Dédicaces

Je dédie ce travail à toute ma famille avec tous mes

sentiments d’amour, de gratitude et de respect pour
tous les sacrifices déployés pour m’élever dignement et
assurer mon éducation dans les meilleures conditions.

A ma chère mère Nadia qui m’as donné tendresse et le

courage pour réussir. En vous je voie la vie, toujours
prête à se sacrifier pour le bonheur de ses enfants mer-
ci pour tout ton amour et ta sollicitude à mon égard qui
me marqueront à jamais.

A mon cher père Jalel, l’épaule solide, en vous je voie

un père dévoué à sa famille. Ta présence en toute cir-
constance m’a maintes fois rappelé le sens de la res-
ponsabilité.

A mes sœurs Mariem et Tasnim qui je le sais ma réus-

site est très importante pour vous et qui n’ont pas ces-
sé de m’encourager et me soutenir. Que dieu vous paye
pour tous vos bienfaits.

A toute ma famille, l’encyclopédie, je prie dieu de vous

protéger avec tout le meilleur.

A mes chers ami(e)s qu’ils se connaitrons. Pour tous les

moments de folie qu’on a passés ensemble je vous ex-
 prime mes sentiments d’amour. Vous êtes ma
deuxième famille.

Et à tous mes professeurs je vous souhaite tout le

meilleur.

Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier Dieu le tout-puissant
et miséricordieux, qui m’a donné la force et la patience
d’accomplir ce modeste travail.

Je tiens à exprimer ma profonde gratitude à notre cher

médecin et encadrante Professeur Yossra Falfoul
pour son suivi et ses précieux conseils au cours de mon
projet de fin d’étude et que j’ai eu le privilège de tra-
vailler avec vous et d’apprécier vos qualités et vos va-
leurs.

Je tiens à présenter mes remerciements les plus sin-

cères à notre cher orthoptiste et encadrante Madame
Hatira Amel pour le temps qu’elle a consacré et pour
les précieuse informations qu’elle m’a prodiguées avec
intérêt et compréhension et surtout pour sa gentillesse.
J’ai eu le grand plaisir de travailler sous votre direction.

Je remercie infiniment notre cher orthoptiste Madame

Hajer Hfaiedh pour sa générosité en matière de for-
mation et ses conseils.
Je tiens a remercié toute l’équipe de la faculté Supsat
et tous ceux qui ont contribué de prés ou de loin au bon
déroulement de ce projet.

Et enfin j’exprime mes remerciements, les plus dé-

voués, aux membres de jury qui m’ont honoré pour
évaluer mon travail.
 Tables de Matières
Introduction.................................................................................................................................. 4
Matériels et méthodes............................................................................................................ 6
[Link] ophtalmologique :............................................................................................................. 6
1)Interrogatoire :........................................................................................................................... 6
2)Mesure d’acuité visuelle :........................................................................................................... 7
[Link] échelles de près :............................................................................................................... 7
[Link] échelles de loin :................................................................................................................ 8
[Link] technique :..................................................................................................................... 9
3)Examen du segment antérieur :.................................................................................................. 9
4)Examen du fond d’œil :............................................................................................................... 9
5)Correction d’amétropie :............................................................................................................. 9
II.Réadaptation orthoptique basse vision :..................................................................................... 10
1)Bilan orthoptique basse vision (BOBV) :.................................................................................... 10
[Link] :..................................................................................................................... 11
[Link] de l’acuité visuelle :.................................................................................................. 11
[Link] de la zone de fixation excentrique :...................................................................... 13
[Link] de la motilité :......................................................................................................... 14
e.Évaluation de la coordination oculo-motrice :....................................................................... 14
[Link] capacité à la lecture :........................................................................................................ 14
2)Rééducation orthoptique basse vision :.................................................................................... 15
[Link] aides visuelles optique :.................................................................................................. 15
[Link] non optiques :.............................................................................................................. 17
[Link] rééducation pratique :...................................................................................................... 18
[Link] de la motricité oculaire :...................................................................................... 18
[Link]................................................................................................................... 19
[Link] oculo-motrice............................................................................................... 20
[Link].............................................................................................................................. 21
[Link] explorations fonctionnelles :................................................................................................ 22
1)Exploration de la fonction oculaire :......................................................................................... 22
[Link] visuel :....................................................................................................................... 22
[Link] d’Amsler :.................................................................................................................... 23
[Link] :...................................................................................................................... 23
 [Link].................................................................................................................... 23
2)Imagerie de la structure oculaire :............................................................................................ 23
[Link]-fond d’œil :................................................................................................................. 23
[Link] a la fluorescéine :............................................................................................ 24
c.L’OCT :................................................................................................................................... 24
3)Autre technique d’imagerie complémentaire :......................................................................... 25
a.L’électrophysiologie :............................................................................................................ 25
b.L’échographie en mode B :.................................................................................................... 25

Résultats :..................................................................................................................................... 26
[Link] clinique 1 :............................................................................................................................... 26
[Link] clinique 2 :............................................................................................................................. 30
[Link] clinique 3 :............................................................................................................................ 33

DISCUSSION................................................................................................................................. 36
[Link] vision................................................................................................................................... 36
1)Définition :................................................................................................................................ 36
2)Classifications et étiologies :..................................................................................................... 36
a.Déficience de la vision centrale :........................................................................................... 37
b.Déficience de la vision périphérique :.................................................................................... 38
[Link] visuels et étiologies :............................................................................................... 38
II.Dégénérescence maculaire liée à l’âge :..................................................................................... 39
1)Définition :................................................................................................................................ 39
2)Facteurs de risques :................................................................................................................. 39
3)Symptômes :............................................................................................................................. 39
4)Formes de la DMLA :................................................................................................................. 40
[Link] forme atrophique :........................................................................................................... 40
[Link] forme exsudative :............................................................................................................ 41
[Link] en cohérence optique maculaire :........................................................................ 41
1)Rappel anatomique :................................................................................................................ 41
[Link] rétine :.............................................................................................................................. 41
[Link] Macula :........................................................................................................................... 42
[Link] de la rétine :....................................................................................................... 42
2)OCT normal de macula :........................................................................................................... 43
[Link] hyper-réflective :...................................................................................................... 43
[Link] hypo-réflective :........................................................................................................ 44
3)Epaisseur rétinien :................................................................................................................... 45
4)L’OCT dans la DMLA atrophique :............................................................................................. 45
5)L’OCT dans la DMLA exsudative :.............................................................................................. 46
 [Link] fond d’œil......................................................................................................................... 46
1)Intérêt de la photo fond d’œil :................................................................................................. 46
2)Aspect du fond de l’œil dans la DMLA atrophique :.................................................................. 47
V.Réadaptation basse vision :......................................................................................................... 47
1)Point de fixation préférentielle (PFP) :...................................................................................... 47
2)Acuité visuelle :......................................................................................................................... 48
3)Aides visuelles :......................................................................................................................... 49
4)Lecture et perception des mots :............................................................................................... 49
[Link] de lecture :................................................................................................................ 50
[Link] de rééducation pour lecture :................................................................................. 51
5)La discrimination :.................................................................................................................... 54
[Link] de rééducation de discrimination :........................................................................ 54
6)Coordination œil main :............................................................................................................ 56
[Link] de rééducation pour la coordination œil main :..................................................... 57
7)Arrêt de rééducation :............................................................................................................... 60
a.L’échec :................................................................................................................................ 60
[Link] suspension de la rééducation :......................................................................................... 60
[Link] réussite :........................................................................................................................... 60

Conclusion.................................................................................................................................... 61
 Liste des figures
Figure 1 : échelle de Rossano-Weiss ............................................................................................. 9
Figure 2 : échelle de Parinaud ..................................................................................................... 10
Figure 3 : échelle de Monoyer ..................................................................................................... 10
Figure 4 : échelle des E de Snellen .............................................................................................. 10
Figure 5 : échelle ETDRS .............................................................................................................. 14
Figure 6 : Loupe à main ............................................................................................................... 17
Figure 7 : Loupe sur pied ............................................................................................................. 17
Figure 8 : Loupe à fond claire ......................................................................................................17
Figure 9 : Pack des lunettes grossissantes ..................................................................................18
Figure 10 : Un télé agrandisseur ................................................................................................. 18
Figure 11 : Loupe électronique .................................................................................................... 18
Figure 12 : Des prismes ............................................................................................................... 18
Figure 13 : Tablette de lecture .................................................................................................... 19
Figure 14 : Filtres monochromatiques ........................................................................................ 19
Figure 15 : Pupitre du bois .......................................................................................................... 20
Figure 16 : Test d'évaluation simple de la discrimination ..........................................................21
Figure 17 : exercice de pointage et test d'évaluation de la coordination œil main ...................22
Figure 18 : Deux tests d'évaluation de la lecture ....................................................................... 23
Figure 19 : tests d'évaluation de la vitesse de lecture du taille 5 et taille 3 ..............................24
Figure 20 : Grille d'Amsler ...........................................................................................................25
Figure 21 : déroulement de l'examen de l'OCT ........................................................................... 27
Figure 22 : Imagerie d'oct de l'œil droit ......................................................................................28
Figure 23 : Imagerie d'OCT de l’œil gauche ................................................................................ 29
Figure 24 : Imagerie d'OCT de l'œil droit .................................................................................... 32
Figure 25 : Imagerie d'OCT de l'œil gauche ................................................................................ 33
Figure 26 : Imagerie d'OCT de l'œil droit .................................................................................... 35
Figure 27 : imagerie d'OCT de l'œil gauche ................................................................................ 36
Figure 28 : La vision dans la DMLA ............................................................................................. 42
Figure 29 : La rétine de l'œil ........................................................................................................43
Figure 30 : la région maculaire ................................................................................................... 44
Figure 31 : Structure de la rétine ................................................................................................ 44
Figure 32 : OCT maculaire normale .............................................................................................46
Figure 33 : les Mesures de l'épaisseur maculaire ....................................................................... 47
Figure 34 : exercices d'identification de lettres, des chiffres et des mots isolés ........................53
Figure 35 : Exercices de lecture verticale ....................................................................................54
Figure 36 : Test d'évaluation de la lecture verticale ...................................................................55
Figure 37 : Test de lecture en colonne ........................................................................................ 55
Figure 38 : Test de discrimination simple ................................................................................... 56
Figure 39 : Test de discrimination et d'énumération ..................................................................57
Figure 40 : Test difficile de discrimination et d'énumération .....................................................57
Figure 41 : Test de la correspondance lettre-chiffre ...................................................................58
Figure 42 : Exercice de graphisme ...............................................................................................59
Figure 43 : test de labyrinthe simple .......................................................................................... 60
Figure 44 : Labyrinthe complexe ................................................................................................. 60
Figure 45 : Exercice de transcription d'un dessin ........................................................................61
Figure 46 : Exercice en pointillés ................................................................................................. 61

1
 Liste des tableaux

Tableau 1 : Classification de la déficience visuelle selon l’OMS......................................................... 39

2
 Listes des abréviations

DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge

OCT : Tomographie en cohérence optique

PL : Perception lumineuse

ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

IS/OS : Inner segment/Outer segment

SE/SI : Segment externe/Segment interne

AV : Acuité visuelle

OD : Œil droit

OG : Œil gauche

ODG : Œil droit et Œil gauche

EP : Epithélium pigmentaire

DEP : Décollement de l’épithélium pigmentaire

CLD : Compte les doigts

PFP : Point de fixation préférentielle

CV : Champ visuel

HTA : Hypertension artérielle

3
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Introduction

Introduction
La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie rétinienne dégénérative et évolutive.
Elle touche la macula de la rétine en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles
maculaires qui sont responsables de la vision. Cette atteinte entraine l’apparition d’un
scotome central d’où la perturbation de la vision fine, la perception des détails, la fixation et
toutes les capacités qui dépendent d’un champ visuel central sain.

