Grippe

OBJECTIFS
1. Définir la grippe
2. Décrire le syndrome grippal
3. Citer 04 complications extra respiratoires de la grippe
4. Opposer en trois points (épidémiologique, clinique et paraclinique) la grippe à trois
autres viroses respiratoires
5. Enumérer le principe du traitement curatif antigrippal
6. Citer 4 mesures individuelles et 2 mesures collectives de prévention de la grippe

INTRODUCTION
La grippe est une virose respiratoire très contagieuse évoluant sous forme d’épidémie ou de
pandémie.

1. GENERALITES
1.1. DEFINITION
La grippe est une infection respiratoire virale aigue non immunisante due aux Myxovirus
influenzae de type A, B ou C. Sa transmission interhumaine aérienne directe par des
gouttelettes de Pflügge fait de lui une maladie infectieuse hautement contagieuse. Dans un
contexte épidémique, la grippe devient une maladie à déclaration obligatoire.
1.2. INTERET
La grippe présente un intérêt quadruple :
• Sur le plan épidémiologique :
o La grippe est un véritable problème de santé publique. Selon l’OMS, elle est
responsable de 5 millions de cas de maladie grave chaque année.
o Elle entretient une grande variabilité génomique source d’épidémies et de
pandémies brutales, imprévisibles, de diffusion rapide et d’intensité très variable.
• Sur le plan pronostic :
o Habituellement bénigne dans sa forme commune, elle peut donner des
complications graves voire mortelles surtout chez les sujets âgés ou ayant une
comorbidité.
o Selon l’OMS, la grippe tue 300 000 à 650 000 individus chaque année. La France
enregistre en moyenne 15 000 - 20 000 décès dont 90% chez les plus de 65 ans
(InVS).
• Sur le plan diagnostic
o Le diagnostic de la grippe est essentiellement clinique basé sur le syndrome
grippal dans un contexte épidémique.
• Sur le plan thérapeutique
o Le traitement curatif n’est pas systématique
o La grippe peut être prévenue par l’utilisation des barrières de protections
individuelles et par une vaccination efficace qui est adaptée régulièrement aux
données issues de surveillance épidémiologique.
1.3. RAPPELS
1.3.1. EPIDEMIOLOGIE
➢ Répartition géographique

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 Elle varie selon les saisons. La grippe est associée sous les climats tempérés, à l’hiver et aux
temps froids et humides. Ainsi, dans l’hémisphère nord, les épidémies surviennent de
novembre à février alors que dans les zones tempérées de l’hémisphère sud, elles vont de juin
à juillet-août.
➢ Mécanismes de variation des virus grippaux et leurs conséquences
épidémiologiques
Il y a deux mécanismes principaux distincts :
- Le glissement antigénique : il est constant et concourt à la variabilité génétique des
virus. Il repose sur les erreurs de copies lors de la réplication virale suites aux
mutations ponctuelles. Ces mutations vont s’accumuler dans le temps et finiront par
entrainer une modification d’un site antigénique entrainant par conséquent
l’échappement du virus à l’immunité humorale. Il est responsable d’épidémie.
- La cassure antigénique : plus rare, il ne concerne que les virus de type A et constitue
un changement complet d’une molécule de surface telle que l’hémagglutinine A. Ce
phénomène aboutit à l’apparition d’un virus hybride issu de la rencontre des virus
humain et aviaire à l’occasion d’une co-infection de porc. Il résulte de ce phénomène
appelé réassortiment, un virus nouveau chez l’homme, qui est potentiellement capable
de provoquer une pandémie.
1.3.2. PHYSIOPATHOLOGIE
Deux protéines de surface interviennent dans le cycle viral : l’hémagglutinine (HA) et
la neuraminidase (NA).
Après sa pénétration par voie respiratoire, l’hémagglutinine se fixe au récepteur
spécifique à la surface des cellules des voies respiratoires. Cette fixation est suivie de la
pénétration intracellulaire puis de la réplication virale dans les épithéliums du nez, de la
gorge, de la trachée et des bronches où il provoque la nécrose des cellules ciliées et à mucus, à
l’origine du catarrhe respiratoire et de la sensibilité accrue aux surinfections bactériennes.
La diminution de la viscosité du flux muqueux sous l’effet de la neuraminidase virale
explique la dissémination de l’infection vers le tractus respiratoire inférieur.
Une réaction inflammatoire sous-muqueuse se développe avec œdème interstitiel,
afflux de cellules macrophagiques.
Le syndrome grippal est en partie secondaire à la libération d’interférons et de
cytokines.
L’atteinte du parenchyme pulmonaire et des cellules alvéolaires provoque une
exsudation hémorragique, un œdème pulmonaire et une thrombose capillaire ce qui explique
l’insuffisance respiratoire.
La virémie est inconstante et transitoire. L’excrétion virale débute avant les premiers
signes cliniques ce qui explique que le malade soit contagieux avant l’apparition des
symptômes.

