UNIVERSITE DE LIMOGES

Faculté de Pharmacie

ANNÉE 2015 THÈSE N°

Vitamines et grossesse : intérêt de la

supplémentation ciblée en vitamine D et vitamine B9

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement

le 29 mai 2015

par

Marie COLOMBIER

née le 12 février 1988, à Limoges

EXAMINATEURS DE LA THÈSE

Professeur Alexis DESMOULIÈRE .................................................................... Président

Docteur Françoise MARRE-FOURNIER, Maître de conférences ...................... Directrice

Docteur Maryse FIORENZA, Praticien hospitalier .................................................... Juge

Docteur Carine PAREL, Pharmacien ........................................................................ Juge

 UNIVERSITE DE LIMOGES

Faculté de Pharmacie

ANNÉE 2015 THÈSE N°

Vitamines et grossesse : intérêt de la

supplémentation ciblée en vitamine D et vitamine B9

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement

le 29 mai 2015

par

Marie COLOMBIER

née le 12 février 1988, à Limoges

EXAMINATEURS DE LA THÈSE

Professeur Alexis DESMOULIÈRE .................................................................... Président

Docteur Françoise MARRE-FOURNIER, Maître de conférences ...................... Directrice

Docteur Maryse FIORENZA, Praticien hospitalier .................................................... Juge

Docteur Carine PAREL, Pharmacien ........................................................................ Juge

DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

1er VICE-DOYEN : Madame Catherine FAGNERE, Maître de Conférences

PROFESSEURS :

BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE

BUXERAUD Jacques CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

CARDOT Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

DELAGE Christiane CHIMIE GENERALE ET MINERALE

DESMOULIERE Alexis PHYSIOLOGIE

DUROUX Jean-Luc BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

LIAGRE Bertrand BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MAMBU Lengo PHARMACOGNOSIE

ROUSSEAU Annick BIOSTATISTIQUE

VIANA Marylène PHARMACOTECHNIE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES

PHARMACEUTIQUES :

MOESCH Christian HYGIENE HYDROLOGIE ENVIRONNEMENT

ROGEZ Sylvie BACTERIOLOGIE ET VIROLOGIE

SAINT-MARCOUX Franck TOXICOLOGIE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – EMERITES :

DREYFUSS Gilles PARASITOLOGIE

OUDART Nicole PHARMACOLOGIE

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MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIEN HOSPITALIER DES
DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES :

PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE

MAITRES DE CONFERENCES :

BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

BEAUBRUN-GIRY Karine PHARMACOTECHNIE

BILLET Fabrice PHYSIOLOGIE

CALLISTE Claude BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

CLEDAT Dominique CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

COMBY Francis CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

COURTIOUX Bertrand PHARMACOLOGIE, PARASITOLOGIE

DELEBASSEE Sylvie MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-

IMMUNOLOGIE

DEMIOT Claire-Elise PHARMACOLOGIE

FAGNERE Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

FROISSARD Didier BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE

JAMBUT Anne-Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

LABROUSSE Pascal BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE

LEGER David BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MARRE-FOURNIER Françoise BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MERCIER Aurélien PARASITOLOGIE

MILLOT Marion PHARMACOGNOSIE

MOREAU Jeanne MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-

IMMUNOLOGIE

PASCAUD Patricia PHARMACIE GALENIQUE – BIOMATERIAUX

CERAMIQUES

POUGET Christelle CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

SIMON Alain CHIMIE GENERALE ET MINERALE

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TROUILLAS Patrick BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET
INFORMATIQUE

VIGNOLES Philippe BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

PROFESSEUR DE LYCEE PROFESSIONNEL :

ROUMIEUX Gwenhaël ANGLAIS

ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE :

PARENT Marianne PHARMACOTECHNIE, PHARMACIE

GALENIQUE

VEDRENNE Nicolas CHIMIE ANALYTIQUE

MBAKIDI Jean-Pierre CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

CHEMIN Guillaume BIOCHIMIE ET TOXICOLOGIE

DETACHEMENT à compter du 1/09/2014 pour 2 ans

MARION-THORE Sandrine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

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Remerciements

À Monsieur le Professeur Alexis DESMOULIÈRE,

Professeur de Physiologie à l’Université de Limoges.

Je vous remercie d'avoir accepté de présider cette thèse et de m'accorder l'honneur de juger
ce travail.

À Madame le Docteur Françoise MARRE-FOURNIER,

Maître de conférences en Biochimie et Biologie Moléculaire.

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de diriger cette thèse. Merci pour votre
disponibilité et votre gentillesse.

À Madame le Docteur Maryse FIORENZA,

Praticien hospitalier au CHU de Limoges.

Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites, en acceptant d’être membre de ce jury.
Merci pour vos compétences, votre savoir, vos conseils.

À Madame le Docteur Carine PAREL,

Pharmacien d’officine à Limoges.

Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail. Merci pour l’honneur que
vous me faites de siéger dans ce jury.

À mes parents,

Merci de m’avoir toujours soutenue et « supportée » pendant ce travail et pendant toutes ces
années d’études. Je n’en serais pas là aujourd’hui sans votre aide et vos encouragements.
Merci de croire en moi.

À ma sœur Alice,

Pour nos moments partagés. Merci de m’avoir toujours encouragée.

À ma grand-mère,

Pour avoir toujours pris soin de moi. Merci pour ta bienveillance.

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À mes grands-parents,

Pour avoir été là pour moi. J’espère que vous seriez fiers de moi aujourd’hui.

À mes amis,

Sibylle, Julie, Aurélie, Olivier, Marie-Anne, Charlotte, Juliette, Erwann, Philippe,

Nathalie, Pauline,

Pour toutes ces amitiés qui ont grandi sur les bancs de la fac. A nos fou-rires, nos soirées.
Merci pour votre écoute, votre bonne humeur et votre présence à mes côtés.

À mes amies,

Delphine, Manon, Julie,

Pour votre fidélité depuis de nombreuses années déjà. Merci pour ces précieux moments
avec vous et ceux encore à venir.

Je remercie mes amis et ma famille d’être présents.

Enfin, je tiens à remercier toutes les personnes que j'ai dû oublier.

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Droits d’auteurs

Droits d’auteur réservés.

Toute reproduction sans accord exprès de l’auteur à des fins autres que strictement
personnelles est prohibée.

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Sommaire
Table des abréviations ............................................................................................................. 9!
Introduction............................................................................................................................. 12!
1. La femme enceinte et ses besoins ..................................................................................... 13!
1.1. La grossesse ............................................................................................................... 13!
1.2. Les besoins nutritionnels de la femme enceinte ......................................................... 32!
1.3. Surveillance nutritionnelle pendant la grossesse ........................................................ 57!
2. Les vitamines et la grossesse : intérêt pour la vitamine D et la vitamine B9 ..................... 61!
2.1. Généralités .................................................................................................................. 61!
2.2. La vitamine D .............................................................................................................. 63!
2.3. La vitamine B9 ............................................................................................................. 90!
3. Les vitamines à l’officine .................................................................................................. 110!
3.1. La vitamine D ............................................................................................................ 110!
3.2. La vitamine B9 ........................................................................................................... 122!
3.3. Les compléments multivitaminiques .......................................................................... 128!
3.4. Fiche conseil concernant l’alimentation avant et pendant la grossesse.................... 134!
Conclusion............................................................................................................................ 143!
Annexes ............................................................................................................................... 145!
Références bibliographiques ................................................................................................ 152!
Table des matières ............................................................................................................... 164!
Table des illustrations........................................................................................................... 167!
Table des tableaux ............................................................................................................... 168!
Table des annexes ............................................................................................................... 169!

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Table des abréviations

ADN : acide désoxyribonucléique

AESA : agence européenne de sécurité des aliments

AFTN : anomalie de fermeture du tube neural

AG : acides gras

ALA : acide !-linolénique

AMM : autorisation de mise sur le marché

ANC : apports nutritionnels conseillés

ANSES : agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du

travail

ARN : acide ribonucléique

BHT : buthylhydroxytoluène

CaBP : calcium-binding protein

CNAMTS : caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés

CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens de France

CoA : coenzyme A

CRAT : centre de référence sur les agents tératogènes

CRPV : centre régional de pharmacovigilance

CT : cytotrophoblaste

CTEV : cytotrophoblaste extravilleux

DBP : vitamine D binding protein

DGS : direction générale de la santé

DHA : acide docosahexaénoïque

DHF : dihydrofolate

dTMP : désoxythymidine monophosphate

dUMP : désoxyuridylate monophosphate

EPA : acide éicosapentaénoïque

ER : équivalent rétinol

FCS : fausse couche spontanée

FCSR : fausses couches spontanées répétées

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FDA : food and drug administration

FGF23 : fibroblast growth factor

FPGS : folylpolyglutamyl synthétase

FSH : hormone folliculo-stimulante

GRIO : groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses

HAS : haute autorité de santé

hCG : hormone chorionique gonadotrope

HCSP : haut conseil de la santé publique

hLP : hormone lactogène placentaire

HTA : hypertension artérielle

IMC : indice de masse corporelle

IOM : institute of medecine

LH : hormone lutéinisante

MB : métabolisme de base

MDIS : système d'information sur la carence en micronutriments

MS : méthionine synthétase

MTHFR : méthylènetétrahydrofolate réductase

OMS : organisation mondiale de la santé

PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone

PaO2 : pression partielle en dioxygène

PMO : prescription médicale obligatoire

PNNS : plan national nutrition santé

PTH : parathormone

RANK : receptor activator of nuclear factor kappa-B

RANKL : receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand

RCIU : retard de croissance intra-utérin

RXR : récepteur de l’acide rétinoïque

SA : semaine d’aménorrhée

SAH : S-adénosyl-homocystéine

SAM : S-adénosyl-méthionine

THF : tétrahydrofolate

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TRPV6 : transient receptor potential cation channel, family V, member 6

TSH : hormone thyréostimuline

UI : unités internationales

UVB : ultraviolets B

VDR : récepteur vitaminique D

VDRE : éléments de réponses à la vitamine D

VMNIS : système d’informations nutritionnelles sur les vitamines et les minéraux

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Introduction

La mise en place d’une politique nutritionnelle est apparue en France, au cours des
dernières années, comme une priorité de santé publique. Différentes actions, mesures et
réglementations de santé publique ont été mises en place par les différents acteurs.

Pour le bon déroulement de la grossesse et la croissance du fœtus, l’alimentation

constitue un facteur important. Le choix des aliments doit être également pensé en tenant
compte de leur apport en vitamines. Au cours de cette période très particulière, la femme
enceinte doit être en mesure de couvrir les besoins nutritionnels augmentés de son
organisme ainsi que ceux de l’enfant à naître.

L’importance curative et préventive de la vitamine D et de la vitamine B9 est un sujet

incontournable dans la vie d’un couple dès son désir d’enfant. La question de la
supplémentation pendant la grossesse pourrait permettre d'améliorer, en toute innocuité, la
santé de la mère et du bébé.

Près de 80 % de la population adulte française présenterait une insuffisance en

vitamine D. De plus, les femmes enceintes constituent l’une des populations à risque de
déficience en vitamine D. Concernant la vitamine B9, 7 % des femmes en âge de procréer
en 2014 présentent un risque de déficit en folates aux conséquences pouvant être
désastreuses.

En premier lieu, nous reprendrons brièvement la physiologie de la femme enceinte.

Nous nous intéresserons aux répercutions des modifications engendrées par la grossesse et
les adaptations mises en place pour permettre la nutrition et la croissance du futur enfant.
Les principaux minéraux, vitamines et oligoéléments seront présentés en fonction de leur
nécessité et de leur impact sur les besoins de la femme enceinte.

Puis nous aborderons la partie centrale de cette thèse : la vitamine D et la

vitamine B9. Elles seront décrites sous leurs différents aspects et en particulier pour leur
action lors de la grossesse. Les recommandations des diverses entités médicales seront
exposées concernant la supplémentation de ces femmes.

Enfin la troisième partie sera consacrée aux différentes possibilités de

supplémentations de la femme enceinte que ce soit en vitamine D, en vitamine B9 mais
également en multivitamines. Seront donc listées de manière non exhaustive les différents
médicaments et compléments alimentaires dispensés à l’officine.

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1. La femme enceinte et ses besoins

1.1. La grossesse

1.1.1. Généralités [1]

La grossesse est un état physiologique particulier et non un état pathologique au

cours duquel l’organisme maternel subit de nombreuses adaptations. Ces ajustements
physiques, comportementaux et métaboliques peuvent résulter de changements hormonaux,
de contraintes mécaniques ou de nouveaux besoins.

Leurs objectifs principaux sont : le maintien de l’homéostasie maternelle, l’aide à la

croissance et au développement du fœtus ainsi que la préparation à l’allaitement. Il faut
souligner que l’alimentation a un rôle déterminant pour faire face à ces changements.

1.1.2. Les phases de la grossesse [2]

La grossesse est généralement divisée en trimestres comportant chacun environ

treize semaines d’aménorrhée (SA). Il est également possible de la scinder en trois grandes
périodes de développement :

! La période péri-implantatoire s’étend de la conception à la 3e SA. Elle comprend la

migration de l’œuf vers l’utérus, sa segmentation ainsi que son implantation dans
l’endomètre. Cette période est souvent associée à la loi « du tout ou rien » : mort
embryonnaire ou absence d’effet. Durant cette phase, peu d’échanges fœto-maternels sont
réalisés, ce qui limite donc les conséquences d’une exposition médicamenteuse ;

! La période embryonnaire, dite d’organogenèse correspondant aux trois premiers

mois de grossesse (de la 4e à la 10e SA). Durant cet intervalle, l’ébauche de tous les organes
est mise en place selon un calendrier précis. A ce niveau le risque d’atteintes
morphologiques est maximal. En effet, l’administration d’un médicament à cette période est
susceptible d’engendrer des effets tératogènes. Un médicament ou tout autre agent exogène
ne peut plus interférer avec la mise en place d’un organe si celle-ci a déjà eu lieu.

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 Par exemple, un médicament responsable d’anomalies de fermeture du tube neural
(AFTN) sera sans conséquence, de ce point de vue, s’il est administré après la fermeture du
tube neural (aux environs du 29e jour post-conceptionnel) ;

! La période fœtale débute après l’organogenèse alors que la morphogenèse est

pratiquement terminée et s’étend jusqu’à l’accouchement. Pendant cette dernière phase, les
organes continuent leur croissance et acquièrent une maturité fonctionnelle et histologique.
La femme enceinte effectuant une prise médicamenteuse s’expose à des effets fœtotoxiques
immédiats ou retardés. Ils se traduisent par exemple par un défaut de la croissance, de la
maturation histologique ou de la fonction des organes en place (figure 1).

Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et le Centre de Référence sur

les Agents Tératogènes (CRAT), chargés d’assurer des missions d’information et d’expertise
sur les risques tératogènes et fœtotoxiques des médicaments, peuvent apporter une aide
aux professionnels de santé.

De manière globale, la première moitié de la grossesse est une période de

préparation, avec constitution des réserves maternelles qui seront utilisées lors de la
croissance fœtale durant la seconde moitié de la grossesse.

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 Figure 1 : Effets potentiels d'un médicament en fonction de la période de développement [2]

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1.1.3. La physiologie de la reproduction [3], [4], [5]

Le cycle menstruel de la femme est séparé en deux phases successives :

! La phase folliculaire ou période pré-ovulatoire constitue l’étape de maturation d’un

follicule ovarien. Cette structure renferme initialement un ovocyte ou ovule qui arrivera à
maturité dans un délai variant entre 12 et 20 jours. Le follicule synthétise des hormones tout
en se développant, les œstrogènes ;

! La phase lutéale ou période post-ovulatoire se situe après l’ovulation et jusqu’au

dernier jour du cycle ovarien. Le follicule ayant libéré l'ovocyte se transforme en corps jaune
et se met à sécréter une nouvelle hormone en plus des œstrogènes, la progestérone. Sa
durée moyenne est de 14 jours.

Ces deux phases sont séparées par l’ovulation qui survient environ 14 jours avant le
début des menstruations. Le follicule se rompt et laisse échapper un ovule.

En cas de fécondation de l'ovocyte par un spermatozoïde, le corps jaune continue

ses sécrétions d’hormones permettant à la grossesse de se mettre correctement en place.
Sous l’influence de la progestérone, la paroi de l'utérus appelée endomètre se prépare à la
nidation de l'embryon. Le produit de conception atteint l’utérus après une lente migration vers
le 7e jour après fécondation.

En absence de fécondation, la durée de vie du corps jaune est limitée à 12 jours. Il va

cesser de sécréter de la progestérone et disparaître par la suite induisant la chute des taux
plasmatiques d’hormones. Ce mécanisme va alors entrainer la dégénérescence de la
muqueuse utérine, la reprise de l'activité contractile du muscle utérin et provoquer les
menstruations.

[Link]. Formation d’un nouvel organe : le placenta [6], [7], [8]

Suite à la fécondation, l’œuf va entamer des divisions cellulaires encore appelées

segmentation tout en migrant du premier tiers externe de la trompe vers la cavité utérine.
L’œuf pénètre dans celle-ci au stade appelé morula jusqu’à atteindre le stade de
développement embryonnaire appelé blastocyste.

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 Dans le blastocyste, les cellules se différencient en deux couches cellulaires :

! Une couche externe, nommée le trophoblaste qui enveloppera l’embryon puis après
le fœtus, participant à la nutrition et à la sécrétion d’hormones ;

! Une couche interne, nommée l’embryoblaste formant le bouton embryonnaire et

qui donnera naissance par la suite au nouveau-né.

[Link].1. L’implantation [9]

Le blastocyste peut dès à présent entamer sa nidation ou implantation dans la

paroi utérine, du côté du bouton embryonnaire. Le début de l’implantation intervient aux
environs du 7e jour de développement correspondant au 21e jour du cycle. C’est à partir de
cette insertion du blastocyste entre les cellules épithéliales de la muqueuse utérine que se
forme le placenta (figure 2).

A leur contact, le trophoblaste devient extrêmement invasif et permet l’enfouissement

de l’œuf. Les cellules qui le composent se divisent et se différencient rapidement. Le
trophoblaste prolifère activement au point de fixation : il en résulte un syncytium dérivé du
trophoblaste, le syncytiotrophoblaste, directement au contact de l’endomètre.

Le reste du trophoblaste, qui sépare le bouton embryonnaire du syncytiotrophoblaste,

reste constitué de cellules bien individualisées et prend le nom de cytotrophoblaste (CT).

En parallèle, l'endomètre subit des modifications morphologiques et physiologiques

dépendant des sécrétions ovariennes d’œstrogènes et de progestérone.

Le trophoblaste se différencie juste après la phase initiale de la nidation en :

! Trophoblaste villeux, lieu des échanges fœto-maternels (gazeux et de nutriments)

et impliqué dans la fonction endocrinienne du placenta ;

! Trophoblaste extravilleux, qui participe à l’ancrage du placenta dans l’endomètre.

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 Figure 2 : Schéma du placenta [8]

[Link].2. Développement des villosités choriales [10]

La face fœtale du placenta est appelée plaque choriale et la face maternelle, plaque
basale. Le placenta humain est composé de villosités choriales, unités structurales et
élémentaires mises en place très précocement.

La villosité choriale apparaît dans sa constitution définitive vers la 3e semaine après

la fécondation. Deux types de villosités se distinguent alors : la première ancrée dans
l’utérus maternel et nommée villosité crampon, l’autre flottante dans la chambre
intervilleuse qui est irriguée par le sang maternel (figure 3).

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 La villosité crampon est ancrée dans l’endomètre maternel par des colonnes de
cytotrophoblaste extravilleux (CTEV) qui vont migrer et envahir l’endomètre. Dans sa
structure définitive, la villosité flottante est formée d’un axe mésenchymateux contenant les
vaisseaux fœtaux et recouverte d’une couche interne de cytotrophoblaste villeux et d’une
couche externe, le syncytiotrophoblaste, qui est au contact du sang maternel.

Le placenta est un organe éphémère, indispensable au développement fœtal,

constituant ainsi l’unité fœtoplacentaire. De plus, sa formation et sa croissance
accompagnent toute l'embryogenèse. Chez l’homme, le placenta est de type hémochorial,
c’est-à-dire que les villosités placentaires fœtales sont directement en contact avec le sang
maternel.

Figure 3 : Représentation schématique de la villosité choriale humaine [11]

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[Link].3. La circulation du placenta [8], [12]

Le développement rapide de l'embryon rend indispensable la mise en place d'un

système d'échange plus performant que la diffusion simple suffisant à sa nutrition dans les
premiers temps. Le développement de la circulation utéro-placentaire se met donc en
place progressivement. Il s’agit en réalité d’une double circulation en parallèle, la
circulation maternelle et la circulation fœtale entre lesquelles s’interpose le trophoblaste :

! La circulation fœtale est établie par le cordon ombilical, composé de deux artères et
d’une veine. Ces deux artères ombilicales conduisent le sang de l’embryon vers le placenta
et la veine ombilicale ramène le sang, qui a circulé dans les villosités choriales, vers le cœur
de l’embryon ;

! La circulation maternelle comprend les artères utéro-placentaires, par lesquelles le

sang arrive dans la chambre intervilleuse au niveau de la plaque choriale. Le sang maternel
circule ensuite autour des villosités placentaires permettant les échanges entre la mère et le
fœtus. Le sang est enfin repris par les sinus veineux. Le retour veineux est ensuite assuré
par les veines utérines. Dans le placenta humain, comme vu précédemment, le sang
maternel est en contact direct avec les villosités choriales, au niveau de la chambre
intervilleuse.

Ainsi, les circulations maternelle et fœtale sont séparées par une structure d’origine
fœtale, la « barrière placentaire » constituée par l’endothélium des capillaires placentaires, le
mésenchyme qui les entoure et le trophoblaste, le cytotrophoblaste (en couche discontinue
en fin de grossesse) et le syncytiotrophoblaste. Ces deux circulations se rapprochent l’une
de l’autre afin de faciliter les échanges par diffusion des gaz et des métabolites mais
n’entrent jamais en contact.

En résumé, provenant du fœtus, le sang désaturé arrive au placenta par deux artères
ombilicales qui se divisent formant ainsi les artères chorioniques. Il pénètre ensuite dans les
villosités placentaires par un réseau extrêmement ramifié. Des divisions successives
conduisent à des vaisseaux de calibre de plus en plus petit : les artérioles en continuité avec
un réseau de capillaires au niveau de la « barrière placentaire ». Le sang oxygéné et chargé
de nutriments repart par un réseau veineux parallèle puis par la veine ombilicale vers le
fœtus (figure 4).

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 Figure 4 : La circulation et les échanges fœto-maternels [13]

Le terme de « barrière placentaire » couramment utilisé est peu approprié à ses

réelles fonctions. Les connaissances physiopathologiques et pharmacologiques ont conduit
à abandonner cette notion fortement ancrée au profit de celle d’un placenta « zone
d’échanges » entre la mère et le fœtus. En effet, il métabolise, transforme, et coopère avec
les organismes maternel et fœtal. Ses fonctions sont multiples : assimilation de substrats
énergétiques, transferts gazeux, élimination de métabolites, secrétions hormonales et
fonctions immunologiques.

Ceci n’a fait que renforcer l’appréhension liée aux prises médicamenteuses,
demeurée très vive depuis le drame du thalidomide.

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[Link].4. Les fonctions placentaires [14]

Le placenta va jouer plusieurs rôles pour le fœtus comme celui de rein, de poumon et
d’intestin. Il cumule à la fois :

Les fonctions d’échanges :

! La fonction nutritive s’effectue à travers la membrane d’échange placentaire. Ces

échanges concernent le glucose, les acides aminés, les protéines, les vitamines ainsi que le
cholestérol et les acides gras de façon plus tardive. Ils portent également sur l’eau, le fer, le
calcium et en fin de grossesse les anticorps maternels. De plus, les vitamines hydrosolubles
traversent facilement la membrane placentaire, en revanche le taux des vitamines
liposolubles (A, D, E, K) est très bas dans la circulation fœtale ;

! Les échanges gazeux : le placenta a pour fonction d’alimenter et d’approvisionner le

fœtus en oxygène et de permettre la sortie du gaz carbonique ;

! La fonction d’épuration en éliminant pour exemple les produits déchets du

métabolisme fœtal, ceux-ci seront repris par la circulation maternelle. A l’inverse, certaines
substances toxiques, médicaments ou agents pathogènes peuvent traverser le placenta de
la mère vers le fœtus.

La fonction immunologique, bien que l’œuf soit considéré comme une greffe semi-
allogénique et ne suscite normalement aucun rejet de la part de l’organisme maternel. Cette
tolérance immunitaire est établie grâce aux propriétés antigéniques spécifiques du
trophoblaste.

La fonction endocrine du placenta concerne deux grands groupes d’hormones,

protéiques et stéroïdes. Le syncytiotrophoblaste assure la synthèse et la sécrétion des
hormones protéiques, que l’on trouve dans le sang de la mère. Il faut ajouter à cela la
sécrétion de nombreux facteurs de croissance indispensables à la gestation et à la
croissance fœtale.

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[Link]. Les hormones placentaires humaines [15], [16], [17]

« Ces hormones jouent un rôle essentiel dans l’établissement et le maintien de la

grossesse, l’adaptation de l’organisme maternel, la croissance et le développement du fœtus
et dans le mécanisme de développement de l’accouchement à terme. » [11]

Les hormones dont les niveaux changent au cours de la grossesse, sont reconnues
aujourd’hui pour avoir un fort impact sur la physiologie de la mère (figure 5).

[Link].1. Les hormones stéroïdes

Les hormones stéroïdiennes vont avoir divers lieux de synthèse au cours de la

grossesse. Des quantités considérables de ces hormones, en particulier de progestérone et
d’œstrogènes (œstriol, œstradiol et œstrone) sont synthétisées dans le syncytiotrophoblaste,
ceci dès la 6e semaine de grossesse.

La progestérone

Durant les six premières semaines de grossesse, la production de progestérone est

essentiellement effectuée par le corps jaune gravidique. La production placentaire prend
progressivement le relais. La fabrication se fait cependant à partir du cholestérol maternel en
quantité croissante pendant toute la gestation.

Le taux de progestérone rend compte de l’activité fonctionnelle du placenta,

contrairement à celui des œstrogènes qui renseigne sur le développement du fœtus. La
progestéronémie ne chute pas avant l’accouchement. A terme, la production journalière de
progestérone est de l’ordre de 300 mg.

Le rôle primordial de cette hormone est la réduction du tonus utérin, empêchant ainsi
les contractions du myomètre et permettant le maintien de la gestation. Son action s’étend
également aux muscles lisses appartenant à d’autres systèmes comme le système gastro-
intestinal, rénal ou pulmonaire. Le tonus de l’estomac, la motilité intestinale et le tonus
vasculaire vont respectivement être réduits. Elle participe également à la synthèse des
autres hormones stéroïdes.

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 Les œstrogènes

Les œstrogènes, en particulier l’œstradiol, sont synthétisés à partir de la 8e semaine

de grossesse par le placenta comme source majeure. Ces hormones nécessitent pour leur
synthèse une collaboration entre placenta et fœtus, ce qui a conduit au principe d’unité fœto-
placentaire. A terme, la production d’œstrogènes est de l’ordre de 40 mg.

Le rôle des œstrogènes, en particulier de l’œstradiol, est d’intervenir dans

l’implantation, le maintien de la gestation, le développement fœtal et le développement
mammaire. Ces hormones augmentent dans la circulation sanguine utéro-placentaire. Elles
jouent également un rôle au niveau des modifications physiologiques des muscles lisses
utérins.

Les œstrogènes combinent leurs effets avec ceux de la progestérone pour inhiber la
lactation pendant la grossesse.

[Link].2. Les hormones protéiques ou polypeptidiques

De nombreuses hormones polypeptidiques sont synthétisées dans le

syncytiotrophoblaste, c’est le cas essentiellement pour l’hormone chorionique gonadotrope
(hCG) et de l’hormone lactogène placentaire (hPL).

