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Introduction à l’Anatomie Pathologique

Objectifs

1-Définir l’anatomie pathologique

2-Donner les buts de l’anatomie pathologique

3-Décrire les différents types de prélèvements rencontrés

4-Décrire les principes de prise en charge des prélèvements selon les techniques de
base d'un laboratoire d'anatomo-cytopathologie

5-Décrire les indications des techniques particulières réalisables sur les cellules et
tissus.

Plan

Introduction

I- Définitions

I-1 Anatomie pathologique

I-2 Lésion

II- Place diagnostique en histopathologique et cytopathologique

II-1 démarche diagnostique
II-2 Matériels
II-3 Méthodes

Conclusion

Introduction

L'Anatomie Pathologique est l'étude des modifications morphologiques

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des organes au cours des processus pathologiques. Elle repose sur

l'analyse des cellules et des tissus par diverses méthodes,
principalement basées sur la morphologie.

Elle a un but diagnostique, permet l'appréciation du pronostic,

l'évaluation du résultat des traitements et une meilleure
compréhension des causes et des mécanismes des maladies.

I – Définitions

I-1 L’anatomie Pathologique se définit comme l’étude des lésions

macroscopiques, histologiques, ultra structurales et
biomoléculaires apportées par la maladie aux cellules, aux tissus et
aux organes.
La démarche de l'anatomie pathologique est basée sur une analyse
sémiologique dont l'interprétation repose sur un raisonnement
analogique. Cette analyse compare la morphologie des tissus normaux
et des tissus pathologiques. La différence d'aspect entre le Normal et le
Pathologique s'appelle une lésion.

I-2 La lésion est donc une altération morphologique (cause ou

conséquence d'un processus morbide) décelable par un moyen
d'observation quelconque (macroscopique, microscopique). Cette
définition exclut les modifications fonctionnelles de l'état normal.

Une lésion élémentaire est une unité lésionnelle correspondant à

l'altération morphologique d'une structure considérée isolément.

L'association des lésions élémentaires réalise un ensemble lésionnel ou

groupement lésionnel qui permet de formuler un diagnostic. Ces lésions
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anatomo-pathologiques sont confrontées aux données cliniques : c'est la

corrélation anatomo-clinique. Le dialogue avec les cliniciens est
indispensable pour permettre une interprétation synthétique qui aboutit
soit à un diagnostic de certitude, soit à un diagnostic probable, soit à un
diagnostic incertain. Le compte-rendu anatomo-pathologique décrit les
différentes lésions et la conclusion affirme un diagnostic ou propose une
hypothèse diagnostique orientée par les données cliniques. Dans
certains cas, le compte-rendu anatomo-pathologique peut fournir des
indications sur la potentialité évolutive des lésions et permettre d'orienter
le pronostic par la connaissance de cas semblables antérieurs et de leur
évolution.

Les grandes familles lésionnelles sont:

- le processus inflammatoire
- les perturbations circulatoires
- les troubles métaboliques
- le processus tumoral
- et les anomalies congénitales.

Comprendre les causes et les mécanismes des lésions observées est le

but de la recherche médicale appliquée. Ainsi, l'anatomie pathologique
constitue un carrefour interactif entre la clinique, la biologie médicale et
l'imagerie tant pour le diagnostic des maladies que pour faire progresser
les connaissances médicales...

II – Place diagnostique en histopathologie et cytopathologie

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II-1–Démarche diagnostique

Celle-ci suit les mêmes étapes que la démarche clinique. Les

renseignements cliniques tiennent lieu d'interrogatoire, la sémiologie
des lésions cellulaires et tissulaires est l'équivalent des signes
cliniques. L'anatomo-pathologiste doit intégrer l'ensemble des faits
morphologiques observés et des renseignements cliniques en un
groupement lésionnel connu permettant un diagnostic.

II-2– Matériel d'étude

II-2-1- Prélèvements cellulaires : étude cytopathologique

Le recueil de cellules isolées peut constituer

- un examen de dépistage, fait de façon systématique, en l'absence de

symptômes, dans une population particulièrement susceptible d'être
atteinte d'une affection (tumorale surtout)...

- un examen diagnostique,

- une méthode de suivi post-thérapeutique.

