J. Le Sein, 2002, t. 12, n° 1-2, pp.
71-79
© Masson, Paris, 2002
SESSION III : IRM
IRM INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUE ET RÉSULTATS
P. TAOUREL, X. PRAT
Hôpital Lapeyronie, service de Radiologie 371, avenue Doyen-Gaston-Giraud, 34294 Montpellier cedex.
RÉSUMÉ SUMMARY
Cet article réalise une mise au point sur l’état actuel This article reviews state-of the art progress in interven-
des connaissances concernant l’IRL interventionnelle tional MRI of the breast focussed on lesion localisation
du sein focalisée sur la mise en place de harpons et la and biopsy. It answer the following points concerning
réalisation de biopsies sous IRM. Il tente de répondre MRI lesion localisation and biopsies : Why ?, How ? by
aux questions suivantes concernant les repérages et les enumerating guifance tools, used needles and difficul-
biopsies : Pourquoi ? Comment ? en détaillant les sys- ties of the procedure, What results and What patients by
tèmes de guidage, les aiguilles utilisées, et les difficul- suggesting a diagnostic triage for patient with MRI en-
tés de la procédure, Quels résultats, et chez quelles hancement
patientes en proposant un algorythme diagnostique
pour les partients ayant un rehaussement à l’IRM.
Mots-clés : IRM, radio-interventionnelle, sein. Key words: MRI, interventional radiology, breast.
Rédacteur en chef honoraire :
J.L. Lamarque
Rédacteurs en chef :Rédacteurs en chef adjoints :
Y. Grumbach
A. Le Treut
Y. Grumbach
DES PRÉLÈVEMENTS SOUS IRM :
Secrétaires de rédaction : analyse dynamique de la courbe de rehausse-
POURQUOI ? P. Boulet
J. Pujol
ment), une biopsie per-cutanée ou un repérage
P. Taourel pré-opératoire est recommandé ;
L’utilisation de l’IRM en détection [1-5] est
Comité de rédaction :
— lorsque la suspicion est plus faible, une sur-
C. Balu-Maestro, B. Baratte, P. Boulet, L. Cambier, M.H. Dilhuydy, R. Gilles, B. Gollentz, P.A. Gaumot, D. Gros, C. Hagay, M.Y. Mourou, D. Serin, P. Taourel, A. Tardivon, A. Travade, H. Tristant, J.M. Tubiana.
recommandée dans certaines circonstances
Comité Scientifique : veillance ou une biopsie per-cutanée seront discu-
particulières : femme à risque génétique, recher- tés.
E. Azavedo (S), V. Barth (D), M. Boisserie-Lacroix (F), J. Dagnelie (B), G. De Crombrugghe de Looringhe (B), P. Dean (FL), C. Di Maggio (I), S. Feig (USA), S. Field (UK), B. Fornage (USA), M. Friedrich (D), W.
Gordenne (B), P. Haehnel (F), J. Hendriks (NL), C. Hessler (CH), S. Heywang-Köbrunner (D), A. Isnard (F), D. Janssens (L), V. Latanzio (I), S. Mazy (B), E. Mendelson (USA), M. Namer (F), V. Neel-Paprocki (F), F.
che d’une multicentricité ou d’une multifocalité — Pour réaliser un repérage ou un prélève-
Nissen (DK), R. Otto (CH), M. Prats-Esteve (E), I. Ramos (P), G. Rizzato (I), S. Schraub (F), I. Schreer (D), F. Solsona (E), G. Svane (S), J. Teubner (D), A. Van Steen (B), R. Wilson, G. Wolf (A).
