Couverture Frais Médicaux

Non cadres
Notice d'information | Édition 1er janvier 2025
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OBJET
La présente notice d’information décrit le régime de frais de santé mis en place au sein de votre entreprise et assuré par
BTP-PRÉVOYANCE. Elle concerne les salariés non cadres exerçant :
• En France métropolitaine (y compris la Corse),
• Dans les Départements-Régions d’Outre-Mer (DROM) suivants : Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion,
• Dans les Collectivités d’Outre-Mer (COM) suivants : Saint-Barthélemy et Saint-Martin.

Elle est applicable à compter du 1er janvier 2025.

Elle est établie par BTP-PRÉVOYANCE en application de l’article L.932-6 du code de la Sécurité sociale et elle a pour objet
de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que des formalités à accomplir pour obtenir
le remboursement de vos frais de santé.
Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informé par la remise d’une nouvelle
notice d’information établie à cet effet.
Le contrat souscrit par votre entreprise est à adhésion obligatoire et répond aux critères des contrats responsables résultant
de l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale et ouvre donc droit au régime social et fiscal de faveur.

DISPOSITIONS GÉNÉRALES
GARANTIES
Le contrat vise à garantir, en complément des prestations versées par la Sécurité sociale, le remboursement des frais
médicaux et chirurgicaux engagés par le salarié affilié et ses ayants droit dans la limite des garanties.
Le total des remboursements, de la convention de frais de santé, du régime de Sécurité sociale et de tout autre organisme
complémentaire santé, ne peut excéder le montant des dépenses réelles engagées par les bénéficiaires.
Les remboursements exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent prestations de la Sécurité sociale incluses.

Information importante concernant les plafonds de garanties

Le présent régime frais de santé respecte les obligations liées aux décrets :
• N°2019-65 du 31 janvier 2019. À ce titre, la convention respecte l’obligation de la prise en charge à hauteur d'au
moins 125% des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires
prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale pour les actes autres que ceux mentionnés au 5° de l'article R.
871-2.
Les plafonds indiqués s’entendent pour la partie de la prestation supérieure à ce minima.

• Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie le cahier des charges des contrats dits « responsables et
solidaires » pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019.
Les remboursements sont exprimés part Sécurité sociale non incluse. Ils sont effectués dans la limite des frais engagés et
déclarés à la Sécurité sociale.

Garanties Socle obligatoire

Socle obligatoire
Prestations en complément de la part Sécurité sociale et option facultative
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
SECTEUR CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Consultations et visites spécialistes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Radiologie
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
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Garanties Socle obligatoire
Socle obligatoire
Prestations en complément de la part Sécurité sociale et option facultative
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Echographie ou doppler
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Soins externes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
SECTEUR NON CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes 100% TM + 100% TA 100% TM + 100% TA
Consultations et visites spécialistes 100% TM + 100% TA 100% TM + 100% TA
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux définis par le Code de santé publique 200% BR 300% BR
Soins infirmiers 200% BR 300% BR
Transports pris en charge par la Sécurité sociale 100% TM 100% TM
Séances d'accompagnement psychologique remboursées par
100% TM 100% TM
la Sécurité sociale
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire remboursés par la Sécurité
sociale 200% BR 300% BR
Médicaments
Pharmacie, vaccins remboursés à 15%, 30% et 65% par la
100% TM 100% TM
Sécurité sociale
- Médicaments inscrits au « Vidal » prescrits et non remboursés
Dans la limite de 50 € par
par la Sécurité sociale (sur présentation des factures -
an et par bénéficiaire
acquittées)
Matériel médical
Prothèses capillaires, mammaires
Autres prothèses, petit appareillage, gros appareillage, fauteuil 500% BR 600% BR
roulant, semelles orthopédiques, autres produits
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION MEDICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : seul le TM sera remboursé au tiers.
Le reste à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera
remboursé sur présentation de facture acquittée.
300% BR 300% BR
Secteur non conventionné : pas de tiers payant. Les frais
seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur
présentation de facture acquittée.
Forfait journalier hospitalier (1)
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR 100% FR
Autres
Chambre particulière dès le 1er jour sans limitation de durée Maximum : 80 € par jour Maximum : 110 € par jour