La DMLA nécessite beaucoup des explorations de la fonction oculaire (champ visuel,

angiographie, OCT…) prescrivent par l’ophtalmologiste afin de comprendre le type de la
maladie, le stade d’évolution et d’autres renseignements. Cette pathologie dans sa forme
atrophique n’a pour le moment aucun traitement, sauf des compléments alimentaires sont
prescrites pour ralentir l’évolution. La forme exsudative se traite par les antis angiogéniques
qui inhibent l’apparition et l’évolution des néovaisseaux.

Dans tous les cas et à des stades avancés de la maladie, un déficience visuel important aura
lieu qui touche le champ visuel en provoquant une baisse profonde de l’acuité visuelle.

Cette atteinte visuelle est irréversible, elle réduit les capacités que la personne les nécessite
pour effectuer différents tâche quotidienne (lecture, écriture, bricolage…), cela entraîne un
état de frustration chez les malades surtout quand ils savent qu’il n’y a pas de traitement
curatif et que la partie de la vue perdue ne peut pas être restaurée. Pour cela, une réadaptation
orthoptique devient nécessaire parce que l’atteinte dans la DMLA est seulement centrale donc
on peut trouver des zones intactes de la rétine périphérique, proche au centre qui peuvent être
exploitées pour compenser la perte visuelle. Le but de la rééducation est d’améliorer la qualité
de vie de ces patients malvoyants en développant leurs capacités par l’utilisation une nouvelle
zone de vision préférentielle.

Généralement, en tant qu’orthoptiste, on compte le plus souvent sur l’examen du champ

visuel pour sélectionner la zone intacte du regard que le patient peut l’utiliser. Cet examen est
subjectif, il nécessite beaucoup de concentration et de fixation tout le long du l’examen pour
que les résultats seront fiables, ce qui est un peu difficile chez les sujets atteints de DMLA.

L’OCT est une imagerie rétinienne indépendante dans le diagnostic de cette pathologie
maculaire, sur laquelle l’ophtalmologiste s’appuie pour l’examen, permettant de voir la
structure rétinienne et ses différentes couches et en particulier les couches photoréceptrices
4
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Introduction
(les cônes) responsable en grand partie de la vision. Il permet au médecin de prendre des
décisions pour traiter la DMLA, en tant qu’orthoptistes on s’est poser la question de savoir si
l’OCT pouvait nous apporter des indications pour la prise en charge rééducative de celle-ci et
essayer de voir ce qu’elle pouvait éventuellement nous apporter.

Selon cette imagerie, on peut déduire l’état de la fonction visuelle dans des différents zones de
la rétine donc on peut en profiter d’une manière ou d’une autre pour la phase de la
réadaptation orthoptique.

Dans ce travail on va essayer de mettre en évidence l’intérêt de l’apport de l’OCT dans la

prise en charge orthoptique en basse vision chez les patients atteints de la DMLA.

5
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Matériels et méthodes

I. Examen ophtalmologique :

L’examen ophtalmologique présente l’étape primordiale dans toutes les pathologies oculaires.
Dans le cadre du, dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’ophtalmologiste doit réaliser des
tests et des évaluations qui permettent de confirmer le diagnostic, d’en apprécier la gravité, de
juger la stabilité ou l’évolutivité des lésions oculaires et d’évaluer le potentiel visuel restant.

Cet examen comporte :

1) Interrogatoire :

C’est une étape très importante, son but est de préciser les plaintes du patient et les signes
fonctionnels du son trouble visuel afin d’orienter la consultation vers le besoin réel du
patient :

- L’âge

- L’état civil

- Situation familiale et lieu d’habitation

- Antécédent généraux et ophtalmologique

- Baisse d’acuité visuelle d’un ou des deux yeux

- Perception déformée des lignes droites et des images (métamorphopsies)

- Un ou plusieurs tache sombre perçu par le patient (scotome)

- Diminution de la perception des contrastes

- Sensation d éblouissement

- Difficultés à la lecture

- Atteinte dans la vision des couleurs …

En présence de métamorphopsies, chez un sujet de plus de 50 ans il est préconisé de chercher

une pathologie maculaire (DMLA).

6
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

2) Mesure d’acuité visuelle :

L’acuité visuelle est la capacité de distinction de l’œil.

Pour évaluer la capacité de l’œil à distinguer les différents détails (discriminer deux points
distincts), on doit mesurer l’acuité visuelle a une distance bien précise. Ces mesures se f ont de
près, de loin, en monoculaire, en binoculaire, avec correction et sans correction par des
échelles bien déterminer.

a) Les échelles de près :

Ce sont des échelles placées pratiquement a une distance du 33cm du patient examiné afin de
mesurer son acuité visuelle de prés.

 Rossano-Weiss :

Figure 1: échelle de Rossano-Weiss

C’est une échelle formée de ligne de ; dessins, des chiffres et des E dont la taille des optotypes
est décroissante d’une ligne à une autre. Destiné aux enfants et aux patients illettrés.

 Parinaud :

C’est une échelle qui se présente sous forme des

paragraphes dont la taille des lettres est décroissante. Il
est adéquat pour les patients alphabétisés.

7
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Figure 2 : échelle de Parinaud

b) Les échelles de loin :

L’acuité visuelle de loin est chiffré en 10éme, l’échelle de lecture est placée à 5 mètres de
patient ;

 Monoyer :

Présente l’échelle le plus utilisé à la mesure d’acuité visuelle,

elle est formée par des lettres majuscule de taille décroissante ;
les lettres les plus grande correspondent à 1/10 et les lettres les
plus petites peuvent arriver jusqu’à 12/10.

Figure 3 : échelle de Monoyer

 E de Snellen :

Cette échelle est sous la forme des E majuscules orientés dans les 4
directions (Gauche, Droite, haut et bas) et de taille décroissante, dont le
patient doit indiquer le sens de la lettre.

Figure 4 : échelle des E de Snellen

c) Autre technique :

Si la mesure de l’acuité visuelle ne s’effectue pas à l’aide des échelles précédentes, on peut
utiliser la technique des doigts ; ou le patient doit compter combien des doigts l’examinateur à
lever, et on mentionne la distance la plus éloigné dans laquelle le malade a répondu
correctement.

8
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

S’il ne voit rien, il suffit de faire bouger la main devant l’œil qu’on est en train de l’examiner
et demander au patient de nous démontre le sens dans laquelle la main a bougé.

Si non, on examine la réponse du patient à la lumière, à l’aide d’un ophtalmoscope et on note

(PL+) quand il voit le faisceau lumineux et (PL-) quand il ne le voit pas. C’est l’examen de la
perception lumineuse (PL).

Remarque : Au cours de la mesure de l’acuité visuelle, il faut toujours nommer l’échelle

utiliser et être attentif a le comportement du patient et mentionner s’il y a une attitude
compensatrice (torticolis, un regard préférentiel) ou l’existence d’un nystagmus.

3) Examen du segment antérieur :

Il se réalise pour observer le segment antérieur de l’œil avec pour but de chercher des troubles
des milieux transparents (exemple : cataracte) qui peuvent causer une diminution de l’acuité
visuelle et complique d’autre examen complémentaire (exemple : OCT, champs visuel…)

Cet examen s’effectue à l’aide d’un biomicroscope (lampe a fente).

4) Examen du fond d’œil :

Cet examen est l’élément clé du diagnostic de la pathologie maculaire. Il consiste à examiner
le segment postérieur de l’œil à travers la lampe a fente, après une dilatation pupillaire et en
vision binoculaire.

5) Correction d’amétropie :

Dans la DMLA, la prescription d’une correction optique optimale est indispensable en

présence d’une anomalie de réfraction (presbytie, astigmatisme...) prouvé à l’aide d’un
réfractomètre après une dilatation pupillaire.

L’ophtalmologiste doit déterminer une bonne correction en fonction des plaintes et de la

demande du patient.

II. Réadaptation orthoptique basse vision :

Après un examen ophtalmologique complet qui définit la pathologie causale de la déficience

visuelle et reconnaître sa stabilité, le malade est orienté par la suite, après avoir terminé son
traitement, a une réadaptation orthoptique afin d'évaluer sa vision et essayer, à travers les

9
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

aides visuelles et les exercices d'évaluations des capacités visuels restants et de rééducation
pratique en basse vision, a décompenser cette perte et la mieux géré quotidiennement.

1) Bilan orthoptique basse vision (BOBV) :

Le BOBV se réalise sur prescription médical de l’ophtalmologiste.

L’orthoptiste a pour rôle d’analyser les plaintes, les besoins, et les attentes du malade dans le
but de l’aider à mieux comprendre son déficit, ses capacités et ses limites fonctionnelles en
rapport avec ses activités quotidiennes. Pour enfin établir avec le patient un projet de
rééducation adéquate.

L’évaluation s’effectue en deux temps dans le cadre du DMLA :

*Un bilan subjectif : cernant les incidences pratiques de la malvoyance

*Un bilan objectif : qui étudie les incapacités pratiques à travers des tests fonctionnels.

Chacun de ces bilans doit être effectuer sur trois distances spécifiques, dont chaque distance
correspond à des taches bien déterminer

- La vision de loin : déplacement et perception à distance

- La vision intermédiaire : coordination oculo-manuelle

- La vision de près : la lecture

Comme l’examen ophtalmologique, le bilan orthoptique commence par un interrogatoire qui

complète l’interrogatoire chez l’ophtalmologiste puis s’effectue en plusieurs étapes.

a) Interrogatoire :

C’est la phase ou l’orthoptiste écoute et observe bien le patient et extrait de lui le plus possible
des informations pour connaitre ses besoins et les difficultés auxquelles il fait face.