Correspondant :
devant une tumeur connue, bilan d’adénopathies
D. Tomassini – Bologne (Italie) ment, la mammographie sera analysée de nouveau
axillaires avec imagerie mammographique et
Édition
avec la connaissance des données de l’IRM et une
120, bd Saint-Germain
échographique normale. Dans ces circonstances,
75280 Paris Cedex 06 nouvelle échographie pourra être pratiquée, re-
une IRM justifiée peut montrer des petites lésions
Tél. : (33) 01 40 46 62 00
trouvant dans près d’un cas sur deux a posteriori
Fax : (33) 01 40 46 62 01
non palpables et non visualisées de prime abord
Régie publicitaire : un noyau qui n’avait pas été visualisé ou qui
en mammographie ou en échographie. L’IRM est
Jean-Marie Pinson n’avait pas été retenu avant l’IRM. Cependant,
Tél. : (33) 01 40 46 62 30
également parfois indiquée dans une tentative de
Fax : (33) 01 40 46 62 31 chez une patiente sur deux environ, l’imagerie
caractérisation d’une lésion (par exemple, pour
Directeur de la publication :
conventionnelle ne retrouve pas même a posteriori
Pierre Dutilleul
faire le diagnostic différentiel entre une récidive et
Prix au numéro : 250 F
de substratum au rehaussement détecté par IRM,
une cicatrice) ; elle peut alors visualiser de façon
© Masson éditeur, Paris, 2000 conduisant à des indications de prélèvements ou
incidente des lésions non palpables et non vues en
Publication périodique trimestrielle
Commission paritaire : 73923
de microbiopsies guidées par IRM.
imagerie mammographique ou échographique.
Dépôt légal 1998 : ••••
Dans cetteBialec sa - Nancy
deuxième circonstance, jusqu’à 30 %
de rehaussements focaux sont retrouvés corres- DES PRÉLÈVEMENTS SOUS IRM :
pondant dans la grande majorité des cas à des COMMENT ?
lésions bénignes [6]. Ces lésions découvertes dans
JLS
un cadre de détection ou de caractérisation engen-
1
Techniques de guidage
drent un certain nombre de problèmes du fait du
2002
Vol.12 ;n° 1-2
manque de spécificité de l’IRM :
Bialec Les procédures de repérage et prélèvement
— lorsque la suspicion de cancer est élevée sur
© Masson, Paris, 2002
sous IRM sont toujours réalisées dans une IRM à
le contexte clinique (présence d’un autre cancer champ fermé, les IRM ouvertes ayant un champ
du sein, bilan de ganglions axillaires...) et/ou sur le magnétique insuffisant pour réaliser une imagerie
rehaussement (morphologie du rehaussement et mammaire de bonne qualité et une analyse des
rehaussements suffisante. Les guidages des gestes
interventionnels peuvent être réalisés par trois
Tirés à part : P. TAOUREL, voir adresse ci-dessus. techniques différentes :
72 P. Taourel, X. Prat
• guidage à main libre [7-9] : le guidage à main de son absence de diffusion, d’imposer le trajet de
libre est réalisé exactement de la même façon que l’aiguille toujours perpendiculaire à la paroi thora-
les procédures réalisées sur les différents organes cique. La procédure est réalisée en décubitus
en tomodensitométrie, avec deux marqueurs à la dorsal ;
peau, l’un dans le plan axial transverse, l’autre • les systèmes dédiés incluant une antenne
dans le plan longitudinal. Le marqueur à la peau dédiée, un système de compression incluant un
dans le plan axial transverse est souvent une cap- marqueur amovible et un support d’aiguille éga-
sule de Vitamine E, le marqueur dans le plan lon- lement amovible [11, 12]. Nous avons travaillé
gitudinal est souvent un tube rempli d’un agent de dans le cadre d’une évaluation européenne qua-
contraste IRM. Il est donc possible, par rapport à dricentrique avalisée par la Commission Scienti-
ces repères, de réaliser la ponction d’une lésion fique du Parlement Européen, pour évaluer et
mammaire exactement comme en tomodensito- améliorer un prototype pour lequel la faisabilité
métrie, en choisissant son point d’entrée et le trajet des microbiopsies sous aspiration a été démon-
idéal de l’aiguille plus souvent parallèle à la paroi trée [11]. L’antenne sein dédiée aux procédures
thoracique. Cette procédure est utile pour les re- interventionnelles, ainsi que le système de locali-
pérages mais ne doit pas être recommandé pour sation IRM ont été réalisées par Siemens (SMS,
les microbiopsies. Elle est relativement peu per- Erlangen, Germany). À la différence de l’anten-
formante pour les lésions infra-centimétriques ; ne diagnostique, il s’agit d’un appareillage mono-
• les systèmes de « stéréotaxie » sous IRM, sein. Il se compose d’un support destiné à rece-
système non commercialisé développé dans un voir la patiente installée en procubitus, laissant
centre par Fischer [10]. Ce système est composé de pendre le sein entre deux plateaux parallèles
deux plateaux, remplis par un agent de contraste dont l’écartement est réglable, afin de pouvoir
IRM, angulés et multiperforés avec des trous qui réaliser une compression dosée du sein. Les
sont arrangés en colonnes et en lignes. Ces trous plateaux sont eux-mêmes composés de barres pa-
sont visualisés en IRM comme des lignes noires rallèles horizontales légèrement flexibles, ména-
traversant les deux plateaux qui sont pour l’un de geant entre elles des espaces pour le passage des
siège médian, et l’autre latéral. Ces plateaux ser- aiguilles. L’accès peut être externe ou interne. La
vent également de compression pour le sein. Ce flexibilité des barres permet de les écarter (à
système est là aussi performant pour des lésions l’aide d’un écarteur prévu à cet effet) si l’une
supérieures à 10 mm. Il a l’inconvénient, en plus d’entre elles se trouve sur le trajet de l’aiguille.
