IDENTIFICATION DU PATIENT
NOM : Y
POST NOM : Z
PRE NOM : W
SEXE : M
ÂGE : 1 jour
PROFESSION DE PARENTS : Cultivateur
RELIGION DE PARENTS : Kimbaguistes
ADRESSE : SIMI SIMI Q/ plateau médical C/ makiso ville de Kisangani
II. INTERROGATOIRE
ANAMNÈSE
A. Plainte principal
Cris plaintifs
Pleurs incestants
Refus de Tétés
B. Histoire de la maladie actuelle
Le début de la maladie remonte il y a 3 jours par des signes ci haut cité aux quels il à reçu aucun
traitement, vu la persistance de pleurs, raison pour laquelle il a été consulté à l'HGR pour une meilleure
prise en charge
III. ANTÉCÉDENTS
A. Personnels :
Médicaux : mère pathologies fébrile maternelle au 3 ème trimestre de la grossesse
Churirgicaux : sans particularité
B. Heredo- collatéraux : il est le troisième enfant dans une famille de Quatre dont deux garçons et
deux filles
C. Condition socio-économique : les parents de notre patient habitent dans une maison construite en
matériaux durables repartie en 3 chambre et un salon
Notre Nourrisson ne prend que de lait maternel
IV. EXAMENS PHYSIQUE
A. Mensurations
Poids : 2.300 kg
Taille : 60 cm
B. Signe vitaux
Température : 37.7°c
Fréquence cardiaque : 98 btt/ min
Fréquence respiratoire : 36 mvt / min
V. EXAMENS PHYSIQUES PROPREMENT DITE
A. Inspection : État général : est marqué par une crise plaintif
Tête : sans particularité
B. TEGUMENT MUQUEUSE ET PHANÈRES
Conjonctive palpébral : coloré et, bulbaire : anicterique
Muqueuse buccale : sans particularité
Peau : sans particularité
Phanères : sans particularité
Aires ganglionnaire : libre et sans particularité
C. THORAX :
Inspection : systématique et sans particularité
Palpation : sans particularité
Percution : sans particularité
Auscultation : présence de râles pulmonaire
D. EXAMENS NEUROLOGIQUE
Motricité : conservé
Tonicité : conservé
Coordination de mouvement : conservé
Réflexes de succion : positif
Sensibilité : conservé
VI. DIAGNOSTIC DE PRÉSOMPTION
Infection Néo Natale Precosse ?
Paludisme ?
VII. EXAMEN PARA CLINIQUE
Date Nature Examen Valeur normal Résultat Interprétation
d'examen demandé
SANG H.B 12- 16 g% 15g% Normal
Sang V.S 1 _ 10 mmh 140 mmth Présence d'une
infection
Sang G. B 400- 10.000 12.000 mm3 Leucocytose
mm3
VIII. DIAGNOSTIC DÉFINITIF ET ARGUMENTS
L'examen clinique et para clinique ont conclus à une infection Néo Natale
IX. CARDEX
Jours Jour 1 Jours 2 Jours 3 Jours 4 Jours 5
d'hospitalisation
Date
Heure 14h 19h 07h 17h 06h 19h 08h 17h 08h 18h
Signe vitaux
Température ° c 36°c 37°c 36°c 37°c 37.1°c 36°c 36°c 37°c 37°c 36.5°c
Fréquence 44 56 50 48 40 38 40 44 40 43
respiratoire cycle/
min
Fréquence 101 100 100 126 122 130 134 130 134 133
cardiaque btt/
min
Médicament
S.G 10% 168mg X
en IV
Ampicilline X X X X X X X X X
2x200mg
Cefotaxime 2x X X X X X X X X X
200mg
X. NOM DE MÉDICAMENTS ACTION USAGE POSOLOGIE ET VOIE D'ADMINISTRATION
NOM DE Action Usage Posologie Voie
MÉDICAMENT d'administration
Sérum glucose Hypertonique L'hypo glycémie et 5- 10 ml/ kg Paratéral
réhydratation
Ampicilline Bactéricide Antibiotiques 50 - 100mg/ kg Paratéral
Cefotaxime Bactéricide Antibiotiques 50 - 100 mg/ kg Paratéral
XI. PSOIRE
Date Problème Symptômes Objectif Intervention Résultat Évolution
Nursing Soins
Maintenir la Fièvre Baisser la Bain Chute de la Bonne
température fièvre humide température
corporelle à la
normale
Manger et boire Refus de Tétés Allaiter le Pose de la Allaitement Bonne
malade perfusion assuré
SG 15 %
Dormir et se Pleurs Faire repose Mise au Reprise de Bonne
reposer incestants le malade sein Tétés
tranquillement maternel progressive
Se mouvoir Étouffement Réconforter Réduire le Réconfort Bonne
chaleur le malade nombre de physique
visites
XI. ÉDUCATION SANITAIRE
La patient doit bien suivre la CPN pour empêcher à son enfant ( c.à.d nouveau né) à
recontamine lors de passage au filière génital
Évité toujours de perfuser le coordonné avant la section du cordon ombilical, pour enfection
transmission de certains maladies ( tel que V.I.H/SIDA)
Stérilisé les matériels correctement pour prévenir la contamination lors de la section du cordon
Dormir sous la MILDA
XII. ÉDUCATION NUTRITIONNELLE
L'allaitement maternel exclusif pendant six mois, puis introduire autres aliments tels que le
bouie , biberon