Il faut interroger sur :

- L’âge

10
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

- Les antécédents (familiaux, pathologies générales, antécédents ophtalmologique)

- La stabilité sociale (l’entourage familiale, lieux d’habitation…)

- Les difficultés quotidiennes auxquelles il fait face et l’évolution de cette gène

- Situation financière

b) Mesure de l’acuité visuelle :

Après une correction optimale d’amétropie la mesure de l’acuité visuelle se fait de près, de
loin, avec correction, sans correction, en monoculaire et en binoculaire à l’aide des échelles
adaptées et de bonnes conditions d’éclairage.

 Mesure classique :

- De près :

Rossano et Parinaud représente les deux échelles les plus utilisés à la mesure de prés.

Les mesures s’effectuent à une distance de 33cm du patient ensuite à une distance qui lui est
approprié.

- De loin :

Dans la DMLA, l’échelle de référence dans la mesure de l’acuité visuelle est l’échelle ‘Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study’.

11
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Figure 5 : échelle ETDRS

Il se compose de trois échelles :

L’échelle R qui sert à mesurer la réfraction du patient et qui est nommé ETDRS-R.

L’échelle 1 qui sert à tester l’œil droit et qui est nommé ETDRS-1.

L’échelle 2 qui sert à tester l’œil gauche et qui est nommé ETDRS-2.

Chacun de ces échelles présente 14 lignes et chaque ligne comporte 5 lettres majuscules.

La taille des lettres est de l’ordre décroissant de haut vers le bas par un coefficient constant.

La mesure se fait œil par œil, le test commence par éteindre la lumière, le patient doit situer à
4 mètres de l’échelle ; si l’acuité visuelle mesurée est inférieure à 2/10 on remesure de
nouveau à 1 mètre sur les 6 premières lignes de l’échelle.

Le patient va lire les lettres, en commençant par la première ligne en haut et à gauche, à la fin
le score est calculé par le nombre des lettres correctement lues.

La mesure de l’acuité visuelle de loin s’effectue aussi par les échelles de Monoyer et le E de
Snellen.

12
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

 L’évaluation de l’acuité visuelle dynamique

Cette méthode est largement utilisée dans le cadre du DMLA atrophique. Elle consiste à
mesurer la différence entre l’acuité visuelle lorsque la tête est immobile et lorsque la tête ou
l’objet est en mouvement.

Le but de celle-ci est d’évaluer la capacité rétinienne a stabilisé l’image d’une cible lorsque la
tête bouge.

c) Recherche de la zone de fixation excentrique :

Le DMLA entraine une perte des fonctions maculaire, la macula n’a plus sa capacité à la
détection des détails ce qui conduit à l’installation d’un scotome central donc une perte de la
vision centrale qui réduit les capacités du malade a la reconnaissance des visages, la lecture,
l’écriture et l’autonomie quotidienne.

Pour compenser cette perte l’orthoptiste doit aider le patient à apprendre à utiliser une partie
intacte de sa rétine la plus proche possible de la macula et éloigné du scotome.

Il faut chercher et entrainer une nouvelle zone de fixation préférentielle.

Apres avoir pris connaissance de la localisation et l’étendue du scotome centrale, on peut

trouver la nouvelle zone de fixation à travers la méthode de l’horloge de Cohen, ou on
demande au patient de fixer le 12 dans l’horloge et de nous montrer les chiffres qu’il peut
voire toujours en gardant la fixation, et on répète la même démarche pour les numéros 3,6 et
9. Ce qui nous, conduit en fin de l’examen, à trouver une zone de fixation préférentielle qu’on
peut améliorer par la suite.

On peut aussi compter sur l’exploration fonctionnel :

 La micro périmétrie

 L’examen du champ visuel

 Peut-être l’OCT ?

13
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

d) Examen de la motilité :

Le système oculomoteur est un élément très important pour réussir la rééducation orthoptique,
il permet de stabiliser la fixation excentrique. Donc l’étude des mouvements oculaire de
fixation, de poursuite, des saccades et même les vergences sont également nécessaires.

e) Évaluation de la coordination oculo-motrice :

C’est la capaciter du patient à réaliser des gestes qui relie la vision avec les mouvements du
corps. Par exemple « on demande au patient de prendre le stylo de nos mains »

Il faut faire attention à des paramètres dans les réflexes du patient :

-Sa rapidité à réaliser la tâche

-Le degré de l’erreur

-La main utilisée et sa direction qui peut reflète la zone de regard approuvé par le patient

On cherche toujours à réaliser le test dans des condition convenable.

f) La capacité à la lecture :

Dans le cadre de la basse vision avec atteinte centrale, l’appréciation de la capacité de lecture
est notée selon quelque critère :

- On mentionne la taille de caractère que le patient peut lire facilement.

- On mesure la vitesse de la lecture avec le chronomètre et on note le nombre des mots lu

par minute.

- On apprécie le degré de la compréhension lors de la lecture.

14
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

2) Rééducation orthoptique basse vision :

a) Les aides visuelles optique :

Les aides optiques simples :

Loupe à main : c'est le system le plus facile a

utilisé qui contient une loupe grossissante
permettant une lecture facile puisqu'il rend
l'image suffisamment grande. Il permet un
d'agrandir l'objet plusieurs fois (2X,3X.…).
Figure 6 : Loupe à main

Loupe sur pied : c'est une loupe plus

ergonomique qui se pose sur un bureau ou une
table, facilite la lecture et le travail et elle possède
un pouvoir de grossissement de 2X à 3X.

Figure 7 : Loupe sur pied

Loupe à fond claire : Elle permet la lecture en balayant la loupe sur le texte directement, son
grossissement varie de 2X à 6X avec une option d'amélioration du contraste qui rend la
lecture plus claire.

Figure 8 : Loupe à fond claire

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Lunettes grossissantes : ils sont des lunettes loupes,

grossissante qui sont très confortables et facile à utiliser.

Figure 9 : Pack des lunettes grossissantes

Les aides optiques sophistiqués :

Le télé agrandisseur : son principe est très simple, il

s'agit d'un appareil équipé d'une caméra qui capte le
document et le transmet en une image projetée sur écran
avec des dimensions plus grandes. Il permet le contrôle
de la luminosité et la visualisation nette des images
colorés.
Figure 10 : Un télé agrandisseur

Les loupes électroniques : c'est un appareil a une

caméra et un petit écran qui permet un grossissement
entre 3X et 20X, elle assure un confort au malade grâce
à sa capacité à modifier les couleurs du fond et de
l'écriture donc le sujet peut choisir ce qui lui convient.

Figure 11 : Loupe électronique

Les prismes : les prismes sont des aides optiques qui

peuvent être intégrés à la correction du malade afin de
l’aider à utiliser son nouveau point de fixation
préférentielle en rapprochant l’image d’un objet à la
zone intacte de la rétine. Ils assurent un confort en
diminuant relativement l’attitude compensatrice de la
tête.
Figure 12 : Des prismes

16
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Les systèmes informatiques : ce sont des systèmes sous forme de logiciels informatiques
qu'on les trouve dans les ordinateurs, les tablettes et les smartphones.

Figure 13 : Tablette de lecture

b) Aides non optiques :

L’éclairage : Généralement les malvoyants atteints du DMLA atrophique ressentent d’un

manque de lumière à cause de l’atrophie de ses photorécepteurs. Alors l’éclairage pour eux est
un facteur indispensable pour assurer un bon confort visuel. En tant qu’orthoptistes on est en
mesure de leur mentionner l’importance des aides d’éclairage comme :

- Lampe halogènes basse tension pour la lecture et l’écriture

- Lampes fluorescentes pour le travail manuelle comme le bricolage

Filtre protecteur : Les filtres favorisent la perception des contrastes et limitent

l’éblouissement grâce à leurs capacités à arrêter des longueurs d’ondes.

Figure 14 : Filtres monochromatiques

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Les pupitres : Ils assurent au malvoyant une position de lecture la plus ergonomique possible
et un confort lors du travail.

Figure 15 : Pupitre du bois

c) La rééducation pratique :

La rééducation visuelle est la spécialité de l’orthoptiste. Il apprend au patient à utiliser la

vision restante en maitrisant une fixation préférentielle extra-fovéolaire à travers des
techniques de réadaptation qui sert avec l’entrainement à reprendre des activités quotidienne
(écriture, lecture, bricolage) et à améliorer la rapidité et l’endurance dans ces taches.

Son objectif est que le patient retrouve l’autonomie et la confiance.

La rééducation passe par les étapes suivantes :

A. Analyse de la motricité oculaire :

 Stabilisation de la fixation excentrique

Le but est de stimuler le regard préférentiel en cherchant puis en fixant un objet contrasté puis
on réalise des exercices ciblés

 La poursuite

Le mouvement de poursuite se fait lentement avec une cible, en le déplaçant d’une manière
horizontale, vertical et oblique.

18
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

 Les saccades

On fait travailler les saccades avec deux points de fixation :

On réalise une fixation alternante dont le patient fixe un point puis fixe l’autre sur le plan
horizontale, vertical puis en diagonal en suite en augmente la distance entre eux et on répète la
même action plusieurs fois jusqu'à avoir une fluidité lors de l’exercice.

 Les vergences

On a besoin d’une bonne amplitude de convergence qui peut améliorer la lecture et apporter
un peu de confort au malade. Les vergences jouent un rôle important dans le maintien de la
fixation.

B. Discrimination

Le concept de la discrimination consiste à différencier et connaitre des images différentes ou

similaire situé sur un fond parfois uniforme et parfois complexe afin d’arriver à localiser des
objets, l’identifier et distinguer les formes et les dimensions.

Cette compétence est perturbée dans la DMLA il faut donc essayer de l'améliorer.

Le but de travailler la discrimination permet d’aider le patient à mieux connaitre les objets
dans son entourage et les obstacles qu’il peut rencontrer autour de lui.

L'évaluation de cette capacité s'effectue par un test de discrimination simple qui montre la ca-
pacité de reconnaître deux images différentes sur un fond unifié. La taille et l'objet à recon -
naitre conditionnent la zone rétinienne sollicitée donc ils reflètent la capacité du patient.

Figure 16 : Test d'évaluation simple de la discrimination

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

C. Coordination oculo-motrice

L’utilisation d’un nouveau point de fixation perturbe la coordination œil/main.

La rééducation permet le patient à mieux exécuter des gestes sous contrôle visuel à travers des
exercices de pointage en premier temp ou le patient va pointer des zones déjà marquées donc
il sera entrain de stimuler sa vision et sa motricité simultanément. Ensuite on augmente la
fréquence et la difficulté en passant aux exercices de graphisme qui ont le même principe
mais qui demande plus de concentration. Ce dernier joue un rôle à la reprise des activités de
lecture et d’écriture.