a b
FIG. 1. — Photographie du matériel.
a - Vue supérieure. Le sein est placé entre les deux plateaux, eux-mêmes constitués de barres parallèles ( →). L’antenne de surface
(↑↑) est insérée entre les barres des plateaux. Un coussin (*) de forme triangulaire est placé à côté du sein pour compenser la forme
conique de celui-ci.
b - Vue oblique. La compression désirée est obtenue en tournant le bouton (o) qui déplace les plateaux. Le support (+) de pistolet/
de porte-aiguille est fixé au bord du lit de l’IRM ( ←). Dans ce cas, l’aiguille de repérage est en visée ( ↓). Le marqueur (*) apparent
sur les images IRM est fixé au plateau ; il sert de référence pour le calcul des coordonnées du rehaussement.
FIG. 1. — Photo of the device.
a - Upper view. The breast is placed between the two plate formed by the parallel bars ( →). The surface coil (↑↑) is placed between the
bars. A triangular cushion (*) is placed on the side of the breast to compensate for the conic form of the breast.
b - Oblique view. The desired compression is obtained by turning the button (o) which displaces the bars. The needle holder (+) is fixed
to the edge of the MRI bed ( ←), in this case the aming needle( ↓). The marker (*) fixed on the bar appears on the MR images ; it serves
as a landmark to calculate enhancement coordinates.
IRM interventionnelle : technique et résultat 73
Dans les interstices entre les barres est également fortuite sont de nature bénigne [6] et qu’une chi-
insérée une antenne de surface réceptrice (du si- rurgie de lésion bénigne doit être considérée
gnal IRM). Un marqueur amovible est fixé en dé- comme inutilement coûteuse et mutilante.
but de procédure sur le plateau de compression Les repérages sont réalisés avec un matériel
situé du côté (externe ou interne) où se fera entièrement IRM compatible (aiguille et har-
l’accès au sein. Ce marqueur, apparent sur les pon). L’aiguille (contenant le fil) est d’abord
images IRM, sert de repère pour déterminer les introduite selon les coordonnées calculées par
coordonnées du rehaussement à ponctionner par rapport au marqueur. Sa position est vérifiée
rapport à lui (figure 1). Un support gradué amo- avec une séquence SE (SE) pondérée T1 (200 ms/
vible est fixé en début de procédure au bord du 15 ms/ 90o/FOV 320 mm/Mat 256 × 256/9 coupes
lit de l’IRM. Il peut recevoir un porte-aiguille ou jointives avec la coupe centrale sur le niveau du
un pistolet à microbiopsie. Pour les deux types de rehaussement/TA 54"). On n’a recours au precu-
procédures (repérage ou microbiopsie), la patien- tter qu’au cas où l’aiguille est déviée par des
te est d’abord installée sur l’antenne, et le sein structures fibreuses.
positionné et légèrement comprimé. Il est très Puis, le harpon est lâché en retirant l’aiguille,
important de bien doser la compression : juste et sa position est également vérifiée (avec la
suffisante pour permettre la ponction. Plus im- même séquence SE).
portante, elle risque d’entraîner une compression
Il n’y a pas de nouvelle injection de Gd.
vasculaire empêchant l’apparition du rehausse-
ment. En outre, pour les microbiopsies, une Cette procédure de repérage, réalisée sous
compression importante diminue l’épaisseur du anesthésie locale, dure 45 mn à 1 h 15 (en cas de
sein et risque de ne plus permettre la course de difficulté technique à résoudre), incluant les
l’aiguille microbiopsique. Une séquence en écho temps d’installation du matériel et de la patiente
de gradient 3D T1 (8,1 ms/4 ms/20 o , FOV (figure 2).
