S.A.
R du CHU
Les solutés intraveineux
introduction
Les solutés pour perfusion iv appartiennent au groupe suivant
-soluté de maintenance
-soluté de remplacement
-soluté de remplissage vasculaire
-produit sanguin
-solution pour alimentation parentérale exclusive
Nous ne traiterons ici que les trois premiers
1 les solutés de maintenance (SM)
1-1 propriété
Les SM contiennent du glucose avec ou sans électrolyte
. Utilise dans les perfusions d'entretien ; ils ont trois
fonctions essentielles :
*a- maintenir un accès veineux permanant pour
administre un médicament en perfusion ou en injection
iv direct chez un patient qui s'alimente normalement .
*b- assure les besoins hydroélectrolytiques de base d'un
patient non déshydrater et laisser a jeun. Cette perfusion
d'entretien remplacé les perte physiologique d'eau et
d'électrolyte contenu dans la sueur l'air expire l'urine et
les selles
*C- freiner le catabolisme tissulaire par l'apport de
glucose (20 a250g/j) ; notamment chez le diabétique ou
le dénutrie
1-2 ) principaux SM utilise
1-2-1) glucoser a 5% (G5)
Il apporte de Léau sans électrolyte
Le glucoser présent en faible quantité a pour but de rendre le soluté
isotonique au plasma . Sa valeur nutritive est faible (200kcal/L).
Il est surtout utilisé pour conserver un accès veineux . Ceci ne se
justifie que pour des débits très lent sinon il entraine une recension
d'eau une hyponatrémie de dilution et main tien t une hyper
glycémie .
Enfin le G5 est de ce fait contre indiquer
dans les hypovolémies . Il ne peut se
justifier que dans centaine
déshydratation pour diluer les solutions
hydroélectrolytiques .
1-2-2 glucoser a 5% + électrolyte
Chaque fois que possible il faut préfère des solutés près a emplois c'est un
gain de temps pour l'infirmière et un risque septique moindre pour le
malade . Deux formules sont d'utilisation courant
*A - G5 sale (0,4%)
Glucose 50g
Na CL 4g
KCL 2g
Eau-qsp 1000ml
*B - G5faiblement sale (0,2 %)
Glucose 50g
Na CL 2g
KCL 1,5g
Eau-qsp 1000ml
Les besoins hydroélectrolytiques de base des adulte moyen (2500ml
d'eau +6g de NaCl +4g de KCL ) sont couvert par deux litre de G5 sale
+ 0,5l de G5 ( perfusion dite d'entretien)
Equivalence a connaitre
6g de Na Cl =100 mmol de Na +
4g de KCL =50 mmol de K+
1-2-3 Glucoser a 10% (G10 etG10+ électrolyte )
La perfusion dentretient est analogue a la precedante a leception de
lapport glucidique ; la concentration en glucose du G10 etant le double
de celle de G5
2500ml apporte 1000kcal . Cet apport est certe insuiffisant pour une
alimantation paranterale total (au moins 2500kcal/l )
On a penser que sont administration en poste operatoir dimuniait
notablement le catabolisme tissulaire pendant les quelque jour
neccesaire a la reprise dune alime ntation normale . En faite ; utiliser
seul ; il na que peut dinteret mes parcontre beucoupe dinconvenient .
En effet ce soluté hyper tonic peut entrainer une
irritation veineuse d ’ou la nécessiter dune veine
périphérique de bon calibre . De plus le G10
entraine un hyper glycémie ;polyurie et
déshydratation . Pendant l'accouchement sont
utilisation même en perfusion lente peut entrainer
une hyperglycémie maternel et fœtal suivie dune
hypoglycémie néonatal parfois a lorigine des ce
quelle cérébrale ( ne pas depasser 500ml de G5 en
4h pendant laccouchement )
2 solutés de remplacement (SR)
2-1 propriété
Les pertes hydroélectrolytiques pathologique (vomissement diarrhée perte du au traumatisme opératoire ….) Sont compenser
par l'apport de SR : sale a 0,9 % ringeur l'actant ; soluté alcalinisant et celle de potassium
2-2 principaux SR
2-2-1 sale isotonique
Composition
9g de NaCl/L soit :
Na + 150mmol /l
Cl – 15 mmol /l
Son appellation de «sérum physiologique » n'est pas justifiée car la perfusion abondante de Si peut entrainer chez un sujet
non déshydrater des troubles électrolytiques par apport excessive de clore ( le plasma contient 100mmol/l de clore et non
150)
Indication
Correction de s déshydratation extracellulaire (surtout par vomissement ou aspiration gastrique ) en l'absence d'insuffisance
rénale ou detat de chocs
Ala phase initial dune déshydratation cellulaire ( 10%du poids corporel ):
Restaure la volemie avec 1000 a 2000.h °-1 de SI sous etroite surveillance ( diurese horaire +PVC ).