Pour l’évaluation on demande au patient de faire un point au centre de chaque cercle qui
varient en diamètre. Lorsque la taille du cercle est grande, elle est donc plus proche de la
rétine périphérique, Alors, le centre est plus facilement localisé que les cercles de petite taille.

Figure 17 : exercice de pointage et test d'évaluation de la coordination œil main

20
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

D. Lecture

Pour évaluer la capacité à lire et aussi à écrire, il faut bien travailler sur la reconnaissance des
formes des lettres et des chiffres avec des tests à fond blanc et de contenu noir.

Le patient doit essayer de reconnaitre ce qui était écrit sur les fonds.

Ensuite notre malade devrait balayer un ensemble des mots verticalement, horizontalement,
dans le sens oblique et globalement. Cette méthode présente la stratégie motrice et
oculomotrice spécifique.

En fin, et pour l’amélioration de la capacité et de l’efficacité de lecture, on invite le patient à

lire une écriture noire et très fine sur un arrière-plan blanc.

Au cours de ces exercices, il est obligatoire d’assurer au patient un bon éclairage et des aides
convenables.

Lors des premières séances de la réadaptation, nous testons les limites de la capacité de
lecture du patient par différents tests d’évaluation qui nous définisse la taille d’écriture
convenable dans laquelle on va accéder à la rééducation. On invite le malvoyant à lire des
lignes de différents taille de caractères, et on mentionne la ligne où se trouve la difficulté à la
lecture. Voilà ci-dessous des exemples du tests d’évaluation :

Figure 18 : Deux tests d'évaluation de la lecture

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Après avoir pris connaissance de la taille de la lecture requise pour le processus de la

rééducation nous évaluons la vitesse de lecture à l’aide d’un chronomètre et en mentionne le
nombre des mots lu par minutes.

Figure 19 : tests d'évaluation de la vitesse de lecture du taille 5 et taille 3

III. Les explorations fonctionnelles :

L’œil est un organe noble qui se compose de différents structure anatomique (corné, iris,
rétine…), chacun d’eux possède un rôle primordial pour que tous ensemble ils assurent la
vision.

Grace à l’évolution de l’appareillage en ophtalmologie, on est pu explorer l’anatomie et la

fonction de ces structures ce qui conduit à mieux comprendre les pathologies oculaires et en
particulier la DMLA.

1) Exploration de la fonction oculaire :

a) Champ visuel :

Le champ visuel est la surface visible de l’espace pour un œil lorsqu’il fixe un point central.

L’examen du champ visuel a pour but de cartographié cette surface et permet de détecter des
altérations du champ.

22
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

L’examen se déroule en monoculaire ; œil par œil, avec la correction d’amétropie de près et
avec un éclairage très faible.

b) Grille d’Amsler :

Le simple test de la grille d’Amsler assure une

exploration rapide et très fiable du champ visuel central.
Il suffit de mettre la grille au niveau de l’œil, en
distance de près et en fixant le centre de la grille.

Un sujet normal ne remarque rien.

Un sujet atteint du DMLA voit des lignes déformé

(Métamorphopsies).

Chaque personne peut faire l’auto-évaluation de son

champ.
Figure 20 : Grille d'Amsler

c) Synoptophore :

Dans le cadre du DMLA l’appareil du synoptophore est visé à mesurer la capacité de la fusion
avec des différents mires qui contiennent des images de différents tailles afin de cibler la
région fovéolaire, para-fovéolaire et la région maculaire.

d) Microperimetrie

La microperimetrie, ou la périmétrie du fond d’œil est une technique non invasive utilisé pour
évaluer la fonction maculaire et extra-maculaire en réalisant un champ visuel à la macula.

Elle réalise une évaluation du seuil différentiel à la lumière (la sensibilité rétinienne).

L’évaluation de la sensibilité rétinienne aide à déterminer la zone du point de fixation

préférentielle dans la DMLA.

2) Imagerie de la structure oculaire :

a) Photo-fond d’œil :

La photographie du fond d’œil est un examen destiné à examiner la rétine. Il est utile à
dépister, identifier, et surveiller des différentes formes du DMLA.

23
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

Des clichés monochromatiques s’effectuent pour évaluer un œdème maculaire, un

soulèvement des vaisseaux rétinien ou un décollement séreux rétinien.

Les clichés sont toujours gardés donc ils peuvent être comparé à des nouveaux autres clichés
de fond de l’œil.

b) Angiographie a la fluorescéine :

L’angiographie permet l’étude de la vascularisation rétinienne et choroïdienne par la

circulation du colorant dans les vaisseaux sanguins dans un laps du temps bien déterminé
(5min).

L’exploration de la vascularisation rétinienne se fait par la fluorescence et la vascularisation

choroïdienne par le vert d’indociyanine.

L’examen commence par prendre des clichés du fond d’œil.

Ensuite on injecte le produit colorant par voie intraveineux.

Dès l’injection du colorant plusieurs clichés sont réalisés en temps précoce (les premiers
secondes), intermédiaire (1 à 2 min) et tardif durant (durant 5min après l’injection)

c) L’OCT :

L’OCT est une technique d’imagerie non-invasif, très performante et sans verre de contact

Cette technique permet en utilisant la réfraction de rayons lasers d’observer des structures
anatomiques en coupe comme (cornée, macula, papille optique…), avec une précision de
l’ordre de 4 à 15μm proche de celle de l’histologie (celle de l’IRM est 1mm, et des ultrasons
aux alentours 200 μm).

Elle est basée sur le principe d’interférométrie a faible cohérence, utilisant habituellement une
lumière dans l’infrarouge proche afin de créer enfin une imagerie rétinienne précise et de bien
montrer ses différentes couches grâce à un traitement mathématique.

Elle assure la visualisation nette des couches de la rétine et d’apporter des informations
complémentaires concernant les couches photoréceptrices.

On peut faire des OCT spécifique pour différentes pathologies

24
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

L’examen de l’OCT est indispensable dans le cas du DMLA atrophique ou on doit faire des
imageries maculaires pour pouvoir étudier les différentes couches atteintes au niveau de la
macula.

L’examen commence par installer le patient sur une chaise en posant la tête sur la
mentonnière de l’appareil. Ce dernier fixe une mire lumineuse à l’intérieure de l’objectif le
temps ou un faisceau lumineux va balayer la rétine pour enfin extrait des clichés rétiniens.

On distingue deux types d’OCT :

- L’OCT TIME DOMAIN (TD OCT) : C’est la première technique d’OCT qui a été utilisée
en ophtalmologie. Il s’agit de réaliser une échographie optique des couches de la rétine.

- L’OCT SPECTRAL DOMAIN (OCT SD) : Elle est plus sophistiquée que la TD oct. Son
développement réside dans l’augmentation de la résolution axiale et la vitesse de balayage

Figure 21 : déroulement de l'examen de l'OCT

3) Autre technique d’imagerie complémentaire :

a) L’électrophysiologie :

L’électrophysiologie, et en particulier L’électrorétinogramme multifocal, permet d’étudier

quantitativement la fonction maculaire à travers l’activité des photorécepteurs de la zone
fovéale et para-fovéale. Cette technique est peu utilisée en pratique clinique.

25
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Matériels et méthodes

b) L’échographie en mode B :

Dans la DMLA, cette technique représente le seul examen possible en présence de milieux
opaque. L’échographie en mode B peut être également indiquée en cas de recherche d’un
diagnostic différentiel.

26
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats

Résultats :

I. Cas clinique 1 :

Un patient âgé de 81 ans présente une DMLA atrophique.

Il été adressé de la part de son ophtalmologiste pour une rééducation en basse vision à l’unité
d’orthoptie dans la clinique ophtalmologique de Tunis de ‘’Hay El Khadhra’’

Voilà ci-dessous l’imagerie de l’OCT :

OCT de l’œil droit

Figure 22 : Imagerie d'OCT de l'œil droit

- L’imagerie du fond d’œil montre la forme exacte de la zone d’atrophie dans la région
maculaire qui correspond au scotome. C’est la zone jaunâtre dans la première photo du
fond d’œil et la zone hyper-auto-fluorescente dans le cercle vert dans la deuxième photo
27
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats
On trouve des zones intactes de la rétine dans la macula ou il peut se localise le point de
fixation préférentiel

 Les clichés des coupes maculaire montrent :

- Une région hyper-réflective dans le complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire qui

témoigne une disparition de l’épithélium pigmentaire et l’atrophie des cellules
photoréceptrices (couche IS/OS).

- Amincissement de l’épaisseur maculaire.

- Disparition de la dépression fovéolaire.

OCT de l’œil gauche :

Figure 23 : Imagerie d'OCT de l’œil gauche

28
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats
- L’imagerie du fond d’œil montre l’étendue de la zone d’atrophie, on trouve une zone
intacte de la rétine localisée le plus souvent dans la partie supérieure.

 Les clichés des coupes maculaire montrent :

- Une région hyper-réflective dans le complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire.

- Atrophie des cellules photoréceptrices et de l’épithélium pigmentaire.

- Disparition de la dépression fovéolaire avec l’amincissement de l’épaisseur de la macula.

 Atteinte sévère au niveau des deux yeux

Bilan orthoptique :

 Première consultation :

- AV(OD) : 1,25/10

- AV(OG) : 0.63/10

- AV(ODG) : 1/10 de près : P10

- Correction optique de loin : -0.50 (-1.00 à 93°) OD

-1.75 (-1.00 à 95°) OG

- Correction optique de près : pas d’information sur la correction optique de prés.

- Pas de regard préférentiel

- Lecture lente avec difficulté avec les lettres ‘R’ et ‘U’

- Difficulté lors du remplissage des chèques

- Mauvaise coordination œil/main

 On a décidé de faire des séances de rééducation

29
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats

 Rééducation et résultat :

- Au bout des séances de rééducation le patient réussit à créer une zone préférentielle de
fixation et il commence à la développer (tête tourner à gauche et légèrement abaissé) ce
qui correspond à une zone de la rétine supérieure.

- Légère amélioration de la vitesse de lecture un peu mieux en arabe que la langue française

- Le patient décrit qu’il arrive à mieux percevoir les mots même si la lumière est faible

- Dans les exercices de la rééducation il préfère la méthode des colonnes verticale qui peut
être grâce à la localisation de sa nouveau PFP qui est dans la région supérieure de sa
rétine.

- Amélioration minime de la vision de près avec l’addition de +2,50 à sa correction de près

- Amélioration non remarquable au niveau AV avec les aides visuels optiques

- Il y a eu une rupture des séances à cause du COVID donc on a subi une réduction des
capacités obtenue

- Essaie d’une prismation au niveau de l’œil gauche à 20° mais aucune amélioration au
niveau de lecture et AV (P10).