L’hormone chorionique gonadotrope

L’hormone gonadotrophine chorionique appartient à la famille des hormones

glycoprotéiques qui inclut également les hormones hypophysaires comme l’hormone
lutéinisante (LH), l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’hormone thyréostimuline (TSH).
Elle est la plus connue des hormones jouant sur la grossesse, en effet c’est elle qui est
dosée dans le sang ou les urines lors de la suspicion d'une grossesse. Elle permet donc de
confirmer et dater celle-ci.

La sécrétion d’hCG par le trophoblaste est très précoce, elle débute dès le 7e jour
après la fécondation, au moment de l’implantation. Le taux d’hCG présente une
augmentation rapide en début de la grossesse avant de diminuer jusqu’au début du 4e mois,
pour se maintenir enfin en plateau jusqu’à l’accouchement.

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 C’est une glycoprotéine formée de deux sous-unités une alpha et une bêta (à l’origine
des tests de grossesse).

La sécrétion d’hCG joue un rôle essentiel en permettant la transformation du corps

jaune cyclique en corps jaune gravidique. De plus, l’hCG a un effet stimulateur sur la
stéroïdogenèse notamment au niveau du corps jaune, du placenta et du fœtus, chez qui elle
passe en faible quantité.

L’hormone lactogène placentaire

C’est une hormone peptidique, synthétisée et sécrétée par le syncytiotrophoblaste

sans aucune participation fœtale. Sa production intervient dès la 6e SA et son taux augmente
jusqu’à la 36e SA.

La hPL intervient dans le développement mammaire. Elle est lactogénique mais

moins que la prolactine (autre hormone de la grossesse). Elle agit sur le métabolisme
maternel en augmentant le glucose disponible pour le fœtus, par le biais d’une
insulinorésistance. Elle joue un rôle indirect dans la croissance fœtale. Son taux dans le
sang maternel est un bon indicateur du fonctionnement placentaire.

Figure 5 : Les concentrations plasmatiques hormonales au cours de la grossesse [18]

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1.1.4. Les modifications physiologiques

Outre les modifications corporelles et psychologiques bien connues, il existe chez la

femme enceinte, des ajustements de tous les systèmes, indispensables au bon déroulement
de la grossesse. En règle générale, ils se mettent en place en début de gestation et
permettent d’anticiper les besoins du fœtus.

L’état nutritionnel de la mère pendant la période périconceptionelle est déterminant

dans ces changements qui seront alors variables.

[Link]. Les principales modifications de l’organisme maternel [15], [19], [20], [21]

Il est important de noter que le développement de l’utérus va entraîner des

modifications de positionnements de certains organes et de certaines régions anatomiques
comme par exemple la cage thoracique ou l’estomac.

[Link].1. Le gain pondéral [1], [22]

Il s’agit du premier marqueur visible de ces diverses modifications. Lors d’une

grossesse normale, la prise de poids idéale se situerait entre 8 et 12 kg et correspondrait au
pic minimal de mortalité fœtale et néonatale. Ce gain pondéral dépend principalement de
l’indice de masse corporelle (IMC) de la mère avant la grossesse (tableau I). Un gain de
poids de 1 kg par mois et de 1,5 kg les deux derniers mois est considéré comme normal.

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 Tableau I : Recommandations relatives au gain pondéral au cours de la grossesse [1]

Catégorie d’IMC pré-gestationnel (kg/m2) Intervalle de gain pondéral recommandé (kg)

IMC < 19,8 12,5 à 18

19,8 < IMC < 26 11,5 à 16

26 < IMC < 29 7 à 11,5

IMC > 29 6à7

L’augmentation de la masse corporelle est corrélée à la croissance fœto-placentaire,

aux liquides (amniotique et extracellulaires), au développement de nouveaux tissus (utérins,
mammaires) et à l’expansion du volume sanguin ainsi qu’à la formation de réserves
adipeuses (tableau II).

Tableau II : Composition du gain pondéral chez une femme de référence ayant pris 12 kg au
cours de la grossesse et donné naissance à un enfant de 3,3 kg [1]

Tissus Poids (g)

Fœtus 3294

Placenta 644

Liquide amniotique 795

Utérus 970

Glandes mammaires 397

Liquides extra-cellulaires 1496

Masse sanguine maternelle 1442

Tissu adipeux maternel 2623

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 Cet élément est essentiel quant au devenir de la grossesse et à la croissance du
fœtus. En effet une prise de poids excessive ou à l’inverse insuffisante serait à la fois
préjudiciable pour la mère et pour l’enfant à naître.

Il est primordial d’éviter une trop importante prise de poids pour de nombreuses
raisons. En effet, pour 20 % des femmes, la première grossesse provoque un surpoids
définitif. Il s’agit donc d’un indésirable facteur de risque dans la constitution d’une obésité.

[Link].2. Les modifications cardiovasculaires et hémodynamiques

La grossesse s’accompagne de grandes modifications du système cardiovasculaire.

Ainsi, l’adaptation de cet appareil est vitale à la croissance de l’unité fœto-placentaire,
permettant une bonne irrigation du fœtus et répondant à ses besoins.

Le débit cardiaque augmente d’environ 35 % dès le 1er trimestre, celui-ci est associé
à une augmentation de la volémie de 20 à 30 % à la 24e semaine de grossesse. Cette
augmentation atteint son point maximum à la fin du 6e mois pour revenir à un même niveau
qu’en dehors de la gestation au dernier mois de grossesse. L’élévation du volume sanguin
permet l’irrigation du placenta et de l’utérus en répondant aux besoins du fœtus et en
permettant de palier à la perte sanguine lors de l’accouchement. Cette
majoration s’effectue légèrement aux dépens du volume globulaire par rapport au volume
plasmatique.

Ces changements sont consécutifs à une vasodilation artérielle systémique. Par

ailleurs, on observe une baisse de la pression artérielle par un mécanisme probablement
hormonal. Le rôle des œstrogènes est bien défini dans cette vasodilatation.
Le retour veineux peut être entravé par la compression, en particulier de la veine
cave inférieure, occasionnant des œdèmes des membres inférieurs et des varices.

De plus, des transformations importantes s’opèrent au niveau des facteurs de la

coagulation par leur synthèse accrue et une diminution de la fibrinolyse en particulier au
3e trimestre. Il en résulte donc une hypercoagulation expliquant la fréquence des thromboses
lors de la grossesse.

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[Link].3. L’adaptation du système respiratoire

La consommation d’oxygène est augmentée pour satisfaire la croissance fœto-

placentaire, l’hyperactivité utérine, l’hypermétabolisme, ainsi que pour répondre à
l’augmentation du travail cardiaque et respiratoire.
Dès le début de la grossesse, il apparaît une hyperventilation alvéolaire estimée à
25 % à la 18e semaine et 70 % à terme, liée à l’action de la progestérone sur les centres
respiratoires. La pression partielle en oxygène (PaO2) quant à elle reste stable ou augmente
très légèrement. Cette hyperventilation persistante aboutit à une hypocapnie ou diminution
modérée de la pression partielle en dioxyde de carbone (PaCO2) responsable d’une
dyspnée.

[Link].4. Les modifications digestives

Au cours de la grossesse on remarque un ralentissement du système digestif dans sa

globalité.

La progestérone exerce un effet relaxant sur la musculature lisse et diminue l’acidité

gastrique. Tous ces phénomènes favorisent le reflux gastro-œsophagien, ainsi que les
nausées, les vomissements, la constipation et les hémorroïdes.

[Link].5. Les modifications endocriniennes

La synthèse des hormones thyroïdiennes et les besoins du fœtus augmentent ce qui

engendre une élévation des besoins en iode. Un goitre peut potentiellement apparaître dans
le cas où les apports sont insuffisants. Ce développement modéré est assez fréquent et
régresse en partie après la grossesse.

Les parathyroïdes augmentent aussi de volume au cours de la grossesse. Elles

faciliteraient ainsi la mobilisation du calcium des os maternels en faveur de ceux du fœtus.

Le cortex surrénalien augmente de volume avec une augmentation de la

concentration plasmatique du cortisol. Il est possible que les rémissions bien connues des
arthrites rhumatoïdes pendant la grossesse puissent être dues en partie à l’augmentation de
cette sécrétion.

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[Link]. L’adaptation métabolique [15], [23], [24]

Durant la grossesse, la future maman doit satisfaire, à la fois, ses propres exigences
métaboliques et ceux de son fœtus. Des adaptations ont donc lieu au niveau des principaux
métabolismes.

Le métabolisme énergétique

L’adaptation énergétique est fonction principalement de l’état nutritionnel de la femme

avant la conception et du gain de poids pendant la grossesse. Le métabolisme maternel
permet d’assurer un parfait développement fœtal et de former une réserve énergétique. Ces
ajustements permettront ainsi au fœtus d’être moins tributaire des apports caloriques
alimentaires de la femme enceinte qui peuvent être changeants.

De façon générale, le métabolisme de repos ou de base (MB) augmente de 20 %

entre le 2e trimestre et la 36e SA.

Chez les femmes maigres ou malnutries, une diminution du MB est souvent

observée, ce qui a pour but une épargne d’énergie. Au contraire, en cas d’apports excessifs,
une augmentation du MB apparaît dès le 1er trimestre. Cette élévation s’oppose à un gain
pondéral trop important, ce qui peut en revanche être néfaste pour le développement du
fœtus.

Le métabolisme glucidique

Lors du 1er trimestre de la grossesse, la réponse insulinique augmente ayant pour

conséquence une baisse de la glycémie. Au cours des 2e et 3e trimestres, une légère
insulinorésistance des tissus maternels périphériques s’installe, favorisée par les hormones
placentaires (hPL, progestérone). Un hyperinsulinisme réactionnel permet le maintien d’une
glycémie normale. En cas de fonction pancréatique déficiente, provoquant donc une
sécrétion insuffisante d’insuline, un diabète gestationnel s’installe. Il concerne près de 6 %
des grossesses en France en 2010. [25]

En premier lieu cet hyperinsulinisme provoque du côté maternel le stockage du sucre

sous forme de graisses puis la faible insulinorésistance favorise la croissance du fœtus.

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 Le métabolisme lipidique

Une augmentation de la concentration sanguine de cholestérol, de phospholipides et

de graisses neutres est constatée chez la femme enceinte. Dans le tissu adipeux, les dépôts
lipidiques s’amplifient et vont permettre la constitution d’une grande réserve énergétique
utilisée à la fin de la grossesse et pendant l’allaitement.

Le métabolisme protéique

Des modifications interviennent de manière précoce et anticipent les besoins fœto-

maternels. Ces adaptations favorisent également la conservation totale d’azote et les
synthèses protidiques par la mère et le fœtus.

La capacité de la mère à stocker les protéines en début de grossesse pour les utiliser
ultérieurement, lorsque la demande protéique augmente, reste toutefois discutée.

Le métabolisme des nutriments essentiels

Une augmentation de l’absorption intestinale des nutriments essentiels est mise en

évidence, particulièrement pour le calcium, le fer et le zinc ainsi qu’une diminution des pertes
urinaires et fécales. Ces adaptations suffisent à couvrir les besoins nutritionnels de la femme
enceinte.

Concernant les acides aminés, les vitamines hydrosolubles et certains minéraux tels
que le calcium et le fer, il existe un transfert actif au niveau de l’unité fœto-placentaire. Cet
échange protège le fœtus d’un éventuel déficit maternel dans certaines mesures.

Des limites d’adaptation métaboliques se font ressentir chez certaines femmes en

particulier dans les pays en voie de développement sur le plan métabolique et pour chaque
nutriment.

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1.2. Les besoins nutritionnels de la femme enceinte [26], [27], [28], [29]

La période de grossesse nécessite des apports aussi bien qualitatifs que quantitatifs
adaptés en :

! Micronutriments, réunissant les minéraux, les vitamines et les oligoéléments ;

! Macronutriments, il s’agit des glucides, lipides et protéines qui contribuent aux

satisfactions des besoins énergétiques.

Les besoins moyens représentent la quantité en un nutriment nécessaire à

l’organisme pour maintenir un développement et un état de santé normaux. Ces besoins
sont calculés à partir d’individus et sont basés sur des mesures expérimentales ou
d’observations cliniques. (Annexe 1)

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) s’appliquent quant à eux à une population
définie comme un ensemble important d’individus et s’établissent sur la base de notions
statistiques. Les valeurs des ANC sont définies pour chaque nutriment comme étant l'apport
permettant de couvrir les besoins physiologiques de la plus grande partie de la population
(97,5 % des individus), population en bonne santé ou supposée comme telle. Ils
correspondent en général à 130 % du besoin nutritionnel moyen et donc lorsqu’un individu
consomme 2/3 des ANC, il ne risque en aucun cas de se retrouver en situation de carence
(figure 6).

Figure 6 : Relation entre les quantités de micronutriments ingérés et leurs effets potentiels
sur la santé [27]

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1.2.1. Les besoins énergétiques

Les besoins caloriques augmentent tout au long de la grossesse. Les modifications

décrites précédemment, la présence du fœtus ou bien encore la croissance de l’utérus
engendrent de nouveaux besoins. Cependant, les dépenses maternelles augmentent peu, il
s’agit en effet du métabolisme placentaire et des besoins du fœtus qui réclament le plus
d’énergie.

Le coût énergétique de la grossesse est de 100 à 200 kCal/j. Les besoins totaux sont
évalués à 2 000 kCal/j durant le 1er trimestre et à 2 500 kCal/j durant le 3e trimestre.

Ces besoins sont généralement couverts par les modifications au niveau du

métabolisme de base ainsi que par la réduction de l’activité physique de la femme enceinte.

Certains cas particuliers existent où les apports recommandés sont modifiés comme
lors de grossesses gémellaires ou de femmes enceintes obèses.

1.2.2. Les besoins « classiques » en macronutriments

[Link]. Les besoins glucidiques

Les besoins en glucides représentent 50 à 55 % de la ration énergétique totale. Ils se

composent de 40 % de glucides apportés sous forme de sucres complexes et 10 % apportés
sous forme de sucres simples, d’assimilation et de digestion rapide.

La glycémie à jeun étant diminuée pendant la grossesse, la femme est a fortiori

moins résistante au jeûne. C’est pourquoi, il est indispensable d’apporter lors du petit
déjeuner des sucres « lents » ou complexes et de limiter l’apport en sucres « rapides » ou
simples comme les pâtisseries pour éviter au mieux les malaises hypoglycémiques. Un
certain nombre de produits contenant des sucres simples tels que les friandises, confitures
ou sodas sucrés doivent être absorbés de façon raisonnable car ils réduisent l’appétit limitant
ainsi un apport en aliments plus bénéfiques.

Il est important de souligner que dans les pays industrialisés, l’apport en glucides est
hautement suffisant voire excédentaire.

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[Link]. Les besoins lipidiques

La part recommandée des lipides dans l'apport énergétique est de 35 à 40 %. Leur

rôle est également structural et intervient dans la construction des membranes des cellules
nerveuses, selon une balance précise entre acides gras (AG) saturés, monoinsaturés et
polyinsaturés. Les lipides facilitent le transport des vitamines liposolubles (A, D, E et K).

Il est recommandé de varier les sources de corps gras dans l’alimentation, afin
d’éviter toute carence en acides gras essentiels, indispensables au développement cérébral
du fœtus. En effet, les AG polyinsaturés ne sont pas synthétisés par l’homme et leurs
précurseurs (acides linoléiques et linoléniques) sont alors nécessaires. Ces acides sont
fournis dans le poisson et dans certaines huiles végétales comme celle de colza ou de noix.

Une hyperlipidémie physiologique non inquiétante est à relever pendant la grossesse.

Il suffit simplement d’éviter les fritures et de préférer le beurre lorsqu’il est cru.

[Link]. Les besoins protéiques

Les apports en protéines nécessaires chez la femme enceinte sont de l’ordre de 60 à

70 g/j. Ces besoins sont largement couverts par l’alimentation (viandes, poissons, œufs,
laitages, légumes secs et céréales) dans les pays industrialisés et sont même souvent
supérieurs à 80 g/j. Il est important de faire preuve de vigilance chez certaines femmes
issues de milieux défavorisés ou végétariennes. Les protéines animales contiennent toutes
les acides aminés essentiels. Le soja est un aliment intéressant car comme la viande, il
contient les vingt acides aminés indispensables.

Le rôle plastique des protéines intervient au niveau de l’édification du fœtus et de ses

annexes.

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1.2.3. Les besoins « spécifiques » en micronutriments [22], [30]

L’augmentation des besoins en micronutriments lors de la grossesse est en partie

couverte par les adaptations métaboliques de la mère. C’est pourquoi, dans les pays
industrialisés, à l’exception de situations particulières (régimes carencés, troubles digestifs,
situation socioéconomique défavorable), une alimentation équilibrée permet un apport
suffisant pour la majorité des nutriments. Il est important toutefois, de porter une attention
particulière à la consommation d’iode, de fer, d’acide folique, de calcium et de vitamine D.

N.B. Il y a carence vitaminique lorsque l’apport alimentaire en vitamines est

pratiquement inexistant et il y a sub-carence lorsque cet apport est faible. La carence totale
en une vitamine ne s’observe plus dans les pays développés sauf chez les sujets
marginalisés ou malades. Les carences en vitamines ont des étiologies diverses : d’apport,
d’absorption, d’utilisation. Dans le cas de la grossesse, la carence est liée à une
augmentation des besoins. Ces carences vitaminiques peuvent être isolées, multiples ou
associées à d’autres carences, notamment en oligoéléments.

[Link]. Les compléments à conseiller systématiquement

[Link].1. La vitamine B9, folates ou acide folique

Les folates sont un groupe de composés synthétisés par les végétaux. Nous
reviendrons plus en détails sur cette vitamine dans la deuxième partie de cette thèse.

La couverture des besoins

Les besoins journaliers augmentent avec la grossesse afin de soutenir l’augmentation

du volume sanguin, la croissance des tissus maternels et fœtaux. Pour essayer au mieux de
pallier ces besoins accrus, les ANC sont fixés à 400 !g/j.

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 Le rôle

L’acide folique joue un rôle indéniable dans le développement embryonnaire et fœtal.

Cette vitamine intervient dans la synthèse des acides nucléiques.

Les recommandations

La recommandation actuelle est une supplémentation préconceptionnelle de 0,4 mg

en acide folique jusqu’à 12 SA.

Les risques

Il est important de couvrir au mieux les besoins en folates afin d’éviter toute carence
pouvant provoquer un risque de Spina Bifida, anomalie de fermeture du tube neural. La
carence peut également se manifester chez la femme enceinte par un avortement spontané.

[Link]. Les compléments à conseiller en cas de carence

[Link].1. Le fer

Le fer est l’oligoélément le plus important du corps humain, à l’âge adulte, il en

contient entre 4 et 5 g.

La couverture des besoins

Les besoins sont fortement accrus au cours de la grossesse, estimés à 1 000 mg au

total, en raison de l’augmentation de la masse érythrocytaire, du développement placentaire
et de la croissance globale. L’augmentation est de 1 à 2,5 mg/j au début et s’élève jusqu’à
6,5 mg au 3e trimestre. Il en résulte donc une variation des ANC qui passent à 20 mg/j au
lieu de 10 mg, voire à 30 mg/j durant le 3e trimestre. Au cours de la grossesse, on observe
une augmentation de la capacité d’absorption intestinale du fer et une diminution de son
utilisation, en réponse à une diminution des réserves. Cette adaptation associée à
l’aménorrhée permet d’optimiser le métabolisme du fer, de faire face aux besoins
supplémentaires et d’en assurer l’épargne.

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 Le rôle

Le fer est nécessaire à la formation de l'hémoglobine, contenue dans les globules

rouges, qui assure le transport de l'oxygène dans le sang.

Les risques

En cas d’apports insuffisants dès le début de la grossesse, une anémie ferriprive

chez la mère est susceptible d’apparaître. Il existe aussi une relation entre anémie ferriprive
et risque d’accouchement prématuré, de petit poids à la naissance et de mortalité prénatale.

Les recommandations

A l’heure actuelle, aucune réelle justification à la supplémentation systématique en fer

des femmes enceintes n’a été démontrée, excepté dans les groupes à risque.

L’excès d’apport en fer peut avoir des conséquences préjudiciables pour le fœtus
avec un risque d’hypotrophie mais également pour la mère avec l’apparition d’un diabète
gestationnel. Ces effets délétères ont conduit à ne plus préconiser une supplémentation
martiale prophylactique et à la réserver aux femmes gestantes qui ont une carence avérée,
attestée par une anémie avec hypoferritinémie.

Les recommandations justifiées par un dépistage systématique sont de l’ordre de 100

à 150 mg/j. En cas de sub-carence, on peut se contenter d’une dose de 14 mg/j ou d’une
dose de 30 mg/j sous la forme d’un apport hebdomadaire, qui ont l’avantage d’être bien
tolérées et de ne pas exposer à un risque de surcharge.

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[Link].2. La vitamine D

La couverture des besoins

Les ANC sont de 10 !g/j soit 400 Unités Internationales (UI) par jour dès le début de
la grossesse.

Le rôle

Cette vitamine a un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse du fœtus en

contribuant à l’assimilation intestinale du calcium. Elle est également sollicitée dans
l’entretien du squelette maternel et va servir pour la constitution des réserves du fœtus. De
plus, on prête à la vitamine D de multiples actions qui seront détaillées plus amplement dans
la deuxième partie de cette thèse.

Les risques

Un taux insuffisant de vitamine D est réputé favoriser la survenue du diabète

gestationnel et de la pré-éclampsie ainsi que d’augmenter le risque de délivrance par
césarienne.

Chez l’enfant, un taux de vitamine D insuffisant prédisposerait au risque d’hypotrophie

et à un retard de croissance à 1 an.

Les recommandations

Les apports endogènes et exogènes suffisent en général à couvrir les besoins des
adultes en France s’ils ont des activités extérieures, au soleil, et un régime alimentaire varié.

Il est cependant possible d’avoir une supplémentation de 1 000 UI/j le dernier

trimestre ou de 100 000 UI en dose unique le 7e mois.

Les réserves en cette vitamine deviennent plus limitées si l’ensoleillement est faible,
si la couleur de peau est foncée et si les habitudes vestimentaires, alimentaires ou
religieuses ne permettent plus d’assurer correctement ces apports. Ces situations
envisageraient une supplémentation systématique.

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[Link].3. L’iode

L’iode est un oligoélément présent dans l’organisme à hauteur de 10 à 15 mg, dont

80 % se trouvent dans la thyroïde.

La couverture des besoins

Les ANC chez la femme enceinte sont, en France où l’environnement iodé moyen est
faible, de 200 µg/j. Ces besoins sont couverts par l’alimentation notamment par la
consommation de fruits de mer, de poisson et de sel. Cependant, dans la plupart des pays
d’Europe occidentale y compris en France, les apports en iode sont relativement insuffisants
selon les estimations des experts de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Le rôle

L’iode possède une certaine importance dans la nutrition, due à l’action primordiale
qu’exercent les hormones thyroïdiennes sur les principales fonctions métaboliques ainsi que
sur la croissance et le développement neurologique du fœtus. La synthèse de ces hormones
serait impossible sans un apport en iode adéquat.

Les risques

Un déficit en iode lors de la grossesse est potentiellement associé à une

augmentation des avortements spontanés, de la mortalité périnatale, de l’hypotrophie à la
naissance pouvant induire une hypothyroïdie néonatale. En cas de carence importante, elle
peut être d’expression sévère et se manifester dès la naissance par une débilité mentale
irréversible, le crétinisme endémique. Elle peut également être associée à des anomalies
congénitales comportant : un nanisme, une surdi-mutité ou une spasticité.

Chez la mère cette carence se traduit par une augmentation du volume thyroïdien et
augmente le risque d’apparition d’un goitre (anomalie partiellement réversible à la naissance)
et celui d’hypothyroïdie.

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 Les recommandations

Dans les régions dont le déficit est modéré, l’enrichissement du sel en iode a une
portée assez limitée. Les conseils diététiques visant à majorer la consommation de produits
marins sont insuffisants et souvent mal appliqués.

Nombreux sont donc ceux qui préconisent une prophylaxie systématique à hauteur
de 150 à 200 µg/j dès le début de la grossesse. Cependant, il n’existe pas de
recommandations précises, en dehors de celles émanant de l’OMS qui visent plus
particulièrement les régions à forte carence iodée.

[Link].4. Le calcium

La couverture des besoins

Les ANC lors de la grossesse sont de l’ordre de 1 000 mg/j. En l’absence de carence
sévère, les besoins sont couverts par l’augmentation de l’absorption intestinale du calcium.
La mère n’a donc pas nécessairement besoin d’augmenter ses apports alimentaires ni
même d’aller puiser dans ses réserves osseuses.

Le rôle

Le calcium intervient dans la minéralisation du squelette fœtal et dans la formation

des dents ainsi que dans de multiples fonctions.

Les risques

En cas d’apport insuffisant, le développement d’une pré-éclampsie peut apparaître, et

accroître le risque de prématurité et de fausse couche. De plus, l’utilisation des réserves
maternelles pourra entraîner un risque de décalcification chez la femme enceinte.

Les recommandations

Il n’y a pas lieu de préconiser une supplémentation calcique systématique au cours

de la grossesse. En effet, une consommation usuelle de lait et de produits laitiers suffit à
raison de 3 à 4 portions de laitage par jour.

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 Cette supplémentation devra être envisagée dans des cas de carences d’apports
flagrantes (carences nutritionnelles sévères, malabsorption, hypothyroïdie).

[Link]. Les compléments n’ayant pas démontré leur intérêt

[Link].1. Le magnésium

Le magnésium est un cation contenu principalement dans l’os, mais également dans
le muscle et le tissu nerveux.

La couverture des besoins

Les ANC sont de 400 mg/j chez la femme enceinte.

Le rôle

Il participe à l’activité de nombreuses enzymes impliquées dans le métabolisme

glucidique et protidique, la phosphorylation oxydative et la synthèse des acides nucléiques.

Les risques

Le déficit en magnésium se manifeste cliniquement par des symptômes

neuromusculaires centraux (asthénie, céphalées, vertiges) et périphériques (crampes,
contractures, myalgies). On ne connaît pas de déficit modéré en magnésium chez le fœtus.
Un apport massif en magnésium expose, en revanche, à un risque d’arrêt cardiaque chez la
mère ainsi qu’à une possible hypotonie néonatale, détresse respiratoire et altération de la
fonction parathyroïdienne chez le fœtus.

Les recommandations

Il n’existe pas de recommandations concernant une supplémentation en magnésium

durant la grossesse. Il faut veiller au mieux à ce que l’alimentation en apporte en quantité
satisfaisante. Une prescription de supplémentation peut être faite en cas de crampes
musculaires des membres inférieurs avec 122 mg/j per os pendant 3 mois.

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[Link].2. Le zinc

La couverture des besoins

Les ANC ont été fixés à 14 mg/j et sont fournis par : la viande, les produits de la mer,
les légumes, les céréales complètes.

Le rôle

Le zinc est le co-facteur de nombreuses enzymes, dont certaines sont impliquées

dans la croissance et le développement. Il possède également des propriétés antioxydantes.

Les risques

Chez la femme, il est probable qu’une carence même transitoire en début de

grossesse accroisse le risque d’avortements précoces. Afin de consolider cette idée, une
relation entre une zinguémie insuffisante et le taux de malformation et d’hypotrophie fœtale a
été décrite.

Les recommandations

Il existe vraisemblablement un intérêt à une supplémentation en zinc chez les

femmes en situation précaire ou ayant des habitudes alimentaires particulières. En l’état, il
n’y a pas lieu de supplémenter systématiquement en zinc, dès lors qu’une alimentation
équilibrée diversifiée suffit à satisfaire les besoins.

