Nom usuel : ONILLON Date d'hospitalisation : 16/06/2026

Nom de naissance : ONILLON Heure PROVISOIRE d'arrivée : 11h00

Prénom : Bruno Praticien référent : SOENEN Marc
Date de naissance : 17/07/1970
Sexe : masculin Dossier n°26079178 IPP : 325357

A CONSERVER PAR LE PATIENT

La Check-List patient « Pour préparer votre hospitalisation »
A CHAQUE ETAPE, VENIR AVEC LES DOCUMENTS d’HOSPITALISATION suivants :
DOCUMENTS ADMINISTRATIFS :
DOCUMENTS MEDICAUX :
votre pièce d’identité officielle (carte identité, passeport, ou livret
vos ordonnances de médicaments en cours
de famille)
votre dossier médical de radiologie, vos
votre carte vitale
échographies, scanner, IRM
votre carte de mutuelle
vos derniers résultats biologiques
prise en charge de votre mutuelle
vos résultats cardiologiques (votre ECG)
le cas échéant, attestation d’accident de travail
vos résultats de double détermination ou carte
date de l’accident : …………………………..
de groupe sanguin
le cas échéant, attestation affection longue durée

A) Avant votre intervention, prévoir le cas échéant, le RdV avec un anesthésiste

1) Prenez un rdv avec un anesthésiste ([Link].29) --> Noter le RdV : le ………….…………… à …………….
2) Préparez sa consultation anesthésiste :
Remplissez le questionnaire d’anesthésie qui vous a été confié lors de la consultation chirurgicale
Préparez les DOCUMENTS MEDICAUX D’HOSPITALISATION (liste ci-dessus)
3) Venir à la consultation d’anesthésie à droite de l’accueil principal
B) Accomplir les formalités des admissions
Il vous faut :
Fiche d’admission remplie, datée et signée (recto-verso)
Fiche hôtelière remplie, datée et signée
DOCUMENTS ADMINISTRATIFS D’HOSPITALISATION (liste ci-dessus)
C) Jour de votre hospitalisation :
Date :…………………… L’heure d’arrivée vous sera indiquée par SMS, mail ou appel téléphonique : ………………………..

1) Venez avec les DOCUMENTS MEDICAUX d’HOSPITALISATION (liste ci-dessous)

2) Présentez-vous à l’accueil principal et nous vous guiderons vers votre chambre
3) Si vous passez une nuit, apportez votre valise
Pyjama Cannes anglaises si prescrits
Robe de chambre Bas de contention si prescrits
Chaussons fermés Votre traitement personnel pour 24h/48h (boîte de médicaments, pas de pilulier
Linge de toilette Nécessaire de toilette

Bijoux et objets de valeur sont déconseillés - La clinique décline

toute responsabilité en cas de perte ou de vol

D) Jour de votre sortie :

En cas de nuitée, vous devrez libérer votre chambre avant 11h; afin de clôturer votre dossier, vous devrez passer 1°) au guichet des
Admissions puis 2°) aux secrétariats du chirurgien et de l’anesthésiste pour régler les suppléments demandés.

Votre mémo

1/1
IPP : 325357 NDA : 26079178
Nom usuel : ONILLON Date d'hospitalisation : 16/06/2026
Nom de naissance : ONILLON Heure PROVISOIRE d'arrivée : 11h00 Dossier n° 26079178
Prénom : Bruno Praticien référent : SOENEN Marc IPP : 325357
Date de naissance : 17/07/1970 Sexe : masculin