Ultérieurement; correction des troubles qualitatife ( alcalose; hypokaliemie …) .
Perfusion dentretient en association avec du G5 :
- 750 – 1000ml de SI
- + 2000 ml de G5 / j
Contre indication
Insuiffisance cardiaque
Hyponatremie de dilution
Oligurie par atteinte renale (urine diluer ; densiter inferieur a 1014 et riche en sel , natriurie superieure ou egale a 25mmol/L
Risque d OAP
2-2-2- ringueur l actate
Composition
Cest presque le « vrai » sérum physiologique . En effet il contient pratiquement les meme electrolite que le plasma et au
meme concentration :
Na+ 130mmol
K+ 4mmol
Ca2+ 2mmol
Cl- 108 mmol
L actate 27 mmol
Eau QSP 1000mmol
Les lactate remplacent les bicarbonate mais ils sont rapidement metaboliser par le foie normal en bicarbonate mmol pour
mmol
Pour quoi des lactate ? Parceque les bicarbonate reagissent avec le verre ordinaire et neccesite donc un verre special , au
borozibicate , plus onereux
Indications
Dans le but de conserver un accès veineux
Comme soluté de remplissage vasculaire (SRV) (cf. p. 165) Maintien de l’hydratation extracellulaire, en particulier :
a-Compensation des pertes hydro-électrolytique peropératoire :
Intervention moyenne : [Link]-1.h-1
Intervention majeure : [Link]-1.h-1 pendant les trois premières heures ; ultérieurement, en fonction des conditions
hémodynamiques et de la diurèse horaire (à maintenir entre 0,5 et [Link]-1.h-1)
B-Prévention du choc des brûlés (en plus de la perfusion d’entretien) :
8 premières heures (comptées à partir de l’heure de la brûlure) :
[Link]-1 pour chaque 1% de la surface brûlée ; - 16 heures suivantes : même volume.
2.2.3. Solutés alcalinisants
Composition
Le bicarbonate de sodium (ou carbonate monosodique) a de nombreuses présentations :
Bicarbonate isotonique :
1,4% 14g.l-1 en flacons de 500ml
Bicarbonate hypertonique :
3% 30g.l-1 en flacons de 500ml
4,2% 42g.l-1 en ampoules de 10 et 20ml
(soluté semi-molaire : 1ml = 0,5mmol)
8,4% 84g.l-1 en ampoules de 10 et 20ml
(soluté molaire : 1ml = 1mmol)
A retenir : 1gNaHCO3 = 1.000/84 = 12mmol de HCO3
c) Lactate de sodium :
11,2% 112g.l-1 en flacons de 500ml
(soluté molaire : 1ml = 1mmol)
Indications
Compensation des pertes en provenance de l’intestin grêle, surtout d’origine pancréatique (fistule, diarrhée)
Correction des acidoses métaboliques majeures (arrêt circulatoire, coma, diabétique…)
Diurèse forcée alcalinisant (traitement du coma barbiturique au phénobarbital)
Traitement d’une hyperkaliémie menaçante par transfert de K+ dans les cellules Précautions
Nombreuses incompatibilités physico-chimiques : sels de calcium, morphine, dopamine, bêta-lactamines…
Risque d’hypokaliémie et de surdosage sodé
Risque de thrombophlébites et de nécrose locale avec les solutions hypertoniques
Le THAM est un alcalinisant qui ne contient pas de sodium. Abandonné par voie IV, il est utilisé per os (6 – 10g.j-1) en cas de
rétention sodée et/ou d’HTA car il n’est pas absorbé par l’intestin et aboutit à l’excrétion d’acides par selles.
2.2.4. Sels de potassium
Présentation
Chlorure de potassium (KCl) – Ampoule de 10ml à 10% - 10ml = 1gKCl = 13,4mmol K+
Lactate de potassium – Ampoule de 10ml à 12,8%
- 10ml = 10mmol
Le lactate (métabolisé en bicarbonate) est utilisé dans les cas rares d’hypokaliémie avec acidose métabolique.
.
Indications
Déplétions potassiques, d’origine :
Digestive (vomissements, diarrhée…)
Urinaire (coma diabétique, diurétiques, corticoïdes, laxatifs, hyperaldostéronisme…)
Précautions
Apport en perfusion IV exclusive à débit contrôlé :
Dans un soluté isotonique (G5 ou SI) avec une pompe
Ou en Y à la seringue électrique
Même en cas d’hypokaliémie sévère, ne pas dépasser :
40mmol de K+.l-1 (soit 3g de KCl)
Ou 20mmol de K+.h-1 sauf monitorage ECG et surveillance clinique constante.