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[Link].3. La vitamine C

La couverture des besoins

Les ANC en vitamine C pour la femme enceinte sont de l’ordre de 120 mg/j. Les taux
de vitamine C diminuent dans le plasma et les cellules sanguines chez la femme enceinte.
Cela peut être dû à une hémodilution ou à une augmentation des besoins.

Le rôle

Son action permet une meilleure absorption du fer ainsi que la synthèse de
progestérone. La vitamine C stimule les cellules immunitaires et diminue l’agrégation
plaquettaire. Elle participe également à la synthèse de noradrénaline impliquée dans l’éveil,
la concentration, les situations de stress. Elle possède de faibles effets
hypocholestérolémiants en participant en outre à la transformation du cholestérol en acides
biliaires.

Lors de la grossesse, elle est partenaire de la lutte contre le stress oxydant qui
augmente et participe ainsi à son bon déroulement.

Les risques

L’alimentation couvre ces besoins journaliers, cependant une carence en vitamine C

est susceptible d’entraîner une anémie chez l’enfant.

Les recommandations

Aucune recommandation sur la supplémentation n’est disponible concernant la

vitamine C.

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[Link].4. La vitamine E ou Tocophérol

La couverture des besoins

Les ANC sont établis à 12 mg/j pour la vitamine E. Ceux-ci ont été récemment revus
à la hausse en raison des ses propriétés antioxydantes mais les besoins ne s’élèvent pas
au cours de la grossesse. Les besoins sont correctement couverts par l’alimentation
équilibrée.

Le rôle

Elle fait partie des puissants antioxydants et possède un grand rôle dans la synthèse
de l’hème. Elle possède des propriétés antithrombotiques par diminution de l’agrégabilité
plaquettaire.

Les risques

Quelques études indiquent que le poids de naissance et le périmètre crânien sont

corrélés aux apports en vitamine E chez la mère.

Plusieurs publications concluent en l’absence d’effets secondaires spécifiques et à la

très faible toxicité de la vitamine E.

Les recommandations

Toutefois, aucun bénéfice d’une supplémentation en vitamine E n’a pu être mis en

évidence.

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[Link].5. La vitamine K

La couverture des besoins

Les ANC pour la vitamine K sont de 5 mg/j et sont fournis de façon satisfaisante par
l’alimentation.

Le rôle

Son intervention dans le mécanisme de coagulation sanguine est importante. Elle est
nécessaire à la synthèse des protéines constituant les facteurs de la coagulation, appelés
facteurs vitamine K dépendants.

Les risques

Aucune carence n’est décelée chez l’adulte par déficit d’apport car une synthèse
endogène de vitamine K se produit dans l’intestin sous l’influence de la fermentation
bactérienne. Cependant la vitamine K ne traverse pas le placenta et sa synthèse ne
s’effectue pas chez le nouveau-né dont le tube digestif est stérile. C’est pour cela que les
carences chez le nouveau-né sont fréquentes et qu’une injection systématique de 5 mg
(Vitamine K1 ROCHE®) en intramusculaire est effectuée à la naissance afin d’éviter tout
syndrome hémorragique. De plus, cette vitamine ne semble pas être à l’origine de
malformation fœtale.

Les recommandations

Certains médecins préconisent 20 mg/j en fin de grossesse pour les femmes sous
traitements antiépileptiques (Tégrétol®) car ceux-ci modifient l’absorption ou l’efficacité de la
vitamine K. Cette supplémentation permet effectivement de lutter contre la maladie
hémorragique du nouveau-né.

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[Link].6. Les vitamines du groupe B

Les vitamines B jouent un rôle dans de nombreuses réactions enzymatiques

intervenant dans le métabolisme des nutriments énergétiques et contribuant au bon
fonctionnement de certains systèmes.

Globalement, les besoins en vitamine B pendant la grossesse peuvent ne pas être

couverts chez une proportion non négligeable de jeunes femmes vivant en Europe
occidentale.

! La vitamine B1 ou thiamine :

La couverture des besoins

Les besoins quotidiens en vitamine B1 augmentent avec la consommation de sucre.

Afin de les couvrir au mieux, les ANC s’élèvent à 1,8 mg/j. Il s’agit de l’une des vitamines
dont les apports sont jugés insuffisants (50 % des adultes sont en dessous des
recommandations).

Le rôle

La vitamine B1 participe au fonctionnement du système nerveux et périphérique ainsi

qu’aux mécanismes de la mémorisation. La thiamine joue de plus un rôle dans l’activité
musculaire, en particulier myocardique.

Les risques

Elle a son importance dans la croissance de l’enfant et sa carence est susceptible

d’entraîner des crampes ainsi que des névralgies au cours de la grossesse.

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 Les recommandations

Son absorption est altérée par une consommation excessive d’alcool, de thé, de café
et également par la consommation de poissons crus qui contiennent une thiaminase. Aucun
cas d’hypervitaminose B1 par voie orale n’a été détecté, l’excédent éventuel étant éliminé
par voie urinaire. Les cas de carences sont en général secondaires à des pathologies
digestives, à des traitements médicamenteux, à une nutrition parentérale exclusive ou
encore à l’alcoolisme, autant de causes pouvant par elle-même perturber le développement
du fœtus. Un apport en thiamine est donc préventivement conseillé chez la femme enceinte.

Il n’est pas rapporté d’effet tératogène de la vitamine B1 dans les différentes

observations.

! La vitamine B2 ou riboflavine :

Elle intervient dans la chaîne respiratoire mitochondriale et dans diverses réactions

d’oxydoréduction. Les ANC préconisent 1,6 mg de riboflavine par jour.

Le risque de carence en riboflavine est plus important au cours du 3e trimestre de

grossesse. La capture accrue de la riboflavine par le fœtus en fin de grossesse est
probablement la cause de la déplétion en vitamine B2 de l’organisme maternel.

Un apport inadéquat pourrait être à l’origine de malformations et favoriser un

développement fœtal insuffisant.

! La vitamine B3 ou vitamine PP, niacine :

Les sources de vitamine B3 sont à la fois alimentaires et endogènes, les bactéries

intestinales la synthétisent à partir de tryptophane (acide aminé fourni par l’alimentation). Elle
intervient dans les réactions d’oxydoréduction. Les ANC en niacine sont de 16 mg/j.

Des carences peuvent survenir par déficit d’apport, de résorption ou de synthèse. La

carence sévère entraîne la pellagre, particulièrement dans les pays où l’on consomme peu
de protéines animales et beaucoup de maïs, céréale pauvre en tryptophane.

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 ! La vitamine B5 ou acide pantothénique :

L’alimentation apporte de la vitamine B5 sous forme de coenzyme A (CoA) qui sera

par la suite hydrolysée et permettra la libération d’acide pantothénique, absorbé enfin au
niveau intestinal. Cet acide circule sous forme libre dans le plasma avant d’être capté par les
cellules assurant leur propre synthèse de CoA. Cette vitamine agit comme précurseur et
élément constitutif du CoA, indispensable dans le métabolisme des glucides, des acides
aminés, des AG et dans la synthèse de certaines hormones. Les ANC sont fixés à 5 mg/j.

La carence en vitamine B5 est exceptionnelle. Les conséquences sont identiques à

celles de la vitamine B2.

! La vitamine B6 ou pyridoxine :

La couverture des besoins

Les apports en France ne sont pas satisfaisants chez toutes les femmes enceintes.
Les apports moyens sont de l’ordre de 1,6 mg pour un ANC de 2 mg/j.

Le rôle

Son importance est notable dans la synthèse d’acide désoxyribonucléique (ADN) et

d’acide ribonucléique (ARN) et aiderait à prévenir les vomissements de la grossesse. Elle
intervient comme coenzyme dans certaines réactions, par exemple dans la synthèse de la
sérotonine. Elle aurait un rôle préventif dans le développement des maladies
cardiovasculaires et contribuerait au bon fonctionnement du système immunitaire.

Les risques

La carence serait associée à des lésions des vaisseaux artériels susceptibles

d’affecter l'implantation et le développement placentaire précoce. Au niveau de la phase
périconceptionnelle celle-ci serait associée à une prévalence de certaines anomalies
congénitales. Une sub-carence en pyridoxine serait susceptible de favoriser un diabète
gestationnel.

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 Son élimination urinaire est proportionnelle à la dose ingérée, ce qui limite les apports
excessifs.

Les déficits vitaminiques sont rarement d’origine nutritionnelle mais résultent de

l’association de nombreux facteurs : alcoolisme, traitement par l’izoniazide (tuberculose),
hémodialyse, grossesse après une longue contraception par œstroprogestatifs, qui chacun
pris isolément n’induisent pas de carence.

Les recommandations

Aucune recommandation sur la supplémentation n’est disponible concernant la

vitamine B6.

! La vitamine B8 ou biotine :

La biotine est le coenzyme de carboxylases et de transcarboxylases du métabolisme

des glucides, des lipides et des protéines. Sa présence est très répandue dans les aliments
et une partie des apports se fait par la synthèse de la flore bactérienne. C’est un élément
essentiel du développement fœtal. Les carences sont rarissimes. Les ANC s’élèvent à
50 mg/j.

! La vitamine B12 ou cyanocobalamine :

Son rôle permet la pénétration de l’acide folique dans les hématies et sa carence
peut provoquer des hémorragies placentaires. Les ANC sont établis à 2,6 mg/j.

Un déficit en vitamine B12 pourrait éventuellement favoriser l’apparition de maladies

cardiovasculaires. Elle joue également un rôle dans la division cellulaire, en particulier au
niveau de la production des érythrocytes.

La carence est possible soit en raison d’apport insuffisant (végétalisme), soit par
défaut d’absorption. Il n’y a pas lieu de supplémenter systématiquement en vitamine B12 au
cours de la grossesse, en dehors de situation de carence avérée.

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[Link]. Les compléments pouvant avoir des effets tératogènes

[Link].1. La vitamine A

La vitamine A provient d’aliments d’origine animale (abats et laitages) sous forme de

rétinol appelé également provitamine A ou végétale (fruits et légumes) sous forme de
carotènes.

La couverture des besoins

Les ANC ont été fixés à 700 µg/j ou 700 Equivalent Rétinol (ER), ce qui est très
largement couvert par l’alimentation. Les besoins journaliers en vitamine A ne devraient pas
dépasser 3 000 µg/j (10 000 UI/j), en raison d’une toxicité bien documentée.

Le rôle

Son rôle est établi dans la fonction visuelle en particulier dans l’adaptation à
l’obscurité, la perception des formes et des couleurs ainsi que dans le maintien de la peau
en bon état.

Elle est nécessaire pendant la grossesse à la croissance des tissus maternels. La

vitamine A assure également la croissance fœtale surtout durant le 3e trimestre, en
permettant au fœtus de constituer ses réserves.

Les risques

Une carence en vitamine A peut entraîner des troubles cutanés (peau sèche,
hyperkératose). Elle se traduit également par des altérations de la cornée et une cécité
irréversible. Des carences importantes peuvent provoquer un retard de croissance intra-
utérin (RCIU) et une augmentation du risque d’infection chez le nouveau-né.

Un excès d’apport en vitamine A peut faire courir à la femme enceinte un risque

tératogène. De plus, il est conseillé d’éviter la consommation de foie (organe de stockage de
la vitamine A).

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 Les recommandations

En l’état, il n’y a pas lieu de supplémenter en vitamine A les femmes enceintes vivant
en Europe. La supplémentation en vitamine A est, a priori, à n’envisager qu’en cas de déficit
avéré.

Le tableau suivant (tableau III) reprend les ANC en vigueur pour les minéraux et les
vitamines en comparant ceux préconisés pour la femme adulte et ceux pour la femme
enceinte.

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Tableau III : Les ANC en éléments minéraux et en vitamines pour la population française [26]

Femmes adultes Femmes enceintes

Calcium (mg) 900 1000

Magnésium (mg) 360 400

Fer (mg) 30 16

Zinc (mg) 10 14

Iode (µg) 150 200

Vitamine C (mg) 110 120

Vitamine B1 (mg) 1,1 1,8

Vitamine B2 (mg) 1,5 1,6

Vitamine B3 (mg) 11 16

Vitamine B5 (mg) 5 5

Vitamine B6 (mg) 1,5 2

Vitamine B8 (µg) 50 50

Vitamine B9 (µg) 300 400

Vitamine B12 (µg) 2,4 2,6

Vitamine A (ER) 600 700

Vitamine D (µg) 5 10

Vitamine E (mg) 12 12

Vitamine K (µg) 45 45

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1.2.4. Le statut vitaminique durant la grossesse [27], [31]

L'un des problèmes majeurs posé par l'évaluation des ANC en micronutriments est
l'évaluation du statut à partir d'outils biologiques sensibles et spécifiques. A l'heure actuelle, il
n’existe pas de marqueur unique. Les besoins d'une population sont définis sur la
conjonction d'arguments cliniques et biologiques, ainsi que sur les résultats d'enquêtes
épidémiologiques et de travaux de recherches cliniques réalisés dans les différentes
situations où existe une malnutrition.

Le statut vitaminique est établi sur la base d’enquêtes nutritionnelles. Chez les
femmes enceintes, il est représenté par des marqueurs directs (les concentrations sériques
des vitamines A, D, B2, B6, B9 et B12) ou indirects (les coefficients d’activation pour les
vitamines B1 et B6).

Les taux circulants de rétinol, de vitamines B6, B9 et B12 diminuent progressivement

au cours de la grossesse. Cette chute est en partie liée à une hémodilution et à une
augmentation de la clairance rénale et principalement à une séquestration des vitamines par
le fœtus. Ces changements interviennent pendant la première moitié de la grossesse pour la
vitamine A et les vitamines B6 et B9 et pendant la deuxième moitié de la grossesse pour la
vitamine B12. Les taux sériques de vitamine D restent constants alors que les taux circulants
de vitamine B2 augmentent significativement. La prévalence de taux inférieurs aux valeurs
normales est élevée pour la folatémie (55 %), la vitamine A (70 %) et le taux plasmatique de
la vitamine B6 (100 %).

[Link]. Les limites des ANC [27]

Les ANC ont de fait une valeur relative et ne valent que sur une période donnée. Ils
nécessitent d’être réévalués, réajustés ou confirmés à intervalles réguliers, à la lumière des
données nouvelles apparues entre-temps sur le sujet. Certaines de ces réévaluations sont
actuellement en cours. Deux éléments peuvent jouer dans le choix (et l’utilisation potentielle)
des recommandations.

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 Tout d’abord l’engouement pour la nouveauté scientifique, qui peut mener à des
conclusions hâtives à partir de résultats encore non confirmés mais prometteurs. Ce premier
élément peut aboutir à une certaine inflation dans les valeurs des recommandations.

Ensuite on trouve la politique alimentaire des responsables chargés de préparer les

décisions, qui peuvent choisir pour les recommandations des marges sécuritaires qui
risquent d’entraîner des excès.

C’est pourquoi, avant de remettre en cause ou de réajuster des recommandations

d’apports qui ont au moins valeur d’usage, il convient de bien vérifier la validité des sources
d’information utilisées.

[Link]. Les disparités nutritionnelles dans le monde [32], [33], [34]

Les situations nutritionnelles sont inégales entre les populations des pays
industrialisés et celles des pays en développement. Les femmes des pays industrialisés ont
généralement accès à des apports alimentaires suffisants. En revanche, les femmes des
pays en voie de développement sont souvent carencées par un apport alimentaire
insuffisant. Les problèmes de nutrition à l’échelle mondiale sont multidimensionnels. Les
stratégies nationales de développement ne prennent pas suffisamment en considération la
question de la nutrition.

L’étude des coûts énergétiques liés à la grossesse met en exergue d’importantes

inégalités d’un pays à l’autre (de 125 000 kCal pour la Suède à 10 000 kCal pour la Gambie)
et dans un même pays d’une femme à l’autre, qui rendent difficile toute recommandation
généralisée.

Les principaux objectifs de l’OMS

Nous allons nous intéresser à trois micronutriments ayant des conséquences

indéniables chez la femme enceinte, à savoir le fer, la vitamine A et l’iode. Pour ce qui est de
l’acide folique et de la vitamine D à l’importance capitale, ils seront traités dans la deuxième
partie de ce travail.

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 ! Le fer : (Annexe 2)

En 2011, la prévalence de l’anémie était de 38 % parmi les femmes enceintes et de

29 % parmi les femmes non enceintes en âge de procréer (15-49 ans). Cette anomalie
touche respectivement 32 millions et 496 millions de personnes dans ces populations. Les
taux les plus élevés étaient enregistrés en Afrique centrale, en Afrique de l’Ouest et en Asie
du Sud.

L’anémie de la mère comme vue précédemment est associée à un poids de

naissance plus faible pour l’enfant et à un risque accru de mortalité maternelle. Les taux
d’anémie n’ont pas sensiblement diminués au cours des vingt dernières années. Pour la
période 1993-2005, le taux d’anémie s’élevait à 41,8 % pour les femmes enceintes.

! La vitamine A : (Annexe 3 et annexe 4)

À l’échelle mondiale, on estime que la cécité nocturne touche 9,8 millions de femmes
enceintes, ce qui correspond respectivement à 7,8 % de la population susceptible de souffrir
de carence en vitamine A.

Une faible concentration sérique en rétinol concerne, d’après les estimations,

19,1 millions de femmes enceintes à l’échelle mondiale. Cela correspond à 15,3 % des
femmes enceintes qui courent le risque d’une carence en vitamine A à l’échelle mondiale.

Les Régions OMS de l’Afrique et de l’Asie du Sud-Est sont apparues comme les plus
touchées par la carence en vitamine A pour les deux groupes de population.

! L’iode :

D’après des estimations de l’OMS, 1989 millions de personnes dans le monde

auraient un apport d’iode alimentaire insuffisant. Si l’on classe les régions OMS par ordre
décroissant du nombre personnes touchées par cette carence, on obtient en premier l’Asie
du Sud-Est, puis l’Europe, le Pacifique occidental, l’Afrique, la Méditerranée orientale et les
Amériques.

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 Les mesures proposées

Les Etats Membres de l’OMS ont approuvé les cibles à l’échelle mondiale pour
améliorer la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune enfant et se sont engagés à
suivre les progrès accomplis. Il est important de fixer des cibles à l’échelle mondiale pour
déterminer les domaines prioritaires et jouer un rôle déclencheur à l’échelle planétaire.

L’OMS a élaboré et actualisé des orientations dans plusieurs domaines, y compris

sur les apports de vitamines et de minéraux pour différentes tranches d’âge, l’enrichissement
des denrées de base, la prise en charge de la malnutrition aiguë par exemple. Ces
informations sont diffusées au moyen de la bibliothèque électronique OMS de données pour
l’action nutritionnelle où l’on retrouve plus de 70 interventions liées à la nutrition de la mère,
du nourrisson et du jeune enfant.

En mai 2012, la Soixante-Cinquième Assemblée mondiale de la Santé a approuvé un

plan d’application exhaustif concernant la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune
enfant, y compris six cibles mondiales à atteindre d’ici 2025 et qui sont : [35]

- Réduire de 40 % le nombre d’enfants de moins de cinq ans présentant un retard de

croissance ;

- Réduire de 50 % l’anémie chez les femmes en âge de procréer ;

- Réduire de 30 % l’insuffisance pondérale à la naissance ;

- Pas d’augmentation du pourcentage d’enfants en surpoids ;

- Porter les taux d’allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie
à au moins 50 % ;

- Réduire et maintenir au-dessous de 5 % l’émaciation chez l’enfant.

Le système d’informations nutritionnelles sur les vitamines et les minéraux (VMNIS),

appelé auparavant système d'information sur la carence en micronutriments (MDIS) a été
créé en 1991 sur demande de l’Assemblée mondiale de la Santé pour renforcer la
surveillance des carences en micronutriments au niveau mondial. L’une des missions de
l’OMS consiste à évaluer la situation des populations en matière de micronutriments, à
surveiller et à évaluer l’impact des stratégies pour prévenir et combattre la malnutrition par
carence en micronutriments et de suivre les tendances dans le temps. [36]

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1.3. Surveillance nutritionnelle pendant la grossesse

1.3.1. Grossesse classique

Etat nutritionnel pré-gravidique [22]

La consultation prénuptiale n’existe plus depuis 2007, mais toutes les femmes et les
couples devraient bénéficier, en période préconceptionelle, d’informations, de messages de
prévention et d’interventions adaptées, pour maintenir ou améliorer leur santé et éviter des
complications obstétricales. Il est donc fortement conseillé d’effectuer, avant d’envisager une
grossesse, ce que l’on peut appeler aujourd’hui une "consultation périconceptionnelle". Cette
consultation peut être menée par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-
femme. Elle est proposée lors d’une demande d’arrêt d’une contraception ou en réponse aux
demandes spontanées d’une femme ou d’un couple ayant un projet de grossesse.

Cette consultation permet de repérer certaines erreurs alimentaires, de dépister et de

compenser d’éventuels déficit nutritionnels. Au premier rang, on retrouve les anémies
nutritionnelles et les carences en fer, en iode, en acide folique et en vitamine D.
C’est aussi l’occasion de dépister et de contrôler les pathologies chroniques qui
justifient une prise en charge nutritionnelle particulière. Malheureusement, cette habitude est
encore peu répandue en France.

Comme vu précédemment, certaines carences sévères peuvent avoir des effets

délétères en ce qui concerne de nombreux nutriments. Les conséquences pour l’enfant sont
d’autant plus importantes que ces carences ont lieu en période périconceptionnelle.

Etat des lieux chez la femme en bonne santé

La majorité des femmes, sans problème notable concernant l’ingestion, la digestion,

l’absorption ou le métabolisme des aliments, ont des apports énergétiques adéquats et ont
accès à une alimentation variée.

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 Certaines données indiquent cependant qu’un pourcentage non négligeable de
femmes françaises en âge de procréer ne consomme pas les apports nutritionnels
conseillés. Ceci est principalement vrai pour les faibles consommatrices de légumes et de
fruits, de laitages ou celles qui limitent les apports de viande.

Si après les examens usuels, les résultats sont normaux, il n’y a pas de nécessité à
poursuivre les investigations. En présence de déficit plus sévère, il sera nécessaire de
mettre en place un suivi particulier.

1.3.2. Grossesse chez des femmes enceintes appartenant à des « groupes à risque »
[1], [37]

! Les adolescentes :

L’aspect nutritionnel peut être préoccupant chez les adolescentes, souvent issues de
milieux défavorisés et ayant par ailleurs des comportements à risque (consommation de
tabac ou de drogues). Les adolescentes limitent souvent leur apport énergétique et ont un
risque accru de déficits, en particulier en calcium et en fer. L’alimentation doit couvrir à la fois
les propres besoins de la jeune fille pour sa croissance et les besoins du bébé.

Les études concernant l’adolescente vont en faveur d’une augmentation des

toxémies gravidiques, des RCIU, des petits poids de naissance et de la mortalité périnatale.

! Le tabagisme :

Dans les pays développés, le tabagisme de la mère reste la principale cause des
petits poids de naissance. L’usage du tabac est corrélé à une augmentation du risque
d’avortement, de malformations congénitales, de RCIU, d’accouchements prématurés et de
mortalité périnatale.

Par ailleurs, la consommation de tabac impacte sur le métabolisme de certains

nutriments (folates, vitamines B6, B12, C et E) en l’augmentant. Ce changement intervient
alors que la consommation en fruits et en légumes est diminuée, probablement en raison
d’une altération du goût chez les fumeuses.

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 ! La consommation d’alcool :

L’alcool est désigné comme agent tératogène dont les effets nocifs, en particulier sur
le système nerveux central du fœtus, sont bien connus. Des déficits énergétiques (calories
alcooliques mal métabolisées par le fœtus) et nutritionnels (protéines, vitamine B, acide
folique, zinc et vitamine A) sont souvent associés à l’effet toxique direct.

Par mesure de prudence, l’abstention de toute consommation d’alcool est

recommandée chez la femme enceinte. Il n’existe effectivement aucune information
concernant les quantités d’alcool pouvant être consommées sans risque.

! La toxicomanie :

La grossesse chez la toxicomane est à haut risque, en raison de la toxicité propre

des drogues tout d’abord. Les conditions socio-économiques, la diminution des apports
alimentaires et l’association fréquente à une consommation d’alcool et de tabac sont
étroitement liées à la toxicité propre des drogues.

Les conséquences sur le fœtus vont être similaires aux précédentes.

! L’obésité :

L’obésité favorise l’augmentation du risque de malformations congénitales,

d’hypertension artérielle, de diabète gestationnel, de pré-éclampsie, de macrosomie et de
mortalité périnatale. Une alimentation hypocalorique, sans descendre en-dessous de
1 500 kCal, doit être proposée. Il est important d’avoir une attention particulière aux risques
de carences nutritionnelles (fer, calcium et micronutriments), du fait des régimes restrictifs
répétés.

! Le déficit pondéral et la malnutrition :

L’insuffisance pondérale accroît le risque d’une morbi-mortalité périnatale et d’une

hypertrophie néonatale. L’étiologie doit en être précisée et lorsque le déficit reflète des
apports énergétiques insuffisants, les carences associées contribuent à l’augmentation de
la morbidité. Les risques peuvent être réduits par une prise en charge nutritionnelle précoce
ainsi qu’un gain pondéral.

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 ! Le végétarisme / Le végétalisme :

Un régime végétarien conduit correctement permet d’apporter les éléments nutritifs

demandés. Cependant, les besoins sont difficilement satisfiables lorsque plusieurs aliments
sont délaissés. Il est nécessaire d’être vigilant à l’apport énergétique, à l’état martial et à
l’apport calcique si les laitages sont exclus. De façon fréquente, les apports de vitamine D
sont insuffisants et le déficit en vitamine B est élevé. Certains régimes peuvent inhiber
l’absorption de certains éléments. Le cas se présente lors d’un régime riche en phytates qui
vont impacter sur le fer et le zinc.

L’alimentation végétalienne, excluant tout aliment d’origine animale, y compris les

œufs et le lait, est dangereuse au cours de la grossesse et de l’allaitement.

! Les grossesses multiples / Les grossesses rapprochées :

Pour les grossesses multiples, il est nécessaire de contrôler les apports lipidiques
surtout en acides gras essentiels, ils permettent la prévention des complications gravidiques.
L’augmentation des besoins en vitamines et oligoéléments peut engendrer la prescription de
compléments médicamenteux, si l’alimentation est éloignée des repères du Plan National
Nutrition Santé (PNNS). Il n’est cependant pas nécessaire de manger deux fois plus car les
besoins nutritionnels ne sont que légèrement supérieurs aux besoins des femmes attendant
un seul bébé.

La prise en charge nutritionnelle des grossesses rapprochées est comparable à celles

des grossesses multiples. Le corps peut avoir épuisé certaines de ses réserves et les
carences en fer, vitamine D et folates, fréquentes, doivent être dépistées et traitées.

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2. Les vitamines et la grossesse : intérêt pour la vitamine D et la vitamine B9

2.1. Généralités

2.1.1. Définition d’une vitamine

Une vitamine est une molécule sans valeur calorique, non synthétisée par l’Homme
et qui doit alors lui être apportée par l’alimentation. Les doses requises par l’organisme sont
souvent assez faibles. Elles ont un rôle fondamental dans de nombreux processus
chimiques. En fonction de leur importance, leur absence dans la ration alimentaire est
susceptible d’entraîner certaines maladies graves voir mortelles comme le scorbut (vitamine
C), la pellagre (vitamine B3), le béribéri (vitamine B1) ou encore des troubles de croissance
comme le rachitisme (vitamine D).

La vitaminothérapie permettrait également la correction de certains désagréments

voire même complications de la grossesse, comme les vomissements par les vitamines B1
et B6, ainsi que certaines anémies par les vitamines B9 et B12. [38], [39]

2.1.2. Classification

Classiquement, on distingue :

! Les vitamines liposolubles :

Elles comprennent les vitamines A, D, E et K dont l’absorption intestinale suit celle

des graisses. Contrairement aux vitamines hydrosolubles, elles sont stockées dans
l’organisme. Seules les vitamines K et D peuvent être synthétisées de manière endogène. La
vitamine K est synthétisée par les bactéries de la flore intestinale ce qui constitue une source
importante. Un apport exogène alimentaire est cependant nécessaire à la couverture des
besoins. La synthèse endogène de la vitamine D est décrite en détail dans cette partie.