Forfait sur les actes dont la valeur est supérieure ou égale à

100% du forfait 100% du forfait
120 € ou à K 60

Forfait patient urgences 100% du forfait 100% du forfait

Lit accompagnant enfant de moins de 12 ans, dès le 1er jour Maximum : 70 € par jour Maximum : 100 € par jour
HOSPITALISATION CHIRURGICALE (2)
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR 300% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR 100% TM + 100% BR
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Garanties Socle obligatoire
Socle obligatoire
Prestations en complément de la part Sécurité sociale et option facultative
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : seul le TM sera remboursé au tiers.
Le reste à charge sera remboursé dans la limite de la garantie
ci-contre sur présentation de la facture acquittée.
300% BR 300% BR
Secteur non conventionné : pas de tiers payant. Les frais
seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur
présentation de la facture acquittée.
Forfait journalier hospitalier (1)
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR 100% FR
Autres
Chambre particulière dès le 1er jour sans limitation de durée Maximum : 70 € par jour Maximum : 100 € par jour
Forfait sur les actes dont la valeur est supérieure ou égale à
100% du forfait 100% du forfait
120 € ou à K 60
Lit accompagnant enfant de moins de 12 ans, dès le 1er jour Maximum : 70 € par jour Maximum : 100 € par jour
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellement des équipements.
Equipement optique 100% santé (classe A)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous
déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation d’adaptation visuelle
et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1
du Code de la Sécurité sociale).
Equipement optique (verres et monture)
100% FR 100% FR
Monture limitée à 30 €
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% FR 100% FR
Prestation spécifique à l’appairage des verres 100% FR 100% FR
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Equipement optique (verres et monture)
Voir grille optique Voir grille optique
Monture limitée à 100 €
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% TM 100%TM
Equipement optique mixte
100% FR sur les
100% FR sur les éléments
éléments qui relèvent de
qui relèvent de la classe A
Equipement optique mixte (verres et monture) la classe A et voir la grille
et voir la grille ci-dessous
ci-dessous pour ceux de
pour ceux de la classe B
la classe B
Bon à savoir !
Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un
équipement 100% santé.
Lentilles
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale
Maximum : 200 € par an et Maximum : 400 € par an
une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à
par bénéficiaire et par bénéficiaire
100%TM
Maximum : 200 € par an et Maximum : 400 € par an
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale
par bénéficiaire et par bénéficiaire
Chirurgie de l'œil
Chirurgie laser de l’œil (hors presbytie) pour adulte sans limite Forfait 500 € maximum par Forfait 1000 € maximum
d’âge (par œil) an et par bénéficiaire par an et par bénéficiaire
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé *
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation
(H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale.
Une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à 100% FR 100% FR
100% FR
Prothèses dentaires du panier tarifs maitrisés (y compris Inlay Core) *
La prestation est remboursée dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.).
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 500% BR par couronne
500% BR par couronne ou
(couronnes ou bridges). Une fois le plafond atteint, le ou bridge + 70% du reste
bridge
remboursement est alors égal à TM + 25% BR à charge
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Garanties Socle obligatoire
Socle obligatoire
Prestations en complément de la part Sécurité sociale et option facultative
Autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité
sociale. Une fois le plafond atteint, le remboursement est alors 400% BR 500% BR
égal à TM + 25% BR
Prothèses dentaires du panier tarifs libres (y compris Inlay Core) *
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
500% BR par couronne
(couronnes ou bridges). 500% BR par couronne ou
ou bridge + 70% du reste
Une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à bridge
à charge
TM + 25% BR
Autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité
sociale.
400% BR 500% BR
Une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à
TM + 25% BR
500% BRR par couronne
500% BRR par couronne
Couronnes et bridges non pris en charge par la Sécurité sociale ou par bridge + 70% du
ou par bridge
reste à charge
Soins dentaires
Soins dentaires conservateurs 200% BR 300% BR
Inlay-onlay 200% BR 300% BR
Orthodontie
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 200% BR 400% BR
200% BRR par semestre et 400% BRR par semestre
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale
par bénéficiaire et par bénéficiaire
Autres actes non pris en charge par la Sécurité sociale
Maximum : 500 € + 200 € Maximum : 700 € + 300 €
Implants dentaires (implant racine + pilier implantaire) * limité à 2 implants par an et limité à 3 implants par an
par bénéficiaire et par bénéficiaire
Maximum : 50 € par an et Maximum : 50 € par an et
Prophylaxie dentaire non remboursée par la Sécurité sociale
par bénéficiaire par bénéficiaire
Forfait de 500 €
Forfait de 300 € maximum
Parodontie non remboursée par la Sécurité sociale maximum par an et par
par an et par bénéficiaire
bénéficiaire
*Plafond dentaire
2200 € par an et par 3000 € par an et par
Plafond
bénéficiaire bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans.
Voir conditions de prise en charge.
Aides auditives du panier 100% santé (classe I)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous
déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour
100% FR 100% FR
les bénéficiaires âgés de plus de 20 ans
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour
100% FR 100% FR
les bénéficiaires âgés de 20 ans et moins
Aides auditives du panier tarifs libres (classe II)
Le plafond inclut la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'Assurance maladie
obligatoire.
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour Forfait de 1 350 € par Forfait de 1700 € par
les bénéficiaires âgés de plus de 20 ans oreille et par bénéficiaire oreille et par bénéficiaire
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour Forfait de 1400 € par oreille Forfait de 1400 € par
les bénéficiaires âgés de 20 ans et moins et par bénéficiaire oreille et par bénéficiaire
Consommables, piles, accessoires (classe I et classe II)
Consommables, piles, accessoires 100% TM 100% TM
CURES THERMALES
Soins médicaux, hébergement, transport FR dans la limite de FR dans la limite de 500
300 € par an et par € par an et par
Forfait bénéficiaire bénéficiaire
DIVERS
Dans la limite de 40 € par
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie sur présentation d'une Dans la limite de 40 € par
séance et de deux (2)
facture acquittée ou d'une note d'honoraires du praticien séance et d’une (1) séance
séances par an et par
justifiant de sa spécialité (cachet, numéro ADELI ...) par an et par bénéficiaire
bénéficiaire
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Garanties Socle obligatoire
Socle obligatoire
Prestations en complément de la part Sécurité sociale et option facultative
2,50% du plafond annuel
2,50% du plafond annuel de la Sécurité sociale en
de la Sécurité sociale en vigueur à la date de
vigueur à la date de naissance de l’enfant
naissance de l’enfant limitée aux frais réels qui
limitée aux frais réels qui resteraient à charge -
resteraient à charge - après mise en jeu des
Allocation en cas de naissance d’un enfant du salarié (3)
après mise en jeu des garanties "soins
garanties "soins courants" courants" et
et "hospitalisation". "hospitalisation".
Majoration de 50% par Majoration de 50% par
enfant supplémentaire pour enfant supplémentaire
toute naissance multiple. pour toute naissance
multiple.
2,50% du plafond annuel
2,50% du plafond annuel
de la Sécurité sociale en
de la Sécurité sociale en
vigueur à la date de
vigueur à la date de
l'adoption de l'enfant.
Allocation en cas d’adoption d’un enfant de moins de 7 ans l'adoption de l'enfant.
Majoration de 50% par
Majoration de 50% par
enfant supplémentaire
enfant supplémentaire pour
pour toute adoption
toute adoption multiple.
multiple.
Actes de prévention conformément aux dispositions du code de
la Sécurité sociale (Article R 871-2 du code de la Sécurité Oui Oui
sociale)
(1) À l'exclusion de l'hospitalisation en centres de long séjour ou maisons de retraite médicalisées et des hébergements complets
(MAS, IME, IMM).
(2) Les règlements des régimes de prévoyance collective prévoient la prise en charge de certaines prestations par la prévoyance.
Cette prise en charge au titre des régimes de prévoyance vient le cas échéant en complément des remboursements à charge du
présent régime santé.
(3) Lorsque le contrat prévoit une allocation liée à la naissance d’un enfant (parentalité, maternité, accouchement), la prestation est
également versée en cas de naissance d’un enfant né sans vie, lorsque celle-ci se traduit par une inscription au registre d’état
civil et sur le livret de famille.

Une prestation Assistance est proposée par votre organisme assureur sans contrepartie de cotisation.

LÉGENDE
OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM-CO : Option pratique tarifaire maîtrisée pour les chirurgiens et obstétriciens.
BR : Base de remboursement fixée par la Sécurité sociale pour la plupart des dépenses de santé (en général, inférieure à la dépense
réelle). Elle correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) et la
tarification à l’activité (T2A).
BRR : Base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée.
TM : Ticket modérateur, différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale.
PASS : Le plafond annuel de la Sécurité sociale s’élève à 47 100 € pour l’année 2025.
TA : Tarif d’autorité.
FR : Frais réels.
PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre.
HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance
maladie obligatoire pour un acte donné. Depuis 2019 et progressivement, des honoraires limites de facturation sont appliqués à certaines
prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier 100% santé.
Prestation d'adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres correcteurs, un examen de la
vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance.
Prestation d'appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice de réfraction
différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de
la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.

Grille optique Socle obligatoire

Socle obligatoire
Par verre (adulte et enfant de moins de 16 ans) + option facultative

Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire

Verre de type A 85 € 115 €

Verre de Type C 210 € 270 €

Verre de type F 300 € 350 €

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Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est
Verres type A inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est
inférieure ou égale à 6,00 dioptries
Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est
supérieur à + 4,00 dioptries
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est
supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00
Verres type C
dioptries
Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et
dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure
ou égale à 8,00 dioptries
Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont
le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
Verres type F Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure
à 8,00 dioptries.

TERRITORIALITÉ
Les garanties de frais de santé s’appliquent pour les soins remboursés par la Sécurité sociale et valent pour les salariés
affiliés et les ayants droit résidant :
• En France métropolitaine (y compris la Corse),
• Dans les Départements-Régions d’Outre-Mer (DROM) suivants : Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion,
• Dans les Collectivités d’Outre-Mer (COM) suivants : Saint-Barthélemy et Saint-Martin.
Les frais de santé réalisés à l’étranger seront également pris en charge, sous réserve d’intervention du régime obligatoire
de la Sécurité sociale dont relèvent le salarié affilié et ses ayants droit.

100% SANTÉ
Grâce à votre contrat santé responsable, vous accédez aux paniers de soins du 100% Santé. Il
s’agit d’une sélection de lunettes, prothèses dentaires et auditives intégralement remboursées par
la Sécurité sociale et PRO BTP sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs
maximums fixés.