Soins Externe Ambulatoire Chirurgie Médecine SMR

PARTIE ADMINISTRATIVE (à compléter PAR LE PATIENT)
Afin de préparer votre ADMISSION, il est impératif de déposer ce Nom usuel : ONILLON
dossier, le jour de votre consultation d’anesthésiste, au bureau Nom de naissance : ONILLON
des admissions. Prénom : Bruno
Date de naissance : 17/07/1970
Veuillez-vous munir de : Adresse : 4 LE GAST
votre pièce d’identité officielle (carte identité, passeport, ou Code postal :79150
livret de famille) Ville : ARGENTONAY
votre carte vitale Téléphone fixe :
Téléphone portable : 06 30 94 22 52
votre carte de mutuelle ou accord de prise en charge
Adresse mail : didier.roy79@[Link]
attestation d’accident de travail date : …………………………..
S’il n’y a pas de RdV anesthésiste, l’adresser au bureau des Coordonnées de la tutelle ou curatelle
admissions, après la consultation du médecin pour les patients sous protection juridique :
soit par courrier : soit par mail : Nom : ___________________________________________
Polyclinique du Parc [Link]@[Link] Prénom : _________________________________________
Avenue des Sables Adresse : _________________________________________
La Chauvellière - CS 60 908 _________________________________________________
49309-CHOLET CEDEX Code postal : ______________________________________
Ville : ____________________________________________
Pour les sorties d’hospitalisation uniquement, merci de Téléphone(s) : _____________________________________
libérer votre chambre avant 11h et clôturer votre dossier en Adresse mail : _____________________________________
passant :
1°) Au service des admissions
2°) Aux secrétariats médicaux La Direction vous informe que votre dossier médical partagé
(DMP accessible via "Mon espace santé") sera automatiquement
Pour plus d’informations, vous pouvez joindre le service alimenté lors de votre séjour sauf opposition de votre part
des admissions au [Link].10
Autorisation d’opérer pour les mineurs / patients sous tutelle (art. R. 1112-35 CSP)
Le patient est mineur
La signature des 2 titulaires de l’autorité parentale même en cas de séparation est requise ainsi queleurs pièces d’identités
respectives
=> (Père / Mère) Nom __________________________ Prénom ___________________ Date et signature :
=> (Père / Mère) Nom __________________________ Prénom ___________________ Date et signature :
En cas de parent décédé, merci de nous fournir une copie de l’acte de décès ou livret de famille
Le patient est sous tutelle
Nom __________________________ Prénom ___________________ Date et signature :
La personne de confiance et les directives anticipées sont à remplir sauf pour les patients mineurs et pour les chirurgies en soins externes
Personne de confiance (L.1111-6 CSP) Directives anticipées (L. 1111-11 et R. 1111-17 à R. 1111-20
J’ai reçu une information « Personne de confiance » CSP)
Je souhaite désigner la personne suivante :
Il s'agit : Nom : J’ai reçu une information « Directives anticipées »
d'un parent Prénom : J’ai rédigé des directives anticipées et elles sont disponibles
d'un proche Adresse: auprès de :
Nom :
de votre CP :
médecin traitant Ville :
Prénom :
N° de téléphone :

Date et signature de la personne de confiance :

Date & Signature du patient :

Je souhaite révoquer la personne de confiance désignée ci

dessus
Date et signature du patient :

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IPP : 325357 NDA : 26079178
Nom usuel : ONILLON Date d'hospitalisation : 16/06/2026
Nom de naissance : ONILLON Heure PROVISOIRE d'arrivée : 11h00 Dossier n° 26079178
Prénom : Bruno Praticien référent : SOENEN Marc IPP : 325357
Date de naissance : 17/07/1970 Sexe : masculin

PARTIE MEDICO-ADMINISTRATIVE (avec le MEDECIN)

A compléter par le médecin
En rapport avec ALD Non
Questionnaire ESST (pour la Gastro-entérologie, les Chirurgies ophtalmologique, digestive, urologique, gynécologique,
ORL et Neurochirurgie). A compléter par le médecin
Niveau d’atteinte du patient :
Patient NI suspect NI atteint d'EST OUI NON
Patient suspect ou atteint d'EST : OUI NON
Apparition récente et d'évolution progressive sans rémission d'au moins 1 signe clinique neurologique associé à des troubles
cognitifs ou psychiatriques et après élimination de toute autre cause. Un avis neurologique est indispensable en cas de
suspicion.
Niveau de risque de l'acte chirurgical :
Acte à risque touchant au moins l'un des tissus suivants :
Rétine, Nerf optique, Muqueuse ophtalmique OUI NON
Formations lymphoïdes organisées (amygdales, rate, thymus, ganglions lymphatiques, OUI NON
appendice, plaque de Peyer)
Avis du médecin
Suspicion de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Confirmé Non confirmé
Recueil de consentement éclairé et traçabilité de la réflexion bénéfices risques

A compléter par le médecin :

Conformément à l’article [Link], j’ai délivré au patient une information personnalisée sur les bénéfices et les risques
inhérents à l’acte envisagé le 16/06/2026. Je lui remets une information issue de la société savante avant le prochain rdv
fixé le ___________________ pour réfléchir et pouvoir poser toutes les questions.