Pénétration voies respiratoires

Atteintes Virémie Réplication virale dans épithélium

viscérales transitoire nez, gorge, trachée, bronche

Nécrose cellules
Diffusion voie Inflammation sous
ciliées et à mucus
basse et atteinte muqueuses + afflux de
parenchymateuse macrophages et œdème
interstitiel 2

Catarrhe respiratoire
Exsudation et surinfections
hémorragique, bactériennes
œdème pulmonaire, Production de cytokines
thrombose capillaire et d’interférons
 2. SIGNES
2.1. TDD : GRIPPE A/H1N1 SAISONNIERE COMMUNE NON COMPLIQUEE DU
SUJET JEUNE IMMUNOCOMPETENT
➢ PHASE D’INCUBATION :
Elle est brève et silencieuse, dure classiquement 24 à 48 heures mais peut atteindre 7 jours.
➢ PHASE D’INVASION :
- Le début est brutal, tel un « coup de tonnerre dans un ciel serein ». Le patient se plaint
de :
- Signes fonctionnels
o Sensation générale de malaise
o Céphalées, myalgies, arthralgies
o Enrouement, éternuement
- Signes généraux
o L’état général est perturbé avec la présence d’une fièvre en règle élevée d’emblée,
39 à 40°C associé aux frissons.
- Signes physiques : ils sont pauvres.
➢ PHASE D’ETAT : il est caractérisé par le syndrome grippal constitué de :
- Signes fonctionnels :
o Les signes fonctionnels du début deviennent plus intenses avec des céphalées
frontales et rétro-orbitaires, une photophobie, des arthralgies et des myalgies
diffuses (c’est le syndrome algique).
o Le patient a une congestion nasale, une dysphagie, une dysphonie et une toux
sèche, douloureuse et quinteuse (c’est le syndrome respiratoire).
- Signes généraux :
o L’état général est altéré. Le patient est anorexique et très asthénique. La fièvre,
après s’être maintenue à 40°C, baisse transitoirement vers le 3ème jour pour
remonter entre le 4ème et 5ème jour. La courbe de température dessine ainsi ce que
l’on appelle le « V grippal » (c’est le syndrome infectieux).
- Signes physiques :
o Les signes physiques sont en règles pauvres, contrastant avec la sévérité les signes
fonctionnels et généraux. Le patient a une injection conjonctivale, et une rougeur
diffuse du pharynx. L’auscultation pulmonaire est souvent normale ou met en
évidence de discrets râles crépitants ou sous crépitants.
- Signes paracliniques :
o Les examens d’orientation sont très peu contributifs :
▪ La NFS montre une leucopénie et une lymphopénie
▪ La Radiographie du thorax est en règle normale surtout au début de la
maladie.
o Le diagnostic de certitude n’a d’intérêt que pour la surveillance épidémiologique et
repose sur la mise en évidence du virus, de ses gènes ou de ses antigènes
directement dans les prélèvements. Les deux méthodes de choix pour le diagnostic
direct sont rapides et peu coûteuses : il s’agit de l’immunofluorescence et de
l’immunoenzymologie (enzymelinked immunosorbent assay [Elisa]). Bien qu’elle
soit plus lente, la méthode de choix pour la mise en évidence et l’étude des virus
grippaux reste cependant l’isolement sur culture cellulaire.