CONTENU DU PANIER 100 % SANTÉ SANS RESTE À CHARGE

GARANTIES COMPOSITIONS
 Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
 Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents.
Verres et  Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents.
 Verres traitant l’ensemble des troubles visuels.
monture
 Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un traitement antireflet ou anti-
Classe A
rayure).
 Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-métallique,
céramique full zircon...) dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent
(distinction entre les dents « visibles » et les dents « non visibles »).
 Des couronnes céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles
(incisives, canines et 1ère prémolaire).
Prothèses  Des couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines).
dentaires  Des couronnes métalliques toute localisation.
 Des inlays core et couronnes transitoires.
 Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques
toute localisation, prothèses amovibles à base résine.

 Une sélection étendue de contours d’oreilles, d’intra-auriculaires et à écouteurs déportés.

 12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
 4 ans de garantie.
Aides  De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur
du bruit du vent, anti-Larsen, système Bluetooth…
auditives
 Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
Classe I  30 jours d’essai avant achat.
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BON A SAVOIR

Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé n’auront

plus de frais à leur charge.
Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les
équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des
prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements se
feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.

POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

LES 3 COMPOSANTES DE VOS REMBOURSEMENTS

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de

responsabilité qui constitue la base de remboursement.
Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non
remboursée du tarif de responsabilité est ce que l’on appelle le
ticket modérateur.

LES HONORAIRES DES MEDECINS

Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de
base de remboursement à l'Assurance maladie varient en
fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste)
et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2).

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires n'est

autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures
habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance
maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à pratiquer des
dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance
maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) pratique des dépassements
modérés. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins
de ses patients. De plus, l'Assurance maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue
d'autant le dépassement d'honoraires.
Pour savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM, rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie :
[Link]. Vous pourrez faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens
signataires comporte la mention : « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

CONTRAT « RESPONSABLE »

Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application relatives
aux « contrats responsables ».

PRIS EN CHARGE NON PRIS EN CHARGE

Ticket modérateur Participation forfaitaire de 2 €
Sont concernées toutes les dépenses de santé prises
en charge par l’Assurance maladie sauf : Cette participation est applicable à chaque acte ou
• Les frais de cure thermale, consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans la
• La pharmacie remboursée à 15% ou à 30%. limite de 50 € par année et par personne.
Ces 2 derniers postes peuvent être pris en charge par
l’assurance complémentaire.
Participation sur les actes dépassant un certain
Les majorations du ticket modérateur
tarif
Cette participation est due sur les actes lourds (actes
thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d’un À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas
coefficient supérieur ou égal à K 60 ou d’un tarif choisi de médecin traitant ou en cas de consultation d’un
supérieur ou égal à 120 €) réalisés à l’hôpital ou en autre médecin sans prescription du médecin traitant.
cabinet médical.
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Le forfait journalier hospitalier Les franchises
• Dans un service psychiatrique d'un
établissement de santé,
• En clinique, • 1 € par boîte de médicaments,
• À l’hôpital. • 1 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
• 4 € par transport sanitaire.
Cette prise en charge est intégrale et sans limitation de
durée. Il est toutefois rappelé que cette prise en charge Ces franchises sont plafonnées à :
ne concerne que le forfait journalier facturé par les • 50 € par année et par personne,
établissements de santé. Par conséquent le forfait • 4 € par jour pour les actes effectués par un
journalier facturé par les établissements médico- auxiliaire médical,
sociaux (comme les maisons d’accueil spécialisées ou • 8 € par jour pour les transports sanitaires.
les établissements d’hébergement pour les personnes
dépendantes) n’est pas pris en charge.
Le forfait patient urgences Les dépassements de tarifs hors parcours de soins
• En clinique,
Il s’agit des dépassements de tarifs sur les consultations
• À l’hôpital.
et les actes techniques que peuvent pratiquer les
Ce forfait concerne les personnes qui se rendent aux
médecins spécialistes des secteurs 1 et 2 consultés hors
urgences pour des soins non programmés et qui
parcours de soins.
quittent le service des urgences sans être
hospitalisées.
Le 100 % santé
• Depuis le 1er janvier 2020 : prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des
dispositifs d’optique médicale (lunettes) et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé.
• Depuis le 1er janvier 2021 : prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des
prothèses auditives du panier de soins 100% santé.
Prothèses dentaires et orthodontie
Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier 100% santé et l’orthodontie doivent au minimum être
prises en charge à hauteur de 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale en complément du ticket
modérateur.
PRISE EN CHARGE ENCADRÉE
Des dépassements d’honoraires des médecins
Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires, la prise en charge doit être différente
selon la situation du médecin (adhérent ou non adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO).
Dans l’hypothèse où le médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO, l’ancien salarié affilié devra envoyer un
écrit de la part de son médecin, dans lequel il atteste être signataire de l’OPTAM/OPTAM-CO à la date des soins
réalisés.

Si le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-CO, la prise en charge de ses dépassements doit
obligatoirement être inférieure d’au moins 20% du tarif de responsabilité de celle d’un médecin adhérent
aux options tarifaires. Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance maladie
pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas aux options tarifaires.
Optique
Prise en charge limitée
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de
la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux
verres) est possible au terme d’une période minimale de deux (2) ans
après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une
monture et deux verres),
Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement
de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et
deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un (1) an
après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une
monture et deux verres),
Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un
équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au
terme d’une période minimale de six (6) mois après le dernier
remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux
verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte
d’efficacité du verre correcteur.
Dans les autres cas, le délai d’un (1) an s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai.
Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement.
L’appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir de la dernière facturation d’un équipement d’optique médicale
ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’organisme complémentaire doit en outre,
avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat
responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.
 10
Prise en charge de deux équipements
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
• Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui
présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas
porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant
chacun un des deux déficits (vision de près, vision de loin),
• Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge
peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge
dérogatoire.
Conditions de renouvellement anticipé (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018)
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison
médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme d’une période
minimale d’un (1) an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des
situations suivantes :
• Variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour
chacun des deux verres,
• Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des
deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin,
• Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas
de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers
d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les
dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription
médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable
lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une
prescription médicale.

Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des
situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription
médicale ophtalmologique :
Les troubles de réfraction associés à Les troubles de réfraction associés à Les troubles de réfraction associés
une pathologie ophtalmologique une pathologie générale à la prise de médicaments au long
- Glaucome, - Diabète, cours
- Hypertension intraoculaire isolée, - Maladies auto-immunes (notamment - Corticoïdes,
- DMLA et atteintes maculaires Basedow, sclérose en plaques, - Antipaludéens de synthèse,
évolutives, polyarthrite rhumatoïde, lupus, - Tout autre médicament qui, pris
- Rétinopathie diabétique, spondylarthrite ankylosante), au long cours, peut entraîner des
- Opération de la cataracte datant de - Hypertension artérielle mal complications oculaires.
moins d’un (1) an, contrôlée,
- Cataracte évolutive à composante - Sida,
réfractive, - Affections neurologiques à
- Tumeurs oculaires et palpébrales, composante oculaire,
- Antécédents de chirurgie réfractive - Cancers primitifs de l’œil ou autres
datant de moins de 6 mois, cancers pouvant être associés à une
localisation oculaire secondaire ou à
- Antécédents de traumatisme de un syndrome paranéoplasique.
l’œil sévère datant de moins d’un
(1) an,
- Greffe de cornée datant de moins
d’un (1) an,
- Kératocône évolutif,
- Kératopathies évolutives,
- Dystrophie cornéenne,
- Amblyopie,
- Diplopie récente ou évolutive.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge
dérogatoire.
 11
En cas de perte ou de bris de verres correcteurs
La délivrance sans ordonnance d’un équipement optique en cas de perte ou de bris de verres correcteurs ne
permet pas une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire si elle survient avant la durée minimale de
renouvellement applicable.
Par dérogation à cette disposition, un équipement complet (respectivement une monture et deux verres) peut être
pris en charge au terme d’une période minimale de six (6) mois après le dernier remboursement en cas de bris
pour les patients ayant un trouble neurologique grave avec atteinte de la motricité fine ou une déficience
intellectuelle sévère.
Pour les patients pour lesquels la prise en charge de plusieurs équipements est autorisée les conditions de
renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. Pour ces patients, la délivrance d’un
équipement avec des verres progressifs ou multifocaux en remplacement de deux équipements (pour la vision de
près, pour la vision de loin) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un renouvellement en application
des conditions mentionnées ci-dessus est échue pour chacun des deux équipements.
Lorsque les deux verres sont délivrés et pris en charge de façon espacée dans le temps, la date à partir de laquelle
le délai en vue d’un renouvellement est compté est la date de délivrance du dernier verre délivré.
Aides auditives
Prise en charge limitée
La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre (4) ans suivant l’acquisition de
l'appareil.

L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court séparément pour
chacun des équipements correspondant à chaque oreille.

Ces dispositions s’appliquent depuis le 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre (4) années antérieures.
L’appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d’un appareil ayant fait l’objet
d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

PRO BTP doit, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge
durant ladite période au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.
Prise en charge maximale des aides auditives autres que 100% santé
Si le contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour
l’acquisition d’une aide auditive de classe II soumise au remboursement (autres que 100% santé), alors le contrat
doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive.

Le plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par
l’assurance maladie obligatoire.

Le plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables,
des piles ou des accessoires.
Mon Soutien Psy

Depuis le 5 avril 2022, le dispositif Mon Soutien Psy permet à toute personne dès ses 3 ans de bénéficier jusqu’à
douze (12) séances d’accompagnement psychologique par année civile, dispensées par un psychologue
conventionné. Pour plus d’information, rendez-vous sur : [Link]

MODALITÉS
Le contrat complémentaire santé responsable à adhésion obligatoire intervient en complément des prestations versées par
la Sécurité sociale.

LES CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu’à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de l’Institution en
qualité de membre participant affilié par l’entreprise ou en qualité d’ayant droit d’un participant.

Toutefois, les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que l’entreprise ait été mise en demeure de
s’acquitter des cotisations arriérées.

Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

• La date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,
 12
• La date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
• La journée d’hospitalisation donnant lieu au forfait journalier prévu à l’article L.174-4 du code de la Sécurité sociale
pour les garanties liées à l’hospitalisation,
• Ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l’avis de somme à payer émis par le
Trésor Public si elle est postérieure.

Toute demande de prestation doit être présentée à BTP-PRÉVOYANCE dans un délai de deux (2) ans à compter de la date
du fait générateur qui y donne naissance. A défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont
prescrits.

Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.

LES MODALITÉS D’AFFILIATION À LA COUVERTURE FRAIS MÉDICAUX

Socle obligatoire : le salarié affilié et ses ayants droit bénéficient automatiquement du socle obligatoire Frais Médicaux
Groupe EIFFAGE (voir définition des bénéficiaires ci-après).
La participation employeur intervient uniquement sur le socle obligatoire.

Option facultative : le salarié peut adhérer volontairement à l’option facultative Frais médicaux du Groupe EIFFAGE.
Cette option couvre les mêmes bénéficiaires que ceux du socle obligatoire. La cotisation correspondante à l’option facultative
est à la charge exclusive du salarié. Elle varie en fonction de sa situation familiale.

Les cotisations du socle obligatoire et de l’option facultative sont exprimées en euros et précomptées par
l’employeur sur le salaire mensuel du salarié.

Le choix du niveau de couverture vaut pour l’ensemble des bénéficiaires désignés et pour une durée d’un an.

LES DISPENSES D’AFFILIATION

L’adhésion des salariés au contrat Frais de santé du Groupe EIFFAGE est obligatoire.
Toutefois, la loi prévoit des cas de dispense d’adhésion, pour certains de plein droit, pour les autres prévus dans l’accord
Frais de santé. Ces cas de dispense ne sont pas automatiques. Toute demande de dispense doit être faite par le salarié
auprès de sa direction des ressources humaines qui l’étudiera. Elle fera l’objet d’une demande écrite accompagnée des
justificatifs nécessaires.

Dispenses possibles Précisions

Ces salariés doivent justifier bénéficier d’une

Salariés en contrat de travail à durée déterminée ou en contrat couverture respectant les contrats responsables.
de mission lorsque l’adhésion à la couverture collective et Ils peuvent bénéficier du « versement santé »
obligatoire aboutirait à ce qu’ils soient couverts pendant une dans les conditions fixées par l’article L. 911-7-1
durée inférieure à 3 mois. du Code de la Sécurité sociale.
La demande doit être formulée à l’embauche.

Dispense pouvant jouer jusqu’à ce que le salarié

cesse de bénéficier de la Complémentaire santé
solidaire CSS.
Salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire
CSS en application de l’article L. 863-1.
La demande doit être formulée à l’embauche ou
à la date de prise d’effet de la Complémentaire santé
solidaire CSS.

Dispense ne pouvant jouer que jusqu’à échéance

Salariés couverts par une assurance individuelle de frais de
du contrat individuel.
santé.
La demande doit être formulée à l’embauche.
 13
Salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris
en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un
autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des
dispositifs suivants :
• Dispositif de garanties remplissant les conditions
mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 ;
• Dispositif de garanties prévu par le décret
n°2007-1373
du 19 septembre 2007 relatif à la participation de
l’État et de ses établissements publics au
financement de la protection sociale complémentaire
Dispenses pouvant jouer jusqu’à ce que le salarié
de leurs personnels ou par le décret n°2011-1474 du
cesse de bénéficier de la couverture en cause.
8 novembre 2011 relatif à la participation des
collectivités territoriales et de leurs établissements La demande doit être formulée à l’embauche ou à la
publics au financement de la protection sociale date de prise d’effet de l’un des dispositifs.
complémentaire de leurs agents ;
• Contrats d’assurance de groupe issus de la loi
n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à
l’entreprise individuelle ;
• Régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du
Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles
D. 325-6 et D. 325-7 du code de la Sécurité sociale ;
• Régime complémentaire d’assurance maladie des
industries électriques et gazières en application du
décret n°46-1541 du 22 juin 1946.

La demande doit être formulée dans les 30 jours

Salariés sous contrat à durée déterminée (y compris les suivant l’embauche.
apprentis et les travailleurs saisonniers) d’une durée
déterminée au moins égale à douze (12) mois. Fournir le justificatif d’une couverture complémentaire
santé souscrite par ailleurs.

Salariés sous contrat à durée déterminée (y compris les La demande doit être formulée dans les 30 jours
apprentis et les travailleurs saisonniers) d’une durée suivant l’embauche.
inférieure à douze (12) mois. Dispense sur simple demande.