 Après 5 séances de rééducation suivie régulièrement, on a une petite amélioration dans la

vitesse de lecture avec une écriture de taille 2,5 mais la difficulté reste surtout au niveau
de la coordination œil/main. Les résultats obtenus sont insuffisants et non satisfaisants.

Conclusion :

D’après l’OCT l’atteinte du complexe épithélium pigmentaire et couche des cellules

photoréceptrice est trop importante ce qui peut expliquer la non amélioration malgré la
rééducation orthoptique

Déjà l’acuité visuelle initiale est très basse ce qui peut être un facteur de la non amélioration.

30
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats

II. Cas clinique 2 :

Un patient âgé de 80 ans présente une DMLA exsudative depuis un an et demi, il a bénéficié
de 10 injections d’Anti-VEGF.

Après la stabilisation de sa maladie le patient est venu à la clinique ophtalmologique de Tunis

de ‘’Hay El Khadhra’ ’pour une réadaptation orthoptique en basse vision

Voilà ci-dessous l’imagerie de l’OCT :

OCT de l’œil droit

Figure 24 : Imagerie d'OCT de l'œil droit

- La coupe maculaire montre la présence d’une logette hypo réflective au niveau de la fovéa
qui présente la néovascularisation choroïdienne entraînant un DEP rétro fovéolaire.

- La ligne IS/OS, assez proche de la macula, est encore intacte, interrompue sur la région
fovéolaire puis on la retrouve encore, donc on peut trouver des cônes qui fonctionnent
encore et très proche de la fovéola. Ce qui signifie l’existence des zones qui peuvent être
exploitées et qui sont probablement fonctionnelles.

31
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats
- La dépression fovéolaire est conservée et l’épaisseur maculaire paraît normale.

OCT de l’œil gauche :

Figure 25 : Imagerie d'OCT de l'œil gauche

La coupe maculaire de l’OG semble à celle de l’OD :

- On voit un DEP rétro fovéolaire

- La ligne IS/OS est intacte sauf au niveau fovéal

- La dépression fovéolaire est conservée et l’épaisseur maculaire paraît normale.

Bilan orthoptique :

 Première consultation :

- AV(ODG) : 3 /10 P6 de près

Seule l’acuité visuelle des deux yeux était mentionnée dans le bilan orthoptique.

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats
- Correction optique de loin : +1,50 (-2,00 à 70°) OD

+1,00 (-1,25 à 9°) OG

- Correction optique de près : pas d’information sur la correction optique de près

- Fusion au synoptophore de 0 à +40 par un test maculaire

- Pas de regard préférentiel

- Confusion à la lecture

- On a commencé la rééducation en demandant au patient d’essayer de faire des exercices

sur journal pendant 15 jours.

 Rééducation et résultats :

- On a essayé une addition de +3.00 ODG dans la correction de près résulte une légère
amélioration de l’acuité visuelle de près.

- On a travaillé sur les textes de taille 3 avec difficulté dans la partie temporale du regard (à
droite à la fin du texte).

- Puis on est passé à la taille 2,5 mais on a trouvé quelques difficultés et on n’a pas eu une
amélioration nette mais la faite d’arriver à ce niveau est considéré comme bon.

- Ensuite on a essayé des prismes de 4d arête interne dans l’OD et on a noté une légère
amélioration dans lecture du texte et dans la fusion au synoptophore

Fusion de -6° à 55° par un test maculaire

Fusion de 20° à 55° par un test para maculaire

- On a fait des exercices pour améliorer la coordination œil/main

- Amélioration de la vitesse de lecture au chronomètre :

Avec taille 3  67 mot/min

Avec taille 2,5  54 mot/min

Avec taille 2  47-50 mot/min

 Au bout de 8 séances de rééducation suivie régulièrement, on remarque une amélioration

satisfaisante de la vitesse de lecture avec une légère amélioration de l’acuité visuelle et

33
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats
une augmentation de l’amplitude de fusion au synoptophore même on a constaté au cours
des dernières séances que l’état psychologique devient mieux.

Conclusion :

D’après l’OCT on n’a pas de la grande atteinte au niveau des couches de la rétine et en
particulier la couche de l’épithélium pigmentaire et des cellules des photorécepteurs qu’on les
trouves dans des régions très proche de la fovéa ce qui explique peut-être la bonne
amélioration du sujet malvoyant avec la rééducation orthoptique en basse vision.

III. Cas clinique 3 :

Madame ’X’ présente une déficience visuelle. Elle avait une traction vitréo-maculaire au
niveau de son œil droit et des dépôts associés à des drusens au niveau de son œil gauche. Elle
était venue pour une rééducation en basse vision.

Voilà ci-dessous l’imagerie de l’OCT :

OCT de l’œil droit

34

Figure 26 : Imagerie d'OCT de l'œil droit

 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats

- La coupe montre la traction vitréo-maculaire.

OCT de l’œil gauche :

Figure 26 : Imagerie d'OCT de l'œil droit

Figure 26 : Imagerie d'OCT de l'œil droit

Figure 27 : imagerie d'OCT de l'œil gauche

La coupe montre :

- La couche de l’EP existe mais avec une déformation au niveau fovéolaire

- Une dépression fovéolaire qui existe mais anormal

- La conservation de couches des cellules récepteurs au niveau péri fovéolaire et

parafovéolaire

35
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Résultats

Bilan orthoptique :

 Première consultation :

- AV(OD) : CLD

- AV(OG) : 2,5/10 R6 de près

- AV(ODG) : 1/10 R6 de près

- Correction optique de loin : -0,50 (-0,25 à 170°) OD

-0,50 OG

- Correction optique de près : +1,75 OD

+2,00 OG

- Elle n’arrive pas à lire

 Rééducation et résultats :

- On a essayé une addition de +3,00 l’AV de près devient R5

- Amélioration importante de l’AV de près avec une loupe X3 ou on est arrivé à R3

 Seulement par les aides visuelles et sans recourir aux séances de rééducation le patient
arrive à lire. On obtient donc un résultat satisfaisant.

Conclusion :

D’après l’OCT on constate une préservation bien visible des cellules photoréceptrice dans des
région très proche de la fovéola et une structure rétinienne qui est relativement maintenue ce
qui peut traduire l’amélioration de l’AV et de la lecture seulement avec les aides visuelles.

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion

DISCUSSION

I. Basse vision

1) Définition :

La basse vision ou la malvoyance est une situation de déficience et d’handicap visuel qui
réduit l’autonomie. Elle se caractérise par une acuité visuelle basse avec une diminution à la
sensibilité au contraste ou un champ visuel réduit même après toute intervention optique,
médical ou chirurgicale.

Des études montrent que la malvoyance présente un problème majeur et un phénomène

d’importance croissante dans les pays industrialisés.

L’organisation mondiale de la santé définit la personne comme étant malvoyante lorsqu’elle

présente une acuité visuelle du meilleur œil inférieur ou égale à 3/10 avec la meilleure
correction optique possible et un champ visuel inférieur à 10° autour du point de fixation.

2) Classifications et étiologies :

L’OMS a classifié la déficience visuelle selon cinq différentes catégories en fonction de

l’acuité visuelle et le champ visuel :

37
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion

Tableau 1 : Classification de la déficience visuelle selon l’OMS

Classification selon l’OMS

Malvoyance Cécité

Catégories Catégorie1 Catégorie2 Catégorie3 Catégorie4 Catégorie5

-AV<1/50 -pas de
AV 1/10<=AV<3 1/20<=AV<1 1/50<=AV<1 -perception perception
/10 /10 /10 lumineuse lumineuse
préservé

CV CV => 20° CV < 20° CV < 10° CV < 5° -Pas du

champ visuel

-déficience -déficience -déficience -cécité quasi- -cécité

Type visuelle visuelle visuelle total absolue
modéré sévère profonde

On trouve aussi trois grands groupes de basse vision :

a) Déficience de la vision centrale :

Se caractérise par un scotome central à la suite d’une atteinte maculaire. Il rend difficile toutes
activités fines qui nécessitent la précision des détails comme la lecture, l’écriture, la signature
sur un chèque ainsi que la reconnaissance des visages… La perception des couleurs serait
aussi altérée

38
 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
Une personne ayant un déficience visuel central garde une vision globale de son
environnement grâce à la zone périphérique qui reste intacte dans sa rétine donc il est capable
de s’orienter dans l’espace et de s’y déplacer.

 Étiologies :

La cause majeure de l’atteinte de la vision centrale est la pathologie de la dégénérescence

maculaire liée à l’âge qui touche directement la macula du l’œil et cible les personnes âgés de
plus de 50 ans.

b) Déficience de la vision périphérique :

Se caractérise par une perte de la vision sur les côtés à cause d’une atteinte de la rétine
périphérique avec plus ou moins une conservation de la vision centrale. Le malade trouve des
difficultés dans les déplacements et l’orientation, il nécessite beaucoup d’efforts de
concentration et de recherche visuelle pour gérer ses difficultés.

 Étiologies :

On trouve diverses pathologies qui amènent à une atteint de la vision périphérique :

- Le glaucome

- La rétinopathie-diabétique

- Rétinite pigmentaire

c) Troubles visuels et étiologies :

Tous troubles empêchant le fonctionnement normal de la fonction visuelle peuvent causer une
baisse d’acuité visuel importante donc on peut se trouver devant un déficit visuel
considérable.

Ces derniers sont : les troubles réfractifs (myopie, hypermétropie...), l’opacités des milieux
transparents (cataracte, opacité cornéenne…), les troubles de la motilité (les strabismes…) et
les troubles neurologique et cortical (les hémianopsies, l’amblyopie, les tumeurs…).

- Dans notre projet on s’intéresse à la basse vision due à un déficit central et on prend
comme étiologie la dégénérescence maculaire liée à l’âge.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
II. Dégénérescence maculaire liée à l’âge :

1) Définition :

La DMLA est une pathologie rétinienne acquise qui touche électivement la région centrale de
la rétine. Elle représente une perte irréversible des cellules visuelles de la macula avec le
vieillissement, entrainant une altération de la vision centrale qui se traduit par une diminution
progressive du champ visuel maculaire.

La DMLA est considéré comme la première cause de handicap visuel chez les personnes âgés
de plus de 50 ans.

2) Facteurs de risques :

 L’âge :

La DMLA est une pathologie multifactorielle dont l’âge est le principal facteur de risque. Les
sujets âgés de plus de 50ans sont les plus touchés.

 Facteurs génétiques :

Le risque de développer une DMLA est quatre fois plus important chez un sujet ayant un
antécédent familial de la maladie.

 Facteurs personnels :

Des facteurs personnels entrent également en jeu comme ; l’iris claire, l’hypertension
artérielle, l’hypermétropie, le tabagisme et l’obésité.

 Facteurs environnementaux :

Les facteurs environnementaux sont ; l’exposition à la lumière en particulier la lumière ultra-

violet, le stress exsudatif surtout dans les pays industrialisés et l’alimentation.

