REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Faculté de Médecine
Département de Médecine

Cours de Gynécologie obstétrique

5ème année médecine

CONTRACEPTION

Pr MOULAY El Hadj
Gynécologie obstétrique
Année 2020
 Plan

I- INTRODUCTION

II- CONTRACEPTION HORMONALE

III- CONTRACEPTION PAR DIU

IV- AUTRES MOYENS DE CONTRACEPTION

V- CONCLUSION
 Objectifs
 discuter et expliquer les diverses méthodes
contraceptives.

 informer la patiente sur les avantages, les

inconvénients et les échecs de la méthode retenue ;

 éliminer les contre-indications éventuelles et de

proposer le produit le plus adapté à la patiente.
 I- INTRODUCTION

 Tout procédé empêchant la conception de manière

temporaire et réversible et permettant une activité
sexuelle normale.
 Doit répondre à 04 impératifs :
*totale efficacité
*bonne acceptabilité
*réversibilité
*innocuité parfaite

 L’indice de Pearl : (nombre de grossesses accidentelles/

nombre de cycles d’ovulation) x 1200
 L’indice de Pearl donne le taux d’échec et donc exprime
l’efficacité du moyen contraceptif.
 II- CONTRACEPTION HORMONALE
A- Mode d’action :
03 verrous de sécurité :
*Inhibition de la sécrétion hypophysaire ([Link]) → inhibition de
l’ovulation par défaut de maturation folliculaire (l’action
antigonadotrope est liée au P, l’EE permet un meilleur contrôle du
cycle).
* Inhibition de la prolifération endométriale (impropre à la nidation)
* Modification de la glaire cervicale (rareté et épaississement)
empêchant la pénétration et l’ascension des spz.
Selon la composition et le dosage des pilules, leur action est différente :
-oestroprogestatifs et macroprogestatifs→ les 03 verrous existent.
-microprogestatifs→ les 02 verrous périphériques existent mais pas
d’inhibition de l’ovulation.
B- Les produits utilisés :
A base de stéroïdes de synthèse.
- Oestrogènes : ethinyloestradiol
- Progestatifs :
*Dérivés de la 19 nortestostérone : pouvoir antigonadotrope puissant.
*Dérivés de la 17 hydroxyprogestérone acétate de cyportérone
C- Classification :

1-OESTROPROGESTATIVE (OP) :
Séquentielle :
Administration d’œstrogène seul pendant 7 ou 15 jours puis association
oestroprogestative les autres jours. Exemple : ovanon.
Pilule à dominante oestrogénique (100-150γ) : inhibe l’ovulation, par contre
la glaire est de bonne qualité et l’endomètre parfaitement trophique
(efficacité non totale).
Combinée :
Administration simultanée d’œstrogène et de progestatif pendant
21jours/28 avec blocage des 3 verrous de sécurité.
Il existe des oestroprogestatifs :
Normodosés contenant 50γ d’EE (Stederil, Néogynon)
Minidosés contenant 30 à 40 γ d’EE:
 Minidosée monophasique : EE et P à la même dose durant toute la
durée de la plaquette (Microgynon)
 Minidosée biphasique : variant selon 2 paliers (Adépal)
 Minidosée triphasique : variant selon 3 paliers ( Triella, Logynon)
 OP à 20γ d’EE (Mercilon, Méliane).
 OP à 15γ d’EE (Miness)
Effets secondaires :

Imputables pour la majorité à la composante oestrogénique

 Métabolisme lipidique : élévation des TG

 Métabolisme glucidique : diminution de la tolérance aux hydrates

de carbone. Diabétogène chez les sujets prédisposés.

 Effet sur la TA : augmente les chiffres tensionnels et dans 5%

des cas HTA réelle.

 Effet sur les facteurs de coagulation : hypercoagulabilité

 Effet sur les parois vasculaires : altération avec épaississement

de l’intima.

 Risque thromboembolique plus marqué chez les femmes de plus

de 35 ans, fumeuses, ayant pris la pilule pendant plus de 5 ans.

 Développement de mastopathie bénigne, risque hépatobiliaire

(ictère cholestatique, lithiase cholestérolique
Contre indications :
 Cardiopathie, HTA, diabète, hypercholestérolémie,
hypertriglycéridémie, antécédents de thrombose artérioveineuse,
varices.
 Masthopathie, obésité, fibrome utérin, maladie hépatique.
 Cancer quelque soit sa localisation, trt (rifampicine, barbituriques,
antiépileptiques)

2-PROGESTATIVE :
 Indiquée en cas de contre indication aux autres méthodes et pour ses
effets thérapeutiques dans certains cas pathologiques.