Il est réalisé :

- par raclage (frottis) d'une muqueuse (col utérin, vagin) ou de la peau

- par ponction d'un liquide normal ou pathologique (liquide

céphalorachidien, sang, ascite, liquide pleural...) examiné après
cytocentrifugation

- par recueil d'un produit de sécrétion, urines, lavage bronchiolo-

alvéolaire… examiné après cytocentrifugation
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- par cytoponction à l'aiguille fine, d'un organe plein ou d'un kyste, parfois
de façon dirigée, sous échographie ou scanner

- par apposition sur lame d'un fragment tissulaire avant sa fixation.

II-2-2- Prélèvements tissulaires: étude histopathologique

La biopsie est le prélèvement d'un fragment de tissu chez un être vivant.

Elle permet l'examen d'une partie (biopsie partielle) ou de la totalité
(biopsie exérèse) d'une lésion. Elle est faite :

- sous contrôle de la vue, au bistouri ou avec diverses pinces, en surface

ou au cours des endoscopies (gastrique, bronchique, colique;
cœlioscopie...),

- à l'aiguille (ponction-biopsie) dans les organes profonds ; elle peut alors

être dirigée, sous échographie ou scanner. Elle est souvent couplée à un
recueil de cellules pour examen cytologique comme nous venons de
voir.
La pièce opératoire est le résultat d'un acte chirurgical avec résection
d'un ou plusieurs organes. Son étude comporte un bilan macroscopique
des lésions (nombre, siège, aspect), qui peuvent faire l'objet de
photographies macroscopiques, et la réalisation des prélèvements
nécessaires à l'examen microscopique.

L'examen extemporané est une technique rapide qui permet, au cours

d'une intervention chirurgicale, de donner un résultat histologique en
moins de 20 minutes. Il s'effectue par congélation d'un fragment
tissulaire, coupe et coloration simplifiée. Il est moins précis que la
technique histopathologique standard, qui doit toujours le compléter,
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après le délai habituel de fixation et la procédure de routine. Il est

indiqué lorsque son résultat peut modifier l'acte chirurgical (apprèciation
des limites d'exérèse d'une tumeur, recherche d'une infiltration tumorale
métastatique notamment ganglionnaire, nature d'une lésion découverte
lors de l'intervention...).
II-2-3 – Autopsie

L'autopsie (ou nécropsie) est un examen fait chez un patient décédé (à

la demande des médecins et de la famille) pour préciser les lésions
responsables des symptômes observés, établir les causes médicales
immédiates de la mort et juger éventuellement de l'effet des traitements
appliqués.

L'autopsie médico-légale est réalisée par un médecin légiste à la requête

de l'autorité judiciaire.

Les prélèvements animaux peuvent être l'objet d'une étude anatomo-

pathologique, en médecine vétérinaire ou au cours d'une
expérimentation.

II-3 Méthodes d'étude

II-3-1 Etude cytologique

Il faut d’abord procéder à la fixation des cellules étalées sur lame. Elle se
fait suivant plusieurs méthodes que sont :
- la séchage à l'air (comme en technique hématologique),

- la vaporisation d'un spray (cytofixateur),

- l’immersion dans un fixateur liquide (alcool + éther) proportion ½ - ½ .

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La fixation immédiate, au moment du prélèvement, est indispensable

pour préserver les cellules dont seule une bonne conservation permet
l'étude cytologique ultérieure dans de bonnes conditions pour un résultat
optimum.
La coloration des lames se fait :

- par la technique de May-Grunwald-Giemsa (MGG) utilisée aussi en

hématologie

- par diverses associations de colorants nucléaires et cytoplasmiques

(Papanicolaou, Harris-Shorr)

- éventuellement par des colorations particulières dérivées des

techniques histochimiques utilisées en histopathologie, comme par
exemple, le PAS, coloration de Gram, de Ziehl, argentation de Grocott,...
(à la recherche d'agents pathogènes) ou par des techniques
immunohistochimiques utilisant des anticorps marqués.

II-3-2 – Etude Histologique

 Etude macroscopique des pièces opératoires et nécropsiques

C'est un temps très important de l'examen anatomopathologique qui

peut, à lui seul, orienter vers un diagnostic.
L'examen à l'œil nu des modifications tissulaires et viscérales
(dimensions, poids, couleur, forme, consistance,...) nécessite une bonne
connaissance de l'anatomie et se fait en corrélation avec les
renseignements cliniques. Il permet de juger de l'extension des lésions et
des éventuels effets des thérapeutiques (par exemple nécrose
secondaire à une chimio ou radiothérapie). Il peut être complété par
d'autres techniques : colorations macroscopiques, photographies,
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radiographies, injections vasculaires,...