A compléter par le patient :

Je soussigné(e)________________________ atteste avoir été reçu(e) par le Dr SOENEN Marc , de la Polyclinique du Parc -
CHOLET, le ______________________
Lors de cette consultation, le médecin m’a informé(e) sur :
mon état de santé (ma pathologie et son évolution prévisible ) ;
les actes, interventions et traitements envisagés (différentes alternatives thérapeutiques) ;
les risques inhérents à ces différents actes, interventions et traitements (risques fréquents et risques graves) ;
les risques que j’encours du fait de l’évolution de ma pathologie en cas de refus d’intervention thérapeutique.
Le médecin a également procédé à une « évaluation bénéfices /risques » personnalisée afin de me recommander
l’alternative thérapeutique la plus adaptée à mon cas particulier. J’ai compris l’ensemble des informations qui m’ont été
délivrées.
J’ai posé toutes les questions nécessaires à leur bonne compréhension et obtenu des réponses claires et satisfaisantes.
Le médecin m’a également remis une documentation en me recommandant à lire « à tête reposée » :
Il m’a incité(e) à le recontacter, le cas échéant, si certaines de ces informations appelaient de ma part de nouvelles
questions.
Je m’estime désormais suffisamment éclairé(e) pour prendre une décision en toute connaissance de cause et j’accepte
l’intervention préconisée par le Dr SOENEN Marc.

Recueil de consentement en cas d’accident d’exposition au sang ou liquides biologiques au cours de ma prise en charge

A compléter par le patient :

J’autorise la réalisation des examens biologiques nécessaires à l’obtention de la sérologie VIH, VHB, et VHC et accepte la
communication des résultats au médecin assurant la prise en charge de la victime d’un accident d’exposition aux liquides
biologiques, accident survenu au cours de ma prise en charge.
Date et signature du patient : Date et signature du médecin :

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IPP : 325357 NDA : 26079178
 SCP ARPP
Anesthésie Réanimation de la Polyclinique du Parc
Avenue des Sables 49300 CHOLET
[Link]

Docteurs ABDOULOUSSEN, CRIGNON, DOUSSET, DUCHENE, DUCROCQ, GARREC, GRAUX, LANGLOIS, LECHEVALIER,
SOUFFLET, TAILHAN

POUR PRENDRE UN RENDEZ-VOUS DE CONSULTATION :

Connectez-vous sur internet : [Link] Si vous n'avez pas d'accès à doctolib appeler le [Link].05
NOM : ONILLON Prénom : Bruno Date de naissance : 17/07/1970
Adresse :.4 LE GAST CP : 79150 VILLE : ARGENTONAY
N° tél fixe et portable : ......................................................................................................................................
Mail : .................................................................................................................................................................
Poids : ..........................kg Taille : ................cm
Profession actuelle ou antérieure si vous êtes à la retraite : ...............................................................................
Indiquer votre mutuelle : …………………………………….. ou CSS (anciennement CMU)

Prenez-vous des médicaments habituellement ? oui non

Si oui, il est impératif d’ APPORTER VOTRE ORDONNANCE
Merci d’apporter également : -> vos derniers résultats sanguins,
-> vos comptes rendus de cardiologie de moins de 5 ans
-> le carnet de santé pour les enfants

Listez vos interventions sous anesthésie

même si vous ne vous souvenez pas précisément du nom ou de la date
Type d’anesthésie
Date (Générale,
Opération
(approximative) Rachianesthésie ou
Péridurale ; Loco-Régionale)

Avez-vous présenté des problèmes lors de vos anesthésies ?