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 o Les examens sérologiques ne présentent pas un grand intérêt pour le diagnostic
clinique dans la mesure où ils sont rétrospectifs.
➢ ÉVOLUTION
- Les éléments de surveillance sont essentiellement :
o Cliniques : symptômes, constantes, examen physique complet.
o Paraclinique : NFS, Radio thorax.
- Modalités :
o En règle, l’évolution est simple marquée par la régression des signes en 6 à 7 jours
(avec ou sans traitement symptomatique) avec persistance d’une asthénie tenace et
parfois d’une toux pendant plusieurs semaines.
2.2. FORMES CLINIQUES
➢ FORMES ETIOLOGIQUES
• Type A : le virus A est réputé être le plus pathogène et le plus virulent chez l’homme qu’il soit
saisonnier, épidémique ou pandémique.
• Type B : il est spécifique de l’homme et à une virulence et une pathogénicité faible
par rapport au type A
• Type C : évolue sous forme de cas isolés d’infections bénignes chez l’homme.
➢ FORMES SYMPTOMATIQUES
• Frustes ou trompeuses : la symptomatologie classique n’est pas présente. On peut
noter une prédominance soit des signes digestifs, soit du tableau algique, soit des
signes respiratoires isolés.
• Maligne : heureusement rare et souvent mortelle, elle est due au virus lui-même. Elle
aboutit à un œdème pulmonaire lésionnel déterminant une insuffisance respiratoire
aiguë apparaissant quelques jours après le début d’une grippe apparemment banale.
L’évolution malgré l’assistance respiratoire est souvent fatale dans un tableau
d’hypoxémie réfractaire.
➢ FORMES SELON LE TERRAIN
• Grippe de l’enfant : aspects cliniques très variables selon l’âge.
o Avant 1 an :
▪ Formes asymptomatiques et paucisymptomatiques (45%).
▪ Dans les autres cas, il s’agit des formes d’allures sévères parfois
septiques
o Avant 3-5 ans : les symptômes sont minimes, inattendus, non spécifiques. Plus
l’enfant est jeune et plus le diagnostic est délicat :
▪ Somnolence (50% avant 4ans)
▪ Signes gastro-intestinaux (40%), douleurs abdominales, nausées,
vomissements, diarrhée
▪ Fièvre élevée, mal tolérée, posant le problème du diagnostic d’une
maladie bactérienne.
o A partir de 5 ans : tableau souvent typique avec début brutal, fièvre,
céphalées, toux, mal de gorge, asthénie intense.
• Grippe du sujet âgé : la symptomatologie est semblable à celle de l’adulte.
Cependant, elle est aggravée en cas de décompensation cardiovasculaire et de troubles
neuropsychiques. Les surinfections bactériennes respiratoires sont plus fréquentes et
plus graves. Le risque d’hospitalisation et la létalité sont très élevés.
• Grippe sur grossesse : le virus grippal traverse la barrière placentaire
– Chez la mère : le risque d’hospitalisation au troisième trimestre est majoré en
cas d’épidémie de même que le risque de décès favorisé par des complications
pulmonaires et cardiovasculaires.
– Chez le fœtus : risque élevé si la grippe survient au 1er trimestre
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 • Avortement spontané précoce
• Prématurité
• Malformations neurologiques
• Grippe du sujet immunodéprimé
– VIH, néoplasie, chimiothérapie, asplénie, diabète
– Transplantation d’organes (poumons +++)
• Porteur de pathologies chroniques
– Respiratoires : asthme, BPCO
– Rénales : IRC
– Cardiaques : ICC
– Hépatiques
– AVC invalidant
• Autres terrains : Drépanocytose, Alcoolisme chronique, Obésité morbide, absence de
vaccination :
Les sujets immunodéprimés, les porteurs de pathologies chroniques, les drépanocytaires, les
alcooliques chroniques, les sujets ayant une obésité morbide … ont une tendance à faire des
formes sévères de grippe avec une augmentation du risque d’hospitalisation et la létalité.
➢ FORMES COMPLIQUEES
• Complications respiratoires basses
- La pneumonie bactérienne secondaire : c’est une surinfection bactérienne caractérisée
par une détérioration secondaire avec la toux qui devient productive avec des
expectorations purulentes associées à une dyspnée et une reprise de la fièvre. Elle est plus
fréquente chez les personnes âgées.
- La bronchite aiguë : c’est la complication la plus fréquente (10 – 30%). Après une
évolution d’environ 1-4 jours du syndrome grippal initial, les douleurs disparaissent, la
toux devient productive avec des expectorations muqueuses, la fièvre disparait, des râles
bronchiques apparaissent à l’auscultation pulmonaire. Cette toux va persister quelques
semaines.
- Autres complications respiratoires basses : les exacerbations de bronchites chroniques
obstructives, décompensation d’asthme et de mucoviscidose.
• Complications respiratoires hautes
- Otite moyenne aigue : fréquente chez les enfants dans 20% des cas. L’otalgie est le
maître symptôme associé inconstamment à la fièvre.
- Sinusites : avec une douleur rétro, sous ou infra orbitaire, pulsatile, tenance, unilatérale,
augmentée quand la tête est penchée en avant, résistante aux antalgiques usuels avec ou
sans fièvre.
• Complications extra-respiratoires
• Musculaire : Myosites surtout chez l’enfant
• Cardiaques : Myocardites (troubles de rythme), Péricardites (frottement
péricardite)
• Neurologiques : Méningites (syndrome méningé), méningo-encéphalites
(syndrome méningé, convulsions, confusion ou coma), polyradiculonévrites (un
déficit moteur bilatéral, symétrique, ascendant, avec abolition des réflexes
ostéotendineux), syndrome de Reye (vomissements, irritabilité, confusion, délires
et coma à la suite de la prise d’aspirine ou d’AINS).
➢ FORMES ASSOCIEES
• Autres virus respiratoires
• Plusieurs virus grippaux
• Autres infections : bactériennes (salmonelloses), parasitaires (paludisme)