3) Symptômes :

Dans un premier temps et dans un stade précoce de la maladie, le malade ne ressent aucun
symptôme, cette étape est silencieuse et asymptomatique.

Dans un deuxième temps, les premiers symptômes commencent à apparaitre mais ils sont
souvent discrets, on peut noter ;

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
- Une déformation des images et des lignes de façon ondulatoire (Métamorphopsies)

- Baisse de l’acuité visuelle avec difficulté à percevoir les détails dans la vision de près et
même de loin

- L’apparition d’une ou plusieurs tache

sombre ou noire dans le champ visuel
central (scotome central)

- Diminution de la sensibilité au contraste

- Perturbation de la vision des couleurs

Figure 28 : La vision dans la DMLA

4) Formes de la DMLA :

On trouve deux formes dans la DMLA

- La forme atrophique ou sèche

- La forme exsudative ou humide

a) La forme atrophique :

La DMLA sèche ou atrophique est de loin la plus fréquente, constituant 80% de l’ensemble
des cas de DMLA. Se caractérise par une perte lente et progressive de la vision centrale avec
la préservation de la vision périphérique qui se traduit par l’atrophie progressive des cellules
de l’épithélium pigmentaire et des cellules photoréceptrice dans l’aire maculaire.

La dégénérescence des cellules entraine une baisse graduelle et souvent bilatérale de l’acuité
visuel de loin et de prés, selon l’extension de la zone d’atrophie.

Cette forme du DMLA n’a actuellement aucun traitement curatif, elle se traite de façon
palliative par des protecteurs vasculaire. L’ophtalmologiste peut prescrire des compliments
alimentaires dans le but de ralentir l’évolution de la maladie.

L’arrêt du tabac est aussi conseillé.

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b) La forme exsudative :

La DMLA humide ou exsudatif représente environ 20% de l’ensemble des cas de la

pathologie. Se caractérise par une prolifération sous la rétine de nouveaux vaisseaux sanguins
anormaux appelé « néovaisseaux choroïdiens ». Elle progresse de façon plus rapide que la
forme atrophique entrainant une baisse d’acuité visuelle brutale de loin et de près.

La néovascularisation doit être traitée immédiatement afin d’éviter des lésions irréversibles de
la vision centrale sur une courte période du temps. L’absence du traitement conduit vers une
cicatrisation fibreuse non fonctionnelle qui est à l’origine de la baisse de la vision.

- Dans notre projet, on s’intéresse à la forme atrophique de la DMLA plus que la forme
exsudative puisqu’elle est la plus fréquente, plus stable et la plus compatible avec la
réadaptation orthoptique ou on peut retrouver des améliorations significatives.

III. Tomographie en cohérence optique maculaire :

1) Rappel anatomique :

a) La rétine :

La rétine est une fine membrane transparente, de coloration rosée et bien vascularisée tapis-
sant la surface interne du globe oculaire. Elle est destinée à recevoir les impressions lumi-
neuses et les transformé en un message nerveux transmis par la suite à travers le nerf Op-
tique.
On distingue deux grandes zones de la rétine :
La rétine centrale se compose par la macula et la région maculaire.
La rétine périphérique qui est le reste de la rétine et qui contient la papille optique.

Figure 29 : La rétine de l'œil

42
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b) La Macula :

La macula est une zone avasculaire et de forme el-

liptique située au centre de la rétine.
Elle représente l'endroit où l'acuité visuelle est la
meilleure. Sa partie centrale contient une petite dé-
pression appelée fovéa, entièrement composée de
Photorécepteurs.
La région maculaire est formée par la fovéa et les
régions para fovéale et péri-fovéale ils l'entourent.
Figure 30 : la région maculaire

c) Microscopie de la rétine :

L’anatomie microscopique de la rétine permet de décrire dix couches rétiniennes cité de la

plus externe à la plus interne :

- L’épithélium pigmentaire

- Couche des photorécepteurs

- La membrane limitante externe

- Couche nucléaire externe

- Couche plexiforme externe

- Couche nucléaire interne

- Couche plexiforme interne

- Couche des cellules ganglionnaires

- Couche des fibres nerveux

- Couche des fibres nerveux

Figure 31 : Structure de la rétine

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2) OCT normal de macula :

L’imagerie maculaire normale en OCT est composée de plusieurs couches superposées dont
les réflectivités diffèrent avec la dépression fovéolaire en milieu.

a) Couche hyper-réflective :

Les couches hyper-réflective représentent les couches non nucléaires de la rétine.

 Couche des fibres optiques et limitante interne :

C’est la couche hyper-réflective la plus interne constituée par les axones des cellules
ganglionnaires et qui forme le nerf optique. Cette couche est mieux visible en nasal et devient
particulièrement épaisse près de la papille optique.

 Complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire :

C’est la couche hyper-réflective la plus externe

L’atrophie de cette couche entraine une certaine réflectivité sur la choroïde qui est la structure
derrière l’épithélium pigmentaire.

 Jonction segment externe/segment interne des photorécepteurs :

Ou zone ellipsoïde, cette couche est un des signaux de la présence des photorécepteurs. Elle
est située en avant de la couche de l’épithélium pigmentaire et la couche des segments externe
des photorécepteurs et mieux visible au niveau de la fovéa.

** Les couches hyper-réflective de la plus interne vers la plus externe sont :

- Membrane limitante interne

- Couche des fibres nerveux

- Couche plexiforme interne

- Couche plexiforme externe

- Membrane limitante externe

- Zone ellipsoïde

- Complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire

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b) Couche hypo-réflective :

L’hypo réflectivité dans l’imagerie de l’OCT est la réflexion des noyaux des cellules
nerveuses rétinienne

Les niveaux hypo réflectifs sont constitués principalement par les couches nucléaires en
particulier par celle de photorécepteurs mais aussi par leurs segments externe et interne et les
fibres de Henlé qui sont les axones des cônes.

** Les couches hypo réflective de la plus interne vers la plus externe sont :

- Couche des cellules ganglionnaire

- Couche nucléaire interne

- Couche des fibres de Henlé et segment interne des photorécepteurs

- Couche nucléaire externe

- Zone myoïde

- Segment externe des photorécepteurs

Figure 32 : OCT maculaire normale

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3) Epaisseur rétinienne :

L’épaisseur rétinienne est la distance comprise entre le premier pic d’hyper réflectivité de la
membrane limitante interne et la face antérieure du complexe épithélium pigmentaire.

Dans le cliché de l’OCT, lorsque les couches rétiniennes sont bien superposées, en bon état et
toute présentes à différents degrés de réflectivité avec la présence de la dépression fovéolaire
et l’absence des corps étranger (les œdèmes, les microanévrisme…), alors on peut dire que
l’épaisseur de la macula est tout à fait normale.

Lors d’atteinte d’un ou plusieurs couches de la rétine central en raison d’une éventuelle
maladie, l’épaisseur de la macula va diminuer, on a donc un amincissement maculaire qu’on
le trouve dans le cas de la DMLA atrophique.

L’épaisseur maculaire peut être chiffrée et mesurée à travers l’OCT ; le logiciel reconnait
automatiquement les limites antérieures et postérieures de la rétine et indique en chaque point
mesuré l’épaisseur trouvée. Il peut estimer le degré d’amincissement à travers la comparaison
des valeurs trouvées avec les valeurs moyennes de l’épaisseur maculaire.

Figure 33 : les Mesures de l'épaisseur maculaire

4) L’OCT dans la DMLA atrophique :

L’atrophie maculaire est une cause fréquente de perte visuelle sévère chez les patients atteints
de DMLA. Dans ce cadre-là, l’imagerie de l’OCT nous donne des indications sur l’épaisseur
de la macula et les couches qui ont subi une perte.

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Dans les zones d’atrophie l’OCT montre un amincissement et une perte de l’épithélium
pigmentaire. Habituellement la membrane de Bruch est visible sous la forme d’une ligne
droite.

Les couches externes comme la membrane limitante externe et la zone ellipsoïde sont
fortement altérées ou même plus visibles.

La couche nucléaire externe peut disparaitre dans les zones d’atrophie.

La plexiforme externe peut entrer en contact direct avec l’épithélium pigmentaire entrainant
un amincissement de la rétine.

Cependant les couches rétiniennes internes restent généralement peu affectées.

 Plus l’atteinte des couches central de la rétine est sévère, plus l’amincissement
maculaire augmente, plus la déficience visuelle sera importante.

5) L’OCT dans la DMLA exsudative :

Les néovaisseaux en OCT peuvent être considérée comme un tissue fibrovasculaire hyper
réflective avec des frontières irréguliers mais définies entre l’épithélium pigmentaire et la
membrane de Bruch ou au-dessus de l’EP. De même, les néovaisseaux peuvent également
apparaitre sous forme d’un DEP séreux.

Les nouveaux vaisseaux choroïdiens, sont associés à la présence de liquide, qui apparait à
l’OCT sous forme d’espace hypo réflective bien circonscrits qui déforment l’architecture
rétinienne environnante. Le liquide peut s’accumuler dans l’espace sous-rétinien, l’espace
sous l’EP ou entre toutes les couches de la rétine interne, et il peut être évalué
quantitativement avec l’OCT.

IV. Photo fond d’œil

1) Intérêt de la photo fond d’œil :

La photographie rétinienne du fond d’œil utilise une caméra pour enregistrer des images en
couleur de l'état la surface interne de l'œil afin de documenter la présence de trouble et de sur-
veiller sa progression.
La photo du fond d'œil est prise par un microscope spécialisé à faible puissance avec une ca-
méra attachée pour capturer la surface interne de l'œil, y compris la rétine, le système vascu-
laire rétinien, le disque optique, la macula et le pôle postérieur.
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2) Aspect du fond de l’œil dans la DMLA atrophique :

L’atteinte peut initialement se manifester par une seule plaque atrophique ou par des zones
multifocales d'atrophie. Au début de la maladie, l'atrophie est généralement confinée à la ré-
gion péri fovéale. Au fil du temps, les lésions atrophiques grossissent et peuvent fusionner, et
de nouvelles zones atrophiques peuvent apparaître. Cela peut entraîner une configuration en
fer à cheval ou en anneau d'atrophie entourant une fovéa centrale épargnée.