▪ GARANTIE MONDIAL ASSISTANCE

Seuls les salariés affiliés dont le lieu de résidence principale est en France métropolitaine ou dans les Principautés d’Andorre
et Monaco ont droit aux garanties de Mondial Assistance.
Ces prestations résultent d’une convention d’assurance passée avec Mondial Assistance.
Toute dépense engagée sans accord préalable ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en charge à posteriori.
Pour toute demande d’information sur votre garantie assistance, contactez :

ASSISTANCE 24 h/24
Tél : 01 40 25 50 33 (appel non surtaxé)
(Numéro à préciser : 611 969)

Les prestations sont mises en œuvre par AWP France, SAS Société par actions simplifiée au capital de 7 584 076,86 € – 490
381 753 - RCS Bobigny.
Siège social : 7 rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen. Société de courtage d’assurances – Inscription ORIAS 07 026 669
[Link]
Ci-après désignée « Mondial Assistance » et assurées par Fragonard Assurances 2, rue Fragonard, 75807 Paris Cedex 17 - Société
Anonyme au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 - RCS Paris. Siret : 479 065 351 00013
Entreprise régie par le Code des Assurances.

LE CHANGEMENT DE LA COUVERTURE FRAIS MÉDICAUX

Si le salarié demande à adhérer à l’option simultanément à son affiliation au socle obligatoire, l’adhésion à l’option prend
effet à la même date que l’affiliation au socle obligatoire.
Le salarié a la possibilité de modifier son choix de couverture, dans les conditions ci-dessous :
• S’il est affilié au socle, il a la possibilité de souscrire l’option facultative au 1 er janvier de l’année qui suit la
demande. L’adhésion à l’option facultative se fait pour une durée minimum d’un (1) an et pour l’ensemble des
bénéficiaires désignés ;
• S’il a opté pour l’option facultative, après douze (12) mois d’adhésion à cette option, il a la possibilité de
demander la radiation à cette option et celle-ci vaut pour l’ensemble des bénéficiaires désignés, à tout moment
dans un délai de prévenance d’un (1) mois. Si le salarié souhaite bénéficier à nouveau de l’option, il ne pourra le
 14
faire qu’après un délai minimal de 24 mois et avec une prise d’effet au 1 er janvier suivant ce délai. La demande doit
alors intervenir deux (2) mois avant le 1er janvier, de la date de ré adhésion à l’option.

Le changement peut, par exception, s’effectuer à tout moment dans les cas suivants et sur présentation d’un justificatif :
• Naissance ou adoption d’un enfant à la charge du salarié,
• Mariage ou divorce (ou séparation de corps),
• Début ou fin du concubinage du salarié,
• Début ou fin de Pacs du salarié,
• Décès de l’un des ayants droit,
• Passage pour le salarié d’un emploi temps plein à un emploi temps partiel,
• Pour les salariés à temps partiel, réduction d’horaire contractuel de 25 % et plus,
• Perte d’emploi du conjoint,
• Surendettement,
• Suspension du contrat de travail pour convenance personnelle.

Tout changement de niveau de garanties effectué par le salarié s’applique dans les mêmes conditions à ses ayants
droit.
Pour tout cas de modification, le salarié doit informer directement le service Ressources humaines de son
entreprise avant la fin du deuxième mois qui suit la date de survenance de l’événement, lequel transmet
l’information dans un second temps à PRO BTP.

LES BÉNÉFICIAIRES
Le salarié (également désigné « participant » dans la présente notice)
Le conjoint du salarié
• La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié,
• Le concubin est assimilé à un conjoint :
₋ S’il y a domiciliation fiscale commune au cours de l’exercice précédent le fait générateur ;
₋ Ou reconnaissance immédiate si un ou plusieurs enfant(s) en commun ;
₋ Et si le concubin ne bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance au titre
d’une autre personne que le salarié,
• Toute personne liée au salarié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) est assimilée au conjoint, si elle ne bénéficie
pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance au titre d’une autre personne que le salarié.

Les enfants
• Les enfants reconnus à charge au sens de la Sécurité sociale (par référence à l’article L. 313-3 dudit Code) du
salarié ou de son conjoint ou concubin ou pacsé ;
• Les enfants, célibataires, à charge jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 27 ans révolus s’ils sont scolarisés
dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'Espace Economique
Européen) sans être rémunérés au titre de leur activité principale". ;
• Les enfants, célibataires, à charge, âgés de plus de 20 ans et jusqu’à 27 ans révolus, qui sont à la recherche d’un
premier emploi et non indemnisés par l’assurance chômage ;
• Les enfants du salarié qui, célibataires et n’exerçant pas d’activité régulière rémunérée, reconnus invalides au taux
de 80% ou plus avant 21 ans et à charge fiscale du participant ;
• Les enfants, célibataires, sous contrat de professionnalisation, d’alternance ou d’insertion, rémunérés par leur école
ou effectuant un stage rémunéré en entreprise dans le cadre de la scolarité, sous réserve que leur rémunération
n’excède pas 65% du salaire minimum interprofessionnel de croissance - Smic ;
• Les enfants du conjoint du salarié (ou concubin ou pacsé) répondant aux critères d’enfants désignés ci-dessus et
à charge fiscale du salarié.

Les ascendants du salarié, du conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, justifiant d'une domiciliation commune ou étant
titulaire de la carte "mobilité inclusion" portant la mention "invalidité"."
Toute modification de la composition de la famille du salarié ayant une incidence sur les dispositions ci-dessus doit être
déclarée à l’entreprise dans les meilleurs délais.

PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, toutes les actions relatives aux droits et obligations sont
prescrites par deux (2) ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
 15
Toutefois, ce délai ne court :
• En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où BTP-
PRÉVOYANCE en a eu connaissance,
• En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-
là,
• En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’entreprise adhérente, le
salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq (5) ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu (s’agissant notamment
des cotisations versées à tort par les entreprises adhérentes et des prestations versées à tort par BTP-PRÉVOYANCE).
La prescription de l’action est interrompue :
• En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception,
adressés :
o Soit à l’adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le remboursement d’une
prestation indue,
o Soit à BTP-PRÉVOYANCE en ce qui concerne le règlement d’une prestation,
• En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
• Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
o Une action en justice (art. 2241 du code civil),
o La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du code civil),
• Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou d’un acte d’exécution
forcée (art. 2244 du code civil).

MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES

MAINTIEN DES GARANTIES
En cas de rupture du contrat de travail
Les garanties sont maintenues jusqu’au dernier jour du mois durant lequel le salarié sort des effectifs de l’entreprise.
Cette période est toutefois prolongée aux anciens salariés selon les modalités suivantes.
En invalidité totale ou en incapacité totale
Les anciens salariés qui ont fait l’objet d’une mesure de licenciement alors qu’ils sont en arrêt de travail, continuent de
bénéficier des garanties, sans contrepartie de cotisations, tant qu’ils perçoivent des prestations de PRO BTP au titre de leur
incapacité totale ou de leur invalidité totale ne permettant aucune activité rémunérée. Le maintien des garanties est accordé
selon l’option souscrite initialement (socle ou socle + option) à la date de l’arrêt de travail.
Inscrits à France Travail et indemnisés par l’assurance chômage ou en stage de formation professionnelle
Le bénéfice des garanties est également accordé aux anciens salariés désignés ci-après, pour une durée de maintien
comprise entre 6 et 30 mois.
Anciens salariés concernés
• Inscrits à France Travail emploi au titre du chômage à l’exclusion d’une rupture pour faute lourde.
• En stage de formation professionnelle accompli dans le secteur du Bâtiment et des Travaux publics ou agréé par
les commissions paritaires nationales de l’emploi du BTP.
Conditions de maintien des garanties
Les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation et doivent correspondre à celles en vigueur au jour de la
rupture du contrat de travail.
Pour bénéficier des dispositions relatives au maintien des garanties, l’ancien salarié doit fournir TOUS LES MOIS à PRO
BTP la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage.
Aucun changement d’option n’est possible durant la période de maintien des droits.
Durée de maintien des garanties
Elle est calculée en fonction du nombre de mois d’ancienneté acquise dans l’entreprise :
• Durée de maintien égale à 6 mois si l’ancienneté du salarié est inférieure ou égale à 6 mois dans l’entreprise (au
titre du dernier contrat ou, le cas échéant, des derniers contrats s’ils sont consécutifs) ;
• Durée de maintien comprise entre 7 et 30 mois si l’ancienneté du salarié est supérieure à 6 mois dans l’entreprise
(au titre du dernier contrat ou, le cas échéant, des derniers contrats s’ils sont consécutifs).
La durée d’ancienneté est appréciée en mois et est arrondie au mois supérieur.
Exemples

