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Fiche de Renseignements

Ce document est une fiche de renseignements personnelle qui recueille des informations sur l'état civil, la disponibilité, la situation familiale, la formation et les contacts d'urgence. Il inclut des sections pour les détails personnels tels que le nom, la date de naissance, la nationalité, et les coordonnées, ainsi que des questions sur la situation professionnelle et les horaires de travail. Des informations sur les personnes à charge et les langues parlées sont également demandées.

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

DISPONIBILITÉ :

ETAT CIVIL

M MME

Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nom de jeune fille : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° de sécurité sociale complet : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nationalité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si nationalité étrangère * :
Type de carte : N° de carte :
Autorité et lieu de délivrance
Date de délivrance :
Date début validité : Date de fin validité :
* Joindre une copie au présent document en couleur

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ville :……………………………………………………… Code postal :…………………………………………………………………….

Tel :………………………………………………………. Portable :………………………………………………………………………….

PERMIS B : OUI NON

J’accepte de travailler :

Horaires décalés : OUI NON


Jours fériés : OUI NON
Dimanche : OUI NON

Situation actuelle :

Inscrit à pôle emploi


En intérim
Etudiant
Sans emploi
Autre à préciser :
SITUATION DE FAMILLE

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Concubin

Nom et prénom du conjoint :

Nombre de personnes à charges :

Noms Prénoms Lien de parenté Date de naissance SEXE A charge fiscalement


F/M

FORMATION : Langues étrangères :

Langues : LU Ecrit Parlé

DIVERS

Personnes à prévenir

Noms Prénoms Lien de parenté N° de téléphone

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