-> Nausées ou vomissements : oui non
-> Saignements : oui non
-> Notion d’intubation difficile : oui non (apportez votre certificat si vous en possédez un)
Autres (à préciser) :
Alcool

Consommez-vous de l’alcool tous les jours ? oui non

Si oui, quelle est votre consommation de vin/bière/spiritueux par jour : 1/4L 1/2L 1L + de 1L
Tabac
Est-ce que vous fumez actuellement ? oui non
Si oui, combien de cigarettes/cigares par jour environ ? 0 à 10 10 à 20 20 à 40 >40
Avez-vous arrêté de fumer ?
oui non
Pendant combien d'années avez-vous fumez environ ?
Est-ce que vous vapotez ? oui non
Utilisez-vous de la nicotine ? oui non
Consommez-vous des stupéfiants ? oui non
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ENR-39-SAQv2
 Allergie ou intolérance
Êtes-vous allergique (réaction cutanée, gonflement, œdème de Quincke) ?
- À un produit d’anesthésie ? oui non
- À un antibiotique ? oui non
- À un antiseptique (par exemple la Betadine ®) ? oui non
- À des médicaments particuliers ?
oui non
- Lesquels :
- Au latex (ballons de baudruche, préservatifs, gants) ? oui non
- À un produit de contraste de radiologie (scanner, IRM) ? oui non
- À un aliment ? oui non
- Avez-vous fait une mauvaise réaction après la prise d’un médicament ?
- Lequel : oui non

Maladies du cœur et des vaisseaux

Avez-vous été suivi par un cardiologue ? oui non
Date de la dernière consultation auprès du cardiologue :
Pour quel(s) motif(s) ?
- Angine de poitrine ou Angor et/ou infarctus du myocarde oui non
- Stents coronaires (ressorts dans les artères du cœur) oui non
- Arythmie oui non
- Pace maker (pile) oui non
- Hypertension artérielle (noter votre tension habituelle si prise à domicile): oui non
- Insuffisance cardiaque (œdème des jambes, essoufflement) oui non
- Souffle au Cœur oui non
- Valve Cardiaque artificielle (prothèse) oui non
- Avez-vous des difficultés pour monter deux étages ? oui non
- Avez-vous des douleurs dans la poitrine ? oui non
- Faites-vous des malaises avec perte de connaissance ? oui non
- Avez-vous un suivi par un angiologue (médecin des vaisseaux) ? oui non
- Avez-vous des vaisseaux bouchés (jambes, cou, autre) ? oui non
- Avez-vous des crampes à la marche (artérite) ? oui non
- Avez-vous déjà fait une phlébite et/ou une embolie pulmonaire ? oui non

Maladies Respiratoires
Avez-vous été suivi par un pneumologue ? oui non
Pour quel(s) motif(s) :
- Apnées du sommeil ? oui non
- Avez-vous une machine pour respirer la nuit ? oui non
- Bronchite chronique ? oui non
- Asthme ? oui non
Autre maladie respiratoire ?
oui non
Laquelle :

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ENR-39-SAQv2
 Maladies Rénales
Avez-vous des problèmes pour uriner (prostate) ? oui non
Avez-vous eu des coliques néphrétiques ? oui non
Avez-vous eu une maladie rénale (insuffisance rénale) ?
oui non
Laquelle :

Maladies Digestives
- Avez-vous été suivi par un gastro-entérologue ? oui non

Pour quel(s) motif(s) ?

- Ulcère (estomac ou duodénum) oui non
- Gastrite ou Hernie hiatale oui non
- Reflux d’acidité de l’estomac oui non
- Maladie du côlon oui non
Autre maladie digestive ?
oui non
Laquelle :

Maladies Hépatiques
Avez-vous eu une hépatite (A, B, C) ? oui non
Avez-vous une cirrhose ou une autre maladie du foie ? oui non

Maladies Hormonales et Métaboliques

Êtes-vous Diabétique ?
Noter votre dernier dosage d’hémoglobine glyquée (HbA1c) : % oui non

Avez-vous un excès de cholestérol ? oui non

Avez-vous une maladie de la thyroïde ? oui non

Gynécologie et Obstétrique
Êtes-vous susceptible d’être
oui non
enceinte?
Avez-vous un moyen de contraception ? oui non
Avez-vous eu des grossesses ? oui non
Avez-vous eu une césarienne ?
précisez la raison médicale : oui non

ORL et Ophtalmologie
Avez-vous un glaucome ou une hypertension oculaire ? oui non
Portez-vous des lentilles de contacts ? oui non
Avez-vous des appareils auditifs ? oui non
Avez-vous une raideur de nuque ?
(arthrose cervicale, radiothérapie cervicale) oui non