 Microdosé :
 Produits : microval, excluton prise régulière tous les jours.
 Indication : femme à haut risque vasculaire, HTA, diabète,
hyperlipidémie, cardiaque.
 Contre indications : Antécédent de GEU, mastopathie, dystrophie
ovarienne, femme de plus de 40 ans avec insuffisance lutéale et ses
conséquences (fibrome, hyperplasie endométriale).
 Effets secondaires : troubles des règles (aménorrhée, métrorragies
anarchiques, spotting) mastodynie.
Cerazette :
*Premier microprogestatif à action anti-ovulatoire.
*Pillule contraceptive contenant un progestatif de troisième génération :
Desogestrel
*Excellente solution contraceptive chez les patientes tarées (HTA,
diabète…).
*Efficacité contraceptive (3 verrous de sécurité assurés).

Macro dosée :
C’est la méthode contraceptive de choix pour les patientes en
périménopause, puisqu’elle permet en plus de l’action contraceptive,
de lutter contre l’hyperoestrogénie relative.

*Produits : Orgametril : 1 à 2 cp/j du 5e au 25e jour du cycle

Lutenyl : 1 cp/j du 5e au 25e jour du cycle
.
*Indication : femme ayant une insuffisance lutéale avec ses
conséquences (fibrome, hyperplasie endométriale, mastopathie bénigne,
endométriose),
*Contre indications : HTA, diabète, hyperlipidémie,
cardiopathie , Antécédent thromboembolique, obésité.
*Effets secondaires : troubles des règles (aménorrhée,
métrorragies anarchiques, spotting), prise de poids variable.

 Injectable :
• Entraîne une perturbation profonde du cycle : aménorrhée,
métrorragies.

• Produit : Dépoprovéra 150mg en IM profonde tous les 3

mois.

* Indications : mauvaise observance (pathologie psychiatrique).

 3-AUTRES :
 Implants sous cutanés :
 Oestrogènes+ progestérone libérés à des concentrations plasmatiques
identiques à celles des micropilules.

 Pilule du lendemain :
Son but est d’éviter une grossesse après un rapport possiblement fécondant
 Précocement, au maximum 72h après rapport sexuel fécondant.
 Exemples :
.Progestatif de troisième génération (norlevo): Progestatif seul:lévonorgestrel :
1cp à 1,5mg. Prise orale d’un cp en une seule prise, plus tôt possible moins de
72h après le rapport.L’efficacité sera d’autant plus importante que la prise est
précoce
. Oestroprogestatif (tétragynon):Prise orale de 4 cp ; les deux premiers
comprimés doivent être pris à moins de 72H du rapport unique; les deux autres
seront pris 12h plus tard.
Autre équivalent stédiril (50µg EE+ 0.5mg de norgestrel)

 Anneaux vaginaux :
 Système de 3 couches délivrant oestradiol et norgestrel placé au fond du
vagin pour 3 semaines puis enlevé pour laisser l’hémorragie de privation.
D- CHOIX DU CONTRACEPTIF :
 Contraception progestative si contre indication aux OP.
 Chez la femme jeune en bonne santé sans antécédents
particuliers : pilule OP minidosée à 20 ou 30 γ d’EE tout en
guettant les signes d’hyperoestrogénie (mastodynie.)

 Première consultation :
-Interrogatoire :
 Age, antécédent obstétricaux, pds des enfants à la naissance.
 Antécédents pathologiques : cardiopathie, HTA, diabète,
troubles du cycle, traitements en cours (anti-tuberculeux,
barbituriques, anti-épileptiques)
 Antécédents familiaux de cancers génitaux (sein).

-Examen clinique :
 Pds, taille, TA, examen des seins, FCV.

-Examens biologiques :
 Glycémie, cholestérol, triglycérides.
  Prescription :
1 cp/j pdt 21 jours à la même heure à partir du 5e jour du cycle
puis arrêt de 7 jours où survient l’hémorragie de privation.
En cas d’oubli de prise :
 retard de 12 heures : prendre immédiatement le cp.
 Retard de 24 heures : prendre 2 cp. en même tps.
 Retard de plus de 24 heures : arrêt de la plaquette pendant une
semaine (contraception locale) puis prendre une nouvelle
plaquette.