320 mm, Mat 230 × 256), explorant le sein en en-
tier avec des coupes axiales jointives, est réalisée Biopsie au pistolet
une fois avant et deux fois après injection IV de Cette technique a l’avantage d’utiliser un sys-
0,15 mmo/kg de Gd. Des soustractions sont prati- tème de prélèvement largement utilisé, en règle
quées, et le rehaussement suspect est identifié ; il générale réalisé avec aiguilles de type 14 G. Les
est important pour ce faire de disposer de l’IRM inconvénients de ce choix résideraient dans le fait
diagnostique qui a fait poser l’indication de la que la technique est classiquement peu perfor-
procédure. Les coordonnées du rehaussement à mante pour les lésions infra-centimétriques, ce
atteindre sont ensuite calculées, par rapport au qui paraît infirmé par une étude récente [13] qui
marqueur sus-mentionné apparent sur les images a rapporté un taux de succès de 99 % à propos
IRM. Nous disposons d’un petit programme qui d’une expérience sur 78 lésions ainsi microbiop-
les calcule, pour trois types de trajets : horizontal, siées sous IRM, lésions qui mesuraient entre 6 et
incliné de 15 ou 30o. Ces coordonnées sont repor- 30 mm avec une moyenne de 14,6 mm.
tées sur le support gradué fixé au bord du lit de
l’IRM, dont la position dite « zéro » est celle du Mammotome guidé par IRM
marqueur.
La procédure a été largement développée par
HEYWANG & collaborateurs dans le cadre
Aiguilles utilisées d’une étude quadricentrique dans lequel le Ser-
vice d’Imagerie Médicale de l’Hôpital LAPEY-
Repérage guidé par IRM RONIE était impliqué. Elle a l’avantage du
• Il s’agit de la technique la plus pratiquée avec Mammotome en général, avec en particulier une
un recul de plus de 500 procédures dans le monde introduction unique de l’aiguille et un prélève-
à ce jour. Cette technique a l’avantage de la simpli- ment par aspiration donnant des carottes de
cité, d’une disponibilité puisque les systèmes de volume supérieur au système de core biopsy. Le
harpon IRM compatibles sont largement disponi- fait d’obtenir un volume important de tissu per-
bles dans le commerce et permet de réaliser avec met de compenser des petites erreurs dans le gui-
succès le repérage de petites lésions infra-centimé- dage et a donc un intérêt, en particulier dans la
triques. caractérisation de rehaussements de petite taille.
Cette technique a l’avantage et l’inconvénient L’expérience quadricentrique à laquelle nous
de constituer le premier temps d’un geste participons (Biomed program), rapportant l’utili-
opératoire : avantage dans le cadre des lésions sation de ce Mammotome sous IRM rapporte
malignes qui, si elles avaient été biopsiées à titre une taille moyenne des lésions biopsiées, infé-
diagnostique, nécessiteraient une nouvelle pro- rieure au centimètre. De façon pratique, après
cédure sous IRM pour exérèse (sauf si une mas- calcul des coordonnées du rehaussement par rap-
tectomie était envisagée dans un cadre de multi- port au marqueur, et choix de l’inclinaison du tra-
centricité par exemple), inconvénient puisqu’un jet de ponction, le trajet est « préparé » à l’aide
grand nombre de rehaussements de découverte d’un trocart rigide et très perforant (precutter).
74 P. Taourel, X. Prat
a b
c d
e f
FIG. 2. — Repérage.
(a, b) - IRM diagnostique réalisée au titre de bilan pré-thérapeutique d’un cancer du sein. Nodule très suspect de 2 cm supéro-mé-
dian gauche (clinique, mammographie et échographie toutes positives). L’image de soustraction le montre bien (a), et met aussi en
évidence un rehaussement nodulaire de 1 cm inféro-médian droit.