V. Réadaptation basse vision :

Les trois "O" (l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l'opticien) sont les trois intervenants indis-
pensables à la rééducation de basse vision.
Une fois l'ophtalmologiste vérifie la stabilité de la maladie et la bonne cicatrisation de la lé-
sion, il adresse le patient à l'orthoptiste pour effectuer la rééducation de basse vision. Le prin-
cipal rôle de l'orthoptiste dans la rééducation est de rechercher une fixation excentrique et
l'entraîner pour l’amélioration des compétences quotidiennes qui sont perdues à cause de la
maladie.
Des tests qui nécessitent la fixation comme (l’OCT, la lampe à fente, la microperimetrie…)
peuvent nous informer si le patient a la possibilité de développer éventuellement une fixation
excentrée.
Les opticiens peuvent orienter le choix des aides visuelles : les systèmes optiques (sur correc-
tion en vision de près, des loupes électroniques, les systèmes télescopiques pour la vision de
loin, des filtres colorés pour améliorer le contraste, des loupes de grossissement…
L’objectif de la rééducation de basse vision est d’utiliser différentes techniques afin de mieux
utiliser la PFP pour aider les patients à utiliser au mieux leur capacité visuelle résiduelle et
adapter les activités quotidiennes à leur handicap avec ou sans aides visuelles.

1) Point de fixation préférentielle (PFP) :

La macula est sans doute, le système le plus performant pour la réalisation spatiale et la recon-
naissance des objets grâce à la densité des photorécepteurs (les cônes) au sein de la petite sur -
face fovéolaire (environ 200 cônes par mm° en moyenne).
La DMLA atrophique entraine une réduction importante du nombre des cônes ce qui conduit
à une baisse d’acuité visuelle, une mauvaise performance dans les activités quotidiennes et
une atteinte du champ visuel central.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
L’atrophie profonde de ces cônes entraine une altération de la perception des surfaces claire et
des capacités réduite à lire, écrire et percevoir les objets et les visages.
Dans cette maladie, le scotome est central, d’intensité variable selon la gravité de l’atteint et à
bord net, localisé au niveau de la zone maculaire correspondante à l’atrophie.

Avec l’apparition du scotome central, qui représente la principale cause des plaintes des
malades et la baisse d’acuité visuel, les patients adoptent souvent une fixation extra fovéolaire
éloigné des aires de la rétine absolument atrophique appelé « point de fixation préférentielle »,
ou PFP, afin de compenser leurs pertes visuelles et agir avec leurs environnements le plus
possible.

Généralement, la plupart des patients qui souffrent d’une perte de la vision centrale à cause de
la DMLA arrivent finalement à développer une PFP. Dans une étude menée sur 825 patients
malvoyants avec scotome central, seulement 4.4% des yeux n’ont pas développé de PFP.

Selon la littérature on peut trouver un ou plusieurs points excentriques chacun d’eux

responsable à des tâches spécifiques par exemple le patient peut utiliser deux points différents
l’une dans lecture de près et l’autre dans la lecture de loin.

Lorsqu’on trouve une différence d’acuité visuelle, le système visuel utilise la PFP du meilleur
œil

La prise en charge en rééducation de basse vision consiste en un premier temps à faire prendre
conscience de ce nouveau PFP et de faire travailler avec des exercices spécifiques afin de
l’optimiser au maximum.

La qualité de PFP peut être estimée par la stabilité de la fixation, les mouvements de
poursuites et les saccades qui doivent être suffisant pour exécuter la lecture, l’écriture et
d’autres activités quotidiennes. Ces paramètres sont les bases de la rééducation orthoptique de
la basse vision qui doivent être entrainer par l’orthoptiste.

La capacité d’exploration ou le balayage visuel qui est la capacité à chercher activement

l’importante information de notre environnement, rapidement est de manière efficace, est
diminuer chez les patients atteints d’une DMLA en particulier l’atrophique et quel que soit la
localisation de FPF. Dans ce cadre-là, l’orthoptiste cherche à améliorer cette capacité autant
que possible par la recherche de la zone excentrique la moins atteinte.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
2) Acuité visuelle :

La DMLA entraine toujours une baisse perceptible, progressive et habituellement sévère de

l’acuité visuelle centrale. Malgré ça, la plupart des patients conservent leur vision périphé-
rique.

Cette baisse touche la vision de loin et la vision de près qui se dégrade de façon plus impor-
tante que l’acuité visuelle de loin. Elle entraine des difficultés à la lecture avec le besoin d’un
éclairage plus puissant.

Dans ce cadre-là l’AV peut être amélioré à travers les aides visuelles comme les loupes qui
font agrandir l’image afin de stimuler le plus possible les cellules photoréceptrices épargnées
et s’éloigner du scotome (principe d’agrandissement). On utilise aussi les prismes pour excen-
trer l’image de la zone atteinte de la rétine.

L’acuité visuelle initiale mesuré lors de l’examen peut être un indice d’un bon ou un mauvais
pronostic de l’amélioration et du succès de la rééducation.

3) Aides visuelles :

L’utilisation des aides visuelles dans la DMLA s’appuient sur le principe d’agrandissement,
l’amélioration des contrastes et une optimisation des contrastes.

La première étape du traitement dans la rééducation orthoptique consiste à essayer des diffé-
rentes aides visuelles grossissantes pour compenser la diminution de l’AV et améliorer la ca-
pacité à lire. On peut utiliser des loupes de différent pouvoir d’agrandissement (loupe X3,
Loupe X3.5…), des lunettes prismatiques dans le but de faire rapprocher l’image à la zone in -
tacte de la rétine ou on peut trouver un PFP, des lunettes grossissantes et d’autres aides qui
ont été mentionnés précédemment.

L’utilisation de ses système visuelles est difficile surtout lors de la lecture c’est pour cela
qu’ils nécessitent un entrainement et une adaptation assuré par l’orthoptiste pour apprendre au
patient à les utiliser de façon convenable et garantir un degré de confort visuel.

Il faut donner la valeur minimale de grossissement qui assure l’amélioration maximale pos-
sible.

Après les essais nous pouvons obtenir une augmentation de l’acuité visuelle avec un confort
visuel satisfaisant, et lors de l’existence d’une bonne perception de lecture on peut noter que

50
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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
l’objectif de la rééducation est atteint et donc si le patient est satisfait avec son aide visuelle
la prise en charge s’arrête là.

4) Lecture et perception des mots :

Le motif le plus fréquent pour un patient lors d’une consultation en basse vision est la diffi-
culté à la lecture qui devient très fatigante chez les patient atteint d’un déficience visuelle cen-
trale.

La lecture permet de percevoir les mots écrits le long des lignes et des pages et d’en com -
prendre le sens. Le scotome central causé par la DMLA diminue l’habileté à lire et rend, selon
la gravité de la maladie, la compréhension très difficile puisque le malade utilise toute sa
concentration juste pour pouvoir saisir les mots.

La capacité à lire nécessite des mouvements oculaires rapides appelés les saccades oculaires
qui permettent aux yeux un déplacement rapide tout le long d’une ligne, ensuite un mouve-
ment inverse plus long pour sauter d’une ligne à une autre. Au cours de celle-ci les yeux s’ar-
rêtent pour des pauses de fixation. Donc les saccades et la capacité de fixation présentent des
paramètres indispensables pour assurer une perception de lecture acceptable. Beaucoup
d’autres mécanismes peuvent entrer en jeu comme une bonne motilité oculaire, une sensibilité
suffisante au contraste, un bon éclairage, la position de la zone préférentielle et aussi le mode
présentation ainsi que la police du texte. Dans la réhabilitation visuelle orthoptique, l’orthop-
tiste doit prendre en compte de tous ces paramètres et essayer avec des exercices ciblés à les
améliorer pour arriver enfin à augmenter la vitesse de la lecture et par conséquence le taux de
concentration.

a) Vitesse de lecture :

Dans la DMLA la vitesse de lecture est réduite, selon cette réduction une addition dans la cor-
rection de près ou une aide visuelle permet un grossissement et une rééducation de basse vi-
sion peut être nécessaire. Plus la maladie progresse, plus la capacité à la lecture diminue, plus
le grossissement nécessaire à la lecture est important.

Remarque : l’acuité visuelle détermine la taille du caractère que la personne peut lire mais pas
nécessairement la fluidité de lecture qui dépend le plus souvent de l’étendue du scotome cen-
tral.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
Il existe une relation entre la vitesse de la lecture et des facteurs cliniques tels que la taille du
scotome, la localisation de la PFP par rapport à la fovéola et le scotome, et la gravité de la ma-
ladie. Ces facteurs peuvent être estimés à l’aide des explorations visuelles et en particulier
l’OCT qui peut donc nous donner quelques indices sur la capacité de la lecture chez les pa-
tients atteints d’une déficience visuelle centrale. D’autre part, l’entrainement, le type d’éclai-
rage, l’apport des aides visuelles et encore l’espace entre les lignes d’un texte sont des fac-
teurs en relation avec la vitesse de lecture.

La vitesse maximale de lecture pour les patients atteint de DMLA, obtenue avec les aides vi-
suelles permettant le grossissement nécessaire et une illumination adaptée varie entre 50
mots/min et 100 mots/min selon les différents facteurs. Pour une lecture compréhensive, on
doit pouvoir lire au moins 50 mots /min.

b) Exercices de rééducation pour lecture :

Figure 34 : exercices d'identification de lettres, des chiffres et des mots isolés

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
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Cette figure contient un exercice d’identification des lettres, des chiffres et des mots isolés qui
représente le degré le plus simple de la lecture et son principal objectif est d’entrainer la
stabilisation de la zone de fixation excentrique. Le patient doit retrouver ce qui a été écrit en
balayant la page. On doit conseiller le malade de chercher de gauche à droite et de haut en bas
comme dans la lecture normale.

Lors de cet exercice on peut déduire la position du scotome lors de la fixation, si les lettres (b)
et (h) sont confondues c'est-à-dire que le scotome est décalé vers le bas. Et lorsque la
confusion se fait entre (3) et (8), ceci montre que le scotome se trouve à gauche.

Dans la lecture des mots la personne doit allier la discrimination précise des lettres et la vision
globale du mot. Au début se trouve plein de difficultés mais généralement avec l’entrainement
les étapes menant à la reconnaissance des mots s’enchainent rapidement sans que le patient en
ait conscience.

Figure 35 : Exercices de lecture verticale

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 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
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Dans cette figure on voit des mots et des chiffres présentés en une colonne simple. Le concept
de cet exercice permet un balayage de haut en bas qui simplifie la lecture en évitant les
mouvements horizontaux de saccade lorsque les mots ou les chiffres sont courts. La difficulté
augmente avec l’allongement donc un petit mouvement de saccade devient nécessaire. Le but
dans cette rééducation est d’améliorer en premier temps la lecture en syllabes puis la lecture
du mot d’emblée.

Figure 36 : Test d'évaluation de la lecture verticale

Voici un autre test de lecture en colonne, ici la taille des mots augmente progressivement. Ce
type d’exercice peut être ciblé à la rééducation et il peut également être considéré comme une
évaluation.

