Cabinet

Direction des sécurités

Bureau de la sécurité publique

Examen biologique à faire dans un laboratoire d'analyse avant la visite médicale

État civil et coordonnées du demandeur

Prénom :
Nom de naissance :

Date de naissance (jour / mois / année) :

Nom d’usage (s’il y a lieu) :

Adresse courriel :
Lieu de naissance (commune ou ville) :

Téléphone portable (recommandé) : Profession :

Mon permis de conduire

Date de délivrance (jour / mois / année) :
Catégories de permis sollicités :
AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
              
Mentions restrictives (durée limitée par exemple) :

Aménagements (dispositif de correction visuelle ou auditive, ou autres) :

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1, rue Bartholdi - BP 20249 - 90005 BELFORT Cedex
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Motif de ma visite
Renouvellement périodique 
Visite de contrôle 
Demande de permis de conduire après annulation ou invalidation 
Levée de suspension à la suite d’une infraction au code de la route 
Cette infraction s’est-elle accompagnée de la consommation
✔ d’alcool 
✔ de plantes classées comme stupéfiants 
✔ suspendu Oui  Non 
Mon permis a-t-il déjà été : ✔ invalidé (solde de points nul) Oui  Non 
✔ annulé (par le juge) Oui  Non 
Date de ma précédente visite médicale (jour / mois / année) :

Ma santé
Je suis titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé Oui  Non 
Ai-je été en arrêt de travail de plus de 1 mois consécutif au cours Oui  Non 
des 5 dernières années ?

Si oui, pour quel motif ? ………………………………..

Ai-je consulté mon médecin plus de 1 fois au cours des 12 derniers
Oui  Non 
mois ?
Ai-je consulté un spécialiste au moins 1 fois au cours des 12
Oui  Non 
derniers mois ?
Ai-je été hospitalisé ou opéré au cours des 5 dernières années ? Oui  Non 

Si oui, pour quel motif ? ……………………………….

Est-ce que je prends des médicaments chaque jour ?
Oui  Non 
…………………………………
Si oui, lesquels ?

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Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant
(accrochage ou accident au cours des 5 dernières années,
problème pour lire les panneaux, difficultés pour apprécier les
vitesses ou les distances, malaise au volant, je me trompe souvent Oui  Non 
de route, je suis gêné dans l’exécution de certaines manœuvres,
par exemple) ?
Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? Oui  Non 
- Jamais 
A quelle fréquence m’arrive-t-il de consommer des boissons qui
contiennent de l’alcool (vin bière, cidre, apéritif, alcools forts, par - Tous les jours 
exemple) ?
- Moins d’une fois par semaine 
Je bois combien de verres au cours d’une journée ordinaire où je
Nombre de verres = ……..
consomme de l’alcool ?
Est-ce que je consomme, même occasionnellement des drogues
Oui  Non 
illicites (cannabis, ectasy, héroïne ou autre) ?
Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool
Oui  Non 
ou autres drogues ?
Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel ou de tension ? Oui  Non 
Ai-je un pace-maker, un défibrillateur implanté, des stents ? Oui  Non 

Ai-je parfois des vertiges? Oui  Non 

Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me

Oui  Non 
concentrer ?
Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement,
Oui  Non 
réveils fréquents, sommeil agité) ?
M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps) à
table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant ou dans Oui  Non 
d’autres circonstances non appropriées ?
Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque Oui  Non 
pour la nuit, autres) ?

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Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? Oui  Non 
Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral?
Oui  Non 
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de tête,
………………………………...
vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ?
Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ?
Oui  Non 
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de tête,
………………………………...
vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ?
Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une
Oui  Non 
dépression, les nerfs ou le sommeil ?
Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? Oui  Non 

Si oui, date de la dernière crise. ………………………………...

Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? Oui  Non 
Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre
Oui  Non 
(hypoglycémie) ?
Autres problèmes médicaux ? Oui  Non 

Si oui, merci de préciser : ………………………………...

J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.

Fait à ………………………………………………………, le …..…/……../……...

Signature de l’usager

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