UNIVERSITE DES MONTAGNES
Institut Supérieur des Sciences de la Santé
Département de Gynécologie-Obstétrique
Année académique 2020/2021
INFERTILITÉ
Par Prof. KENFACK Bruno, MC, FMSP, Université de Dschang
A Définitions
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’infertilité par l’absence de grossesse après plus de 12 mois
de rapports sexuels réguliers sans contraception. A Si le couple n’a jamais eu une grossesse auparavant, on
parle d’infertilité primaire. Ainsi, l’infertilité est à différencier de la stérilité, qui, elle est définie par l’incapacité
totale pour un couple d’obtenir un enfant. Ainsi, on parle d’infertilité quand un couple a des difficultés pour
concevoir un enfant. L’infertilité n’a pas le caractère irréversible de la stérilité.
B Facteurs de risque et causes et d’infertilité
1 Chez la femme
Chez la femme, les trois facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont les antécédents
d’IST l’âge, le poids et tabagisme.
- La première cause de l’infertilité féminine dans les PVD et tubaire, le plus souvent due aux IST
- L’âge de la femme est un des facteurs pronostiques les plus importants car la réserve ovarienne en
follicules ovariens diminue de façon physiologique avec l’âge, et entraîne une diminution de la fertilité de
la femme. Ainsi, la fertilité d’une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 26–30
ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans.
- Le poids a une influence sur la fertilité. Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 diminue par
4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal. De la même façon, un IMC
trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l’ovulation.
- Le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante, tout en augmentant les risques
obstétricaux
- Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d’infertilité : les
troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, les
aménorrhées hypothalamiques.
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2 Chez l’homme
- La qualité du sperme est en relation directe avec la fertilité d’un homme. L’attaque des testicules par le
virus ourlien (suite à une parotidite) peut être responsable d’une infertilité. Par ailleurs, les
spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur (exemples : certaines professions comme boulanger,
effet nocif des hammams trop fréquents !) et aux toxiques environnementaux : tabac, alcool, exposition
professionnelle (exemples : pesticides, hydrocarbures, solvants).
- Les IST notamment le chlamydia constituent également une source implorante d’infertilité.
- Les cures herniaires par personne non expérimentée peut aussi en être une cause.
Première consultation du couple infertile
La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le couple. Et les explorations approfondies
doivent commencer après1 an. Il faut savoir ne pas non plus faire perdre du temps au couple, surtout si l’âge de
la femme est supérieur à 35 ans.
Le but de la première consultation va être de vérifier que toutes les conditions nécessaires à une fécondation
naturelle sont réunies, de dépister des facteurs de risque et des pathologies qui pourraient retentir sur la fertilité
et une future grossesse, de vérifier les vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention
préconceptionnelles (exemples : arrêt du tabac, régime, activité sportive).
Il faut préciser l’ancienneté de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la contraception), son caractère primaire
(absence de grossesse dans le couple). Bien demander la fertilité antérieure du couple, mais aussi de l’homme et
de la femme (exemples : IVG, GEU) avant leur vie commune.
Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement d’estimer les chances de
grossesse spontanée, mais aussi de dépister une dysfonction sexuelle.
Bilan clinique chez l’homme
L’interrogatoire précisera :
• âge, profession (exposition à des toxiques, à la chaleur, aux pesticides ou polluants organo-chlorés) ;
• prise de toxiques : tabac, alcool, drogues ;
• antécédents génitaux : ectopie testiculaire / cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire,
malformations, infections (IST, oreillons), chimiothérapie, radiothérapie…
L’examen clinique sera complet et évaluera en particulier :
• le morphotype, la taille, le poids, l’IMC, la pilosité, la recherche d’une gynécomastie ;
• un examen génital : varicocèle, verge, volume testiculaire, palpation des épididymes, des canaux
déférents.
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Bilan féminin
1 Exploration de l’ovulation
• La courbe de température ou courbe ménothermique est peu fiable, classiquement réalisé pendant 3
mois, qui permet de savoir si les cycles sont ovulatoires. Le dosage d’une progestéronémie au 22e jour
du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l’existence d’une
ovulation.
• En cas de dysovulation : dosage de la prolactine et de la TSH.