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 3. DIAGNOSTIC.
3.1. DIAGNOSTIC POSITIF
➢ ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Saison ou contexte épidémique ou de pandémie, absence de vaccination, contage.
➢ ARGUMENTS CLINIQUES :
Le syndrome grippal constitué des syndromes respiratoire, algique et infectieux contrastant
avec la pauvreté des signes physiques.
➢ ARGUMENTS PARACLINIQUES
• Prélèvements : Nez - Pharynx
o Se fait par écouvillonnage en frottant la muqueuse afin de recueillir des cellules
épithéliales.
o Conserver à 4°C (ne pas congeler) et transporter dans les 72 h au laboratoire
• Méthode de diagnostic direct :
• La détection directe d’antigène virale :
o Immunofluorescence directe
o Immunoenzymologie : technique Elisa
• La détection directe du génome des virus grippaux par amplification génique en chaîne et
séquençage
• La détection des virus grippaux après culture sur cellules ou sur œufs embryonnés de
poule et identification
• L’isolement du virus
o Isolement sur embryon de poulet
o Isolement sur cultures cellulaires
o Identification des virus grippaux par inhibition de l’hémagglutination
• Le diagnostic sérologique à un intérêt rétrospectif.
➢ DEFINITION DE CAS : elle se conçoit plus dans un contexte de pandémie grippale
• Cas possible :
- Personne présentant un syndrome respiratoire aigu (toux ou dyspnée) à début brutal
avec fièvre supérieure à 38°C et courbature ou asthénie,
- Et qui dans les 7 jours avant le début des signes : (pas toujours obligatoire selon les
phases pandémiques)
o a séjourné dans un pays ou une zone où sévit la grippe pandémique
o a eu un contact étroit avec un cas probable ou confirmé pendant sa phase
symptomatique ou au plus tard 24 heures avant le début des signes de ce cas.
• Cas confirmé : Cas suspect ayant été confirmé biologiquement comme une infection
liée au virus grippal en cause par un Centre National de Référence.
3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Cliniques Paracliniques
DEVANT LE SYNDROME GRIPPAL
Les autres viroses respiratoires aigües : Similitudes cliniques Mise en évidence du virus
Virus parainfluenzae, VRS, en cause par PCR ou culture
métapneumovirus humain, adénovirus,
rhinovirus, virus cocxackie, SARS-CoV,
MERS-CoV, SARS-CoV2,
Fièvres hémorragiques virales : Dengue, Syndrome pseudo- Contexte épidémique, PCR
Lassa, Ebola… grippal
Pneumopathies bactériennes à germes Début progressive ECB Crachats,
atypiques (Chlamydia pneumoniae, sauf pour L. hémocultures, recherche
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia (notion d’Ag (sang, urine), PCR
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pneumophilia d’aérosolisation)