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 ! Les vitamines hydrosolubles :

Ce groupe rassemble toute la série des vitamines B ainsi que la vitamine C. Elles
sont solubles dans l’eau comme leur nom l’indique, ne sont pas stockables de manière
prolongée dans l’organisme (à l'exception de la vitamine B12) et les apports excédentaires
sont éliminés par la voie urinaire. Il n’existe donc pas de surdosage et le risque de toxicité
est donc moindre qu’avec les vitamines liposolubles.

De plus, cette solubilité dans l’eau facilite le passage transplacentaire, ce qui explique
pourquoi le nouveau-né à terme dispose d’un taux circulant de vitamines hydrosolubles
beaucoup plus élevé que celui de sa mère. En effet, le fœtus humain se sert
préférentiellement au détriment de l’organisme maternel.
À la naissance, l’enfant présente toujours un statut biochimique correct, au moins
pour l’ensemble des vitamines hydrosolubles, [27]

Une classification fonctionnelle peut également être établie selon leur mécanisme
d’action :

! Les vitamines impliquées dans la modification de la transcription d’ADN en

ARN messager et qui agissent donc sur la synthèse de protéines (vitamine A et D) ;

! Les vitamines qui participent au métabolisme (vitamines B1, B5, B6, B9 et B12) ;

! Les vitamines intervenant dans le transfert d’électrons (vitamines B2, B3 et C) ;

! Les vitamines aux propriétés antioxydantes (vitamines C et E, carotène).

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2.2. La vitamine D

La vitamine D est une vitamine liposoluble synthétisée dans l’organisme à partir d’un
dérivé du cholestérol, sous l’action des rayonnements ultraviolets B (UVB) du soleil. [40]

2.2.1. Historique et origine [41], [42]

La découverte de la vitamine D est liée à une maladie connue depuis l’antiquité, dont
la prévalence devient plus important au XVIIe siècle et à la révolution industrielle : le
rachitisme. Il touche spécifiquement les enfants vivant dans des régions pauvres et
faiblement ensoleillées. Le rachitisme est lié à une minéralisation insuffisante des os dont la
cause est une perturbation du métabolisme phosphocalcique. Ses signes physiques sont
des déformations variables du squelette : os des membres inférieurs anormalement courbés,
épaississement de l'extrémité des os. [43]

En 1782, les propriétés préventives et curatives de l’huile de foie de morue vis-à-vis

du rachitisme sont découvertes en Angleterre par le Docteur Dale Perceval qui a l'idée d’en
faire absorber à des enfants atteints par cette maladie.

En 1865, le médecin français, le Docteur Armand Trousseau est le premier à

recommander dans son manuel de médecine clinique, l'absorption d'huile de foie de morue
ainsi que l'exposition au soleil dans la protection du rachitisme.

En 1922, McCollum observe que l'huile de foie de morue conserve ses vertus
antirachitiques même après totale destruction de la vitamine A. Il en déduit qu'il existe donc
un deuxième facteur liposoluble qu'il baptisa « vitamine D ».

En 1924, des chercheurs de deux universités américaines découvrent simultanément

que la lumière du soleil permet la synthèse de vitamine D.

En 1932, Windaus, prix Nobel de chimie allemand, isole l’ergocalciférol ou

vitamine D2, d'origine végétale et en 1936, il isole le cholécalciférol ou vitamine D3, d’origine
animale.

En 1952, à Harvard, le Docteur Woodward réalise la première synthèse de

vitamine D3, ce qui lui vaut le prix Nobel de chimie en 1965.

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 En 1967, le professeur américain Anthony Norman découvre que la vitamine D est
convertie par l'organisme en une hormone stéroïde, le calcitriol correspondant à la forme dite
« active » de la vitamine D.

Après l’introduction d’une supplémentation en vitamine D, vers le milieu du XXe

siècle, le rachitisme recule nettement et tend à disparaitre totalement dans les pays
industrialisés.

Erreur d’appellation ?

À posteriori, on s'aperçoit que la dénomination « vitamine » de la vitamine D est

largement inappropriée. Une vitamine est apportée essentiellement par l'alimentation. Or,
dans le cas présent, elle peut être synthétisée par l’organisme.

En outre, la plupart des autres vitamines se comportent comme antioxydants ou

cofacteurs enzymatiques. Avec la vitamine D, on est en présence d'un précurseur d'une
hormone stéroïde, le calcitriol. Il serait donc plus juste que la vitamine D soit en fait appelée
« hormone D ». La vitamine D est en réalité une pré-hormone de la famille des
stéroïdes. [44]

Sous sa forme active, la vitamine D agit sur le génome, influençant la production de

protéines. Elle régule notamment l'expression de gènes chargés de coder des protéines
antimicrobiennes.

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2.2.2. Structure chimique [41], [45], [46]

La vitamine D ou calciférol est connue sous deux formes (figure 7) :

! La vitamine D2 ou ergocalciférol obtenue par irradiation de l’ergostérol présent

dans les végétaux (champignons) ;
! La vitamine D3 ou cholécalciférol présente naturellement dans de rares sources
alimentaires animale (poisson gras) et synthétisée par la peau par irradiation (UVB) du
7-déhydrocholestérol présent dans le derme.

Ergocalciférol Cholécalciférol

Figure 7 : Structure chimique de la vitamine D2 et de la vitamine D3 [47]

La vitamine D2 diffère de la D3 par la structure de leur chaîne latérale. La

vitamine D2 dispose d’un groupement méthyle et une double liaison supplémentaires.

La vitamine D en sa qualité de vitamine liposoluble est insoluble dans l’eau, soluble

dans les graisses et dans l’alcool. Elle est dégradée par la lumière et l’oxygène, sa stabilité
s’étend jusqu’à 38"C.

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2.2.3. Le métabolisme

[Link]. Sources de vitamine D [47]

Contrairement aux autres vitamines apportées exclusivement par l’alimentation, la

vitamine D présente une double origine : la première exogène, qui correspond à l’apport
alimentaire (ergocalciférol D2 d’origine végétale et cholécalciférol D3 d’origine animale) et la
seconde endogène, résultant d’une synthèse cutanée intervenant au niveau de l’épiderme.

L’apport exogène ou alimentaire :

En moyenne, seulement 10 % de nos besoins quotidiens en vitamine D proviennent

de l’alimentation. Nos produits habituels en France, non artificiellement enrichis en
vitamine D, ne sont que très peu nombreux à être suffisamment riches en cette vitamine
comme les foies de poissons (tableau IV).

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 Tableau IV : Principales sources alimentaires en vitamine D [45], [47]

Teneur en Teneur en Teneur en

vitamine D2 vitamine D3 vitamine D3
Sources alimentaires
(100g) (µg/100g) (UI/100g)

Champignon Shiitake 20-25 µg

(800-1 000 UI)

Champignon (en 3,75 µg

moyenne)
(150 UI)

Huile de foie de morue 250-500 10 000-20 000

Saumon, hareng ou thon 15-25 600-1 000

sauvage

Saumon d’élevage 7-10 280-400

Sardine à l’huile 7,5 300

Huitres 10 400

Truite 5 200

Sole 2 80

Brochet 2 80

Jaune d’œuf 2-3 80-120

Foie de veau 0,5 20

Laitages ou céréales 1,25 50

enrichis en vitamine D

1 µg = 40 UI

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 Enrichissement des aliments : [41], [48]

L’enrichissement des aliments, aussi appelé fortification alimentaire, désigne

l’adjonction de micronutriments aux aliments transformés.

Dans les années 1930 au Canada et aux États-Unis a débuté l’adjonction de

vitamine D au lait. L’élimination pratiquement totale du rachitisme chez l’enfant dans les pays
industrialisés a été imputée à cette pratique.

En France, bien que l’enrichissement des aliments courants en vitamine soit interdit,
deux arrêtés validés par l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail (ANSES), l’autorise dans certaines conditions :

! L’arrêté du 8 octobre 2004, relatif à l’emploi de vitamine D3 dans les huiles

végétales ;

! L’arrêté du 11 octobre 2001, autorisant l’enrichissement en vitamine D à hauteur de

1 µg/100 mL pour le lait de consommation courante et 1,25 µg/100 g pour les produits laitiers
frais.

Au niveau européen, depuis 2006 la réglementation européenne permet l’ajout de

vitamine D dans l’ensemble des denrées alimentaires, sous réserve de respecter les limites
maximales autorisées. La supplémentation des aliments en vitamine D est régie par le droit
alimentaire et n’est autorisée que de 200 UI par ration journalière d’un aliment avec un
maximum de 300 UI par jour.

À l’heure actuelle, dans de nombreux pays du monde, le lait et les produits laitiers
sont souvent enrichis en vitamine D. Une proportion importante de pays ajoute également
cette vitamine à la margarine. Malgré les résultats positifs obtenus dans le passé, très peu
de programmes d’enrichissement des aliments ont procédé à une évaluation formelle de leur
impact sur l’état nutritionnel des populations visées.

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 La synthèse endogène : [40], [45], [49]

Figure 8 : Synthèse et métabolisme de la vitamine D [45]

Sous l’effet des rayons UVB de longueur d’onde 290 à 315 nm, dans les couches
profondes de l’épiderme, le 7-déhydrocholestérol est transformé en prévitamine D3 qui est
immédiatement convertie en vitamine D3 (cholécalciférol) encore inactive.

Cependant, une exposition excessive au soleil dégrade dans la peau la

prévitamine D3 et la vitamine D3 en un métabolite inactif (figure 8).

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 Les vitamines D2 et D3 amenées par l’alimentation sont absorbées par l’intestin
grêle. Elles vont rejoindre la circulation générale, transportées par le système lymphatique
grâce aux chylomicrons (sels biliaires). La vitamine D (D2 ou D3) est stockée et relarguée
par le tissu adipeux et les muscles.

Qu’elle soit synthétisée par la peau, apportée par l’alimentation ou sous forme de
supplément, la vitamine D est transportée dans le sang par une protéine la vitamine D
binding protein (DBP) ; arrivée au foie, elle est hydroxylée en 25-hydroxy-cholécalciférol,
25(OH)D ou calcifédiol. Ce métabolite correspond à la forme prépondérante de vitamine D
circulante et son taux sérique constitue ainsi le statut vitaminique D d’un individu.
L’absorption intestinale de ce dérivé hydroxylé est un peu plus rapide et complète que celle
de la vitamine D initiale. Grâce à cette propriété, des patients ayant un degré de
malabsorption peuvent être supplémentés en cette vitamine, comme par exemple avec du
Dédrogyl®. La demi-vie de la 25(OH)D est de l’ordre de trois semaines.

Cependant, ce métabolite n’est pas actif et doit être hydroxylé par le rein. La
25(OH)D est véhiculée jusqu’à lui par la DPB et convertie sous l’action d’une enzyme,
appelée la 1-"-hydroxylase, en 1,25-dihydroxy-cholécalciférol, 1,25(OH)2D ou calcitriol.
La 1,25(OH)2D est la forme biologiquement active de la vitamine D dont la demi-vie, plus
courte est d’environ quatre heures. Cette dernière hydroxylation rénale est très étroitement
régulée par les hormones du métabolisme phosphocalcique. La parathormone (PTH) ainsi
qu’une hypophosphatémie ou de faibles apports alimentaires en calcium stimulent cette
hydroxylation rénale. Au contraire, le facteur de croissance fibroblastique, fibroblast growth
factor (FGF23), une hyperphosphatémie et le calcitriol lui-même inhibent cette production
rénale de 1,25(OH)2 D.

Le calcitriol « hormone » qui passe dans le sang va agir sur des tissus cibles où il se
lie au récepteur vitaminique D (VDR). Ce mécanisme hormonal et à la base des effets
classiques phosphocalciques et osseux.

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 Voie d’inactivation de la vitamine D :

Comme vu précédemment, le calcitriol régule sa propre synthèse par un rétrocontrôle

négatif et freine la synthèse de parathormone par les glandes parathyroïdes. Ce métabolite
actif stimule l’expression de la 24-hydroxylase ou 24-OHase qui catabolise le calcitriol en un
produit biologiquement inactif, l’acide calcitroïque, qui s’élimine par la bile.

Son importance a été récemment mise en avant par la démonstration que des
mutations inactivatrices du gène codant pour cette enzyme étaient la cause d’une
hypersensibilité à la vitamine D avec hypercalcémie néonatale sévère.

[Link]. Les particularités du métabolisme phosphocalcique chez la femme enceinte

[50], [51]

Certaines modifications du métabolisme de la vitamine D et du calcium ont lieu

pendant la grossesse. Ces ajustements vont permettre de fournir au fœtus le calcium
nécessaire à son développement osseux. Au cours de la grossesse, le fœtus va stocker
environ 30 g de calcium dont 80 % va provenir des apports maternels du dernier trimestre.
Le métabolisme de la femme s’adapte donc pour se retrouver en fin de grossesse avec les
mêmes réserves calciques qu’au début.

Le taux de calcium sérique est plus élevé chez le fœtus que chez la mère,
témoignant ainsi d’un transfert transplacentaire actif du calcium. Paradoxalement, alors que
ce transfert est vitamine D-indépendant, un taux de vitamine D bas est associé à des
modifications du squelette in utero. Cet effet persiste à distance et peut être retrouvé tard
dans l’enfance. L’absorption du calcium augmente tout au long de la grossesse pour
atteindre son maximum lors du 3e trimestre. Cependant, les concentrations de vitamine D
sont plus faibles chez le fœtus que chez la mère. Chez la femme enceinte, le taux de
25(OH)D n’est pas abaissé l’été, au contraire de l’hiver et en particulier lors du dernier
trimestre.

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 La 25(OH)D est très consommée pendant la grossesse, en raison d’une
augmentation de la transformation en calcitriol permettant de répondre aux besoins
calciques maternel et fœtale en tant que métabolite le plus actif sur l’absorption intestinale
du calcium. En fonction des auteurs, les concentrations de calcitriol semblent être multipliées
2 à 4 fois pendant la grossesse. Cette augmentation de la synthèse de 1,25 (OH)2D semble
secondaire à un accroissement d’activité de la 1-"-hydroxylase rénale maternelle
indépendant de la PTH ou de la calcémie.

Le calcitriol ne passe pas la barrière fœto-placentaire, contrairement à la 25(OH)D.

Le placenta et le fœtus expriment eux aussi la 1-"-hydroxylase et consomment la 25(OH)D
en la transformant en calcitriol pour leur propre usage. Le fœtus puise la 25(OH)D dans les
réserves maternelles et est donc entièrement dépendant du statut vitaminique D de sa mère.
La production de calcitriol est donc directement liée à la concentration en 25(OH)D.

2.2.4. Les effets de la vitamine D [49], [52], [53], [54]

Les effets qualifiés de « classiques » et de « non classiques » de la vitamine D

dépendent en majeure partie des spécificités génétiques des individus (tableau V). Ces
actions sont directement liées aux différents polymorphismes du VDR et de la
1-"-hydroxylase ayant potentiellement des conséquences sur les actions du calcitriol, ou la
capacité de le synthétiser.

[Link]. Effets « classiques » ou endocrines

Après la liaison au calcitriol, le VDR s’associe à une autre protéine, le récepteur de

l’acide rétinoïque (RXR) et se lie à l’ADN sur des sites appelés éléments de réponses à la
vitamine D (VDRE). Ce mécanisme va stimuler ou inhiber la synthèse de différentes
protéines.

Les principaux tissus cibles du calcitriol circulant sont :

! La cellule intestinale où il favorise la synthèse de protéines impliquées dans

l’absorption intestinale du calcium et du phosphate tel que le transient receptor potential
cation channel, family V, member 6 (TRPV6) ou la protéine transporteuse du calcium, la
calbindine 9k (CaBP) ;

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 ! L’ostéoblaste où il stimule la synthèse d’une cytokine au rôle indispensable dans la
résorption osseuse, le receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL). RANKL
se lie à son récepteur le receptor activator of nuclear factor kappa-B (RANK) présent sur les
préostéoclastes, entraînant une maturation des préostéoclastes en ostéoclastes. Ces
ostéoclastes vont extraire calcium et phosphore de l’os, maintenant les taux sanguins de
calcium et de phosphore. Des taux adaptés de calcium (Ca2+) et de phosphore (HPO42#)
favorisent la minéralisation de l’os ;

! Le rein où il contrôle l’expression dans le tubule distal d’une protéine nécessaire à la

résorption du calcium et augmente la clairance du phosphore ;

! Les parathyroïdes où il contrôle la sécrétion de PTH, en tant que principal inhibiteur.

La finalité de l’action du calcitriol au niveau intestinal, rénal et osseux est d’accroître

le pool phosphocalcique disponible dans l’organisme pour la minéralisation de l’os. Elle
s’effectue par une redistribution interne des minéraux phosphocalciques de l’os ancien
profond vers la matrice de l’os néoformé.

Les différents effets endocrines de la vitamine D sont nécessairement liés à la

minéralisation osseuse en favorisant l’absorption intestinale du calcium et des phosphates.
Un déficit profond en vitamine D est responsable de pathologies caractérisées par un défaut
de minéralisation osseuse, le rachitisme chez l’enfant et l’ostéomalacie chez l’adulte. Un
déficit moins marqué n’entraîne pas de défaut de minéralisation mais peut cependant
favoriser une ostéoporose.

[Link]. Effets « non classiques » ou intracrines

D’autres tissus sans aucun lien avec le métabolisme phosphocalcique expriment le

VDR, la 1-"-hydroxylase et la 24-OHase. La 25(OH)D pénètre dans ces tissus où elle est
transformée en calcitriol selon le mécanisme vu précédemment dans le rein. Cette
production périphérique de calcitriol ne semble pas être régulée par les hormones du
métabolisme phosphocalcique mais dépend d’une concentration suffisante en 25(OH)D dans
ces tissus. Le calcitriol produit localement ne ressort pas de la cellule et ne participe donc
pas au métabolisme phosphocalcique.

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 Les avis divergent sur ces nouvelles propriétés données à la vitamine D. Elles sont
dues au caractère ubiquitaire du récepteur VDR et à la production extrarénale de calcitriol.
Ces effets « non classiques » sont également liés au fait que le calcitriol soit impliqué dans la
modulation de l’expression de centaines de gènes, indépendamment du métabolisme
phosphocalcique. L’association entre déficit en vitamine D et de nombreuses maladies a été
rapportée dans de multiples études. Les différentes actions discutées de cette vitamine
sont :

! L’amélioration de la fonction musculaire et des performances physiques en

particulier chez le sujet âgé carencé (sarcopénie), ainsi qu’une réduction du risque de chutes
pour un traitement associant vitamine D et calcium ;

! L’action sur les cancers (surtout colorectaux et sein) avec un risque relatif plus
faible pour un taux correct en vitamine D. Le calcitriol régule un certain nombre de gènes qui
contrôlent la prolifération cellulaire, et stimule d’autres gènes qui, eux, inhibent l’angiogénèse
et induisent l’apoptose des cellules tumorales ;

! Le rôle sur le système immunitaire car la vitamine D aurait un rôle activateur sur
l’immunité innée et un rôle inhibiteur sur l’immunité acquise. Cette inhibition de l’immunité
acquise par le calcitriol pourrait donc avoir un effet bénéfique sur certaines pathologies auto-
immunes tel que le diabète de type I, la sclérose en plaque, la polyarthrite rhumatoïde ou le
lupus. La modulation de l’immunité innée suggère quant à elle des propriétés anti-
infectieuses ;

! Les effets sur le système cardiovasculaire, prioritairement sur la pression artérielle

chez les hypertendus (contrôle du gène de la rénine) et de façon possible sur le risque de
diabète de type II via une amélioration de la sensibilité à l’insuline et de l’intolérance au
glucose. La vitamine D aurait un impact sur la diminution du risque de morbi-mortalité
cardiovasculaire ;

! Les actions chez la femme enceinte sur la pré-éclampsie et le diabète gestationnel.

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 Tableau V : Tissus cibles et effets biologiques de la vitamine D [40]

Tissus cibles classiques Effets biologiques Maladies

Intestin Absorption de calcium et Rachitisme

phosphate Ostéomalacie

Os Remodelage et minéralisation Ostéoporose

osseux

Rein Réabsorption de calcium et

phosphate

Cartilage de croissance Fonction de chondrocytes Rachitisme

hypertrophiques Retard de
croissance

Glandes parathyroïdes Contrôle production et sécrétion de

PTH

Non classiques

Peau Cycle de renouvellement de Alopécie

cheveux

Système immunitaire native Stimulation de macrophages Infections

bactériennes

Système immunitaire acquise Inhibition de cellules Th1 Maladies auto-

immunes (diabète
de type 1, Crohn)

Prolifération cellulaire Contrôle du cycle cellulaire Cancer

Colon>sein>prostate

Cardiovasculaire Régulation de Rénine, coagulation HTA, thromboses,

et cellules endothéliales risque
cardiovasculaire

Muscle Maturation et fonction musculaire Sarcopénie

Chutes

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2.2.5. Le statut vitaminique D [55], [56]

[Link]. Les valeurs de référence [49], [52]

Indépendamment de la grossesse, il est important de bien différencier les notions de

carence, de déficit et d’insuffisance (tableau VI) :

! Le déficit se définit comme un taux en 25(OH)D inférieur à 20 ng/mL à éviter chez

tout le monde ;

! L’insuffisance correspond à une concentration en 25(OH)D entre 20 et 30 ng/mL à

éviter au moins pour un certain nombre de patients ;

! Le terme de carence est utilisé pour une concentration en 25(OH)D inférieure à

10-12 ng/mL, possiblement associée à l’apparition de la maladie aiguë (rachitisme,
ostéomalacie).

Il n’existe pas de seuil minimal consensuel accepté de tous même si la valeur-seuil

est souvent attribuée à une concentration en 25(OH)D à 30 ng/mL. Certains jugent qu’une
dose de 25(OH)D fixée à 20 ng/mL est amplement suffisante chez les personnes en bonne
santé alors que d’autres militent pour une valeur minimale de 40 ng/mL.

Tableau VI : Les valeurs de référence en vitamine D [54], [57]

Taux de 25(OH)D

ng/mL nmol/L

Carence vitaminique D <10-12 <25-30

Déficit vitaminique D <20 50

Insuffisance vitaminique D 20-30 <50-75

Taux recommandés 30-50 75-125

Limite supérieure acceptable 60-80 150-200

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 Actuellement, aucun consensus parfait sur ces valeurs de référence n’est établi et
des variations apparaissent notamment selon quelles conséquences cliniques on souhaite
prendre en compte.

Durant la grossesse, la relation entre élévation de la PTH et taux de 25(OH)D est

plus faible qu’en dehors de la grossesse et n’est pas une bonne approche pour la définition
des valeurs de référence.

[Link]. Le dosage [58]

Comme décrit précédemment, la 25(OH)D correspond à la forme qui reflète le mieux

la quantité de vitamine D stockée et disponible dans l’organisme. C’est cette forme que l’on
va doser.

La société d’endocrinologie américaine est l’une des seules à avoir émis des
recommandations en 2011 sur les dosages de la vitamine D chez la femme enceinte. En
effet, elles font parties des patients à haut risque de déficit en vitamine D nécessitant la
prescription d’un dosage. En règle général, les dosages sont prescrits chez les personnes
âgées et dans certains autres cas comme précisés par la Haute Autorité de Santé (HAS) en
2013. Le dosage chez les femmes enceintes doit être envisagé en particulier pour celles
devant accoucher en hiver ou au printemps.

Lié au manque de recommandations, le dosage de la vitamine D au cours de la

grossesse reste donc à l’appréciation de chaque médecin (tableau VII).

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 Tableau VII : Prescriptions des dosages de vitamine D en 2011 [57]

Prescripteurs Nombre d’actes Pourcentage

Toutes spécialités confondues 6 280 771 100

MÉDECINE GÉNÉRALE 4 671 555 74

ÉTABLISSMENT 632 927 10

RHUMATOLOGIE 288 677 5

ENDOCRINOLOGIE ET MÉTABOLISME 147 890 2

GYNÉCOLOGIE MÉDICALE 135 416 2

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE 98 871 2

NÉPHROLOGIE 82 958 1

MÉDECINE INTERNE 38 541 1

Ces dosages sont réalisés dans des laboratoires d’analyses de biologie médicale du
secteur privé et les données fournies par la caisse nationale de l’assurance maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS).

En France, les données montrent qu’entre 2007 et 2009, cette prescription a

augmenté de 250 % et a été multipliée par 10 depuis 2005. Au cours de l’année 2011,
6,3 millions de dosages ont été réalisés, beaucoup plus fréquemment chez les femmes
(77 %) que chez les hommes (23 %), et 46 % des dosages ont été réalisées chez une
femme âgée de 50 à 79 ans. [59]

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[Link]. L’hypovitaminose D

La carence en vitamine D chez les femmes enceintes est fréquente dans toutes les
populations. Les principales complications obstétricales en lien vont être présentées ici.

[Link].1. Prévalence [57]

La prévalence de l’hypovitaminose D est variable selon les seuils retenus pour définir
la carence ou l’insuffisance. Toutefois, quel que soit le seuil retenu, il est possible d’affirmer
que l’insuffisance en vitamine D est largement répandue à travers le monde. Des taux de
25(OH)D inférieurs à 30 ng/mL sont répandus sur les 5 continents tandis que les taux
sériques les plus bas (<10 ng/mL) touchent en particulier les populations de l’Asie du Sud et
du Moyen-Orient.

Selon une étude nationale réalisée en 2006-2007, la prévalence d’une déficience

sévère en France (<12,5 nmol/L) était quasi nulle, la déficience modérée (5-10 ng/mL)
atteignait 4,4 % et le risque de déficit (10-20 ng/mL) s’élevait à 36,7 % dans la population
française adulte âgée de 18 à 74 ans. D’après ces données, plus de la moitié de la
population présentait un statut vitaminique jugé normal (>20 ng/mL).

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[Link].2. Facteurs de risque

Les différents cas de figures lors desquels le statut vitaminique peut être perturbé
sont présentés dans le tableau ci dessous :

Tableau VIII : Facteurs environnementaux influençant le statut vitaminique D [59]

Les études épidémiologiques montrent que la

concentration en 25OHD est en général plus basse

Âge Chez les sujets âgés que chez les jeunes

Pigmentation Chez les sujets à la peau foncée que chez les sujets à la peau
claire

Sexe Chez les femmes que chez les hommes

Masse grasse Chez les obèses ou sujets en surpoids que chez

les « maigres » (IMC)

Habitudes Chez les sujets qui portent des vêtements couvrants

vestimentaires

Temps passé en Chez les sujets qui ont très peu d’activité en « extérieur »
extérieur

Politiques de Dans les pays où l’alimentation n’est pas supplémentée

supplémentation

Saison En hiver

Latitude Dans les pays situés loin de l’équateur

Pathologies Chez les sujets qui souffrent de malabsorption, granulomatose,

particulières et qui sont traités par des anticonvulsivants ou antirétroviraux

Situations spécifiques Chez les femmes enceintes ou allaitantes

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[Link].3. Conséquences cliniques chez la mère [51], [60]

Pré-éclampsie [22], [61]

La pré-éclampsie est une hypertension artérielle (HTA) gravidique dont les chiffres
tentionnels sont supérieurs à 140/90 mmHg. Elle apparaît dans la deuxième moitié de la
grossesse et est associée à une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 heures (valeur normale
égale à 0,15 g/j). En France, elle survient dans 0,5 à 7 % des grossesses, il faut cependant
prendre en compte les facteurs de risque de la patiente et de sa parité. À l’échelle mondiale,
la prévalence est nettement plus élevée, comme en Afrique où elle est en moyenne de 4 %
dans la population générale et peut même atteindre 18 % dans certaines ethnies. La
physiopathologie de la pré-éclampsie est complexe et encore débattue même si elle semble
liée à une placentation anormale.