Contre – indications
Hyperkaliémie
Injection intraveineuses directe Risque d’arrêt circulatoire
3. SOLUTES DE REMPLISSAGE VASCULAIRE (SRV)
3.1. Propriétés
Les SRV sont des solutés capables de restaurer momentanément une masse sanguine insuffisante
Ils appartiennent à deux catégories :
Les colloïdes ou macromolécules (poids moléculaire > 20.000) traversent difficilement les parois capillaires et donc restent à
l’intérieur des vaisseaux pendant plusieurs heures. Ils sont d’origine artificielle (dextran, gélatines et hydroxy-éthyl-amidon) ou
naturelle (albumine humain)
Les cristalloïdes (RL, SI, salé hypertonique) sont des micromolécules (poids moléculaire du NaCl : 59 qui diffusent dans tout
l’espace extracellulaire (20% du poids corporel). Cependant, ils sont utilisés pour le remplissage vasculaire (eau plasmatique : 5%
du poids corporel) à condition d’apporter rapidement (≤ 30min) un volume trois ou quatre fois supérieur au remplissage désiré.
3.2. Principaux SRV
3.2.1. Ringer lactate (RL)
Nature
Rappel : composition voisine du plasma sanguin, dépourvu de
protéines.
Avantages
Coût faible
Absence d’accidents anaphylactique, rénaux et d’action sur
l’hémostase
Inconvénients
Nécessité d’une perfusion rapide (≤ 30min) d’un volume triple
ou quadruple du remplissage désiré
Remplissage de courte durée (≤ 2heures)
Apparition constante d’œdèmes périphériques mais le risque
d’OAP ou d’œdème cérébral est très faible en l’absence de
lésions capillaires préalables telles que celles qui peuvent être
observées dans le choc septique.
Indications
Prévention de l’hypotension des anesthésies rachidiennes, surtout en obstétrique
(en association avec l’éphédrine dans la chirurgie intra-abdominale)
Compensation des pertes sanguines peropératoires ≤ 1.500ml chez l’adulte à cœur et à rein sains : 3ml pour 1ml de sang
L’hématocrite doit rester égal ou supérieur à 30%.
Contre-indications
Choc septique
Affections hépatiques sévères telles que cirrhose ou état de choc avéré (bas débit hépatique)
Le RL peut entrainer ou aggraver une acidose lactique par apport de lactates non métabolisés
3.2.2. Dextran
Nature
Polymère du glucose obtenu par fermentation bactérienne Les dextrans sont :
A haut poids moléculaire – dextran 60 et 70 (poids moléculaire : 60.000 et
70.000)
Ou à bas poids moléculaire : dextran 40 (poids moléculaire : 40.000) - En ampoules de 20ml à 20% pour la pédiatrie
Présentation
Dextran 60 à 6% + Ringer lactate Hémodex
Dextran 70 à 6% + salé isotonique dextran clin
bDextran 40 à 10%
+ Ringer lactate Plasmocaire®
+ Salé isotonique Rhéomacrodex® chloruré sodique
Avantages
Remplissage vasculaire relativement prolongé :
3 – 4 heures pour le dextran 40 - 4 – 6 heures pour le dextran 70 Expansion volémique supérieure au volume perfusé, par
appel d’eau interstitielle vers le secteur plasmatique :
150% du volume perfusé pour le dextran 60 et 70
180 – 200% pour le dextran 40
Action « anti-sludge » pour le dextran 40. Cette amélioration de la microcirculation est due au fait que le dextran empêche
les hématies de s’agréger (sludge) dans les capillaires du « choqué »
Inconvénients (nombreux)
Perturbation du groupage sanguin
Troubles de l’hémostase possible pour une dose 1,[Link]-1
(soit 1 litre de dextran 40 à 10%)
Diminution des fonctions plaquettaires. Le temps de
saignement est allongé (>
10min = 40% - > 30min = 8%)
Baisse du facteur VIII (50%)
Ces troubles, maximum 3 à 9 heures après la perfusion,
peuvent expliquer la reprise du saignement en postopératoire
Accidents rénaux (anurie) uniquement avec le dextran 40 pour
une dose > 1litre chez les sujets âgés Accidents
anaphylactiques
− Rares (1/2000 malades) mais souvent graves
− Les anticorps anti-dextrans sont fréquents et d’origine
bactérienne (plaque dentaire)
L’injection de 20ml de dextran de poids moléculaire 1000
(dextran 1 ou Promit), 2 à 15 min avant l’administration de
dextran 40, 60 ou 70, bloque les récepteurs des anticorps anti-
dextrans et rend les chocs anaphylactiques dix fois plus rares
(1/20.000 malades) – durée d’efficacité : 48 heures
Cas particulier de la femme enceinte :
Des accidents anaphylactiques particuliers ont été rapportés récemment ;
Les manifestations maternelles sont relativement modérées à l’exception d’une hypertonie utérine
Par contre, les manifestations fœtales sont gravissimes : 25 décès et 7 séquelles neurologiques graves sur 32 observations.