Durée d’ancienneté de : Les garanties seront maintenues durant :

Moins de 6 mois 6 mois
6,1 mois 7 mois
1 an et 3 mois 15 mois
2 ans 24 mois
8 ans 30 mois
 16
Les évolutions du contrat sont opposables aux anciens salariés bénéficiaires du maintien des garanties.

En cas de suspension du contrat de travail pour invalidité

Le maintien des droits, sans contrepartie de cotisation (ni la part patronale, ni la part salariale), est accordé au salarié
reconnu invalide par la Sécurité sociale.

En cas de suspension du contrat de travail avec maintien de salaire (incapacité temporaire,

accident, maternité)
Le maintien des droits est accordé au salarié en contrepartie du paiement de la cotisation patronale et salariale.

En cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire (congés parental,

formation, sans solde, sabbatique…)
Le salarié a le choix d’adhérer à la présente couverture santé. Le paiement de la cotisation globale (part patronale et part
salariale) est à la charge exclusive du salarié.

Pour les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité
est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur
(reclassement, mobilité…), les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant
assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans
l’entreprise.

En cas de décès
Les ayants droit du salarié décédé, sous réserve qu’ils en fassent la demande dans un délai de six mois suivant la date de
décès, peuvent bénéficier du maintien des garanties pendant douze (12) mois en contrepartie du paiement de la cotisation
globale effective à la date du décès du salarié (part salariale et part patronale). Cette date du décès est le point de départ
du délai de maintien de douze (12) mois, quel que soit le moment de la demande d’assurance.
Dès lors que le présent régime se trouve résilié, il ne peut en aucun cas être maintenu dans ses effets pour les salariés qui,
à titre individuel, souhaiteraient continuer à en bénéficier.
Dans ce cas, les salariés et leurs ayants droit ont la possibilité d’adhérer individuellement à la gamme individuelle santé de
PRO BTP ou à une autre couverture de leur choix.

CESSATION DES GARANTIES

Les garanties cessent :
• Au jour où le salarié ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié ;
• En cas de non production des justificatifs de prise en charge par le régime d’assurance chômage ou, en cas de
suivi d’un stage de formation professionnelle, des justificatifs de l’organisme de formation ;
• Au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Peuvent continuer à bénéficier des garanties dans le cadre de la Loi Evin, les anciens salariés bénéficiaires :
• D’une rente d’incapacité ou d’invalidité ;
• D’une pension de retraite ;
• Ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement.
Sans limitation de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de
leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à
titre temporaire du maintien de ces garanties. Seul l’ancien salarié, s’il était couvert par le régime de l’entreprise, pourra
bénéficier du contrat individuel « Loi Evin ».

DÉPART EN RETRAITE
Lors de son départ en retraite, le salarié pourra intégrer un régime collectif à adhésion facultative spécifique aux anciens
salariés de l’entreprise adhérente à la présente couverture Frais Médicaux, dans les six (6) mois à compter de la date de
départ de l’entreprise.

MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
MONTANT DES REMBOURSEMENTS
Le montant de la prestation est calculé selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties, à la date du fait
générateur.
Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, les remboursements des prestations médicales,
pharmaceutiques et d’hospitalisation sont toujours complémentaires d’un remboursement effectué par un régime de base
d’Assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent
excéder le montant des frais restant à la charge du salarié affilié après les remboursements de toute nature auxquels il a
droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L.861-3 du code de la Sécurité sociale.
 17
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite
de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir
l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

SUPPORT DES REMBOURSEMENTS

Les remboursements s’effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les
professionnels de santé.
Lorsqu’aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-PRÉVOYANCE, le salarié affilié doit, pour être
remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes d’honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, le salarié affilié peut être conduit à
fournir tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout
droit aux prestations correspondantes.

PLANCHER DE VERSEMENT DE LA PRESTATION

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d’une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu
lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €. Ce paiement s’effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d’une année reste provisionnée au compte de l’intéressé. Elle
est ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-
dessus.
Pour toute prestation entrant dans le cadre d’une convention de tiers payant signée par BTP-PRÉVOYANCE ou conclue en
son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce
cas, le plancher de versement de la prestation visé ci-dessus ne s’applique pas.

VOTRE INFORMATION
Chaque mois, vous recevez un courrier vous indiquant les remboursements BTP Santé effectués en complément de la
Sécurité sociale. Vous pouvez recevoir ce courrier par e-mail dans votre messagerie du site [Link].

LES PIÈCES À FOURNIR

• Les originaux des décomptes de la Sécurité sociale tant que les échanges Noémie ne sont pas initialisés.
• Toute facture acquittée par le salarié ou ses ayants droit.
• Tout élément complémentaire (facture d’optique, prothèses dentaires etc.), sur demande de PRO BTP.
• Pour l’optique : la justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription
médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale
comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la Sécurité sociale ; la
nouvelle correction sera comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par BTP-
PRÉVOYANCE.
Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme complémentaire »
confirme qu’il a bien été transmis à nos services.
Tant que le salarié ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à l’institution les décomptes originaux des prestations
en nature de la Sécurité sociale et sur demande de BTP-PRÉVOYANCE, les factures de frais ou notes d’honoraires justifiant
et détaillant les frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité sociale.
En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, chiropractie,
étiopathie…), le salarié doit transmettre à l’Institution les justificatifs détaillant les frais réels engagés.

LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
BTP-PRÉVOYANCE a passé des accords avec l'ensemble des caisses primaires d'Assurance maladie afin de disposer
chaque nuit des décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système NOÉMIE.
Pour pouvoir bénéficier de ce système, le salarié affilié doit envoyer à BTP-PRÉVOYANCE une photocopie de l'attestation
jointe à la carte Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne fournir qu'une seule fois pour
l'ouverture des droits de chaque bénéficiaire).
Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de rattachement à une
nouvelle caisse d'Assurance maladie, le salarié affilié devra fournir une nouvelle attestation.
Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme complémentaire »
confirme qu'il a bien été transmis à nos services.
Tant que le salarié affilié ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à BTP-PRÉVOYANCE les décomptes originaux
des prestations en nature de la Sécurité sociale et sur demande de BTP-PRÉVOYANCE, les factures de frais ou notes
d'honoraires justifiant et détaillant les frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité sociale.
En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, chiropractie,
étiopathie…) et si le contrat prévoit ces remboursements, le salarié affilié doit transmettre à BTP-PRÉVOYANCE les
justificatifs détaillant les frais réels engagés.