Le rôle physiologique du calcium et de la vitamine D dans le développement et la

sévérité de la pré-éclampsie n’est actuellement pas entièrement élucidé. Certaines études
ont montré que chez des femmes enceintes présentant une pré-éclampsie, les taux en
calcium ionisé, l’excrétion urinaire du calcium et le taux en calcitriol étaient plus faibles que
chez des femmes normotendues. De plus, une faible calcémie via des mécanismes associés
à l’HTA augmenterait le risque de pré-éclampsie. La carence en vitamine D avant 22 SA
serait un facteur prédictif de pré-éclampsie et de carence en vitamine D chez le nouveau né.
Cependant d’autres études montrent l’effet de la supplémentation en calcium et en vitamine
D sur la sévérité mais pas sur la prévalence cette maladie. D’autres études sont nécessaires
pour savoir si la supplémentation en calcium, en vitamine D ou des deux peuvent réduire
l’incidence de la pré-éclampsie.

Chez les femmes à risque et en l’absence d’un antécédent personnel de pré-

éclampsie, aucune mesure préventive ne se révèle efficace. Les femmes enceintes doivent
être informées des symptômes de pré-éclampsie et pouvoir les reconnaître : maux de tête,
troubles visuels à type de vision floue ou sensation d’éclairs, acouphènes, douleurs
épigastriques, vomissements, œdème soudain du visage, des mains et des pieds, prise de
poids brutale.

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 Ostéomalacie

L’ostéomalacie est un défaut de minéralisation de la matrice osseuse sur un squelette

ayant déjà atteint sa taille adulte. Les principaux signes cliniques sont une fragilité ainsi que
des douleurs osseuses. Une carence sévère en vitamine D peut entraîner une ostéomalacie
chez la mère.

Diabète gestationnel

Depuis quelques années de nombreux essais ont porté sur le lien entre déficit en
vitamine D et diabète gestationnel avec des résultats très controversés. Deux études ont mis
en évidence une association inverse entre la concentration sérique de 25(OH)D mesurée en
milieu de grossesse et la prévalence du diabète gestationnel dépistée de façon
concomitante. Les mécanismes évoqués sont le contrôle de la sécrétion d’insuline et de la
sensibilité à l’insuline par la vitamine D.

Même si ces résultats semblent en faveur d’un rôle protecteur de la vitamine D contre
le diabète gestationnel, il n’est actuellement pas possible de conclure formellement et
d’autres études portant sur des effectifs plus importants sont en cours.

Accouchement par césarienne

Le risque de césarienne serait augmenté par une carence en vitamine D. Dans une
étude réalisée aux États-Unis ayant inclus 253 femmes, 28 % des femmes ayant un taux de
25(OH)D inférieur à 15 ng/mL ont eu une césarienne. Il n’existe cependant aucune preuve
d’une diminution du taux de césarienne après supplémentation en vitamine D.

Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est un déséquilibre de la flore microbienne du vagin et

touche un tiers des femmes en âge de procréer. Si cette affection se produit avant
20 semaines de grossesse, elle sera étroitement associée à un accouchement prématuré,
un petit poids de naissance et un risque de chorioamniotite.

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 Une étude a montré que des taux de 25(OH)D entre 8 et 20 ng/mL sont associés à
un risque plus important de vaginose bactérienne par rapport à un taux à 30 ng/mL.

[Link].4. Conséquences cliniques chez le nourrisson [51], [60]

Plusieurs études ont suggéré que les niveaux de vitamine D durant la grossesse
influençaient le développement osseux du fœtus et la croissance de la descendance. Une
carence en vitamine D peut avoir des répercussions chez le nouveau-né à court, moyen et
long terme :

! À cours terme, les répercussions sont caractérisées par un petit poids de naissance
et une hypocalcémie néonatale sévère précoce ou tardive pouvant être également durable ;

! À moyen terme, les répercussions sont caractérisées par un rachitisme néonatal, des
altérations de l’émail dentaire (carie), la survenue d’un diabète de type I, un risque d’asthme
ou de sclérose en plaque.

De plus, un certain nombre d’études descriptives ont retrouvé une corrélation inverse
entre le statut vitaminique D maternel et le risque de naissance prématurée. En revanche,
aucun effet protecteur de la supplémentation sur la prématurité n’a été démontré.

2.2.6. La supplémentation en vitamine D lors de la grossesse [51], [56], [60]

« On désigne par supplémentation la fourniture de doses relativement élevées de

micronutriments, habituellement sous la forme de comprimés, de gélules ou de sirop. La
supplémentation présente l’avantage de pouvoir apporter une quantité optimale d’un ou
plusieurs éléments nutritifs sous une forme hautement absorbable par l’organisme, et
constitue souvent le moyen le plus rapide de combattre un état de carence chez des
personnes ou des groupes de population identifiés comme carencés. » [48]

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[Link]. Recommandations

La supplémentation en vitamine D durant la grossesse fait l’objet de nombreux

débats, à commencer par la définition des valeurs seuils à prendre en compte pour assurer
cette supplémentation.

Si l’Institute of Medicine (IOM) aux États-Unis considère que le taux à atteindre est de
20 ng/mL, les sociétés françaises prônent plutôt une valeur seuil à 30 ng/mL. Il n’y a pas non
plus de consensus sur les apports nécessaires à la femme enceinte : l’IOM considère que
ces apports ne doivent pas être différents de la femme hors grossesse, à savoir 600 UI/j,
tandis que l’Endocrine society avance des taux de 1 500 à 2 000 UI/j. Les recommandations
qui suivent sont rapportées dans l’ordre chronologique de leur apparition.

[Link].1. Collège national des gynécologues et obstétriciens de France

(CNGOF) [62]

Les femmes enceintes présentent un déficit en vitamine D en fin de grossesse,

surtout quand celle-ci se situe en hiver ou au début du printemps, même dans des villes
aussi ensoleillées que Marseille ou Nice. Il existe d’ailleurs une relation entre ce mauvais
statut vitaminique et la fréquence des accidents d’hypocalcémie néonatale tardive, et même
précoce.

Il est donc indispensable d’assurer aux femmes enceintes le meilleur statut

vitaminique D possible, particulièrement au cours du 3e trimestre et pendant les mois
en « r ».

Les apports recommandés ont été fixés à 10 mg/j (400 UI/j). Toutefois, cette dose
n’est pas suffisante si la supplémentation n’est pas entreprise dès le début de la grossesse.
Lorsqu’elle n’est faite qu’au 3e trimestre, 1 000 UI/j sont alors nécessaires. Les mêmes
résultats peuvent être obtenus et les données sont suffisantes pour préconiser une dose
unique de 100 000 UI administrée au début du 6e ou 7e mois. Néanmoins il faut exclure les
doses de charge plus élevées, en raison de leur toxicité potentielle.

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[Link].2. HAS [22]

L’HAS ne recommande pas la supplémentation systématique des femmes enceintes

en l’absence de preuve suffisante quant à ses avantages. La recommandation est en
revanche systématique chez les femmes s’exposant peu au soleil, en cas de port de
vêtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se
développent en hiver.

Une dose unique de 100 000 UI au début du 6e ou 7e mois est alors recommandée
lorsque la supplémentation n’a pas été entreprise dès le début de la grossesse.

[Link].3. PNNS [63], [64]

Lancé en 2001, le PNNS est un plan de santé publique visant à améliorer l’état de
santé de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Pour le
PNNS, la nutrition équivaut à l’équilibre entre les apports alimentaires et les dépenses
occasionnées par l’activité physique.

Son objectif est de proposer des recommandations fiables et scientifiquement

validées. Le PNNS a été mis en place afin d’apporter une aide à la population et aux
professionnels de ce secteur sur les questions touchant à la nutrition. Le programme a été
prolongé en 2006 puis en 2011.

Le guide de nutrition pendant et après la grossesse propose aux femmes enceintes

sous forme d’un livret conseil et d’accompagnement les démarches à suivre pour leur
alimentation. Il indique notamment les situations où les réserves en vitamine D sont
normalement suffisantes, comme lors :

! D’un accouchement prévu en été ou en automne ;

! D’une exposition solaire « normale » l’été, à raison de 10 à 15 minutes par jour pour
les bras et les jambes par exemple ;

! D’une alimentation incluant du poisson au moins 2 fois par semaine, dont au moins
un poisson gras et ce de façon diversifiée ;

! D’une alimentation incluant également des produits laitiers enrichis en vitamine D.

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 Ce guide indique également les situations où les réserves en vitamine D risques de
ne pas être suffisantes, comme lors :

! D’un accouchement prévu entre mars et juin ;

! D’une exposition solaire négligée.

Dans les deux cas précédents, ainsi que dans les situations spécifiques comme les
grossesses rapprochées, le médecin ou la sage-femme prescriront alors un supplément en
vitamine D. Ce guide n’aborde cependant pas le cas des femmes concernées par un
accouchement en hiver.

Les recommandations du PNNS concernant la supplémentation en vitamine D

s’établissent selon 3 modalités :

! De façon préférentielle par une prise unique orale de 2 à 2,5 mg (80 000 à
100 000 UI) de vitamine D2 ou D3 au 6e ou 7e mois de grossesse ;

! Ou bien par des apports quotidiens de 10 µg/j (400 UI/j) pendant toute la grossesse ;

! Ou encore par des apports quotidiens de 25 µg/j (1 000 UI) à partir du 6e mois de
grossesse.

Après la grossesse, prenant en compte la fréquence élevée des déficits en fin de

grossesse, l’HAS recommande de supplémenter systématiquement en vitamine D tous les
nourrissons au sein à la dose de 1 000 UI/j.

[Link].4. Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO)

La recommandation du GRIO n’apparaît qu’anecdotique car uniquement citée et non

détaillée. Le GRIO propose de doser la vitamine D pour envisager une supplémentation chez
« les femmes enceintes devant accoucher à l’hiver ou au printemps » au même titre que
pour les sujets atteints de pathologie chronique sévère favorisant une insuffisance ou
carence en vitamine D.

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 En conclusion :

Les différentes recommandations décrites précédemment, sont assez proches les

unes des autres, mais révèlent sur plusieurs points des différences pouvant être ambiguës
pour les praticiens. En effet, même s’ils recommandent tous une dose unique similaire, ils ne
semblent pas en accord sur la cible de patientes à supplémenter (toutes les femmes pour le
CNGOF, uniquement les femmes à risque pour l’HAS et le PNNS). Ils ne décrivent pas non
plus tous les mêmes facteurs de risque avec notamment une difficulté particulière
concernant la période d’accouchement la plus à risque (janvier à avril pour le CNGOF, mars
à juin pour le PNNS). En France, depuis 1995, la prescription d’une ampoule d’Uvédose®
(100 000 UI) est recommandée à 28 SA.

[Link]. Supplémentation en D2 ou en D3 ? [45], [59], [65]

Les vitamines D2 et D3 ne sont pas équivalentes. En effet, afin d’atteindre une même
concentration sérique de 25(OH)D, il faut tripler la dose de D2 par rapport à son homologue
D3. La demi-vie de la 25(OH)D3 est nettement plus longue que celle de la 25(OH)D2
permettant ainsi de maintenir un statut vitaminique D satisfaisant plus longtemps. Ceci a été
établi lors d’une supplémentation en doses « espacées ». En cas de prise journalière, les
deux formes semblent équivalentes. L’explication proposée concerne la DBP (transportant
les métabolites de la vitamine D) qui a une affinité plus forte pour la 25(OH)D3 que pour la
25(OH)D2 et permet ainsi de maintenir plus longtemps la concentration circulante de
25(OH)D.

Ainsi, les experts recommandent majoritairement une supplémentation utilisant la D3

plutôt que la D2. En France, la vitamine D2 comme la vitamine D3 existent sous différentes
formes de médicaments et de compléments alimentaires.

La fréquence d’administration idéale est celle combinant la meilleure observance à la

meilleure efficacité. Bien que la prise quotidienne paraisse instinctivement plus physiologique
que la prise ponctuelle, la majorité des auteurs montre une efficacité comparable de ces
deux modes d’administration. Cette similitude est vérifiée à condition que la supplémentation
par doses ponctuelles ne soit pas trop espacée dans le temps (idéalement de façon
mensuelle), sous peine d’une trop grande fluctuation de la concentration de 25(OH)D.

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[Link]. Respect des doses [66], [67], [68]

La limite supérieure acceptable aujourd’hui pour définir un statut vitaminique D

satisfaisant se situe entre 60 et 80 ng/mL. Même si aucune relation de causalité ne peut être
déduite des études observationnelles, le principe de précaution incite à faire en sorte de ne
pas dépasser ces niveaux de 25(OH)D.

Cependant, le seuil maximal de vitamine D souhaitable est variable en fonction des

publications. Il est de 100 ng/mL (250 nmol/L) pour l’Endocrine Society, tandis que l’IOM
appelle à la vigilance pour une 25(OH)D supérieure à 50 ng/mL (125 nmol/L).

Toxicité [56], [69], [70]

La vitamine D peut être toxique à hautes doses, la concentration minimale en

25(OH)D associée à une possible intoxication à la vitamine D est de 150ng/mL. Cette toxicité
est le plus souvent décrite pour des taux supérieurs à 250 ng/mL que les doses proposées
en règle générale n’induisent jamais. L’intoxication à la vitamine D (hypercalcémie,
hypercalciurie, lithiase) est rare et peut être provoquée lors d’une supplémentation
quotidienne à des doses trop importantes.

L’hypercalcémie induite est susceptible de déboucher, en l’absence prolongée de

traitement, sur une perte osseuse, des calculs rénaux et une calcification des organes tels
que le cœur et les reins. Les symptômes légers d’intoxication sont la nausée, la faiblesse, la
constipation et l’irritabilité. Lors d’intoxications sévères, l’hypercalcémie peut conduire à une
insuffisance rénale irréversible et à une insuffisance cardiaque pouvant entraîner le coma et
la mort. Des altérations fœtales sont également possibles à titre d’anomalies du squelette,
de néphrocalcinose ou néphrolithiase et d’hypercalcémie néonatale.

Les surdosages dus à aux apports alimentaires sont rares et sont toujours liés à la
consommation d’aliments enrichis par erreur à des doses trop élevées. Il n’y a pas
d’intoxication à la vitamine D suite à une exposition trop importante au soleil, en effet l’excès
de vitamine étant transformé en métabolite inactif.

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[Link]. Vitamine D et interactions médicamenteuses [70]

Les antibuberculeux :

! La rifampicine en inducteur enzymatique va accélérer l’hydroxylation hépatique de la

vitamine D ;

! L’isoniazide va interférer indirectement en perturbant le métabolisme

phosphocalcique.

Les anticonvulsivants vont provoquer à long terme une induction des enzymes
hépatiques du métabolisme.

Les agents chélateurs diminuent l’absorption des vitamines liposolubles.

Une administration concomitante :

! La vitamine D administrée en même temps que des anti-acides contenant du

magnésium, provoque une augmentation de l’absorption de ce dernier ;

! Chez une patiente traitée par des digitaliques, l’administration associée à de la

vitamine D peut provoquer une hypercalcémie à l’origine d’arythmies.

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2.3. La vitamine B9

La vitamine B9 possède plusieurs appellations comme folate, folacine ou également

à tort acide folique, celui-ci désignant uniquement une forme synthétique. Il s’agit d’une
vitamine hydrosoluble qui ne peut être synthétisée par l'organisme contrairement à la
vitamine D et doit donc être apportée par l'alimentation ou par une supplémentation. Son rôle
dans la synthèse et le métabolisme des protéines est étroitement lié à celui de la
vitamine B12. Cette vitamine est le précurseur d’une coenzyme importante, le
tétrahydrofolate (THF) impliqué dans les réactions précédentes.

Les folates sont les formes de la vitamine B9 présentes naturellement dans les
aliments. L’acide folique est quant à lui utilisé lors des supplémentations thérapeutiques.

2.3.1. Historique et origine [72], [73]

Dans les années 1930, le docteur anglais Lucy Wills découvre que l’anémie
macrocytaire chez les femmes enceintes réagit à certaines préparations à base de levure.
Cette substance aux propriétés thérapeutiques fut d’abord appelée facteur de Wills.

En 1941, une substance nommée folate, est isolée à partir des feuilles d’épinards et
possède le même effet que le facteur de Wills.

En 1945, l’acide folique est synthétisé.

En 1964, le rôle particulier des folates dans la survenue d’anomalies de fermeture du

tube neural (AFTN) est découvert par Hibbard.

En 1976, Smithells montre une baisse des folates érythrocytaires au 1er trimestre de
grossesse chez les mères d’enfants souffrant d’AFTN.

De 1981 à 1996, plusieurs études ont démontré l’efficacité préventive d’une

supplémentation périconceptionnelle en acide folique pour la prévention des AFTN. Ces
études on été menées en premier lieu chez les femmes à risque (ayant déjà eu 1 enfant
atteint), puis chez toutes les femmes en âge de procréer.

En 1998, l’enrichissement obligatoire de la farine de blé en acide folique aux États-

Unis d’Amérique est introduit en réponse à une non observance de la supplémentation
précédemment conseillée.

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2.3.2. Structure chimique [69], [74]

Le terme de « folates » ou de « vitamine B9 » désigne un ensemble de plusieurs

formes vitaminiques. Cet ensemble de molécules partage la même structure de base, celle
de l’acide folique. Encore appelé acide ptéroylglutamique, il est formé de la condensation de
trois molécules : un noyau ptéridine, une molécule d’acide para-aminobenzoïque et une
molécule d’acide glutamique (figure 9).

9
5
3 4 6 10
2 7
1 8

Ptéridine Acide para-amino Acide glutamique

benzoïque

Acide ptéroïque

Acide ptéroylglutamique (Acide folique)

Figure 9 : Structure chimique de l’acide folique [74]

Les folates se différencient par leur degré d’oxydation, la nature du groupement

carboné (méthyle ou formyle) greffé sur l’azote en position 5 ou 10 et par la longueur de la
chaîne glutamate, variable en nombre de résidus. L’association de plusieurs molécules
d’acide glutamique forme ainsi les dérivés polyglutamates.

Concernant les propriétés physico-chimiques, la vitamine B9 est sensible à l’air, à la

lumière et à la chaleur, surtout en milieu aqueux, l’ébullition en détruit donc une grande
partie. Il faut prendre en compte que les folates soient labiles, en effet cette propriété peut
impacter sur le stockage et la cuisson des aliments dont 50 à 90 % du contenu vitaminique
peut disparaître.

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2.3.3. Métabolisme et rôle physiologique des folates [69], [75], [76]

[Link]. Source de vitamine B9

Apport exogène uniquement :

L’apport se fait obligatoirement par l’alimentation sous forme de polyglutamates

(dérivés naturels des folates) que l’on retrouve essentiellement dans les légumes verts à
feuilles (épinards, cresson). La levure de bière, le germe de blé, le foie de veau, les fruits à
coques (châtaigne, noix) ainsi que les légumineuses constituent également des sources
importantes en vitamine B9. Des sources à moindre teneur comme le pain, les céréales, les
pommes de terre, et les différents produits de notre alimentation quotidienne représentent
cependant le principal apport en folates.

Enrichissement des aliments : [48], [79]

En 1998, la Food and Drug Administration (FDA) rend obligatoire aux États-Unis
l’enrichissement de la farine de blé en acide folique. Cette stratégie a été ensuite adoptée
par le Canada et une vingtaine de pays d’Amérique latine. L’enrichissement de ces aliments
est limité à 0,14 mg/100 g de céréales permettant ainsi d’éviter le masquage d’une carence
en vitamine B12. Depuis 2000, de nombreuses publications nord-américaines ont montré
l’efficacité de l’enrichissement des farines en acide folique, accompagnée d’une baisse
significative de la prévalence du défaut de fermeture du tube neural et d’une baisse des taux
plasmatiques d’homocystéine. Même si le seul enrichissement des aliments ne suffit pas lui
seul à réduire ces anomalies, ces résultats prouvent une amélioration du statut en folates
dans la population au cours de la période suivant la mise en place de cette législation. Une
amélioration similaire du statut en folates a été observée au Canada après le début de
l’enrichissement de la farine de blé en ce micronutriment.

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[Link]. Le métabolisme

Absorption et transport :

L’absorption digestive se fait au niveau du jéjunum proximal. Les folates

polyglutamates subissent au préalable une déconjugaison en monoglutamates. Une fois
absorbés dans la cellule intestinale et avant d’être libérés dans la veine porte, les folates
monoglutamates sont réduits grâce à la dihydrofolate réductase en THF, et subissent une
méthylation en 5-méthyltétrahydrofolate (5CH3THF, 5-méthylTHF) ou une formylation.
Le 5-méthyl-THF représente la forme prépondérante circulant dans le sang, elle peut être
libre ou liée à des protéines plasmatiques. Les folates sont alors amenés au foie, puis
redistribués aux tissus périphériques sous la forme de 5-MTHF monoglutamates ou encore
recyclés en suivant le cycle entéro-hépatique.

Le foie constitue l’organe de réserve essentiel des folates, il en renferme la moitié.

On en retrouve également de façon importante dans les érythrocytes.

Existence d’un cycle entéro-hépatique :

À la manière de la vitamine B12, il existerait un cycle entéro-hépatique des folates.

Une grande partie du 5-méthylTHF capté par le foie est excrétée dans l’intestin grêle et est
réabsorbée. Ce cycle permet alors la redistribution des folates aux tissus. Le foie serait le
lieu de stockage des folates oxydés non méthylés, celui-ci les méthylerait avant de les
rendre disponible pour les tissus. Le foie assure l’homéostasie du pool des folates.

Au niveau cellulaire :

Dès leur entrée dans la cellule utilisatrice, ces monoglutamates 5-méthylTHF sont
déméthylés par une enzyme, la méthionine synthétase (MS) en présence de vitamine B12
ou cobalamine puis transformés en polyglutamates THF par la folylpolyglutamyl synthétase
(FPGS). Ces THF formés correspondent aux formes biologiquement actives et représentent
la plaque tournante de l’interconversion intracellulaire des dérivés foliques (figure 10).

Les autres monoglutamates à savoir l’acide folique, sont quant à eux transformés en
dihydrofolate (DHF) puis converti en THF grâce à la dihydrofolate réductase. Le THF, produit
par la MS ou issu de la réduction de l’acide folique, agit comme transporteur d’unités
monocarbonées pour de multiples réactions. La source principale de groupements carbonés
est la sérine qui réagit avec le THF pour former le 5,10-méthylène-THF.

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 PRODUITS METHYLES SUBSTRATS
lipides, protéines, ADN lipides, protéines, ADN

Méthyltransférases

S-Adénosylhomocystéine CYCLE S-Adénosylméthionine

(SAM) DE METHYLATION (SAM)
Diméthyl
Bétaïne Bétaïne Homocystéine glycine
Méthyltransférase

Homocystéine Méthionine

Méthionine Synthétase
(vitamine B12)
5-méthyl
tétrahydrofolate

BIOSYNTHESES Sérine
RNA, DNA Tétrahydrofolate

Purines
Réductase

5,10-méthylène 5,10-méthényl 10-formyl

tétrahydrofolate tétrahydrofolate tétradydrofolate Dihydrofolate
5-méthyl
tétrahydrofolate
(monoglutamates)
Pyrimidines
PLASMA Thymidylate
synthétase
dUMP dTMP
acide folique ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ acide folique
(monoglutamate)
CELLULE

Figure 10 : Métabolisme cellulaire des folates et de la vitamine B12 [77]

L’acide folique est utilisé dans le domaine médical ou l’industrie agroalimentaire

comme précurseur des coenzymes foliques car il est déjà sous forme de monoglutamates.
Ce sont souvent les formes les plus stables biochimiquement comme par exemple dans la
spécialité pharmaceutique Spéciafoldine®.

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[Link]. Le rôle physiologique des folates [78]

Les folates sont nécessaires à de nombreuses réactions biologiques grâce à leur rôle
de transporteur d’unités monocarbonés et leur métabolisme assure ainsi une homéostasie
des folates au sein de chaque tissu. Les folates jouent également un rôle fondamental dans
la prévention de l’accumulation intracellulaire d’homocystéine potentiellement toxique pour la
cellule.

L’enzyme clé du métabolisme des folates, dépendante de la vitamine B12 est la

5,10-méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) ou MS qui va orienter le type de
réaction. Cette orientation se fait en fonction de l’apport alimentaire quotidien en folates. Les
folates interviennent dans des processus biochimiques essentiels :

! La conversion de l’homocystéine en méthionine : réaction dépendante de la

vitamine B12

Cette réaction nécessite la présence de 5-méthyl-THF provenant de la réduction du

5,10-méthylèneTHF par la MTHFR. Le 5-méthyl-THF sert ici de substrat pour la
reméthylation de l’homocystéine en méthionine grâce à la méthionine synthétase ayant la
vitamine B12 comme cofacteur. La méthionine est un acide aminé soufré essentiel présent
dans les œufs, la caséine, le lait et la viande. Cette méthionine permet la biosynthèse de
S-adénosyl-méthionine (SAM), principal donneur de radicaux méthyle chez l’homme. Une
augmentation de l’homocystéinémie est considérée comme un facteur de risque
cardiovasculaire et des thromboses artérielles et veineuses.

Une voie de reméthylation indépendante des folates et de la vitamine B12 utilise la

conversion de la bétaïne ou triméthylglycine en diméthylglycine sous l’action de la bétaïne
homocystéine méthyltransférase. Cette autre voie permet le maintient, en cas de carence en
folates, de la concentration tissulaire en méthionine à un taux suffisant pour permettre la
synthèse de la SAM. La S-adénosyl-homocystéine (SAH) formée lors des réactions de
méthylation est ensuite transformée en homocystéine par hydrolyse et devient alors
disponible pour un nouveau cycle de transfert de méthyle.

Cette première action permet également la conversion du 5-méthylTHF en THF,

favorisant ainsi les autres actions des folates. Il s’agit d’une réaction essentielle car en cas
de carence en cobalamine, le métabolisme ne pourrait plus se dérouler correctement,
entraînant une diminution des folates intracellulaires et de ce fait un blocage de la synthèse
d’ADN.

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 ! La synthèse du thymidylate

Le 5,10-méthylèneTHF intervient directement, comme coenzyme de la thymidylate

synthétase dans la méthylation du désoxyuridylate monophosphate (dUMP) en
désoxythymidine monophosphate (dTMP), incorporé dans l’ADN. Il participe donc à la
synthèse des pyrimidines (ADN). Un défaut de synthèse de thymidylate est responsable des
anomalies hématologiques fréquemment observées lors d’une carence en folates.

! La synthèse des bases puriques (ADN et ARN)

Le 5,10-méthylèneTHF va subir une réduction en 5,10-méthénylTHF puis en

10-formylTHF, donneur de carbone qui va participer à la synthèse des purines (ADN et ARN)
sous l’action d’un complexe enzymatique.

Dans les deux derniers cas de synthèses d’acides nucléiques, le 5,10-méthylèneTHF

constitue le donneur de monocarbones nécessaire à ces synthèses. Le THF est recyclé pour
reformer du 5,10- méthylèneTHF par transfert d’un élément monocarboné provenant de la
transformation de la sérine en glycine.

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2.3.4. Le statut vitaminique B9 [32]

Les besoins en folates augmentent de 3 à 5 fois au cours de la grossesse en raison

d’un transfert de la vitamine au fœtus. Les taux circulants sont significativement plus élevés
chez le nouveau-né que chez la mère. Par la suite, ces taux diminuent et, au 6e mois de vie
extra-utérine, ils sont identiques à ceux que l’on peut observer chez l’adulte.