Il permet, en vue de l'examen microscopique, d'effectuer des
prélèvements tissulaires orientés, adaptés aux problèmes diagnostiques
envisagés.

Avant fixation des tissus, peuvent être faits :

- des appositions sur lames permettant une étude cytopathologique

- des prélèvements pour des techniques particulières : congélation,

fixation adaptée à la microscopie électronique, mise en culture cellulaire,
cytogénétique,...

 Technique histopathologique

L'examen au microscope optique est indispensable avant toute autre

technique plus compliquée. Il n'est réalisable qu'après plusieurs étapes :

- la fixation permet la conservation morphologique des structures

tissulaires et cellulaires. Les fixateurs les plus utilisés sont le formol et le
liquide de Bouin (mélange acide picrique - formol). Quel que soit le
fixateur utilisé, la fixation doit être précoce, dans un volume de fixateur
suffisant (au moins 10 fois le volume de la pièce), dans un récipient
assez grand pour ne pas déformer le prélèvement. Les organes creux
comme l’estomac, les intestins sont préalablement ouverts et lavés, les
organes pleins volumineux peuvent être coupés en tranches.

- l'inclusion en paraffine nécessite une étape d'enrobage préalable par

passage de chaque prélèvement dans une série de solvants organiques
qui le déshydratent (et dissolvent les graisses figurées intra-tissulaires)
et permettent l'imprégnation de la paraffine dans le tissu. Elle consiste à
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confectionner un bloc de paraffine pour chaque prélèvement en orientant

convenablement le fragment dans le sens de la coupe.

- la coupe du bloc de paraffine au microtome permet de réaliser une

coupe très fine de 3 à 5 microns d'épaisseur pour chaque prélèvement.
Cette épaisseur permet aux rayons lumineux du microscope de traverser
le prélèvement et d'éviter les superpositions cellulaires. La coupe est
déposée et collée sur une lame porte objet. De multiples coupes
successives peuvent être faites dans un même bloc.

- la coloration permet de mettre en évidence spécifiquement les

différentes structures tissulaires et cellulaires. La coloration usuelle
associe toujours un colorant nucléaire (hématéine, hématoxyline) et un
colorant cytoplasmique (éosine, érythrosine); il s'y ajoute souvent un
colorant du tissu conjonctif (safran), ce qui réalise une coloration
trichromique communément appelée HES ou HPS. L'examen au
microscope se fait après montage de la préparation sous lamelle collée
avec une colle spéciale (ce qui permet la conservation ultérieure des
lames en évitant l’oxydation des colorants et la destruction des rubans
de tissus).

La durée minimale de la technique est de deux à trois jours, mais elle est
en fait très variable selon :

- la taille des prélèvements : certaines pièces opératoires nécessitent 2 à

3 jours de fixation.

- la nature des prélèvements : nécessité de décalcification préalable des

tissus osseux ou calcifiés.
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- les colorations spéciales, nécessaires à de nombreux diagnostics,

peuvent prendre plus de temps.

 Techniques particulières

Il peut s'agir de colorations spéciales, faites sur les coupes obtenues

après inclusion en paraffine, mettant en évidence :

- le fer : coloration de Perls,

- les fibres de collagène : elles sont mises en évidence par les

colorations trichromiques et, plus finement, par le rouge sirius,

- les fibres réticuliniques : argentation,

- les membranes basales : PAS (Acide périodique de Schiff),

- les fibres élastiques : orcéine,

- le glycogène : PAS,

- les mucines : PAS, bleu Alcian,

- les grains de sécrétion neuro-endocrines : argentation selon Grimélius,

- la mélanine : argentation de Fontana,

- la substance amyloïde : rouge Congo, thioflavine examinée en lumière

ultra-violette, violet de Paris),

- des agents infectieux : germes (coloration de Gram), bacille

tuberculeux (coloration de Ziehl, auramine examinée en lumière ultra-
violette), champignons (PAS, argentation de Grocott), virus de l'hépatite
B (orcéine modifiée selon Shikata).
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- La coloration par le bleu de toluidine est utilisée sur les coupes des
examens extemporanés et sur les coupes semi-fines (inclusions en
résine pour la microscopie électronique).

