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Cerfa p C
n° 11237*3

assuré social M DURAND PHILIPPE

n° de Sécurité Sociale 1640769382062 Caisse d'assurance maladie de
Savoie
Pour tout contact 3646 5, avenue Jean Jaurès
(prix d'un appel local depuis un poste fixe)
73015 CHAMBÉRY CEDEX

M DURAND PHILIPPE
705 RTE DE LA VANOISE
73660 ST REMY DE MAURIENNE
envoyé le 06/03/2026 par l'application mobile du compte ameli (ANDROID)

envoyé le 06/03/2026 par l'application mobile du compte ameli (ANDROID)

INVALIDITE - DECLARATION DE SITUATION ET DE RESSOURCES
(articles L. 341-12 et 13, L. 341-16 al.2, R. 341-14 et 17, R. 815-39 et 78 du Code de la sécurité sociale)
Période du 0 1 / 0 8 / 2 0 2 5 au
3 1 / 0 1 / 2 0 2 6

Monsieur

Pour éviter tout retard dans le versement de votre pension d'invalidité référencée 1640769382062-31-DP-001
veuillez compléter cette déclaration pour la période de référence du 0 1 / 0 8 / 2 0 2 5 au 3 1 / 0 1 / 2 0 2 6 la signer
et la renvoyer par retour du courrier à l'adresse ci-dessous.
Adresse de l'organisme local (cpam)
Adresse du service invalidité : 5 avenue jean jaures

73015 CHAMBERY CEDEX

Sans réponse de votre part, les règlements seront suspendus.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Le Directeur

1 Votre adresse a-t-elle changé ? OUI ✔ NON

Si oui, depuis quelle date ? Est-elle provisoir e ? OUI NON

Indiquez votre nouvelle adresse :

Avez-vous séjourné hors du territoire français ? OUI Indiquez les dates : .................................. ✔ NON

2 Votre situation familiale a-t-elle changé ? OUI ✔ NON

Si oui, depuis quelle date ?

Célibataire Marié(é) PACS Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Important : En cas de changement de mode de paiement, veuillez nous transmettre le RIB correspondant

Partie réservée à l'organisme (Ne rien inscrire dans ces zones)

P S Cat 02
STMC AI

AS ✔ ANS RP AA

FSI/ASI - Etat NON SM

S 4152 d
 INVALIDITE - DECLARATION DE RESSOURCES
Référence de la pension : 1640769382062-31-DP-001 Période de référence du 01/08/2025 au31/01/2026
Vous devez déclarer vos différentes ressources en MONTANTS BRUTS , et dans la monnaie dans laquelle elles ont
été perçues, cecipour la période de référence ci-dessus .

3 Bénéficiez-vous ou avez-vous bénéficié (sur la période) du versement d'indemnités journalières OUI ✔ NON
par votre caisse d'assurance maladie ?

4 Votre situation professionnelle correspond-elle à l'un des cas ci-dessous

(1) ? OUI ✔ NON

Mois Activité salariée ou Activité commerciale, Chômage indemnisé, Autre (Exemple : indem-
maintien de salaire libérale, artisanale nature de l'allocation nités journalières versées
par un autre organisme)
(détail pour chaque mois de la
période de référence) Montant BRUT mensuel Montant BRUT mensuel Montant BRUT JOURNALIER Montant BRUT mensuel
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envoyé le 06/03/2026 par l'application mobile du compte ameli (ANDROID)

envoyé le 06/03/2026 par l'application mobile du compte ameli (ANDROID)

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début le : début le : début le : Précisez la situation :

fin le : fin le : fin le : l'organisme payeur :

(1) art. R. 341-17 du Code de la sécurité sociale - application des règles de cumul entre une pension d'invalidité et des revenus d'activité professionnelle salariée ou non salariée.

5 Percevez-vous l'une des prestations suivantes ? OUI ✔ NON

Si oui, veuillez cocher et compléter la(les) rubrique(s) correspondante(s)

Pension militaire d'invalidité Pension d'un régime spécial Pension du régime agricole Rente Accident du travail Autre (à préciser)

Montant mensuel Montant mensuel Montant mensuel Montant mensuel Montant mensuel

(2)
6 Avez-vous fait une demande de pension de retraite ?

OUI ✔ NON Si oui : préciser la date de la demande : ...............................

(2) Art. L. 341-16 al.2 - versement de la pension d'invalidité jusqu'à la date de demande de pension de vieillesse en cas de poursuite de l'activité professionnelle au-delà de l'âge légal de la retraite.

7 Si vous êtes titulaire de la Majoration pour Tierce Personne, avez-vous été hospitalisé(e) au cours de la période de référence ?

OUI du ............................
au ................................
Nom et adresse de l'établissement : ✔ NON

8 Si vous bénéficiez de l'Allocation Supplémentaire d'invalidité, veuillez remplir EGALEMENT le tableau ci-dessous :

Total des montants BRUTS des avantages Pensions, Allocation Salaires, gains, Allocations Autres Valeurs des biens
perçus pendant la période de référence rentes et adulte indemnités chômage (complémentaires, mobiliers/immobiliers,
retraites handicapé/ journalières prévoyance, alloc placement,
RSA compensatoire...) assurance vie…

Par vous-même
(en complément des paragraphes 4 et 5)

Par votre conjoint(e), concubin(e),

partenaire de PACS...

Vous, ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, avez-vous fait une donation sur la période de référence ? OUI ✔ NON

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. Je m'engage à Date et Signature de l'assuré(e)
faire connaître à ma Caisse tous les changements pouvant les modifier, et à fournir toute pièce justificative 06/03/2026
sur demande.

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, article
L.162 -1-14 du Code de la séc urité sociale) .
En outre,l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration, d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d'une
pénalité financière en application de l'article L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
Toutes les informations figurant sur cette déclaration sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de contrôle et de paiement. En application de la loi du 6 janvier 1978
modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie.

S 4152 d