Si votre ayant droit est inscrit sur votre contrat et bénéficie de sa propre complémentaire santé, il doit d’abord obtenir le
remboursement de son propre contrat. En cas de reste à charge, il peut nous adresser les décomptes de sa complémentaire
 18
santé pour un remboursement à hauteur de sa garantie, dans la limite des frais engagés. En cas de refus de participation
de la première complémentaire, il doit nous adresser la facture et le refus de participation.

LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-2 du code de la
Sécurité sociale ; (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. BTP-PRÉVOYANCE
propose ainsi aux professionnels de santé et aux bénéficiaires un service de tiers payant pour les remboursements suivants :

• Les tarifs de responsabilité (ticket modérateur),

• Les équipements dits « 100% Santé »,
• Le forfait journalier et le forfait urgences en établissements hospitaliers
Liste des professionnels de santé pouvant choisir de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire.

PROFESSIONNELS DE SANTÉ PRATIQUANT LE TIERS PAYANT

Audioprothésistes Opticiens Chirurgiens-dentistes Médecins

Orthodontistes, Généralistes et spécialistes
stomatologues pour l'activité Sages-femmes
dentaire Radiologues

Auxiliaires médicaux Transports Établissements de santé

Infirmiers, masseurs Sanitaires et taxis hôpitaux, cliniques…
kinésithérapeutes, Pharmaciens
orthophonistes, orthoptistes, Laboratoires d'analyses
pédicures-podologues… médicales

NOS SERVICES
INFO DEVIS SANTÉ
Avant d’engager une dépense importante, vous avez également la possibilité de faire analyser gratuitement vos devis pour
des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par notre service Info devis santé.
Vous serez ainsi informé sur le montant remboursé par PRO BTP et la somme qui reste à votre charge.
Pour cela, le devis détaillé doit être envoyé :
• De préférence, pour une réponse plus rapide, par votre messagerie accessible sur votre compte personnel
[Link] ou sur l’appli PRO BTP Santé.
• Ou par courrier à :
PRO BTP
INFO DEVIS SANTÉ
Centre de traitement
94966 CRÉTEIL Cedex 9

Pour toute demande d’analyse de devis, notre service Info devis santé vous conseille sur les tarifs des soins pratiqués par
votre dentiste, opticien ou audioprothésiste. Dans notre réponse, nous vous précisons le reste à charge et le prix médian de
chaque acte médical pratiqué dans votre région. Si le tarif pratiqué est supérieur au prix médian constaté dans votre région,
nous vous invitons à consulter un professionnel de santé de notre réseau de soins Sévéane.

IMPORTANT ! Pensez à préciser votre numéro d’adhérent (présent sur tous nos courriers) et votre numéro de téléphone.

Dans le cadre de l’analyse des devis santé, (tous types de prestations santé), BTP-PRÉVOYANCE, responsable de
traitement, sera amenée à traiter vos données à caractère personnel afin de répondre à votre demande du montant de
remboursement de vos dépenses de santé. Les informations que nous vous demandons sont indispensables au traitement
de votre demande et leur absence ne pourrait que retarder notre réponse ou la rendre impossible. Ces informations sont
exclusivement destinées au service Info devis santé et seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Elles seront
conservées pendant la durée nécessaire au traitement de votre demande.
 19
En nous transmettant votre devis, vous autorisez le service Info devis santé à recueillir, analyser et traiter vos données de
santé figurant sur ce devis.

NOS PARTENAIRES SÉVÉANE

LE RÉSEAU DE SOINS SÉVÉANE
Le réseau Sévéane propose des soins de qualité à tarifs maîtrisés.
Selon votre niveau de garanties et le type de soins, utiliser ce réseau permet d’obtenir de meilleurs
remboursements.
Géolocaliser les professionnels de santé depuis l’application ou l’espace personnel PRO BTP. Vous
devez leur présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant PRO BTP.

+ de 15 000 professionnels de santé, partenaires de PRO BTP

+ de 5 080 + de 4 970 + de 3 920 Plus de 280 + de 870

opticiens chirurgiens- audioprothésistes implantologues ostéopathes et
dentistes chiropracteurs

Pour vos lunettes et accessoires optiques

10% de réduction sur les Un choix de verres de

Tiers payant systématique
lentilles, accessoires et solaires qualité et un traitement
sans correction personnalisé

Une garantie casse Satisfait ou échangé pendant 6 20% minimum de

sans franchise mois sur les verres progressifs réduction sur les
(1) montures

Chez l’opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque opticien. Il tient
compte des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L’opticien signe un contrat de prestations
optiques, dans lequel il s’engage sur des conditions tarifaires privilégiées et sur un ensemble de services. Le client bénéficie
du tiers payant.
(1) Un remplacement gratuit des verres dans un délai de 6 mois suivant l’achat, en cas d’inadaptation ou d’intolérance du
bénéficiaire.

Pour vos soins, prothèses et implants dentaires

Des prix négociés Une démarche de prévention

au-delà du 100% Santé pour les assurés.

Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :

• D’appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins dentaires (traitement de
caries par exemple ou détartrages). Ainsi, les remboursements complémentaires garantissent aux anciens
salariés affiliés une prise en charge totale pour la presque totalité des soins pratiqués,
• De déclarer leurs honoraires pour les actes ou les prix sont libres (les prothèses notamment) et de les respecter.
Cette obligation, assortie de la fourniture systématique d’un devis aux patients, permet à ceux-ci de s’engager en
toute connaissance de cause dans des traitements financièrement lourds,
• De promouvoir la prévention bucco-dentaire.

Pour vos appareils auditifs

L’adaptation gratuite des Un large choix d’appareils 2 devis dont un à moins de

appareils et des contrôles auditifs à tarifs négociés 1 000 € par prothèse
réguliers du suivi auditif proposée

Tiers payant systématique Une garantie casse sans

franchise
 20
Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en audioprothèse,
répondant aux besoins des anciens salariés affiliés à travers un réseau ouvert d’audioprothésistes. Un référentiel de produits
est proposé à des prix tenant compte des caractéristiques techniques des aides auditives. Le contrat de partenariat signé
par l’audioprothésiste engage ce dernier au respect des produits, des prix et des prestations indiquées.
Pour vos soins chiropratique et ostéopathie

Des professionnels Des tarifs plafonnés et en

rigoureusement sélectionnés accord avec la moyenne du
marché

SITE INTERNET [Link]

En s’abonnant gratuitement sur le site internet PRO BTP, il est possible de consulter 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7,
les remboursements de frais de santé et de disposer d’informations concernant la retraite, la carrière Agirc-Arrco, les
déclarations fiscales, la garantie arrêts de travail, les indemnités journalières…
Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

L’APPLI SANTÉ
Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses de santé.