- On utilise également les examens en lumière polarisée (mise en

évidence de corps étrangers biréfringents, biréfringence de l'amylose et
en lumière ultraviolette.

La recherche d'autres éléments peut nécessiter des techniques

différentes :

- utilisation de fixateurs particuliers : AFA, glutaraldéhyde (ultrastructure)

- coupes à congélation:
ce sont des coupes de tissus frais congelés réalisées sur un microtome
refroidi à - 20°C (cryostat). Après coupe et coloration, les lames sont
directement observées (sans milieu de montage). Cette technique
permet la réalisation d'examens extemporanés per-opératoires en évitant
la fixation du tissu et son inclusion en paraffine ; elle peut aussi être
utilisée pour :

- La mise en évidence des graisses ( les solvants nécessaires à

l'inclusion en paraffine les font disparaître ;)

- L’étude histo-enzymologique (pathologie musculaire)

- La mise en évidence des dépôts extra-cellulaires d'immunoglobulines

et de complément (biopsies rénale ou cutanée)

- Certaines études immunohistochimiques et de biologie moléculaire

(hybridation in situ, PCR) car la congélation des tissus permet de
conserver l'intégrité des sites antigéniques et des acides nucléiques.
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L’immunohistochimie permet l’identification “in situ”, sur coupe

histologique, d’un antigène cellulaire ou tissulaire. Cette technique est
basée sur une réaction spécifique antigène-anticorps utilisant des
anticorps mono ou polyclonaux conjugués à une substance fluorescente
ou à une enzyme qui réagit avec son substrat en donnant une coloration
facile à voir au microscope optique en lumière blanche ou ultra-violette.
Ces techniques sont effectuées sur coupes en paraffine ou à congélation
(au cryostat, à partir de prélèvements frais, non fixés, congelés par
immersion dans l'azote liquide).
L’intérêt de l’immunohistochimie est :

- diagnostique

 en facilitant l'identification et la classification des tumeurs grâce à

des anticorps dirigés contre des filaments intermédiaires :
vimentine (cellules mésenchymateuses et sanguines), kératines
(cellules épithéliales), neurofilaments (neurones), gliofilaments
(cellules gliales), desmine (cellules musculaires striées)
 un type cellulaire : cellule lymphoïde (antigène pan leucocytaire),
cellule endothéliale, cellule neuro-endocrine (chromogranine...)
 un antigène spécifique d'organe (prostatic specific antigen...)
 un agent infectieux (cytomégalovirus, herpèsvirus, papillomavirus,
virus d'Ebstein Barr, pneumocystis Carinii, toxoplasme...)
 une sécrétion hormonale précise (thyroglobuline, gastrine,
sérotonine, somatostatine, insuline, VIP...)

- pronostique : il existe des anticorps dirigés contre des protéines

nucléaires exprimées lors de la prolifération cellulaire, permettant
d’apprécier l’activité proliférative des tumeurs malignes
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- thérapeutique : des anticorps anti récepteurs aux œstrogènes et à la

progestérone permettent d’étudier le caractère hormono-sensible de
certaines tumeurs malignes comme les cancers du sein.

La microscopie électronique se fait après fixation de très petits

fragments (moins d'un mm) dans le glutaraldéhyde. Ses applications
sont limitées à l'étude de certaines pathologies (maladies neuro-
musculaires, pathologie rénale, tumeurs peu différenciées, certaines
pathologies de surcharge…).

Conclusion
Le diagnostic d'un grand nombre d'affections repose sur l'examen
histopathologique. Le pathologiste a besoin de renseignements
cliniques détaillés : âge, sexe, symptomatologie, antécédents,
traitements, type et siège du prélèvement..., pour interpréter le plus
précisément possible les coupes et permettre le diagnostic.
Des causes d'erreur peuvent exister (prélèvement insuffisant ou de
mauvaise qualité, artéfact de fixation, analyse morphologique inexacte).
Elles doivent être connues du clinicien. Les confrontations
anatomocliniques sont indispensables pour aboutir au diagnostic le plus
précis.