[Link]. Les valeurs de références [80]

La période de gestation est associée à une nette accélération de la multiplication

cellulaire du fait de l’augmentation de la taille de l’utérus et du volume du sang, du
développement du placenta et de la croissance du fœtus. La quantité de folates nécessaire
pour chacune des adaptations est différente selon la période de la grossesse. La teneur
sanguine en folates du fœtus semble être maintenue aux dépens des réserves maternelles.
L’augmentation de l’excrétion urinaire des folates pourrait être la cause de la chute de la
folatémie observée avant que la croissance de l’utérus, du placenta ou du fœtus ait
augmenté le besoin en folates. Cette baisse des taux sanguins est également due à
l’hémodilution liée à la grossesse.

Le maintien d’un statut satisfaisant en folates chez les femmes en âge de procréer
est primordial. En effet, nombres de grossesses ne sont pas planifiées et la plupart des
femmes ignorent qu’elles sont enceintes pendant les premières semaines de développement
du fœtus, période à laquelle la fermeture du tube neural s’effectue.

Les premières valeurs seuils pour évaluer le statut en folates datent de 1968. Les
valeurs indicatrices de carences étaient basées sur les concentrations susceptibles
d’entraîner l’apparition d’anémies macrocytaires. En 2005, les valeurs seuils ont été
révisées, en se basant cette fois-ci sur les concentrations d’homocystéine (tableau IX).

Ces valeurs s’appliquent à tous les groupes d’âges, bien qu’il ait été admis par la
suite qu’elles ne convenaient pas pour l’évaluation du statut en folates chez les femmes
enceintes, les concentrations en folates diminuant généralement durant la grossesse.

Les ANC des femmes enceintes ont évolué de manière importante au cours des
années. Ils s’élevaient à 500 µg/j en 1981 puis à 800 µg/j en 1992 et enfin à 400 µg/j depuis
2001.

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 Tableau IX : Concentrations sériques et érythrocytaires de folates permettant d’évaluer le
statut en folates dans tous les groupes d’âges [80]

Taux sériques / Taux érythrocytaires en

plasmatiques en folates folates

ng/mL (nmol/L) ng/mL (nmol/L)

Carence possible en folates 3-5,9 (6,8-13,4)

Carence en folates <3 (<6,8) <100 (<226,5)

Valeurs révisées (2005) <4 (<10) <151 (<340)

Intervalle normal 6-20 (13,5-45,3)

Taux élevés <20 (<45,3)

1 ng/mL = 2,265 nmol/L

[Link]. Le dosage

Les dosages de la vitamine B12 et des folates sont en général demandés pour
rechercher la cause d’une anémie macrocytaire mais également chez la femme enceinte
pour prévenir d’une carence. Le dosage en folates en cours de grossesse est peu courant et
devrait plutôt avoir lieu en période périconceptionnelle afin d’éviter les conséquences parfois
très graves de leur carence.

Les folates sont également incorporés dans les érythrocytes mais n’ont pas de rôle
métabolique connu. Ils constituent le réservoir en folates de notre organisme. Le taux de ces
folates érythrocytaires est le moyen le plus fiable pour mesurer le statut en folates en
pratique quotidienne puisque son taux n’est pas affecté par l’apport alimentaire,
contrairement aux taux plasmatiques. Ce taux érythrocytaire constitue le meilleur indicateur
du statut à long terme.
Les folates sériques sont quant à eux un bon indicateur des apports récents de
folates alimentaires, leur mesure constitue la méthode la plus utilisée pour évaluer le statut
vitaminique.
La concentration élevée d’homocystéine dans le plasma est un bon facteur prédictif
de l’insuffisance en folates. Mais les carences en d’autres vitamines (par exemple les
vitamines B2, B6 et B12) font également augmenter les taux d’homocystéine. [32]

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[Link]. L’hypovitaminose B9

La carence en folates est rarement isolée et s’installe dans un tableau de carences

multiples. Ce problème est majeur chez les femmes enceintes des pays en voie de
développement. Les conditions socio-économiques défavorables, l’alimentation insuffisante,
la multiparité, les grossesses rapprochées et l’allaitement prolongé sont des facteurs
favorisants. Cette carence est principalement répandue lors de régime alimentaire à base de
céréales raffinées (pauvres en folates) lors desquels la consommation de légumes frais, non
cuits est souvent réduite. Le degré de carence dépend à l’évidence de l’importance des
réserves en début de grossesse.

[Link].1. Prévalence [81]

Près de trois quarts des femmes en âge de procréer ont des apports alimentaires en
folates très inférieurs aux ANC. Pour 7 % d’entre elles, le risque de déficit en folates est
avéré, le taux de folates plasmatiques est inférieur à 3 ng/mL.

La prévalence mondiale de la carence en folates n’est pas connue avec certitude car
les données sont manquantes à ce sujet. En Inde, des enquêtes alimentaires réalisées ont
montré qu’une alimentation composée essentiellement de céréales n’apportait qu’environ
75 µg de folates par jour alors que les ANC préconisent 400 µg par jour. Aux États-Unis ainsi
qu’au Chili, avant l’enrichissement obligatoire de la farine, on estimait à 15 % la proportion
de femmes adultes présentant des taux faibles en folates, ce qui a nettement été réduit
après. En revanche, les faibles taux plasmatiques sont rares dans des pays comme le
Guatemala, le Mexique et la Thaïlande. En effet, le régime alimentaire contient en général
une plus grande proportion de fruits et légumes. Il se peut que les populations de certains
pays en développement consomment davantage de folates que celles des pays
industrialisés. De même, en Allemagne, une étude a montré que les femmes enceintes
végétariennes consommant du lait et des œufs et celles consommant peu de viande avaient
des taux plus élevés de folates érythrocytaires que les non-végétariennes. [31]

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[Link].2. Facteurs de risques

Les facteurs de risque de l’AFTN sont divers au même titre que les facteurs de risque
de la carence en folates :

- Diabète maternel de type 1 traité à l’insuline ;

- Femme fumeuse, alcoolique, épileptique ou ayant reçue une contraception orale ;

- Femme ayant déjà mis au monde un enfant atteint d’une AFTN ;

- Antécédents familiaux d’AFTN ;

- Obésité maternelle ;

- Traitements antagonistes de l’acide folique (méthotrexate).

[Link].3. Conséquences cliniques chez la mère [82], [83], [84]

Les folates sont essentiels au développement normal du fœtus. Cette vitamine joue
un rôle central dans la synthèse et la méthylation des nucléotides intervenant dans la
multiplication cellulaire et la croissance des tissus. Des apports insuffisants en folates sont
associés à la survenue de signes cliniques aux gravités variables aussi bien chez la mère
que chez le fœtus et même le nouveau-né. [48]

Anémie macrocytaire mégaloblastique

L’anémie macrocytaire mégaloblastique secondaire à une carence en folates est

considérée comme complication habituelle lors de la grossesse. Les effets les plus nets
seront constatés sur l'érythropoïèse. Cette anémie est arégénérative et son l’incidence varie
de 3 à 5 % dans les pays industrialisés et peut aller jusqu’à 50 % dans les pays en voie de
développement. Son apparition se fait vers la fin de la grossesse et dépend du statut en
folates et de la taille des réserves de la mère.

Les signes cliniques s’accompagnent d’une neuropathie périphérique avec ou sans

signes médullaires ainsi que des troubles intellectuels et psychiatriques. Certains signes
cutanéomuqueux peuvent également être présents comme une glossite, des ulcérations ou
un ictère.

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 Blocage de l’hématopoïèse avec pancytopénie

Cette conséquence clinique de la carence en folates ne se produit que dans de très

rares cas de grossesse compliquée d’infection.

Avortements spontanés

La carence en folates un peu tardive peut entraîner ce type de complications lors de

la grossesse. L’OMS parle dans sa définition de fausse couche spontanée (FCS) ou
d’avortement spontané, pour toute expulsion spontanée de l’embryon ou du fœtus avant qu’il
soit viable, c'est-à-dire avant la fin de la 22e SA et/ou un poids fœtal inférieur à 500 g. Des
facteurs nutritionnels et environnementaux, tels que le statut vitaminique doivent être pris en
compte dans la survenue des fausses couches spontanées répétées (FCSR). Ces FCSR
sont définies par trois arrêts de grossesse successifs consécutifs, ou non. [85]

[Link].4. Conséquences cliniques chez le nourrisson

Prématurité

Une carence un peu tardive est également associée à une augmentation de

l’incidence des accouchements prématurés, des RCIU et des petits poids de naissance. [86]

Malformations congénitales du système nerveux fœtal : Fermeture tube neural

En France, les AFTN touchent environ une naissance et interruption médicale de

grossesse sur 1 000, et surviennent dans 95 % des cas en l’absence d’antécédent. A
l’échelle mondiale, on estime à au moins 300 000 par an le nombre de nouveau-nés atteints
de ces malformations. Les AFTN désignent tout un ensemble de malformations congénitales
résultant d’un défaut de fermeture du tube neural qui survient entre la 3e et la 4e semaine du
développement embryonnaire. Cette période correspond à la phase de neurulation de
l’embryogénèse.

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 Cet accident est susceptible d’intervenir à tous les niveaux de la plaque neurale, de
l’extrémité céphalique à l’extrémité caudale et sur une étendue variable. Le tube se situe
dans la région postérieure, entre le bas du dos et le crâne.

L’anencéphalie et la spina bifida sont les anomalies du tube neural les plus
courantes :

! Anencéphalie : la partie supérieure du tube neural (au niveau du cerveau) ne se

ferme pas. Le cuir chevelu, la voûte crânienne, les méninges, les deux hémisphères
cérébraux et le cervelet sont absents de façon partielle ou totale. Le tissu cérébral restant
n’est recouvert que d’une fine membrane. L’anencéphalie est incompatible avec la vie ;

! Spina bifida : au sens littéral du terme, cela signifie « épine bifide » et désigne une
absence de fusion des arcs vertébraux postérieurs, au niveau de la région lombo-sacrée. On
en distingue plusieurs formes aux gravités variables, de la spina bifida occulta au
myéloméningocèle, lorsqu'il y a protrusion de moelle épinière avec les méninges formant
une hernie visible sur le dos. Le pronostic post-natal ainsi que l’étendu des déficiences
permanentes dépendent de la localisation et de l’étendue de l’anomalie. Le handicap sera
tant sur le plan médical (des séquelles neurologiques, troubles moteurs, paralysie,
déformation des membres) que psychosocial (difficultés d’apprentissage). Après la
naissance, des nouveau-nés atteints de spina bifida sont opérés pour prévenir une
aggravation des dégâts du système nerveux. Sans soins adaptés, le taux de mortalité
périnatale est de 90 à 100 %.

La cause de ces malformations est multifactorielle mais cependant des études

récentes montrent la corrélation entre des taux faibles en acide folique et leur survenue. Un
des facteurs responsables pourrait être une perturbation de l’activité de la méthionine
synthétase. Cette enzyme nécessite un groupe méthyle, transmis par l’acide folique pour la
conversion d’homocystéine en méthionine. Une diminution de son activité liée à un défaut
enzymatique ou à une carence en vitamine B9, amène à une augmentation du taux
d’homocystéine. Ceci aurait pour conséquence la non-fermeture du tube neural. La
concentration érythrocytaire de folates des mères d’enfants atteints d’AFTN est en moyenne
très inférieure (294 µg/L) à celle des témoins (399 µg/L). [64]

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2.3.5. La supplémentation en vitamine B9 lors de la grossesse

La supplémentation en acide folique a démontré son effet favorable chez certaines

femmes présentant une anomalie génétique du métabolisme des folates qui se traduit par un
défaut d’utilisation de ceux-ci. Mais l’effet principal de cette supplémentation reste
incontestablement la prévention des malformations congénitales, principalement les
anomalies de fermeture du tube neural.

En 2010, 53,5 % des femmes ayant accouché n’ont pas reçu d’acide folique. Pour les
40,3 % de celles qui ont reçu une supplémentation, dans 64 % des situations, la
supplémentation a été trop tardive par rapport aux recommandations. 6,2 % des femmes ne
savent pas si elles ont reçu de l’acide folique.

Seulement 34,2 % des femmes ont reçu une supplémentation en période

anténatale. [81]

[Link]. Recommandations

Des politiques de supplémentation ont été introduites en Europe dès 1992 en

commençant par le Royaume-Uni, puis la République d’Irlande et les Pays-Bas en 1993. En
France, des recommandations dans la prévention des AFTN ont été émises par les sociétés
la Société française de pédiatrie en 1995 puis par le Collège National des Gynécologues
Obstétriciens Français en 1997 et officiellement en 2000 par la Direction Générale de la
Santé (DGS). [84]

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[Link].1. Société française de pédiatrie [88]

Le comité de nutrition recommande une supplémentation en acide folique de 200 µg/j

au cours de la grossesse et pendant l'allaitement. Il insiste fortement sur la nécessité
d'encourager les femmes en âge de procréer à consommer régulièrement des légumes verts
et de fruits frais afin d'accroître leurs réserves en folates. De plus, le comité est favorable à
l'enrichissement de certains aliments en acide folique à des doses permettant de couvrir
l'augmentation des besoins liés à la grossesse et à l'allaitement.

Pour toutes les femmes ayant donné naissance à un enfant souffrant d'un défaut de
fermeture du tube neural, il convient de les informer du risque élevé de récurrence et de leur
proposer une supplémentation à la dose de 4 mg/j d’acide folique à débuter si possible
un mois avant la conception, et à poursuivre pendant les trois premiers mois de la
grossesse.

[Link].2. CNGOF [62]

Le CNGOF émet des recommandations selon les critères suivants :

! En période périconceptionnelle, il est vivement conseillé d’augmenter les apports en

folates par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, d’effectuer une
supplémentation de 100 à 200 µg par jour pendant cette période ;

! En période périconceptionnelle, en cas d’antécédents d’anomalie de fermeture du

tube neural, une supplémentation en folates de 4 à 5 mg/j est préconisé un mois avant le
début de grossesse jusqu’à deux mois de grossesse ;

! En cas d’anémie par carence en folates, une supplémentation comportant 1 mg de

folates par jour jusqu’à la correction de l’anémie est prescrite. La numération globulaire est
réalisée au 3e mois de grossesse.

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[Link].3. Direction générale de la santé [82], [89]

En France, selon les directives de la DGS, publiées en août 2000, il est officiellement
recommandé de proposer à toutes les femmes désirant concevoir une supplémentation
médicamenteuse périconceptionelle. La prévention préconisée est la suivante :

! Insister auprès de femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des

aliments riches en folates : légumes verts, légumes secs, agrumes ;

! Réaliser, pour les femmes à risque élevé (antécédent de grossesse avec AFTN,
femmes traitées par certains antiépileptiques), une supplémentation en acide folique à la
dose de 5 mg/j dès qu'elles envisagent une grossesse, en débutant 4 semaines avant la
conception et en poursuivant 8 semaines après celle-ci ;

! Réaliser, pour toutes les femmes sans antécédent particulier et qui souhaitent
concevoir, une supplémentation systématique à la dose moindre de 0,4 mg/j, en débutant
4 semaines avant la conception et en poursuivant 8 semaines après celle-ci.

[Link].4. HAS [22], [87]

L’HAS préconise l’acide folique comme complément à conseiller systématiquement

lors d’une grossesse.

Les femmes enceintes et celles ayant un projet de grossesse doivent être informées
que l’acide folique en complément nutritionnel réduit le risque de malformation du tube
neural (anencéphalie, spina bifida). La dose recommandée est de 400 µg/j pendant 28 jours
avant la conception et jusqu’à 12 semaines de gestation. Cependant, la supplémentation
systématique en folates pendant la suite de la grossesse n’a pas démontré son intérêt.

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[Link].5. PNNS [63], [64]

Les objectifs nutritionnels de santé publique sont fixés par le Haut Conseil de la santé
publique (HCSP). Ces objectifs nutritionnels structurent les orientations stratégiques et
servent de base pour définir les actions prévues pour le PNNS. Ces objectifs sont regroupés
selon 4 axes dont l’un concerne la vitamine B9, avec comme intitulé « Améliorer les
pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque
et plus particulièrement améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer ».

Les besoins en folates peuvent être normalement couverts par une alimentation
variée, proche des repères du PNNS. Mais au vu du non respect possible de cette
alimentation, prescrire de l’acide folique sous forme médicamenteuse doit être systématique
dès l’arrêt de la contraception pour toute grossesse envisagée.

Trois grandes catégories de femmes nécessitant une intervention particulière se

distinguent :

! Les femmes en âge de procréer, pour qui il est nécessaire de consommer des
aliments riches en folates ;
! Les femmes sans antécédent particulier et qui désirent concevoir, pour qui une
supplémentation systématique est préconisée, à une dose de 0,4 mg/j, pendant les 3 mois
entourant la conception ;
! Les femmes à risque élevé (grossesse antérieure présentant ce type d’anomalie,
prise d’un traitement antiépileptique), pour qui une supplémentation en acide folique à la
dose de 5 mg/j, doit être prescrite dès le désir de grossesse. Ces cas font l’objet d’une
surveillance particulière.

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 En conclusion, en France la prévention des AFTN peut être résumée selon
l’algorithme suivant :

Pour toutes les femmes en âge de procréer : favoriser les aliments riches en folates

Débuter au moins 4 semaines avant la conception et continuer jusqu’au 2e ou 3e mois

Femmes sans antécédents d’AFTN Femmes avec antécédents d’AFTN,

épileptiques, diabétiques, obèses

Prévention primaire Prévention en cas de récidive

0,4 mg d’acide folique par jour 5 mg d’acide folique par jour

Figure 11 : Arbre décisionnel concernant la supplémentation en acide folique [90]

Dans les cas de prévention primaire et de prévention en cas de récidive, il est

recommandé de poursuivre la supplémentation pendant 8 semaines après le début de la
grossesse (figure 11). La prise de folates n’a d’effet protecteur sur les AFTN qu’avant la 4e
semaine de grossesse.

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 Autres cas : les femmes épileptiques

Selon le CRAT, la supplémentation périconceptionnelle en acide folique serait

inefficace, quelle que soit sa posologie (0,4 ou 5 mg/j), chez les femmes traitées par
anticonvulsivants (épileptiques ou non), y compris par ceux qui sont responsables
d’anomalies de fermeture du tube neural (carbamazépine et acide valproïque).

Cette conclusion ne remet pas en question l’intérêt de la supplémentation

périconceptionnelle en acide folique proposée dans la population générale, ou dans la
prévention d’une récurrence familiale d’anomalie de fermeture du tube neural. [86], [90]

[Link]. Respect des doses [69]

Dans la littérature scientifique, aucun effet secondaire lors de la consommation en

grande quantité de folates apportés par l’alimentation n’a été décrit. Comme l’acide folique
est largement prescrit pendant la grossesse, il est indispensable de s’assurer que celui-ci n’a
pas de conséquences sur le développement du fœtus. La plupart des observations
effectuées concluent sur le fait que l’administration d’acide folique en période de grossesse
serait sans danger. La raison est qu’un apport excessif d’acide folique est suivi d’une
augmentation de son élimination urinaire.

Cependant, la prise de plus de 1 000 !g d'acide folique par jour doit se faire sous
surveillance médicale. En effet, une prise excessive en acide folique chez un individu
carencé en vitamine B12 peut masquer cette carence et en aggraver les symptômes,
notamment les atteintes neurologiques, qui sont irréversibles.

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[Link]. Interactions médicamenteuses [70]

Les anticonvulsivants

Ces molécules comme la carbamazépine et l’acide valproïque sont des inducteurs

enzymatiques hépatiques qui vont conduire à une malabsorption intestinale de l’acide
folique. Par ailleurs, en diminuant le taux sérique de ces médicaments par augmentation du
métabolisme hépatique, l’acide folique modifie l’effet anticonvulsivant et peut provoquer des
convulsions.

Les antituberculeux

Ces molécules diminuent le taux sériques des folates.

Les antifoliques

Ils inhibent la synthèse d’acide folique, soit en modifiant le métabolisme des folates
soit en jouent le rôle d’inhibiteurs compétitifs des folates. C’est notamment le cas pour :

! Les anticancéreux comme le méthotrexate ;

! Les antiprotozoaires ou antimalariens comme la pyriméthamine ;

! Les antibactériens comme le triméthoprime et le sulfaméthoxazole ;

! Les anti-inflammatoires comme la sulfasalazine.

Les œstroprogestatifs anticonceptionnels

Ils diminuent le taux sérique et globulaire des folates en début de cycle. L’ampleur de
ce phénomène est proportionnelle à leur temps d’utilisation. Le mécanisme responsable
serait lié au fait que les contraceptifs inhiberaient la déconjugase intestinale responsable
d’une hydrolyse des polyglutamates et une altération de leur biodisponibilité. Le retour à une
concentration normale s’effectue dans les trois mois suivant l’arrêt des contraceptifs oraux.

Les agents chélateurs

Ils diminuent l’absorption intestinale de l’acide folique.

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3. Les vitamines à l’officine

Les produits disponibles à l’officine sont divers et variés en ce qui concerne les
supplémentations vitaminiques destinées aux femmes enceintes. On trouve des
médicaments délivrables uniquement sur prescription médicale et d’autres en vente libre.
Des compléments alimentaires composés de plusieurs vitamines et d’oligoéléments sont
également disponibles à l’achat. Ce grand choix peut apparaître comme déroutant pour ces
futures mères voulant débuter leur grossesse dans les meilleurs conditions pour elle et pour
leur bébé.

3.1. La vitamine D

3.1.1. Les supplémentations vitaminiques D pour la femme enceinte

Le choix a été fait de présenter dans les tableaux suivants uniquement les spécialités
médicamenteuses disposant d’une rubrique « grossesse et allaitement » dans leur résumé
des caractéristiques du produit (RCP). Ces médicaments possèdent d’autres indications que
celle du traitement de la carence en vitamine D chez la femme enceinte (tableau Xa, Xb, XI).

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Tableau Xa: Les différentes supplémentations en vitamine D3 existant sur le marché pour la
femme enceinte [91]

Nom de spécialité et Forme galénique Posologie Prix et taux de

laboratoire remboursement

Vitamine D3 (cholécalciférol)

ADRIGYL 10 000 UI/mL Solution buvable 3 gouttes par jour 1,75 $, 65 %

e e
en gouttes Flacon au 6 ou 7 mois
Laboratoire Crinex
de 10 mL

CALTRATE VITAMINE D3 Comprimé La dose journalière

600 mg/400 UI pelliculé ne doit pas
Boîte de 60 dépasser 600 UI 6,18 $, 65 %
Laboratoire Pfizer
Boîte de 180 de vitamine D3 17,48 $, 65 %

ELEVIT VITAMINE B9 Comprimé Boîte 1 comprimé par NR (non

de 30 jour, à avaler avec remboursé)
Laboratoire Bayer
un verre d’eau, soit
Healthcare
500 UI de
vitamine D3

NATECAL VITAMINE D3 Comprimé La dose journalière NR

600 mg/400 UI orodispersible ou ne doit pas
à mâcher dépasser 600 UI
Laboratoire Effik
Boîte de 60 de vitamine D3

UVEDOSE 100 000 UI Solution buvable 1 ampoule le 1,26 $, 65 %

en ampoule de 7e mois
Laboratoire Crinex
2 mL

Vitamine D3 hydroxylée (calcifédiol)

DEDROGYL 15 mg/100 ml Solution buvable 2 gouttes par jour 7,32 $, 30 %

en gouttes Flacon soit 10 !g de
Laboratoire DB Pharma
de 10 mL vitamine D3

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Tableau Xb : Les différentes supplémentations en vitamine D3 existant sur le marché pour la
femme enceinte [91]

Nom de spécialité et Forme galénique Posologie Prix et taux de

laboratoire remboursement

Vitamine D3 (cholécalciférol)

VITAMINE D3 BON Solution % ampoule le 6e ou 1,39 $, 65 %

e
200 000 UI injectable IM en le 7 mois
ampoule de 1 mL
Laboratoire Bouchara-
Recordati

ZYMAD 10 000 UI/mL Solution buvable 3 gouttes par jour 2,10 $, 65 %

en gouttes Flacon au 6e ou 7e mois
Laboratoire Rottapharm
de 10 mL

ZYMAD 80 000 UI/mL Solution buvable 1 ampoule le 1,27 $, 65 %

e
en ampoule de 7 mois
Laboratoire Rottapharm
2 mL

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Tableau XI : Les différentes supplémentations en vitamine D2 existant sur le marché pour la
femme enceinte [91]

Nom de spécialité et Forme galénique Posologie Prix et taux de

laboratoire remboursement

Vitamine D2 (ergocalciférol)

STEROGYL Solution buvable 1 à 2 gouttes par 1,90 $, 65 %

2 000 000 UI/100 mL en gouttes Flacon jour pendant le
de 20 mL dernier trimestre de
Laboratoire DB Pharma
la grossesse,
lorsque celui-ci
débute pendant
l'hiver ou en cas de
non exposition
solaire

HYDROSOL Solution buvable 25 gouttes par jour, NR

POLYVITAMINE en gouttes Flacon correspondant à
PHARMADEVELOPPE- de 20 mL 1 mL et contenant
MENT 500 UI de
vitamine D2
Laboratoire Pharma
Développement

UVESTEROL D Solution buvable 1000 UI par jour, 1,98 $, 65 %

5000 UI/mL Flacon de 20 mL soit une dose n°1,
pendant le dernier
Laboratoire Crinex
trimestre de la
grossesse

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Observation :

En comparant les notices de ces différents médicaments, une incohérence apparaît

concernant les dosages. En effet, pour deux médicaments au même dosage, la section
grossesse et allaitement de la notice contient des contradictions.

Pour le ZYMAD 200 000 UI, solution buvable, il est indiqué : « En cas de besoin, la
vitamine D peut être prescrite pendant la grossesse. ZYMAD 200 000 UI n'est pas un
dosage adapté à la femme enceinte ». Alors que pour la Vitamine D3 BON 200 000 UI,
solution buvable en ampoule, il est indiqué : « % ampoule (soit 100 000 UI) au 6e ou 7e mois
de grossesse ». Cependant, du point de vue de la précision, il paraît difficile de prendre
% ampoule au sens strict du terme.

La vitamine D3 étant la forme à utiliser préférentiellement par rapport à la vitamine D2

comme le soulèvent différents écrits, on distingue une nette différence entre les deux types
de vitamine D sur le marché en terme de choix. Beaucoup plus de possibilités de traitement
sont offertes avec la vitamine D3 plutôt qu’avec la vitamine D2. Le médicament phare des
prescriptions médicales de ces dernières années étant l’Uvédose®.

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3.1.2. L’Uvédose® [92]

L’Uvédose® est un médicament qui existe maintenant sur le marché français depuis
un certain nombre d’années. En effet, sa première autorisation de mise sur le marché (AMM)
date du 22 août 1989. Les données qui suivent montrent bien l’engouement récent pour
cette spécialité qui ne peut pas être qualifiée de nouveauté thérapeutique.

[Link]. Quelques données du marché de l’Uvédose® en France

Les données de ventes :

Figure 12 : Ventes unitaires d’Uvédose® de 2005 à 2011 [92]

On constate que les ventes d’Uvédose® ont augmenté de façon exponentielle de

2005 à 2011 (figure 12). Ceci montre que les médecins se sentent de plus en plus concernés
par la carence en vitamine D de la population française.

L’un des objectifs prioritaires du PNNS 1 lancé en 2001 était de réduire de 25 % la

prévalence des déficiences en vitamines D. L’étude nationale nutrition santé (ENNS) a été
mise en place en 2006-2007 afin de décrire la situation nutritionnelle en France au regard
des indicateurs d’objectifs du PNNS et de ses repères de consommations. Cependant, le
bilan de cette étude fait état d’un fort risque de déficience en vitamine D s’élevant à 41,4 %
chez les femmes de 18 à 29 ans et à 38,4 % chez celles de 30 à 54 ans. Cette augmentation
des ventes d’Uvédose® serait donc en lien avec l’effet du bilan de l’ENNS. [93], [94]

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 Tableau XII : Les spécialités les plus vendues en 2013 (en quantité) [95]

L’Uvédose® se place à la 2e place des spécialités de prescriptions médicales

obligatoires (PMO) les plus vendues en quantité lors de l’année 2013 contre la 3e place en
2012 (tableau XII).