Dans cet exercice on voit que les mots sont placés en deux colonnes et sur les bords opposés
de la feuille. Le suivi des lignes est assuré par des pointillés dans la première moitié du papier
et c’est ce que nous ne trouvons pas dans l’autre moitié. Le patient doit lire les mots écrits de
la même ligne en suivant d’abord les points et puis sans les points entre les mots. Cet exercice
a plusieurs objectifs, notamment l’amélioration du défilement du texte et du retour à la ligne,
aussi il aide à l’adaptation rapide avec les aides visuels optiques.
54

Figure 37 : Test de lecture en colonne

 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
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5) La discrimination :

Comme on a la signalé au début que la discrimination est la capacité à reconnaitre (des

formes, des objets et des caractères…) sur un fond simple ou complexe.

Cette capacité s’effectue à l’aide de la collaboration des fonctionnalités de la rétine central et

périphérique. Dans le cas d’un scotome central, une nouvelle zone de fixation se développe et
prend le rôle de la vision centrale. Pour que la capacité de la discrimination soit fiable, la
nouvelle zone de fixation doit être stabiliser. C’est pour cela que des exercices de rééducation
ont lieu.

Les exercices de discrimination simples permettent l’entrainement à la stabilisation de l’image

sur la rétine et les exercices les plus complexes aident à rendre l’utilisation de la PFP plus
fluide en stimulant plus la capacité à la fixation et les saccades.

On trouve plusieurs exercices de même type qui varient en taille et en contenu mais de même
but thérapeutique. Donc il est possible de faire un choix pour adapter l’exercice à la situation
du patient et à sa progression au cours de la rééducation.

a) Exercices de rééducation de discrimination :

Figure 38 : Test de discrimination simple

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Figure 39 : Test de discrimination et d'énumération

 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
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Le travail dans ces exercices consiste à différencier deux types d’images semblables dans un
même plan et puis de compter chaque type. Les dessins sont différents par des petits détails et
le but de cet exercice est donc l’amélioration de la discrimination et en particulier la capacité
à l’identification précise.

Le patient dans cet exercice doit compter le nombre de croissants de lune qui s’entremêlent.

Figure 40 : Test difficile de discrimination et d'énumération

Ici rencontre la vision d’ensemble de l’image et la discrimination précise de chaque forme.

C’est un test difficile, pour ça notre rôle dans cette étape est d’aider le patient à trouver une
stratégie qui facilite l’exercice par exemple en barrant chaque figure comptée…

Ici le patient doit suivre par ses yeux les lignes en essayant de ne pas utiliser ses mains et se
concentre pour éviter la confusion entre eux. On essaie dans cet exercice d’améliorer la
discrimination simple et la discrimination fine.

L’exercice peut se faire horizontalement et verticalement.

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Figure 41 : Test de la correspondance lettre-chiffre

 APPORT DE L’OCT DANS LA PRISE EN CHARGE ORTHOPTIQUE DE LA
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Au début, on commence par un test simple avec le suivi d’une ou deux lignes isolées. Le test
présenté ici étant déjà relativement complexe.

6) Coordination œil main :

Comme on a mentionné précédemment que la coordination œil main désigne la capacité des
yeux et des mains à se coordonner pour certaines activités. Dans le cadre de la DMLA cette
capacité est perturbée et par conséquence, les mouvements corporels ne sont plus fluides et
harmonieux. Le malade devient maladroit dans ses gestes et trouve beaucoup des difficultés
dans des taches simples quotidienne comme prendre une tasse pour boire, difficulté à tenir un
stylo et à signer un chèque…

L’amélioration de cette capacité nécessite, après l’utilisation des aides visuels nécessaire, une
rééducation orthoptique par des exercices bien spécifiques à la coordination œil main sur
l’objectif d’améliorer la perception à des gestes de la vie courante en utilisant une zone intacte
de la rétine.

Pour avoir de bons résultats, les exercices doivent être variés et poursuivis à la maison et si
tout se passe bien on peut avoir l’effets de ces exercices sur les capacités et les activités
personnels du patient.

a) Exercices de rééducation pour la coordination œil main :

Figure 42 : Exercice de graphisme

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Dans cette figure on voit deux exercices de même type mais de niveaux de difficultés
différents (le graphisme à gauche est plus facile). Le patient doit piquer chaque point au
premier temp avec une épingle puis il doit repasser sur les pointillés pour obtenir un dessin.
On essaie dans ce test d’améliorer l’anticipation et la précision des gestes. Généralement on
observe un décalage entre le travail du patient et des pointillés qui se régressent au cours des
séances. Lorsqu’il existe un décalage qui se produit toujours en même sens (vertical ou
horizontal) (de gauche à droite, de haut en bas…) on conseille notre patient de rectifier dans le
sens inverse.

Figure 43 : test de labyrinthe simple

Cette figure représente un exercice de labyrinthe simple. Doit doigt dessiner un tracé continue
à l’intérieur des bordures qui relie la souris avec le fromage. On note la durée de déroulement
de ce test. Quand le patient maitrise cet exercice on présente un autre labyrinthe plus
compliqué.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion

Figure 44 : Labyrinthe complexe

Figure 45 : Exercice de transcription d'un dessin

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Discussion
La figure ci-dessus montre un exercice de transcription d’une image dans un espace quadrillé
sur un espace quadrillé identique.

Figure 46 : Exercice en pointillés

C’est un exercice qui ressemble aux exercices en pointillés, mais cette fois le patient doit
poursuivre le tracé incomplet de gauche à droite. Ce test représente un entrainement à
l’écriture. Il existe une régularité des formes à suivre qui autorise une certaine anticipation
dans la réalisation des gestes.

7) Arrêt de rééducation :

L’arrêt de la rééducation a trois causes principales :

a) L’échec :

L’échec de la rééducation peut être prédictible lorsque le patient n’est pas motivé et lorsqu’il
sera difficile d’assister les séances de rééducation.

Lorsque la rééducation ne répond pas au besoin du patient ceci est considéré comme un échec.

b) La suspension de la rééducation :

La cause majeure de la suspension d’une rééducation est les maladies puisqu’on traite des
sujets âgés qui sont sensibles à des troubles de l’organisme (vieillissement avec difficulté pour
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se déplacer, Alzheimer, HTA, Diabète…). Parfois la perturbation de l’état mondial et régional
cause la rupture à la rééducation par exemple : l’éloignement, les pandémies comme le
COVID, les conditions sanitaires et l’accessibilité aux soins…

c) La réussite :

Elle correspond à l’équilibre entre attentes et résultats objectifs après avoir terminé les
séances de rééducation nécessaires.

Le but est de pouvoir redonner à une personne une certaine autonomie pour les activités de
tous les jours. Celle-ci reste très subjective, et varie d’une personne à l’autre. L’apport psy-
chologique est très important lors de cette prise en charge et permet au patient de connaître
ses limites et ses possibilités et l’aider à mieux gérer cette étape. Si on a pu redonner
confiance au patient, on peut considérer avoir répondu à une demande de soin et de prise en
charge même si celle-ci n’est pas chiffrable en termes d’AV.

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Conclusion

Conclusion
La DMLA est une pathologie multifactorielle due au vieillissement oculaire dont l’incidence
augmente avec l’âge, elle représente un enjeu majeur de santé publique dans les pays
industrialisés. Cette maladie entraîne un déficit visuel important et irréversible qui induit un
handicap visuel accompagné par de nombreuses difficultés dans l’exécution des tâches
quotidiennes.

Malgré les progrès thérapeutiques, aucun traitement curatif n’a encore été trouvé,
malheureusement plusieurs malades développent une situation de malvoyance sévère. Pour
cela les sujets atteint de DMLA sont orientés vers une prise en charge orthoptique en basse
vision dans le but d’optimiser les capacités visuelles restantes à l’aide des différents aides et
des techniques multiples de rééducation sous forme d’exercices en essayant de limiter les
incapacités pour préserver la meilleure autonomie possible et une meilleure compréhension de
l’entourage.

La réadaptation nécessite une bonne participation du patient au traitement suggéré, des

exercices et des aides optiques et non optique adaptés à l’état visuel du malade, proposé par
l’orthoptiste en apprenant au malvoyant à les utiliser correctement.

Les résultats varient d’une personne à l’autre pour différentes raisons, soit un déficit visuel
non améliorable à cause d’une atteinte sévère, soit des exercices inappropriés ou bien la non
coopération du patient. On évalue le succès de la rééducation selon les résultats que nous
avons obtenus et des critères qui étaient définis par une amélioration satisfaisante de l’AV en
particulier l’AV de près et des capacités visuelles qu’on a essayé de développer comme la
lecture et la coordination œil main… ainsi qu’une satisfaction et une certaine autonomie de la
part du malade.

Dans ce cadre-là, nous avons profité de l’imagerie de l’OCT et vu les résultats que nous avons
obtenus on a constaté que la présence du complexe de la couche des segments externe/
segment interne (SE/SI) ou (IS/OS) qui représente un indice de la présence des
photorécepteurs, et la couche de l’épithélium pigmentaire sont un signe d’un bon pronostic
des résultats de la rééducation orthoptique. Au niveau acuité visuelle on constate une
amélioration avec les aides visuelles optique et au niveau de la rééducation pratique on a
constaté des progrès satisfaisants dans les exercices de lecture de coordination œil main et de

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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE Conclusion
discrimination. Ainsi qu’un état de satisfaction aux vues des résultats obtenus de la part du
patient.

Par contre et en revenant sur l’OCT, l’atteinte de ses couches résulte une non amélioration ou
un progrès minime non satisfaisant malgré l’essai des aides visuels et la saisie des exercices
nécessaires de la réadaptation mais enfin les résultats obtenus n’étaient pas bons.

L’amélioration de la rééducation varie selon le stade de la maladie, parfois seulement un

système optique grossissant peut résoudre un problème de lecture et améliore l’AV et parfois
le patient nécessite des séances de rééducation et il existe des cas on ne peut rien faire.

La tomographie en cohérence optique nous montre les zones atteintes de la rétine qui traduit
le degré de la déficience visuel et nous donne une estimation sur l’étendue du scotome central,
d’autre part il nous montre les zones rétinienne intacte qu’on peut exploiter dans la
rééducation en cherchant une zone la plus proche possible de la macula et qui peut être
utilisée, donc on peut avoir une idée sur quel partie de la rétine on va travailler ou on peut
trouver une nouvelle zone de fixation si possible. Mais la sélection d’un PFP reste subjective,
elle dépend de la réponse du patient à la rééducation.

Donc d’après l’imagerie de l’OCT en peut avoir une idée approximative dans la façon du
déroulement de la rééducation du DMLA et une attente relative de son succès ou de son
échec.

Un orthoptiste doit connaître comment interpréter l’imagerie de l’OCT dans le cadre de la

Dégénérescence maculaire liée à l'âge afin de faciliter la prise en charge orthoptique de cette
maladie.

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