Contre-indications
Formelles en obstétrique
Remplissage préventif : RL
Correction d’un choc hypovolémique – il est préférables d’utiliser du RL, ou alors des gélatines ou de l’albumine
Troubles de l’hémostase
Perfusion abondante (> 1litre) ou répétée (>5 jours) surtout chez les sujets âgés – ceci concerne surtout le dextran 40.
3.2.3. Gélatines
Nature
Les solutés sont préparés à partir de gélatine fluide (GF)
extraite des os de bovidés. Leur poids moléculaire moyen est
de 35.000 en solution à 3 ou 3,5% Présentation GF sans
calcium :
Plamion solvant : RL
Plasmagel désodé solvant : G5
GF contenant du calcium
Plamagel solvant : SI + 12mmol.l-1 de Ca++
Haemaccel solvant : SI + 7mmol.l-1 de Ca++
Avantages
Le groupage sanguin n’est pas perturbé et on n’observe pas de
troubles de l’hémostase ou d’atteinte rénale
Les chocs anaphylactiques sont plus rares qu’avec les dextrans
et il n’a pas été décrit d’accidents fœtaux particuliers comme
avec les dextrans
Inconvénients
Remplissage relativement bref (2 – 3 heures)
L’expansion volémique obtenue est supérieure au volume
perfusé
La plasmagel et l’Haemaccel peuvent induire
− Des perturbations hydroélectrolytiques
essentiellement des hyperchlorémies
− Des incompatibilités avec un traitement digitalique du fait
de l’apport de calcium
3.2.4. Hydroxy-Ethyl-Amidon (HEA)
Macromolécule (Hespan) en solution à 10% dont
les propriétés
hémodynamiques sont voisines de celles du dextran 70. Elles
viennent d’être commercialisées en France
Avantages
Les HEA sont moins chères que les dextrans, tout en ayant des
propriétés qui sont très proches
Inconvénients
Les réactions anaphylactoïdes, mais elles seraient moins
fréquentes qu’avec les dextrans
Les troubles de l’hémostase sont voisins de ceux induits par les
dextrans mais sont moins pronocés
3.2.5. Albumine diluée
Nature
Il s’agit d’albumine humaine chauffé à 6°C pendant dix heures
et présenté :
− en flacons de 250, 500 et 1000ml à 4%
− ou en flacons d’albumine concentrée (100ml à 20%) qui
peuvent être utilisés en Y sur une perfusion de RL
Avantages
L’albumine humaine peut être utilisée pour le remplissage
vasculaire prolongé, égal ou supérieur à 8 heures, tout en
assurant une expansion volémique égale au volume perfusé
Les risques de contamination virale, contrairement au plasma
frai congelé (PFC) qui ne doit pas être utilisé comme SRV. Le
PFC doit être employé seulement pour apporter des facteurs de
coagulation dans les transfusions massives et les troubles de
l’hémostase
Inconvénients
L’albumine humaine est d’un coût élevé, égal à dix fois celui du
RL ou des gélatines et septe fois celui des dextrans
Les accidents anaphylactoïdes sont rares, voire
exceptionnels L’albumine humaine doit être réservée à
des situations particulières Comment choisir un SRV ?
Gélatines
Hypovolémie profonde
Choc septique
Vasoplégie des intoxications aiguës
Cristalloïdes
Brûlures (RL)
Choc anaphylactique (RL + adrénaline)
Déshydratation aiguë (SI)
Coma diabétique (SI + bicarbonate)
Gélatines ou cristalloïdes
Hémorragie (RL)
Ecrasement musculaire (RL + bicarbonate)
Albumine 4%
Hémodilution normovolémique peropératoire
Hypovolémie chez la femme enceinte
Deux remarques
− les dextrans ont un intérêt limité compte tenu des effets sur des hémostases et du délai
nécessaire à la protection par l’injection de Promit (dextran à très faible poids moléculaire)
avant les perfusions de dextran qui permet de réduire les accidents anaphylactiques. Le
Promit devrait toutefois permettre d’augmenter les indications de ces solutés
− récemment, des cristalloïdes hypertoniques (salés à 3% et à 7,5%) ont été proposés dans le
choc hypovolémique. Leur évaluation est en cours.