadone) et d'antagonistes (naltrexone), ce traitement étant considéré comme ef cace.
Ces mêmes techniques ont été à peine validées dans des programmes libres
L'utilisation de bons contingents dans les programmes de méthadone a également donné de
bons résultats (traitement probablement ef cace (PRe0,205).
3. Exposition à des indices ou à des panneaux (CET). Traitement en phase
expérimentale. De nouvelles recherches sont nécessaires pour tester cette procédure en tant
que composante de plus d'une intervention thérapeutique dans des contextes naturels.
4. Thérapie cognitivo-comportementale (prévention des rechutes). Traitement
probablement ef cace.
B) Traitements de la dépendance à l'héroïne et à la cocaïne
Un exemple de ces interventions est celle proposée par Graña et Muñoz (1998). Ces auteurs
proposent un programme de 9 mois et 3 mois de suivi avec trois phases différenciées :
Première phase : 1) réalisation d'un contrat thérapeutique ; 2) évaluer à quel "stade de
changement" se trouve au début du programme de traitement ; 3). surmonter le syndrome de
sevrage. Normalement, le déshabituement (physique) se fait en ambulatoire, ce qui implique
un travail avec la famille et un changement dans le réseau social du patient.
Deuxième phase : 1) maintenir l'abstinence initiale ; 2) repenser et renforcer le processus de
changement ; 3) aborder le désir de souvenir persistant de la drogue, par le biais d'une
formation familiale pour prévenir la consommation, car pour Graña (1994) la variable la plus
importante impliquée dans l'initiation et le maintien de la consommation de drogues est la
dynamique familiale ; 4) atteindre un certain degré de maîtrise de soi par des procédures
d'exposition avec prévention de la réponse (contrôlée par la famille) après un mois minimum
d’abstinence. Des techniques telles que la sensibilisation déguisée peuvent également être
utilisées ; 5) gérer le rituel de recherche de drogue ; 6) généraliser l'abstinence d'autres types
de drogues.
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Dans cette phase, d'autres objectifs seront abordés, tels que la modi cation du mode de vie
par la plani cation des activités, l'amélioration des habitudes de santé et d’Hygiène
personnelle, la modi cation des pensées dysfonctionnelles et des croyances erronées et la
gestion d'aspects psychologiques caractéristiques chez les toxicomanes (comme les
réactions de colère et la recherche de sensations).
Troisième phase : Les réalisations thérapeutiques antérieures sont renforcées et la
prévention des rechutes est abordée.
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