Les vitamines arrivent au 15e rang des 20 classes de médicaments les plus vendues
en ville (en quantité) en 2013 contre le 20e rang en 2012. Au cours de l’année 2013, les
chiffres montrent que :

! 62 millions de boîtes de vitamines tout type confondu ont été vendues ;

! Une croissance de 21,7 % a été effectuée entre 2012 et 2013 ;
! La part de marché est de 2,0% contre 0,8 % en 2003. [95], [96]

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Les données de prescripteurs :

Figure 13 : Répartition des ventes d’Uvédose® par prescripteurs en 2012 [92]

Parmi les médecins prescripteurs, 70,2 % sont des généralistes. On trouve

également des gynécologues, des pédiatres, des neurologues, des rhumatologues, des
ophtalmologues et des endocrinologues/diabétologues à raison de 1,42 % (figure 13).

D’après la commission de la transparence du 15 mai 2013 (annexe 5), dont le but

étant le renouvellement de l’AMM (autorisation de mise sur le marché), il a été observé 5,3
millions de prescriptions d’Uvédose® entre l’hiver 2011 et l’hiver 2012. Les motifs de
prescription recensés le plus fréquemment étaient :

! Carence en vitamine D (26 %) ;

! Examen de routine de l’enfant (16 %) ;

! Ostéoporose (14 %) ;

! Mesure prophylactique (5 %) ;

! Autres motifs ou situations cliniques (39%). [97]

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[Link]. Fiche conseil Uvédose® [92]

Certaines questions reviennent fréquemment au comptoir de l’officine concernant

l’utilisation et la prise d’Uvédose®. Il est alors important et nécessaire de pouvoir répondre
aux interrogations des patientes sur cette spécialité médicamenteuse. Les questions sont
présentées ci-après sous la forme d’une liste non exhaustive.

1. À quel moment de la grossesse dois-je prendre l’ampoule d’Uvédose® ?

Réponse :

La prise d’Uvédose® pour traiter une carence en vitamine D se fait aux environs du
e
6 mois de grossesse. Les besoins pour la fixation du calcium sont accrus lors du dernier
trimestre.

2. L’Uvédose® se prend-elle de préférence à un moment particulier de la

journée ?

Réponse :

La prise de l’ampoule d’Uvédose® peut se faire à n’importe quel moment de la

journée. D’un point de vue chimique, la liposolubilité de la vitamine D impliquerait une prise
pendant les repas. Cependant, la formulation de l’Uvédose® été développée de telle sorte
que l’absorption de la vitamine D3 puisse se faire à tout moment de la journée. En effet, ce
médicament est une solution huileuse facilitant ainsi l’absorption du principe actif.

3. Avec quelle boisson dois-je prendre l’Uvédose® ?

Réponse :

La prise de l’ampoule peut se faire avec de l’eau ou du jus d’orange ou encore pure,
l’absorption est la même. Evitez cependant l’association à une boisson trop chaude car la
vitamine D est susceptible de se dégrader à la chaleur.

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 4. Existe t-il des interactions médicamenteuses avec l’Uvédose® ?

Réponse :

L’ampoule peut être prise avec tous les médicaments mais certains, comme les
antiépileptiques et les antituberculeux peuvent perturber le métabolisme de la vitamine D en
l’augmentant. Les agents chélateurs diminuent l’absorption de cette vitamine comme c’est le
cas pour l’acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) ou l’acide dimercaptosuccinique
(DMSA), chélateur du plomb. Les anti-acides contenant du magnésium sont quant à eux
susceptibles d’augmenter l’absorption du magnésium et les digitaliques de provoquer une
hypercalcémie pouvant être responsables d’arythmies.

5. Quelle quantité faut-il prendre ?

Réponse :

Il est indispensable de respecter la posologie prescrite par le médecin. La prise

maximale est limitée à 2 ampoules par mois et 4 à 6 ampoules par an. D’après certaines
études, des effets indésirables apparaissent pour des doses de vitamine D à partir de
40 000 UI/j. Le schéma thérapeutique sera décidé par le médecin en fonction de la carence
de la femme.

6. Y a t-il des précautions à respecter en matière de conservation ?

Réponse :

Il est nécessaire de conserver son ampoule d’Uvédose® à l’abri de la lumière et de la

chaleur. En effet, la vitamine D se dégrade à la chaleur.

7. Que faire en cas d’oubli de prise de l’ampoule au moment prescrit ?

Réponse :

Prenez votre ampoule même si vous n’êtes plus au 6e mois de votre grossesse.

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 8. Je suis enceinte et je n’ai pas eu de prescription d’Uvédose® que dois-je faire ?

Réponse :

Votre médecin a vraisemblablement jugé après examen et interrogatoire que pour

vous aucune supplémentation n’était nécessaire, surtout si votre grossesse survient en été.
Si un doute subsiste, n’hésitez pas à lui en parler ainsi qu’à votre sage-femme.

9. La vitamine D fait-elle grossir ?

Réponse :

La vitamine D ne fait pas grossir. Elle permet au calcium de pénétrer plus facilement
dans votre corps afin de rendre vos os plus solides. Au cours de la grossesse, l’Uvédose®
possède également un effet sur le développement osseux et la croissance du futur enfant.

10. Avoir trop de cholestérol et de triglycérides, pose t-il un problème avec la prise
d’Uvédose® qui est un corps gras ?

Réponse :

L’Uvédose® est certes un corps gras mais la vitamine D parmi ces divers effets aide
à baisser le taux de cholestérol et de triglycérides.

11. La prise d’Uvédose® énerve t-elle ?

Réponse :

Au contraire, selon certaines études, elle aurait un effet régulateur sur l’humeur.

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 12. L’Uvédose® serait délétère pour la santé ?

Réponse :

Une polémique s’est installée ces dernières années concernant l’excipient BHT
(buthylhydroxytoluène) ou E321. Le BHT pourrait être responsable de réactions allergiques
cutanées, favoriser l’apparition de tumeur pulmonaire et pourrait également entraîner des
effets néfastes sur la reproduction. L’Agence Européenne de Sécurité des Aliments (AESA)
a donc réévalué la toxicité du BHT en 2012 et a conclu que le BHT n’a pas d’effet
génotoxique. De plus, aucun seuil de risque carcinogène n’a pu être défini. La dose
journalière admissible a été réévaluée à 0,25 mg/kg/j. Pour information, chaque ampoule
d’Uvédose® contient 0,2 mg de BHT, ce qui est largement négligeable compte-tenu des
concentrations présentes dans l’alimentation générale.

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3.2. La vitamine B9

3.2.1. Les supplémentations vitaminiques B9 pour la femme enceinte

Tableau XIIIa : Les différentes supplémentations en vitamine B9 existant sur le marché pour
la femme enceinte [91]

Nom de spécialité Forme Posologie Prix et taux de

et laboratoire galénique remboursement

Acide Folique Comprimé 1 comprimé par jour, la 3,03 $, 65 %

CCD 0,4 mg Boîte de 30 prévention doit être entreprise
4 semaines avant la conception et
Laboratoire C.C.D.
se poursuivre 8 semaines après
celle-ci

Acide Folique Comprimé 1 comprimé par jour 1,31 $, 65 %

CCD 5 mg Boîte de 20

Laboratoire C.C.D.

ELEVIT VITAMINE Comprimé 1 comprimé par jour, à avaler NR

B9 Boîte de 30 avec un verre d’eau, soit 800 !g
d’acide folique
Laboratoire Bayer
Healthcare

FERTIFOL 400 !g Comprimé 1 comprimé par jour avant les NR

Boîte de 28 repas, à partir du mois précédant
Laboratoire
Boîte de 84 la conception et jusqu'à 3 mois
ITALFARMACO
après la conception,
SpA
sans interruption
(dose journalière doublée en cas
de carence en folates)

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Tableau XIIIb : Les différentes supplémentations en vitamine B9 existant sur le marché pour
la femme enceinte [91]

Nom de Forme Posologie Prix et taux de

spécialité et galénique remboursement
laboratoire

SPECIAFOLDINE Comprimé 1 comprimé par jour, au moins 2,83 $, 65 %

0,4 mg Boîte de 28 4 semaines précédant la

conception et 8 semaines
Laboratoire Sanofi
après celle-ci
Aventis
(recommandation de débuter
le traitement dès le désir de
grossesse)

SPECIAFOLDINE Comprimé 1 comprimé par jour 1,57 $, 65 %

5 mg Boîte de 20

Laboratoire Sanofi
Aventis

TARDYFERON Comprimé 1 comprimé par jour soit 2,96 $, 65 %

B9 Boîte de 30 350 !g d’acide folique pendant

les 2 derniers trimestres de la
Laboratoire Pierre
grossesse (ou à partir du
Fabre
4e mois)

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3.2.2. La Spéciafoldine®

La Spéciafoldine® quel que soit son dosage est un médicament remboursé en vente
libre en comparaison avec l’Uvédose® qui est un médicament remboursé sur prescription
médicale obligatoire.

[Link]. Quelques données du marché de la Spéciafoldine® en France

Les données de prescriptions de la Spéciafoldine® ci-après sont fournies par la HAS

lors des dernières commissions de la transparence. Il s’agit d’un médicament disponible sur
le marché français depuis plusieurs années désormais. Sa date d’AMM initiale remonte au
5 décembre 1996 pour la Spéciafoldine® 5 mg et 5 ans plus tard pour son dosage à 0,4 mg.

Commission de la transparence du 20 février 2008 : [98]

La Spéciafoldine® a fait l’objet au cours de l’intervalle novembre 2006 à novembre

2007 de 589 000 prescriptions, dont 334 000 prescriptions de Spéciafoldine® 0,4 mg et
255 000 prescriptions de Spéciafoldine® 5 mg. La posologie moyenne était de 1,7 comprimé
par jour.

Commission de la transparence du 9 janvier 2013 : [99]

La Spéciafoldine® a fait l’objet au cours de l’intervalle été 2011 à été 2012 de

325 000 prescriptions de Spéciafoldine® 0,4 mg et de 333 000 prescriptions de
Spéciafoldine® 5 mg. Dans 75 % la prescription était destinée à des femmes. (Annexe 6 et
annexe 7)

Observations :

En cinq ans, on note une certaine stagnation avec une très légère chute des
prescriptions de Spéciafoldine® 0,4 mg alors que celles de Spéciafoldine® 5 mg augmentent
timidement. Le pourcentage de prescriptions majoritairement pour des femmes conforte bien
l’idée d’une utilisation au cours de la grossesse.

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 Intéressons-nous à comparer ces données avec celles disponibles pour l’Acide
folique CCD® 0,4 mg. Pour ce médicament, il s’agit de la forme générique de la
Spéciafoldine® dont l’AMM date du 8 janvier 2002.

Commission de la transparence du 28 mai 2008 : [100]

L’Acide folique CCD® 0,4 mg a fait l’objet au cours de l’intervalle février 2007 à
février 2008 de 128 000 prescriptions dont 35 % avant une grossesse et 28 % pendant la
grossesse. La posologie moyenne était de 1,4 comprimé par jour et la durée moyenne de
prescription de 107 jours.

Commission de la transparence du 9 mai 2012 : [101]

L’Acide folique CCD® 0,4 mg a fait l’objet au cours de l’intervalle novembre 2010 à
novembre 2011 de 135 000 prescriptions. Dans 83 % des cas, conformément à l’AMM, il
s’agissait de mesures en prévision d’une grossesse ou dans le cadre de la surveillance
d’une grossesse.

Observations :

En regroupant les pourcentages des motifs de prescription de la commission de la

transparence du 28 mai 2008, on se retrouve dans la situation où l’Acide folique CCD®
0,4 mg a été prescrit dans 63 % pour une grossesse entre février 2007 et février 2008. Ces
prescriptions incluent aussi bien la prévision que la grossesse en elle-même. La durée
moyenne de prescription est d’un peu plus de 3 mois ce qui couvre bien l’intervalle de prise
4 semaines avant la grossesse et jusqu’à 8 semaines après celle-ci. Entre 2008 et 2012, la
prescription d’Acide folique CCD 0,4 mg dans le cadre d’une grossesse a augmenté de
20 %.

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[Link]. Fiche conseil Spéciafoldine® [91]

Sur le même modèle que précédemment pour l’Uvédose®, essayons de cibler au

mieux les interrogations des patientes sur cette spécialité médicamenteuse.

1. À quel moment de la grossesse dois-je prendre la Spéciafoldine® ?

Réponse :

Pour être efficace, la supplémentation doit être périconceptionnelle. En effet, il est

primordial qu’elle couvre au moins les 4 semaines qui précèdent la conception et les
8 semaines qui suivent celle-ci. De ce fait, il est recommandé de débuter le traitement dès le
désir de grossesse même si vous tardez à être enceinte.

2. La Spéciafoldine® se prend-elle de préférence à un moment particulier de la

journée ?

Réponse :

La prise de la Spéciafoldine peut se faire à tout moment de la journée, accompagnée

de préférence d’un grand verre d’eau.

3. Existe t-il des interactions médicamenteuses connues avec la

Spéciafoldine® ?

Réponse :

Une diminution des concentrations plasmatiques des anticonvulsivants inducteurs

enzymatiques (phénobarbital, phénytoïne, primidone) est observée par augmentation de leur
métabolisme hépatique dont les folates représentent un des cofacteurs.

4. Quelle quantité faut-il prendre ?

Réponse :

La posologie associée à la grossesse est de 1 comprimé par jour. Pour les femmes
traitées pour une prévention primaire d’anomalie de fermeture du tube neural (AFTN), la
dose sera de 0,4 mg/jour. Chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux
d’AFTN ainsi que celles traitées par des antiépileptiques, la dose sera de 5 mg/j.

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 5. Y a t-il des précautions à respecter en matière de conservation ?

Réponse :

Il est important de conserver la Spéciafoldine® à l’abri de la chaleur et de la lumière.

6. Que faire en cas d’oubli de prise de Spéciafoldine® ?

Réponse :

Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de
prendre. En cas d’oubli d’un ou deux comprimés par semaine, le risque encouru n’est pas
élevé.

7. Je suis enceinte et je n’ai pas eu de prescription de Spéciafoldine® que dois-je

faire ?

Réponse :

Si vous êtes enceinte de plusieurs semaines déjà, parlez en avec votre médecin mais
la prescription d’acide folique ne semble peut-être plus indispensable pour vous. La
fermeture du tube neural s’effectue entre la 3e et la 4e semaines de grossesse.

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3.3. Les compléments multivitaminiques

Le tableau suivant présente brièvement les différents produits multivitaminiques

disponibles sur le marché et susceptibles d’être utilisés lors de la grossesse. Pour chacun
d’entre eux, ils sont à débuter dès le désir d’enfant, pendant la période périconceptionnelle
afin d’apporter l’acide folique recommandé. Le choix a été fait de présenter seulement ceux
dont la composition renferme à la fois de la vitamine B9 et de la vitamine D.

Tableau XIVa : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme

enceinte [102], [103]

Nom du produit et laboratoire Posologie, dosage et informations complémentaires

ERGY-NATAL ! Prendre 2 gélules par jour le matin au petit

Laboratoires Nutergia déjeuner avant, durant et après la grossesse

! 2 gélules contiennent :
o 400 !g de vitamine B9
o 5 !g soit 200 UI de vitamine D3

! Exempt de tout additif (arôme, conservateur,

édulcorant, colorant)

Les laboratoires Nutergia offrent même la possibilité

d’effectuer un bilan nutritif personnalisé encadré par un
thérapeute afin de cibler les terrains en carence et ceux
en excès.

FEMINABIANE CONCEPTION ! Prendre 1 comprimé et une capsule par jour

Laboratoires Pileje
! 1 comprimé contient :
o 400 !g de vitamine B9
o 7,5 !g soit 300 UI de vitamine D3

! Les capsules renferment des omégas 3

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 Tableau XIVb : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme
enceinte [104], [105]

Nom du produit et laboratoire Posologie, dosage et informations complémentaires

FEMIBION GROSSESSE ! Prendre 1 comprimé par jour avec un verre d’eau

METAFOLIN (+/- DHA) ! Chaque comprimé contient :

Laboratoires Merck
o 800 !g de vitamine B9 (400 !g
d’acide folique + 400 !g de métafolin)

o 10 !g soit 400 UI de vitamine D3

! Fémibion Grossesse Métafolin® : dès le désir

d’enfant et pendant toute la grossesse

! Fémibion Grossesse Métafolin® + DHA : pendant

toute la grossesse et jusqu’à la fin de l’allaitement

Les laboratoires Merck ont développé et ajouté à leur

formulation la Métafolin, acide folique de « nouvelle
génération » très proche des folates naturels. Déjà
active, et donc facilement assimilable, elle n’a pas besoin
d’être convertie en vitamine B9 dans l’organisme.

GYNEFAM ! Prendre 1 capsule par jour, avec un verre d’eau

Laboratoires Effik au milieu d’un repas

! 1 comprimé contient :

o 400 !g de vitamine B9

o 10 !g soit 400 UI de vitamine D3

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 Tableau XIVc : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme
enceinte [106], [107]

Nom du laboratoire et produit Posologie, dosage et informations complémentaires

OLIGOBS GROSSESSE, ! Prendre 1 comprimé par jour

OMEGA 3 ou FER
! 1 comprimé contient :
C.C.D. laboratoires de la femme
o 400 !g de vitamine B9

o 5 !g soit 200 UI de vitamine D3

PRENATAL NUTRIENTS ! Prendre 2 comprimés par jour, au milieu des

Laboratoires Solgar repas avec un peu d’eau.

! 2 comprimés contiennent :

o 400 !g de vitamine B9

o 5 !g soit 200 UI de vitamine D2

! Convient aussi bien aux femmes enceintes qu’aux

femmes allaitantes

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 Tableau XIVd : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme
enceinte [108], [109]

Nom du produit et laboratoire Posologie, dosage et informations complémentaires

SURVEAL GROSSESSE ! Prendre 1 capsule par jour à avaler au cours d’un

(+/-) FER repas, tout au long de la grossesse
Laboratoire Desmore
! 1 comprimé contient :

o 400 !g de vitamine B9

o 5 !g soit 200 UI de vitamine D3

SYNERGIA SERENITE ! Prendre 1 capsule par jour

GROSSESSE
! 1 comprimé contient :
Laboratoire Synergia
o 400 !g de vitamine B9

o 5 !g soit 200 UI de vitamine D3

Observation :

Dans la majorité de ces compléments alimentaires, les dosages en vitamine B9 et

vitamine D sont respectivement de 400 !g et 200 UI. Ces apports sont en accord avec les
ANC chez la femme enceinte pour l’acide folique seulement. Les ANC pour la vitamine D
étant de 400 UI/j, seuls Gynéfam® et Fémibion® semblent remplir ces conditions. Pour
certains de ces suppléments, la posologie est de 2 comprimés ou gélules par jour. Cette
contrainte peut parfois entraîner un manque d’observance de la part des femmes. Tous ces
compléments renferment de la vitamine D3 à l’exception du Prénatal Nutrients® qui lui
enferme de la D2.

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3.3.1. Fiches conseils concernant les compléments multivitamines

1. Une supplémentation alimentaire en vitamines, minéraux et oligoéléments est-

elle nécessaire pendant la grossesse? [110], [63]

Réponse :

Les besoins en vitamines, minéraux et oligoéléments sont massivement accrus

pendant la grossesse. Les avis divergent concernant la couverture effectuée par
l’alimentation durant la grossesse.

Selon le PNNS, une alimentation variée et équilibrée tout au long de la grossesse

permet de couvrir à la fois les besoins nutritionnels de la mère et ceux du bébé, et favorise
une bonne croissance. Cependant, il peut être nécessaire de compléter les habitudes
alimentaires par des suppléments médicamenteux, mais c’est au médecin ou à la sage-
femme de les adapter à votre situation.

Selon les sites des laboratoires fournisseurs de compléments alimentaires, une

alimentation normale ne permet pas facilement de couvrir ces besoins accrus. Les aliments
ne permettent pas d’absorber une quantité suffisante de certaines vitamines. À cela
s’ajoutent les habitudes alimentaires de chacune : alimentation pauvre en fruits et en
légumes, régime végétarien et végétalien, les maladies chroniques imposant des régimes
spéciaux. Le point de vue des laboratoires est compréhensible car il est lié à une nécessité
de vente en rendant le complément alimentaire indispensable.

Les compléments alimentaires, nutriments ou autres substances en vente libre sous

forme de comprimés, gélules ou autres sont considérés par la réglementation européenne
comme des denrées alimentaires. Il est totalement déconseillé d’en consommer sans
contrôle médical. Ils peuvent contenir des vitamines ou oligoéléments dont la consommation
en quantité élevée est contre-indiquée, s’ils s’ajoutent aux prescriptions de votre médecin.

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 2. Que doit-elle contenir ?

Réponse :

La composition de ces compléments alimentaires peut varier quantitativement et

qualitativement. Il n’existe pas de règle absolue pour qu’un supplément multivitaminé soit
qualifié de prénatal. Toutefois, les suppléments pour femmes enceintes sont généralement
enrichis en acide folique, en fer et en calcium.

3. Quel est l’intérêt d’avoir un complément alimentaire contenant des omégas 3 ?

Réponse :

La grossesse est une période de la vie où les besoins en oméga 3 sont accrus, en
particulier pendant le 2e trimestre. Les trois types d’acides gras polyinsaturés oméga 3 les
plus importants sont l’acide &-linolénique (ALA), l’acide docosahexaénoïque (DHA) et l’acide
éicosapentaénoïque (EPA). On trouve ces acides gras en grande quantité dans les poissons
gras et dans certaines huiles végétales (noix, colza). Les besoins en DHA chez la mère
contribue au bon développement des yeux et du système nerveux du fœtus.

De nombreuses études scientifiques ont prouvé ces bienfaits et l’apport recommandé

pendant la grossesse est fixé à 200 mg/j de DHA.

4. Puis-je associer d'autres compléments alimentaires ?

Réponse :

La quantité de vitamines contenue dans les différents produits correspond aux

apports nutritionnels conseillés pour la femme enceinte. Il n'est absolument pas
recommandé d'associer d'autres compléments alimentaires ayant une composition identique.
En cas de doute, consultez votre médecin.

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3.4. Fiche conseil concernant l’alimentation avant et pendant la grossesse

3.4.1. Les conseils nutritionnels [63], [64]

Les conseils nutritionnels sont issus des objectifs du PNNS et présentés sous la
forme de plusieurs guides alimentaires. Quelques conseils simples peuvent permettre
d’atteindre les apports recommandés en vitamines et minéraux (tableau XVa, XVb, XVIa et
XVIb).

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 Tableau XVa : Les repères de consommations (les règles à respecter) [63]

Repères de consommation pour femmes enceintes Conduites à tenir

Au moins 5 fruits et légumes par jour Consommez-en à chaque repas et en cas de fringale sous forme
crus, cuits, frais, surgelés ou en conserve.
Veillez cependant à ce qu’ils soient bien lavés et débarrassés de
toute trace de terre.

Féculents à chaque repas Consommez en variant et selon l’appétit, pain et autres aliments
céréaliers, ainsi que légumineuses à faible charge glycémique.
Favorisez les aliments céréaliers complets riche en fibres.

3 produits laitiers par jour Consommez des aliments sources de calcium en quantité suffisante
et en jouant la variété.
Privilégiez les produits nature, les moins gras et les moins salés.
Ne consommez que les fromages à pâte pressée cuite (comté,
emmental, gruyère, parmesan) en enlevant la croûte.

Viande, poisson et autres produits de la pêche ou des œufs Consommez les morceaux les moins gras de la viande.
1 à 2 fois par jour Consommez du poisson de manière diversifiée au moins 2 fois par
semaine dont au moins un poisson gras.
Bien cuire vos viandes et poissons.

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 Tableau XVb : Les repères de consommations (les règles à respecter) [63]

Repères de consommation pour femmes enceintes Conduites à tenir

Matières grasses ajoutées Consommez des matières grasses végétales (huile d’olive, colza) en
les variant.
Limitez les graisses d’origine animale (beurre, crème).

Produits sucrés Limitez la consommation de boissons sucrées (sirops, soda).

Limitez les aliments gras et sucrés (pâtisseries, bonbons, glaces).

Boissons, boire de l’eau 1,5 à 2 L par jour Bien s’hydrater tout au long de la journée avec de l’eau du robinet ou
en bouteille.
Limitez les boissons sucrées.

Sel Utilisez du sel iodé.

Limitez l’ajout de sel en cuisinant et ne pas saler avant de goûter.
Limitez la consommation de produits salés : chips, gâteaux apéritifs.

Activité physique avec l’équivalent d’au moins ! heure de Il est important de maintenir les activités physiques habituelles.
marche par jour

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 Tableau XVIa : Les repères de consommations (les conduites à éviter) [63]

Repères de consommation pour femmes enceintes Conduites à éviter

Fruits et légumes Evitez la consommation de légumes crus si il n’y a pas eu

d’immunisation à la toxoplasmose avant la grossesse.
Méfiance envers les végétaux et fruits sauvages.

Féculents à chaque repas Ne pas consommez plus d’un aliment à base de soja par jour à cause
de la présence des phyto-estrogènes.

Produits laitiers Evitez les fromages au lait cru, à pâte molles (camembert, brie)
susceptible de transmettre la listériose.

Viande, poisson et autres produits de la pêche Evitez les viandes crues (steak tartare) ou peu cuites si il n’y a pas eu
d’immunisation à la toxoplasmose avant la grossesse.
Evitez certains produits de charcuterie consommés sans cuisson
(rillettes, pâté) susceptible de transmettre la listériose.
Evitez les produits d’origine animale crus ou peu cuits (coquillages,
poissons crus, viande) susceptible de transmettre la listériose.
Les préparations à base d’œufs doivent être consommés
immédiatement.
Evitez la consommation de foie riche en vitamine A.
Evitez de consommer des poissons prédateurs comme l’espadon, le
marlin et le siki. Ils peuvent contenir du méthylmercure
potentiellement toxique sur le développement du système nerveux
central du fœtus.

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 Tableau XVIb : Les repères de consommations (les conduites à éviter) [63]

Repères de consommation pour femmes enceintes Conduites à éviter

Matières grasses ajoutées La consommation de margarine et autres produits enrichis en

phytostérols est déconseillée.

Boissons Evitez le café et les boissons à base de caféine.

L’alcool est fortement déconseillé même à faible dose.

Activité physique Evitez la compétition et les activités présentant un risque de chutes et

de chocs.
Ne pas commencer de sport.

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3.4.2. Les aliments à consommer préférentiellement

Seuls les aliments riches en vitamines B9 et D sont recensés dans le tableau qui suit.

Tableau XVII : Teneur de certains aliments en folates et en vitamine D [45], [46], [63]

Teneur des En folates En vitamine D

aliments
! Levure en paillettes (à rajouter ! Huile de foie de poisson
Très forte à la salade). (flétan, thon, morue).
! Légumes : épinards, cresson, ! Poissons gras (thon,
chicorée, pissenlit, mâche, saumon, hareng, maquereau,
melon. sardines)
Forte
! Légumineuses : noix, ! Œufs (jaune)
châtaigne, pois chiches, etc. ! Margarine
! Foie de veau
! Autres légumes à feuilles ! Laitages (beurre, fromages)
(laitue, endives, choux, ! Laits de suites et substituts
poireaux), haricots verts, petits de laits
Moyenne pois, radis, betteraves,
asperges, courgettes, avocat.
! Lentilles
! Carottes, tomates, oignons,
potiron, maïs, poivrons,
agrumes, bananes, kiwi, fruits
rouges, dattes, figues.
! Œufs, fromages, pain.
! Concombre, céleri, aubergine, ! Lait de vache

Faible champignons, yaourt,

fromages
! Pommes de terre, riz, pâtes,
lait, viande, poisson, pommes,
poires, prunes, pêches,
abricots.