Hépatites virales Asthénie+++ AgHbs, ARN VHC

Paludisme Frisson chaleur sueurs GE, FS ou TDR positifs

Borréliose Fièvre ondulante Hémocultures

sudoro-algique
Salmonelloses à la phase d’invasion Dissociation pouls – Hémocultures±
température Coprocultures
3.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
➢ TAXONOMIE :
- Famille : Orthomyxoviridae
- Genre : Influenza virus
- Types : A, B, C
- Sous-types : 16 HA x 9 NA
➢ STRUCTURE DU VIRUS GRIPPAL
• Virus enveloppé, à ARN monocaténaire de polarité négative
• Deux glycoprotéines de surface
• Hémagglutinine (HA) : Fixation / récepteur
• Neuraminidase (NA) : Libération des virions
➢ RESERVOIR DU VIRUS
• Oiseaux : type A
• Mammifères
• Homme : types B et C
➢ MODE DE TRANSMISSION
• Directe (aérienne) : toux, éternuements, ou contacts étroits
• Indirecte : mains contaminées par crachats, éternuement, produits pathologiques
• Transplacentaire
• Inter – espèces : Entre volailles +++
➢ FACTEURS FAVORISANTS
• La transmission
o Interhumaine : milieu clos ou confiné
o Animal – homme : contacts étroits, prolongés
o Echanges, transports, rassemblement
o Couverture vaccinale
• L’épidémie : Virulence du germe (nouveau virus +++)
• Réceptivité : Sujets non vaccinés ; terrain fragilisé
4. TRAITEMENT
4.1. TRAITEMENT CURATIF
➢ BUT : soulager le malade, prévenir ou traiter les complications
➢ MOYENS : à visée étiologique
o Amantadine ou Rimantadine : cp. 5 mg/kg/j, 100 mg/j si âge > 65 ans
- Effets secondaires :
• Neurologique pour Amantadine
• Gastro-intestinaux pour Rimantadine
o Ribavirine : en aérosol, bien tolérée
o Inhibiteur de la NA : Oseltamivir : susp. Gélule

Tranches de poids Doses par voie orale pendant 5 jours

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 Nourrisson < 12 mois* 2-3 mg/kg 2 fois par jour*
 15 kg 30 mg 2 fois par jour
> 15 kg à 23 kg 45 mg 2 fois par jour
> 23 kg à 40 kg 60 mg 2 fois par jour
> 40 kg ou  13 ans 75 mg 2 fois par jour