 Surveillance :
 premier contrôle après 3 mois de traitement : tolérance,
prise de pds, TA.
 Puis consultation tous les 6 mois : examen gynécologique
complet, prise de pds et TA.
 Tous les 2 ans : bilan glucidolipidique et FCV
.
III- CONTRACEPTION PAR DIU
A- Introduction :
 2e méthode de contraception en Algérie.
 L’absence de contrainte et d’effets secondaires explique sa bonne
acceptabilité.
 2 complications majeurs sont à craindre : la GEU et l’infection
utéro-anexielle qu’il faudra dépister et traiter précocement.
B- Différents types de stérilets :
DIU inerte : linéaire ou tridimensionnel
DIU bioactif :
-Au cuivre
-A la progestérone ou progestatif de synthèse (propriété
thérapeutique : ménorragie) ex : Progestasert 38, Novat, Miréna.
C- Mode d’action
- Action antinidation en modifiant l’endomètre par réaction
inflammatoire.
- Modification de la glaire cervicale qui devient hostile au déplacement
des spz.
D- Indications :
contre-indication aux OP et autres méthodes.
consolidation d’une cure de synéchie.
Effet thérapeutique (ménorragies, dysménorrhées)
Refus de la pilule par la femme ou le couple.
E- Contre indications :
Absolues :
 infection génitale aigue.
 Grossesse, antécédent de GEU
 Malformation utérine, fibrome sous muqueux, polype
intracavitaire.
 Ménométrorragies de cause non élucidée.
 Cardiopathie valvulaire (risque d’endocardite)
 Nulliparité, multiparité.
 Coagulopathies,

Relatives :
 haut risque de salpingite.
 Utérus cicatriciel si doute sur la cicatrice.
 Post-partum.
 Traitement anti-inflammatoire au long cours.

Temporaires :
 vaginite, cervicite.
 Diabète mal équilibré.
F- Pose d’un DIU :
 Première consultation :
-Interrogatoire :
 antécédents gynécologiques : ménorragie, métrorragie,
infection génitale, cancer.
 Antécédent obstétricaux : nombre de grossesse, avortement
tardif, accouchement prématuré, BCI, antécédent de GEU,
UC.
 DDR
-Examen gynécologique :
 spéculum : vaginite, cervicite, ectropion infecté, glaire louche.
 ECB des pertes + Antibiogramme.
 TV : apprécier l’utérus (taille, position, consistance,
sensibilité).
 Examen des seins.
-Examens complémentaires :
 ECB des pertes
 FCU.
 FNS, VS si utérus douloureux à la mobilisation.
 Hystérographie si utérus semble déformé, malformé ou UC.
 Moment de pose :
 Le DIU doit être posé juste après les règles ; évitant une
grossesse.
 3 mois après un accouchement, 2 mois après un avortement, 3 à
6 mois après une césarienne.

 Technique de pose :
 TV
 Désinfection vaginale soigneuse.
 Hystérométrie (taille et axe de l’utérus)
 Le DIU est introduit en évitant tout contact avec les voies
génitales et placé au fond utérin, le fil témoin est coupé à 3cm
de l’orifice cervical.
 2 techniques d’insertion : par poussée (DIU inerte), par retrait
(DIU au cuivre)
 Antispasmodiques et ATB pendant 5 jours.
 Ne pas faire confiance au DIU pendant le premier cycle
Surveillance :
 prise de la température pendant 2 à 3 jours.
 Examen clinique et échographique.
 FCV tous les ans.

G- Complications :
 perforation utérine
 choc vagal, syncope.
 Douleurs, métrorragies

H- Échec :
 GEU
 Grossesse normale accidentelle.
 Expulsion.
 Migration.
 Infection ascendante.
 IV- AUTRES MOYENS DE CONTRACEPTION
 Contraception vaginale :
 Spermicide.
 Diaphragme féminin. Efficacité moindre
 Préservatif masculin.

 Contraception traditionnelle (naturelle) :

 Coït interrompu ou retrait : 15% d’échec.

 Continence périodique : peu efficace, très astreignante, source de

difficultés conjugales.

 Méthode Ogino : rapports interdits du 9e au 19e jour du cycle, d’un cycle de

28 jours, basée sur l’étude de 2 cycles précédents de manière à repérer la
date de l’ovulation. Inefficace en cas de troubles du cycle.

 Méthode de température : contraignante car limite les rapports à la période

post ovulatoire (rapport possible seulement 2 jours après la montée de la
température).

 Méthode de la glaire cervicale de Billings : l’abstinence commence dès

l’apparition de la glaire recherchée par la femme entre les deux doigts dans le
vagin et se poursuit 4 jours après l’apparition de la dernière glaire humide.
 V-CONCLUSION
 Le choix d’une contraception doit respecter
l’efficacité, l’innocuité, l’acceptabilité et la
réversibilité.
 Le choix de contraception doit être bien étudié au
cas par cas en respectant les contre indications.