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 En conclusion de cette partie :

Le pharmacien d'officine est régulièrement sollicité par la femme enceinte pour

répondre à des questions d’ordre physiologique ou diététique. En tant que professionnel de
santé, il se doit d’informer et de conseiller judicieusement les patientes.

Une prise en charge de la femme enceinte, au comptoir de l’officine ou lors

d’interrogations de sa part peut être mise en place. Les deux questionnaires suivants
peuvent servir de base à ces entretiens.

Ce 1er questionnaire est issu d’une brochure du Laboratoire Nutergia traitant des
vitamines et minéraux de la maternité et en particulier de leur produit Ergynatal®. [111]

Risquez-vous de manquer de micronutriments pour votre grossesse ?

! Êtes-vous anxieuse ?

" Oui " Non

# Êtes-vous fatiguée ?

" Oui " Non

$ Fumiez-vous avant le début de votre grossesse ?

" Oui " Non

% Avez-vous régulièrement des fringales pendant la journée ?

" Oui " Non

& Consommez-vous fréquemment des aliments à index glycémique élevé

(sucre, confiseries, pizzas, pâtes, riz blanc) ?

" Oui " Non

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 ' Mangez-vous du poisson moins de 3 fois par semaine ?

" Oui " Non

( Mangez-vous régulièrement des plats préparés du commerce ?

" Oui " Non

Si vous avez répondu « oui » à au moins 2 questions, vous êtes susceptibles d’être en
carence de vitamines et/ou minéraux.
Parlez-en à votre médecin, thérapeute ou pharmacien.

Ce 2e questionnaire est extrait d’une collection de livret pédagogique « Croquer la vie

dans son assiette » dont le numéro choisi aborde le sujet « Bien manger en attendant
bébé ». Ces documents sont réalisés par l’Institut Européen de Diététique et de
Micronutrition (IEDM). [112]

Quelques questions à se poser pour bien démarrer sa grossesse :

! Je m’hydrate bien chaque jour (autour de 1,5 L)

" Oui " Non

# Je consomme chaque jour 1 viande et un poisson ou 1 viande et 2 œufs

" Oui " Non

$ Je consomme 2 à 3 produits laitiers fermentés par jour

" Oui " Non

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 % Consommez de manière régulière des aliments céréaliers et/ou légumineuse ?

" Oui " Non

& Je consomme 5 fruits et légumes par jour

" Oui " Non

' Je consomme chaque jour 3 cuillères à soupe d’huile de colza, colza-noix

ou olive-colza

" Oui " Non

Entre 0 et 3 oui : il est nécessaire de renforcer votre pyramide alimentaire de la grossesse.

Si vous avez 3 oui : allez, encore un petit effort !

Si vous avez entre 4 et 6 oui : c’est pratiquement parfait, merci de la part de bébé !

N.B. La pyramide alimentaire est un guide visuel, conçu pour conduire le grand
public à suivre certains conseils diététiques. Les aliments placés dans la partie supérieure
sont ceux qui doivent être consommés en plus petite quantité et ceux placés vers la base
sont ceux que l'on doit consommer avec une plus grande fréquence et en plus grande
quantité. Ce concept américain est peu utilisé en France.

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Conclusion

La nutrition est l’un des facteurs clés d’une bonne santé. Ces dernières années, la
population est de plus en plus sensibilisée à l’importance d’une alimentation variée et
équilibrée, comme au travers du PNNS. En revanche, dans certaines situations, en
particulier lors de la grossesse, l’alimentation ne semble pas couvrir les besoins nécessaires
dans leur totalité. En effet, la prescription de suppléments nutritionnels ou médicamenteux
est courante chez les femmes enceintes. On a cherché à montrer tout au long de ce travail
dans quelles mesures les supplémentations en vitamine D et en vitamine B9 présentaient un
réel intérêt pour la santé de la femme et de son futur enfant.

Concernant la vitamine D, les études révèlent un statut vitaminique des femmes

enceintes encore insuffisant, malgré les mesures actuelles de supplémentation. Cette
insuffisance est associée à un risque accru de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de
prématurité et d’autres pathologies. L’intérêt à dépister et à corriger prudemment le statut
vitaminique D de ces femmes serait donc incontestable. Cependant, les avis divergent sur la
diminution du risque de pré-éclampsie.

Néanmoins, on peut se demander si la diversité et le manque de clarté des

recommandations françaises n’entrainent pas des différences de prise en charge des
grossesses sur le plan de la supplémentation. Il parait donc nécessaire que les sociétés
savantes françaises se positionnent sur une supplémentation unique en vitamine D durant la
grossesse. Un consensus permettrait ainsi d’assurer une meilleur homogénéité des
pratiques et une prévention des effets néfastes de l’hypovitaminose D sur la santé du couple
mère-enfant.

Les effets bénéfiques de la supplémentation en acide folique en période

périconceptionnelle sont maintenant bien établis et la prise de 0,4 mg/j semble être la dose
minimale efficace requise. Cette dose peut évoluer selon les antécédents et les besoins
individuels de la patiente.

Les recommandations actuelles sont la supplémentation en acide folique

systématique chez toutes les femmes ayant un désir de grossesse. Une carence en
vitamine B9 aurait des conséquences dramatiques, telles que les anomalies de fermeture du
tube neural. La prévention est importante dans la mesure où ces malformations surviennent
très tôt dans la grossesse, parfois même avant que celle-ci ne soit détectée.

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 La supplémentation doit pour éviter tout excès vitaminique, répondre à un besoin
ciblé et individuel. En dehors de la vitamine D et de l’acide folique, rien ne justifie, sauf cas
particulier, de prescrire des suppléments en vitamines et en minéraux. La mise en place de
consultations préventives semble primordiale lors d’un désir de grossesse. Un interrogatoire
permet de mettre en évidence un éventuel déséquilibre nutritionnel chez la femme, mais
également chez l’homme, pouvant entraîner certaines carences vitaminiques.

Depuis quelques temps, un concept a fait son apparition, il s’agit de l’épigénétique.

Ce terme apparaît en 1942, puis tombe en désuétude jusqu’à dans les années 1980 où des
avancées se font à ce sujet. Ces dernières années, l’épigénétique constitue un domaine actif
de recherche et d'étude. C'est un concept qui dément en partie la « fatalité » des gènes,
comme le souligne Michel Morange, professeur de biologie à l'ENS.

L’épigénétique se définit aujourd’hui par l’étude des influences environnementales

modifiant l’expression des gènes sans changement de la séquence de l'ADN. Le mode de
vie, l’alimentation et bien d’autres facteurs environnementaux laisseraient dans les cellules
une “trace épigénétique” constituant éventuellement un héritage transgénérationnel.
L’exemple le mieux documenté à ce jour concerne l’histoire des femmes enceintes aux
Pays-Bas durant l’hiver 1944-1945. A la fin de la seconde guerre mondiale, le pays fût
touché par une famine. Ces femmes enceintes mettront au monde des enfants de petite
taille et de petit poids. Vingt ans plus tard, ces mêmes enfants, devenus adultes dans des
conditions d’alimentation tout à fait correctes, mettront eux aussi au monde des enfants de
petit poids.

L’environnement joue donc un rôle clé, surtout pendant les 1 000 premiers jours de
l’enfant, depuis sa conception jusqu’à son deuxième anniversaire. Cette période est d’une
importance vitale pour la santé et l’apparition des maladies de l’adulte en devenir. Il convient
de promouvoir et de soutenir de meilleures pratiques nutritionnelles et alimentaires. L’intérêt
d’une prévention précoce ne signifie pas qu’au terme de ces 1 000 jours le capital santé de
l’enfant est scellé. Les mesures de prévention et les bonnes habitudes hygiéno-diététiques
peuvent être utiles à tout âge car le processus n’est pas totalement irréversible. Cependant,
plus l’intervention est précoce et plus elle est efficace pour optimiser la santé de l’enfant.

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Annexes

Annexe 1. Glossaire

• ANC :

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) sont des valeurs de référence

adaptées aux deux sexes, à chaque tranche d’âge et aux états physiologiques particuliers,
comme celui de la grossesse. Ils permettent d’évaluer les risques d’insuffisance ou d’excès
au sein d’une population. Ils sont fournis par des données cliniques, épidémiologiques et
expérimentales, et représentent des apports optimaux qui permettraient de diminuer le
risque de pathologies dégénératives. Ces valeurs sont de plus spécialement dédiées aux
consommateurs français. Les ANC correspondent en général à 130% du besoin
nutritionnel moyen.

• Besoins nutritionnels moyens :

Les besoins nutritionnels moyens en nutriment sont définis comme « la quantité

de ce nutriment nécessaire pour assurer l’entretien, le fonctionnement métabolique et
physiologique d’un individu en bonne santé, comprenant les besoins liés à l’activité physique
et à la thermorégulation, et les besoins supplémentaires nécessaires pendant certaines
périodes de la vie telles que la croissance, la gestation et la lactation ».

• AJR :

Les apports journaliers recommandés représentent la quantité suffisante des

différents nutriments nécessaires à la couverture des besoins physiologiques. Il s’agit
de normes internationales ne prenant en compte ni les caractéristiques des populations,
ni les habitudes alimentaires. Il ne s’agit pas de recommandations nutritionnelles mais plutôt
de repères nutritionnels généraux. Ces valeurs sont retrouvées sur les conditionnements des
produits alimentaires dans le cadre de la mise en œuvre d’un étiquetage nutritionnel.

• AQR :

Les Apports Quotidiens Recommandés (AQR), ou encore Doses Journalières

Recommandées (DJR) sont l’équivalent des Recommanded Dietary Allowances (RDA)
définies par les Etats-Unis. Ces valeurs sont très proches des AJR.

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 146
Annexe 2. Prévalence à l'échelle mondiale de la cécité nocturne chez les femmes
enceintes dans les populations à risque de carence en vitamine A entre 1995-2005

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COLOMBIER Marie | Faculté de Pharmacie de Limoges | mai 2015

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Annexe 3. Prévalence à l'échelle mondiale de la carence en vitamine A chez les

147
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Annexe 5. Conclusion de la commission de la transparence sur l'Uvédose® du 15 mai
2013

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Annexe 6. Avis sur l'efficacité de la Spéciafoldine® lors de la commission de la
transparence du 9 janvier 2013

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Annexe 7. Conclusion de la commission de la transparence sur la Spéciafoldine® du 9
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[96] Analyse des ventes de médicaments en France en 2012. Rapport Juillet 2013. In :
ANSM. [En ligne], 2014. Disponible sur : < [Link] > (consulté le 5
mars 2015).

[97] Commission de la transparence avis 15 mai 2013. In : HAS. [En ligne], 2013.
Disponible sur : < [Link] > (consulté le 20 février 2015).

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[98] Commission de la transparence avis 20 février 2008. In : HAS. [En ligne], 2008.
Disponible sur : < [Link] > (consulté le 20 février 2015).

[99] Commission de la transparence avis 9 janvier 2013. In : HAS. [En ligne], 2013.
Disponible sur : < [Link] > (consulté le 20 février 2015).

[100] Commission de la transparence avis 28 mai 2008. In : HAS. [En ligne], 2008.
Disponible sur : < [Link] > (consulté le 20 février 2015).

[101] Commission de la transparence avis 9 mai 2012. In : HAS. [En ligne], 2012.
Disponible sur : < [Link] > (consulté le 20 février 2015).

[102] Ergynatal. In : Laboratoire Nutergia. [En ligne], 2015. Disponible sur :

< [Link] > (consulté le 15 janvier 2015).

[103] Fémibiane conception. In : Laboratoire Pileje. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link] (consulté le 15 janvier 2015).

[104] Fémibion métafolin. In : Laboratoire Merck. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link]
[Link] > (consulté le 15 janvier 2015).

[105] Gynéfam. In : Laboratoire Effik. [En ligne], 2015. Disponible sur :

< [Link]
4834500 > (consulté le 15 janvier 2015).

[106] Oligobs grossesse oméga 3. In : Laboratoire CCD. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link] > (consulté le 15
janvier 2015).

[107] Prenatal nutrients. In : Laboratoire Solgar. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link] > (consulté le 15 janvier 2015).

[108] Suvéal grossesse. In : Densmore laboratoire. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link] > (consulté le 15 janvier 2015).

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[109] Sérénité grossesse. In : Synergia laboratoire. [En ligne], 2015. Disponible sur :
< [Link] > (consulté
le 15 janvier 2015).

[110] Élévit. In : Laboratoire Bayer. [En ligne], 2015. Disponible sur :

< [Link] > (consulté le 15 janvier 2015).

[111] Laboratoire NUTERGIA. Vitamines et minéraux de la maternité. 2014, 5 p.

[112] Croquer la vie dans son assiette. Bien manger en attendant bébé. In : IEDM [Institut
Européen de Diététique et de Micronutrition]. [En ligne], 2007. Disponible sur :
< [Link] > (consulté le 3 février
2015).

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Table des matières
Table des abréviations ............................................................................................................. 9
Introduction............................................................................................................................. 12
1. La femme enceinte et ses besoins ..................................................................................... 13!
1.1. La grossesse ............................................................................................................... 13!
1.1.1. Généralités ........................................................................................................... 13!
1.1.2. Les phases de la grossesse ................................................................................. 13!
1.1.3. La physiologie de la reproduction ......................................................................... 16!
[Link]. Formation d’un nouvel organe : le placenta .................................................. 16!
[Link].1. L’implantation ......................................................................................... 17!
[Link].2. Développement des villosités choriales .................................................. 18!
[Link].3. La circulation du placenta ....................................................................... 20!
[Link].4. Les fonctions placentaires ...................................................................... 22!
[Link]. Les hormones placentaires humaines ........................................................... 23!
[Link].1. Les hormones stéroïdes ......................................................................... 23!
[Link].2. Les hormones protéiques ou polypeptidiques ........................................ 24!
1.1.4. Les modifications physiologiques ......................................................................... 26!
[Link]. Les principales modifications de l’organisme maternel ................................. 26!
[Link].1. Le gain pondéral ..................................................................................... 26!
[Link].2. Les modifications cardiovasculaires et hémodynamiques ...................... 28!
[Link].3. L’adaptation du système respiratoire ...................................................... 29!
[Link].4. Les modifications digestives ................................................................... 29!
[Link].5. Les modifications endocriniennes .......................................................... 29!
[Link]. L’adaptation métabolique .............................................................................. 30!
1.2. Les besoins nutritionnels de la femme enceinte ......................................................... 32!
1.2.1. Les besoins énergétiques .................................................................................... 33!
1.2.2. Les besoins « classiques » en macronutriments .................................................. 33!
[Link]. Les besoins glucidiques ................................................................................ 33!
[Link]. Les besoins lipidiques ................................................................................... 34!
[Link]. Les besoins protéiques.................................................................................. 34!
1.2.3. Les besoins « spécifiques » en micronutriments .................................................. 35!
[Link]. Les compléments à conseiller systématiquement ......................................... 35!
[Link].1. La vitamine B9, folates ou acide folique ................................................. 35!
[Link]. Les compléments à conseiller en cas de carence ......................................... 36!
[Link].1. Le fer ...................................................................................................... 36!
[Link].2. La vitamine D .......................................................................................... 38!
[Link].3. L’iode ...................................................................................................... 39!
[Link].4. Le calcium .............................................................................................. 40!
[Link]. Les compléments n’ayant pas démontré leur intérêt ..................................... 41!
[Link].1. Le magnésium ........................................................................................ 41!
[Link].2. Le zinc .................................................................................................... 42!
[Link].3. La vitamine C .......................................................................................... 43!
[Link].4. La vitamine E ou Tocophérol .................................................................. 44!
[Link].5. La vitamine K .......................................................................................... 45!
[Link].6. Les vitamines du groupe B ..................................................................... 46!
[Link]. Les compléments pouvant avoir des effets tératogènes ............................... 50!
[Link].1. La vitamine A .......................................................................................... 50!
1.2.4. Le statut vitaminique durant la grossesse ............................................................ 53!
[Link]. Les limites des ANC ...................................................................................... 53!
[Link]. Les disparités nutritionnelles dans le monde................................................. 54!
1.3. Surveillance nutritionnelle pendant la grossesse ........................................................ 57!
1.3.1. Grossesse classique ............................................................................................ 57!
1.3.2. Grossesse chez des femmes enceintes appartenant à des « groupes à risque .. 58!
2. Les vitamines et la grossesse : intérêt pour la vitamine D et la vitamine B9 ..................... 61!

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 2.1. Généralités .................................................................................................................. 61!
2.1.1. Définition d’une vitamine ...................................................................................... 61!
2.1.2. Classification ........................................................................................................ 61!
2.2. La vitamine D .............................................................................................................. 63!
2.2.1. Historique et origine ............................................................................................. 63!
2.2.2. Structure chimique ............................................................................................... 65!
2.2.3. Le métabolisme .................................................................................................... 66!
[Link]. Sources de vitamine D .................................................................................. 66!
[Link]. Les particularités du métabolisme phosphocalcique chez la femme enceinte
.................................................................................................................................... 71!
2.2.4. Les effets de la vitamine D ................................................................................... 72!
[Link]. Effets « classiques » ou endocrines .............................................................. 72!
[Link]. Effets « non classiques » ou intracrines ........................................................ 73!
2.2.5. Le statut vitaminique D ......................................................................................... 76!
[Link]. Les valeurs de référence ............................................................................... 76!
[Link]. Le dosage ...................................................................................................... 77!
[Link]. L’hypovitaminose D ....................................................................................... 79!
[Link].1. Prévalence .............................................................................................. 79!
[Link].2. Facteurs de risque .................................................................................. 80!
[Link].3. Conséquences cliniques chez la mère ................................................... 81!
[Link].4. Conséquences cliniques chez le nourrisson .......................................... 83!
2.2.6. La supplémentation en vitamine D lors de la grossesse ...................................... 83!
[Link]. Recommandations......................................................................................... 84!
[Link].1. Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF)
................................................................................................................................ 84!
[Link].2. HAS ........................................................................................................ 85!
[Link].3. PNNS ...................................................................................................... 85!
[Link].4. Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO) ... 86!
[Link]. Supplémentation en D2 ou en D3 ? .............................................................. 87!
[Link]. Respect des doses ........................................................................................ 88!
[Link]. Vitamine D et interactions médicamenteuses ............................................... 89!
2.3. La vitamine B9 ............................................................................................................. 90!
2.3.1. Historique et origine ............................................................................................. 90!
2.3.2. Structure chimique ............................................................................................... 91!
2.3.3. Métabolisme et rôle physiologique des folates ..................................................... 92!
[Link]. Source de vitamine B9 .................................................................................. 92!
[Link]. Le métabolisme ............................................................................................. 93!
[Link]. Le rôle physiologique des folates .................................................................. 95!
2.3.4. Le statut vitaminique B9 ....................................................................................... 97!
[Link]. Les valeurs de références ............................................................................. 97!
[Link]. Le dosage ...................................................................................................... 98!
[Link]. L’hypovitaminose B9 ..................................................................................... 99!
[Link].1. Prévalence .............................................................................................. 99!
[Link].2. Facteurs de risques .............................................................................. 100!
[Link].3. Conséquences cliniques chez la mère ................................................. 100!
[Link].4. Conséquences cliniques chez le nourrisson ........................................ 101!
2.3.5. La supplémentation en vitamine B9 lors de la grossesse .................................. 103!
[Link]. Recommandations....................................................................................... 103!
[Link].1. Société française de pédiatrie .............................................................. 104!
[Link].2. CNGOF ................................................................................................. 104!
[Link].3. Direction générale de la santé .............................................................. 105!
[Link].4. HAS ...................................................................................................... 105!
[Link].5. PNNS .................................................................................................... 106!
[Link]. Respect des doses ...................................................................................... 108!
[Link]. Interactions médicamenteuses .................................................................... 109!

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3. Les vitamines à l’officine .................................................................................................. 110!
3.1. La vitamine D ............................................................................................................ 110!
3.1.1. Les supplémentations vitaminiques D pour la femme enceinte ......................... 110!
3.1.2. L’Uvédose® ........................................................................................................ 115!
[Link]. Quelques données du marché de l’Uvédose® en France ........................... 115!
[Link]. Fiche conseil Uvédose® .............................................................................. 118!
3.2. La vitamine B9 ........................................................................................................... 122!
3.2.1. Les supplémentations vitaminiques B9 pour la femme enceinte ....................... 122!
3.2.2. La Spéciafoldine® .............................................................................................. 124!
[Link]. Quelques données du marché de la Spéciafoldine® en France ................. 124!
[Link]. Fiche conseil Spéciafoldine® ...................................................................... 126!
3.3. Les compléments multivitaminiques .......................................................................... 128!
3.3.1. Fiches conseils concernant les compléments multivitamines ............................ 132!
3.4. Fiche conseil concernant l’alimentation avant et pendant la grossesse.................... 134!
3.4.1. Les conseils nutritionnels ................................................................................... 134!
3.4.2. Les aliments à consommer préférentiellement ................................................... 139!
Conclusion............................................................................................................................ 143!
Références bibliographiques ................................................................................................ 152!
Table des annexes ............................................................................................................... 169!
Table des illustrations........................................................................................................... 167!
Table des tableaux ............................................................................................................... 168!

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Table des illustrations
Figure 1 : Effets potentiels d'un médicament en fonction de la période de développemen ... 15!
Figure 2 : Schéma du placenta .............................................................................................. 18!
Figure 3 : Représentation schématique de la villosité choriale humaine ............................... 19!
Figure 4 : La circulation et les échanges fœto-maternels ...................................................... 21!
Figure 5 : Les concentrations plasmatiques hormonales au cours de la grossesse .............. 25!
Figure 6 : Relation entre les quantités de micronutriments ingérés et leurs effets potentiels
sur la santé ............................................................................................................................. 32!
Figure 7 : Structure chimique de la vitamine D2 et de la vitamine D3 ................................... 65!
Figure 8 : Synthèse et métabolisme de la vitamine D ............................................................ 69!
Figure 10 : Métabolisme cellulaire des folates et de la vitamine B12 .................................... 94!
Figure 11 : Arbre décisionnel concernant la supplémentation en acide folique ................... 107!
Figure 12 : Ventes unitaires d’Uvédose® de 2005 à 2011 ................................................... 115!
Figure 13 : Répartition des ventes d’Uvédose® par prescripteurs en 2012 ......................... 117!

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Table des tableaux
Tableau I : Recommandations relatives au gain pondéral au cours de la grossesse ............ 27!
Tableau II : Composition du gain pondéral chez une femme de référence ayant pris 12 kg au
cours de la grossesse et donné naissance à un enfant de 3,3 kg ......................................... 27!
Tableau III : Les ANC en éléments minéraux et en vitamines pour la population française .. 52!
Tableau IV : Principales sources alimentaires en vitamine D ................................................ 67!
Tableau V : Tissus cibles et effets biologiques de la vitamine D ........................................... 75!
Tableau VI : Les valeurs de référence en vitamine D ............................................................ 76!
Tableau VII : Prescriptions des dosages de vitamine D en 2011 ........................................... 78!
Tableau VIII : Facteurs environnementaux influençant le statut vitaminique D ..................... 80!
Tableau IX : Concentrations sériques et érythrocytaires de folates permettant d’évaluer le
statut en folates dans tous les groupes d’âges ...................................................................... 98!
Tableau Xa: Les différentes supplémentations en vitamine D3 existant sur le marché pour la
femme enceinte .................................................................................................................... 111
Tableau Xb: Les différentes supplémentations en vitamine D3 existant sur le marché pour la
femme enceinte .................................................................................................................... 112
Tableau XI : Les différentes supplémentations en vitamine D2 existant sur le marché pour la
femme enceinte .................................................................................................................... 113!
Tableau XII : Les spécialités les plus vendues en 2013 (en quantité) ................................. 116!
Tableau XIIIa : Les différentes supplémentations en vitamine B9 existant sur le marché pour
la femme enceinte ................................................................................................................ 122
Tableau XIIIb : Les différentes supplémentations en vitamine B9 existant sur le marché pour
la femme enceinte ................................................................................................................ 123!
Tableau XIVa : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme enceinte ... 128
Tableau XIVb : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme enceinte ... 129
Tableau XIVc : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme enceinte ... 130
Tableau XIVd : Les compléments multivitaminiques du marché pour la femme enceinte ... 131
Tableau XVa : Les repères de consommations (les règles à respecter) ............................. 135
Tableau XVb : Les repères de consommations (les règles à respecter) ............................. 136!
Tableau XVIa : Les repères de consommations (les conduites à éviter) ............................. 137
Tableau XVIb : Les repères de consommations (les conduites à éviter) ............................. 138!
Tableau XVII : Teneur de certains aliments en folates et en vitamine D ............................. 139

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Table des annexes
Annexe 1. Glossaire ............................................................................................................. 145!
Annexe 2. Prévalence à l'échelle mondiale de la cécité nocturne chez les femmes enceintes
dans les populations à risque de carence en vitamine A entre 1995-2005 .......................... 146!
Annexe 3. Prévalence à l'échelle mondiale de la carence en vitamine A chez les femmes
enceintes entre 1995-2005 .................................................................................................. 147!
Annexe 4. Prévalence à l'échelle mondiale de l'anémie chez les femmes enceintes entre
1993-2005 ............................................................................................................................ 148!
Annexe 5. Conclusion de la commission de la transparence sur l'Uvédose® du 15 mai 2013
............................................................................................................................................. 149!
Annexe 6. Avis sur l'efficacité de la Spéciafoldine® lors de la commission de la transparence
du 9 janvier 2013 .................................................................................................................. 150!
Annexe 7. Conclusion de la commission de la transparence sur la Spéciafoldine® du 9
janvier 2013 .......................................................................................................................... 151!
!

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 SERMENT DE GALIEN

Je jure en présence de mes Maîtres de la Faculté et de mes condisciples :

- d’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

- d’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec

conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais
aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

- de ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine, de respecter le secret professionnel.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état

pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères, si j’y manque.

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Marie COLOMBIER

Vitamines et grossesse : intérêt de la supplémentation ciblée en

vitamine D et vitamine B9

Résumé :

L’organisme maternel subit de nombreuses modifications anatomiques et physiologiques

au cours de la gestation. Certaines adaptations métaboliques s’opèrent afin de permettre un bon
développement et une bonne croissance de l’embryon puis du fœtus. Pour quelques nutriments et
dans certaines situations, ces changements accompagnés d’une alimentation diversifiée ne
suffisent pas à assurer une couverture correcte des besoins de chacun.

La question de la supplémentation se pose alors. Doit-on supplémenter de façon

systématique les femmes enceintes en vitamines ? En France, de nombreuses recommandations
sont émises par les autorités, parfois de manière un peu floue.
Depuis plusieurs années, la vitamine D est reconnue comme une pré-hormone
indispensable au maintien d’une bonne santé musculosquelettique. Quels sont les effets d’une
supplémentation vitaminique D chez la femme enceinte et est-elle vraiment indispensable ?
L’acide folique est prescrit systématiquement chez une femme dès son désir de grossesse.
Au contraire de la vitamine D, ses effets bénéfiques semblent plus admis par les études. Quel est
le réel intérêt de cette supplémentation pour la mère et l’enfant ? L’alimentation ne peut-elle pas
fournir les apports nécessaires en folates ?
La supplémentation en vitamine D et vitamine B9 doit répondre à un besoin individuel et il
est indispensable que leur prescription soit faite par un médecin ou une sage femme.

De nombreux compléments multivitaminiques pour femme enceinte existent sur le marché

et sont vendus en officine. Leur utilisation est-elle vraiment justifiée ? Un risque d’excès
vitaminique n’est-il pas encouru ? A l’exception de cas particuliers, aucune donnée n’a établi
l’intérêt d’une supplémentation vitaminique en dehors de celle en vitamine D et d’une vitamine B9
au moment de la grossesse.

Mots-clés :

Grossesse – Vitamine D – Calcitriol – Acide folique – Folates – Statut vitaminique – Alimentation

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