Visualiser
vos derniers paiements

Utiliser votre carte tiers

Demander un payant dématérialisée
remboursement

Calculer votre reste à Accéder à votre réseau

charge de soins

Réaliser des
démarches : Scannez ce
attestation de code pour
paiement, prise en télécharger
charge hospitalière, l’application
consultation des
paiements…

Echanger avec un Connaître vos Bénéficier de vos

conseiller garanties services e-santé

LE TÉLÉCONSEIL MÉDICAL 24 H/24, 7 J/7

Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.
Difficultés à obtenir rapidement un rendez-vous, médecins ne prenant plus de nouveaux patients, déserts médicaux. L’accès
aux soins est aujourd’hui un véritable dé[Link] BTP vous simplifie la santé en vous donnant accès à la téléconsultation.
Depuis l’application PRO BTP Santé ou directement sur votre espace « Mon compte », vous pouvez interroger un médecin
quand vous en avez besoin.
Facile d’utilisation et sécurisé, ce service vous permet d’obtenir rapidement un diagnostic, des conseils et une ordonnance
si nécessaire, 24 h/24 où que vous soyez.
Pour bénéficier de la prise en charge de la téléconsultation par la Sécurité sociale et la complémentaire santé, le bénéficiaire
des soins doit respecter le parcours de soins.
• Tous les patients âgés de moins de 16 ans bénéficient de la prise en charge, quel que soit le contexte.
• Pour les autres, la consultation doit être réalisée dans cadre d’une situation d’urgence, ou si le médecin traitant est
indisponible dans un délai compatible avec l’état de santé, ou si la personne n’a pas de médecin traitant.
 21
• La téléconsultation doit être réalisée avec un médecin demeurant à proximité du domicile, sauf pour les personnes
résidant dans une zone où l’offre de soins est faible.

La consultation d’un spécialiste en téléconsultation répond aux mêmes règles que pour les consultations au cabinet : certains
spécialistes peuvent être consultés en accès direct sans passer par le médecin généraliste, c’est le cas, par exemple, des
gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, pédiatres.

IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du parcours de soins. Il ne se
substitue pas au médecin traitant ni aux urgences.

TÉLÉCONSULTATION MODE D’EMPLOI

1. Rendez-vous sur votre compte [Link] ou sur
l’application PRO BTP Santé.

2. Cliquez sur « Mes services E-santé » puis connectez-vous pour

créer votre compte confidentiel sur la plateforme de notre
partenaire.

3. Exprimez vos symptômes par écrit et envoyez votre demande

consultation

4. Un médecin vous recontacte au plus tôt pour une prise en charge

par écrit par téléphone ou en vidéo. Si besoin, il vous envoie une
prescription de médicaments ou d’examens.

LES CONTACTS DÉDIÉS AUX FRAIS MÉDICAUX EIFFAGE

Pour toute demande de remboursement, vous pouvez contacter le numéro de téléphone suivant :

04 92 90 95 72
de 8 h 30 à 19 h du lundi au vendredi
et de 8 h 30 à 13 h le samedi.
Pour obtenir le remboursement des soins, les factures et décomptes sont à adresser à :
PRO BTP – Contrat EIFFAGE
06922 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX

LA CARTE DE TIERS PAYANT

La carte de tiers payant PRO BTP est envoyée à l’ouverture des droits. Elle est ensuite renouvelée au terme de la période
figurant sur la carte précédente. Chaque assuré ayant son propre numéro de Sécurité sociale reçoit sa propre carte.
Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :
• À chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),
• À chaque modification de contrat.

Avec l’appli PRO BTP Santé, la carte de tiers payant devient mobile.
Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels de santé. Elle vous permet d’être dispensé, en fonction
des garanties souscrites, de l’avance de frais pour la part couverte par PRO BTP. Toutefois, certains d’entre eux n’acceptent
pas cette version dématérialisée. Il convient donc de conserver la carte papier. C’est également la garantie de plus de
sécurité pour les professionnels de santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos droits et ceux de vos bénéficiaires.
En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu « Ma carte Tiers Payant », vous pouvez :
• Envoyer directement un duplicata de la carte tiers payant par e-mail aux professionnels de santé,
• Demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
 22
• Afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé équipés du lecteur correspondant, de scanner
directement la carte de tiers payant.

ACTION SOCIALE
Dans le cadre du contrat frais de santé, vous bénéficiez en plus d’une couverture Action Sociale gérée par BTP-
PRÉVOYANCE. Pour tout savoir et joindre vos conseillers, retrouvez vos contacts :
[Link]/[Link]

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-PRÉVOYANCE,
responsable de traitement, à des fins de :
I. Souscription, gestion et exécution de votre contrat,
II. Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos
collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles,
évaluation ou prédiction de votre situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par
téléphone, ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par
les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation
des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la
fraude à l’assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts
légitimes et des obligations légales de BTP-PRÉVOYANCE, et,
III. Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO
BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations
personnelles permettant d’identifier les bénéficiaires du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir
informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée
de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.
D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de
BTP-PRÉVOYANCE, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires,
réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou
judiciaires.
De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l’Union européenne,
notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de vos données dans le respect de la
réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l’exécution du
contrat ou aux obligations légales de BTP-PRÉVOYANCE, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d’accès, de
rectification, d’effacement et de portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur
traitement et du droit de donner des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en
justifiant de votre identité par courrier postal à :
PRO BTP - DPO
93901 BOBIGNY CEDEX 9
Ou par e-mail à « CIRCUITDCP@[Link] ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de recours auprès de la CNIL.
Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue
du regard, 75006 Paris.
Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage
téléphonique nommée Bloctel.

AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de BTP-PRÉVOYANCE est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR) située au 4 Place
de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.

RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE

BTP-PRÉVOYANCE est subrogée de plein droit au salarié affilié ou à ses ayants droit victime(s) d’un accident dans son
action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
 23
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que BTP-PRÉVOYANCE a exposées en remboursement des frais
de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales.

LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX ET LE

FINANCEMENT DU TERRORISME
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme),
BTP-PRÉVOYANCE est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique.

À ce titre, pour la mise en œuvre de votre couverture :

• Vous vous engagez à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait
nécessaire au respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
• Le cas échéant, vos ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce justificative qui
serait nécessaire au respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT.

BTP-PRÉVOYANCE se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui
permettrait pas de se conformer à la règlementation en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques,
en vigueur au jour de la demande.

RÉCLAMATION, MÉDIATION
RÉCLAMATION
Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service réclamations de BTP-
PRÉVOYANCE qui peut être saisi :
Par courrier :
PRO BTP – Réclamations
93901 BOBIGNY CEDEX 9
Par le biais de votre espace client ([Link]).

Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans les dix (10) jours
ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux (2) mois.

MÉDIATION
Si après avoir épuisé les voies de recours auprès du service réclamations un désaccord persiste, vous pouvez vous adresser
au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP),
Soit à l’adresse suivante :
Médiateur de la Protection sociale (CTIP)
10, rue Cambacérès
75008 PARIS
Soit en déposant une demande sur le site Internet :
[Link]/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip.

La saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu’aucune
procédure judiciaire n’ait été engagée, ou soit sur le point de l’être. Il est précisé que le Médiateur de la Protection sociale
(CTIP) ou l’intercesseur de PRO BTP n’ont pas compétence pour répondre à des demandes d’information sur les droits et
obligations nés de la présente notice.

Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de
saisir le tribunal compétent.
 Vos contacts

Pour toute demande d’information, contactez-le :

04 92 90 95 72
de 8 h 30 à 19 h du lundi au vendredi
et de 8 h 30 à 13 h le samedi

Pour nous envoyer un courrier, écrivez à :

PRO BTP - Contrat EIFFAGE
06922 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX

Pour être informé en temps réel, rendez-vous sur :

[Link]
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MEDP 0602 – 02/2025 - Ne pas jeter sur la voie publique

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Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

Contrat assuré par BTP-PRÉVOYANCE

PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par la loi du 1er juillet 1901. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par le Code de la Sécurité sociale. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 784 621 468