Avez-vous un trouble de l’articulation des mâchoires ? (limitation d’ouverture de

oui non
la bouche, craquement, …)

Divers
Avez-vous été hospitalisé pour un problème médical ? oui non
Êtes-vous malade en voiture (mal des transports) ? oui non

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ENR-39-SAQv2
 Maladies Hématologiques
Avez-vous déjà consulté pour un saignement anormal (saignement de nez ou
oui non
coupure) ?
Avez-vous eu des saignements importants après des soins dentaires ou une
oui non
intervention chirurgicale ?
Faites-vous des hématomes > 2 cm sans vous cogner ? oui non
Avez-vous saigné de manière anormale après un accouchement ? oui non
Avez-vous dû consulter pour des règles trop abondantes ? oui non
Êtes-vous suivi ou quelqu’un de votre famille pour une Hémophilie ou une
maladie de Willebrand ? oui non

Avez-vous une thrombopénie (baisse des plaquettes) ? oui non

Avez-vous une autre maladie hématologique ?
oui non
Laquelle :
Avez-vous une carte de groupe sanguin ? (pensez à l’apporter) oui non
Avez-vous déjà été transfusé ?
précisez la cause de cette transfusion : oui non

Maladies Neurologiques
Avez-vous déjà perdu connaissance ? oui non
Avez-vous été traité pour un/une :
- Épilepsie ou convulsion ? oui non
- Accident Vasculaire Cérébral ? (AVC, AIT, hémiplégie) oui non
- Maladie de Parkinson ? oui non
- Maladie d’Alzheimer ? oui non
- Myasthénie ? oui non

Maladies du dos
- Avez-vous une sciatique ? oui non
- Avez-vous une fracture ou un tassement vertébral ? oui non
- Avez-vous une hernie discale ou un canal lombaire étroit ? oui non
- Avez-vous une scoliose ? oui non

Maladies Héréditaires (dans la famille)

Hyperthermie maligne suite à une anesthésie ? oui non
Décès lors d’une anesthésie ? oui non
Maladie génétique des nerfs ou des muscles ? oui non

État dentaire
Avez-vous des appareils amovibles ? oui non
Partiels en haut en bas
Complets en haut en bas
Avez-vous des implants, bridges, pivots ou appareils fixes ? oui non
Avez-vous des dents mobiles ou descellées ? oui non
Avez-vous déjà suivi un traitement pour déchaussement ? oui non
Vous êtes informés du risque de traumatisme dentaire lié à l'anesthésie. Ce risque est d'autant plus important
que votre dentition est fragile

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IPP : 325357 NDA : 26079178
ENR-39-SAQv2
IPP : 325357 NDA : 26079178
Je soussigné(e) ONILLON Bruno déclare avoir pris connaissance des tarifs des prestations complémentaires pour exigence particulière du
patient appliqués au sein de l'établissement pour mon séjour prévu le 16/06/2026 à ma charge et/ou celle de ma mutuelle, et reconnais avoir
choisi les prestations sélectionnées précédemment.

Participations liées à votre hospitalisation :

Je déclare être informé(e) :

•du paiement du forfait hospitalier de 20€/jour y compris le jour de sortie sauf en cas de prise en charge par la mutuelle ou de
dérogations prévues par la loi.
•du paiement de la Participation Assuré Transitoire (PAT) forfaitaire de 24€ par séjour sauf en cas de prise en charge par la mutuelle ou
de dérogations prévues par la loi.
•du paiement des prestations complémentaires choisies précédemment.

Aucun autre frais que ceux correspondant à des prestations de soins rendues ou, le cas échéant, à des exigences particulières (prestations
accompagnant et de confort) que vous auriez sollicitées ne peut vous être facturé. Le montant de ces exigences particulières, dont la liste
est strictement définie par la règlementation et comprend notamment l'accès à une chambre particulière, doit vous être communiqué avant la
réalisation de la prestation de soins.

Je m'engage à régler la totalité des frais susmentionnés à ma charge le jour de ma sortie de l'établissement.

Fait à .................................................. Le ........................................................

En qualité de patient autre .................................................

Signature :

IPP : 325357 NDA : 26079178