* Prudence à cet âge. Effets secondaires diarrhées, vomissements, nausées, insomnie

- Autres évènements indésirables : exacerbation des signes respiratoires
- Déconseillé : IRC terminal, Hémodialysé, Femme enceinte et allaitante (relatif)…

ZANAMIVIR
Enfants ≥ 5ans Adulte
Inhalation orale 5jours 5mg x 2/j 10mg x 2/j

o Moyens adjuvants
– Symptomatiques : Paracétamol, 60 mg/kg/24H., Vitamine C, Antitussifs,
Réhydratation, Tisane
– Antibiotiques : QSP
– Réanimation : Assistance respiratoire, Oxygène
4.1.1. INDICATIONS
Le traitement de la grippe reste essentiellement symptomatique. Le recours aux antiviraux ne
se conçoit que dans des situations exceptionnelles surtout en cas de facteurs de risque.
o Grippe A: Oseltamivir, Zanamivir, Amantadine
o Grippe B: Oseltamivir, Zanamivir
o Grippe C: symptomatique
o Complications: La prise en charge sera fonction de la nature des complications.
NB : les virus grippaux développent une résistance élevée et rapide à la plupart des antiviraux
qui existent actuellement.
4.2. TRAITEMENT PREVENTIF
4.2.1. BUT: Contrôler l’épidémie et rompre la chaine de transmission du virus
4.2.2. MOYENS:
o Collectifs (seulement en cas d’épidémie)
o Mesures d’hygiène
o Mesures conservatoires (fermeture écoles, éviter les regroupements…)
o Surveillance au niveau national et international
o Mise en place comité de veille et d’un comité technique
o Elaboration de fiches techniques
o Plan contingence de riposte et de surveillance de la grippe
o Plan contingence au niveau établissements publiques et industries
o Plan communication avec réalisation spots et affiches
o Formation agents santé de toute la pyramide sanitaire
o Sensibilisation enseignants (primaire, secondaire) Ministère de l’Education
o Mise en place et renforcement sites sentinelles, étendues aux écoles
o Surveillance épidémiologique hebdomadaire (établissements santé, Ecoles…)
o Inventaire et positionnement : Kits Protection, Masques, oseltamivir…
o Mise en place d’une caisse d’avance
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 o Renforcement des dispositifs de lutte lors des rassemblements
o Elaboration d’un plan de vaccination
o Individuels
o Protection contre la toux (port de masque +++)
o Lavage des mains
o Chimioprophylaxie
o Vaccination +++
o Vaccination :
Chaque année, le vaccin antigrippal contient 3 souches de virus dont une souche de virus
A(H1N1), une souche de virus A(H3N2) et une souche de type B.
La vaccination est particulièrement importante pour les personnes à risque plus élevé de
complications graves de la grippe, et pour les personnes qui vivent avec des personnes à haut
risque ou s’en occupent.
L’OMS recommande la vaccination annuelle pour (par ordre de priorité):
• les femmes enceintes à n'importe quel stade de leur grossesse;
• les enfants de 6 mois à 5 ans;
• les personnes âgées (≥ 65 ans);
• les personnes souffrant d’affections chroniques;
• les agents de santé.
La vaccination contre la grippe est surtout efficace lorsque les virus vaccinaux correspondent
bien aux virus en circulation.
CONCLUSION :
La grippe bien qu’elle nous semble familière reste globalement méconnue. Autant qu’elle soit
vécue sur le plan individuel comme une infection bénigne, elle peut revêtir des formes graves
et donner lieu à des complications fatales. Dans ces formes épidémiologiques et pandémiques,
elle se présente comme une maladie fortement mortelle et déclenche au niveau mondial toute
une stratégie préventive en matière de santé publique avec des impacts socio-économiques
généralement sous-estimés.