• En cas de dysovulation associée à des signes d’hyperandrogénie : doser la testostérone et SDHEA
(dépistage d’une tumeur surrénalienne).
2 Exploration de la réserve ovarienne folliculaire
Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle)
Chaque femme a un capital ovarien différent. Ce stock de follicules appelé « réserve ovarienne » décroît de
façon importante à partir de 35 ans. Il s’en suit une augmentation de la sécrétion de FSH. Le bilan biologique
concerne :
- FSH : taux augmente avec la baisse de la fonction ovarienne
- Prolactine : Son taux élevé inhibe l’action de FSH eu niveau des ovaires
- Estradiol : témoin indirect de la réserve ovarienne
- AMH (Hormone anti-Müllerienne). Elle est sécrétée par les petits follicules en croissance. Son taux est
corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire
Échographie pelvienne aux 2–3e jours du cycle
Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 10 mm/ovaire, réalisé par échographie pelvienne par voie
endovaginale aux 2-3e jours du cycle, est un des marqueurs les plus fiables de la réserve ovarienne avec l’AMH.
La présence de moins de 5 follicules antraux est très péjorative, car témoigne d’une mauvaise réserve ovarienne,
avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne. A contrario, la présence de plus de 10 petits follicules
antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne avec un risque de
survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
L’hystérosalpingographie : permet d’explorer la cavité utérine et la perméabilité de trompes
Autres : Hystéroscopie, Hystérosonographie, coelioscopie
Bilan masculin de première intention : spermogramme et spermocytogramme
Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire, après une abstinence
de 3 à 5 jours. Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les nouvelles normes
OMS 2010:
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• la couleur : normalement, le sperme est opalescent. Une couleur anormale doit faire craindre une
infection : indication de spermoculture ;
• la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d’une insuffisance prostatique ;
• le volume de l’éjaculat (N > 1,5 mL ou numération totale > 40 millions dans l’éjaculat) ;
• le PH (N : 7,2 à 8) ;
• la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes mL) ;
• la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozoïdes mobiles
• la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants ;
• la présence d’agglutinats spontanés fera évoquer des anticorps anti-spermatozoïdes ;
• la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie) ;
• l’analyse morphologique = spermocytogramme
C Bilan du couple
l’interaction sperme – glaire cervicale
Le test post-coïtal (TPC) Il est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du cycle chez des
patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel, après 3 jours
d’abstinence. Il permet :
- L’analyse de la qualité de la glaire cervicale
- l’analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Le test
post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dits spermatozoïdes
progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope).
Traitement :
Il est fonction de l’étiologie
Conclusion
L’infertilité est un motif de consultation très fréquent : un couple sur cinq sera ou a été amené à consulter pour ce
motif.
L’infertilité est définie pour l’OMS comme l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels
réguliers sans contraception. Si le couple n’a jamais eu une grossesse auparavant, on parle d’infertilité primaire.
L’augmentation de l’âge de la femme est un des facteurs les plus importants de la baisse de la fécondabilité. La
fertilité féminine diminue de façon importante après 35 ans, du fait d’une accélération des phénomènes d’atrésie
folliculaire et de l’altération de la qualité ovocytaire. Les deux autres facteurs pronostiques péjoratifs sont le
tabagisme et l’obésité.
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Il est licite de commencer les explorations après 1 an d’infertilité ; après s’être assuré de la régularité des
rapports sexuels dans le couple. Un bilan d’infertilité concerne un couple et doit explorer les deux membres du
couple et toutes les étapes de la fécondation. Encore beaucoup de femmes consultent seules, avec des conjoints
souvent réticents à être explorés. Bien que le temps soit pour la majorité des couples le premier traitement de
l’infertilité, ne pas perdre de temps en cas d’âge maternel élevé (> 35 ans) ou d’antécédents exposant à un
risque d’infertilité à l’interrogatoire.
Principales References :
1. Current Medical Diagnosis and treatment. Lange Medical Publications.
2. Fundamentals of obstetrics and gynaecology. Derreck Llweling jones. Vol 2, Gynaecology ELBS,
London
3. Elizabeth E Puscheck, Richard Scott Lucidi. Infertility. Available from:
[Link]