Les 2 rehaussements étaient précoces et intenses. Même après l’IRM, pas de correspondance clinique, mammographique ou écho-
graphique à ce rehaussement droit. (c, d) - Sein droit comprimé dans l’antenne à ponction. Sur l’image post-contraste (c) et la sous-
traction (d) le rehaussement est facilement identifié. (e) - Vérification du positionnement correct de l’aiguille porte-fil. (f) - Après re-
trait de l’aiguille, vérification du positionnement correct du harpon. Notez que l’artéfact autour du fil est plus fin que celui autour de
l’aiguille en (e). Les 2 lésions (gauche et droite) étaient des carcinomes lobulaires infiltrants.
FIG. 2. — MRI-guided microbiopsiy.
(a, b) - Diagnostic MRI during the pretherapeutic work-up for breast cancer. A highly suspect 2-cm nodule in the left upper-medial
quadrant (clinic, mammography, ultrasonography were positive). The nodule is well visualized on the substraction image (a) which
also shows enhancement of a 1-cm right nodule in the right lower medial quadrant. Both enhancements were early and intense. Even af-
ter MRI there was no clinical, mammographic or ultrasonographic evidence suggesting this enhancement in the right breast. (c, d) - Ri-
ght breast compressed with the aspiration coil. The enhancement is easily identified on the post-contrast image (c) and the substraction
image (d). (e) - Verification of the correct position of the needle holder. (f) - After withdrawing needle. Verification of the correct po-
sition of the harpoon. Note that the artifact around the thread is thinner than the artifact around the needle in (e). Both lesions (right
and left) were infiltrating lobular carcinoma.
IRM interventionnelle : technique et résultat 75
a b
c d
e f
g
FIG . 3. — Microbiopsie sous aspiration (MBA).
(a) - L’IRM diagnostique montre un rehaussement en bande épaisse médio-interne droit. Aucune correspondance clinique, mammo-
graphique ou échographique. (b) - Sein droit comprimé dans l’antenne à ponction. Image pré-contraste. (c) - Image post-contraste.
(d) - Soustraction. Notez que le rehaussement est moins marqué (à même dose de Gd) que sur l’image de l’IRM diag nostique. (e) -
Vérification du positionnement correct de l’aiguille IRM compatible. (f) - Après la MBA, avant deuxième injection de Gd. (g) - Après
la MBA, la deuxième injection de Gd montre dans ce cas un rehaussement sur le trajet de la microbiopsie. Le rehaussement visé a été
intéressé par le prélèvement. À l’histologie, hyperplasie lobulaire et canalaire, sans atypie.
FIG. 3. — Microbiopsy aspiration.
(a) - Diagnostic MRI shows enhancement in a thick medial band on the right. No corresponding clinical, mammographic or ultrasonogra-
phic evidence. (b) - Right breast compressed with the aspiration coil. Precontrast image. (c) - Post contrast image. (d) - Substraction image.
Note that the enhancement is less pronounced (at the same Gf dose) than on the diagnostic image. (e) - Verification of the correct position
of the MRI-compatible needle. (f) - After microbiopsy aspiration and before the second Gd injection. (g) - After microbiopsy aspiration,
the second Gd injection demonstrated an enhancement on the microbiopsy tract. The enhancement area was biopsied. Histology : ductal
and lobular hyperplasia without atypia.
76 P. Taourel, X. Prat
Une aiguille en titane est ensuite insérée pour envisagée, mais son efficacité à « restituer » le re-
vérifier la bonne position vis-à-vis du rehausse- haussement n’a pas été évaluée ;
ment. — l’artéfact lié aux aiguilles de gros calibre est
Pour réduire les artéfacts induits par le métal responsable d’un vide de signal pouvant engen-
de l’aiguille autour de celle-ci, cette vérification drer la non-visualisation d’un petit rehaussement,
se fait non pas avec une séquence d’écho de gra- et gêner la localisation optimale du siège de la
dient mais avec une séquence d’écho de spin pointe de l’aiguille. C’est la raison de la vérifica-
décrite ci-dessus (au paragraphe repérages sous tion préalable réalisée dans nos procédures avec
IRM). Ensuite, la microbiopsie sous aspiration l’aiguille IRM compatible dédiée. D’autre part, la
est pratiquée (un seul tir sur le chemin fait par le distorsion du champ magnétique induit par
precutter, généralement 12 prélèvements en deux l’aiguille pourrait en théorie entraîner un mouve-
tours d’« horloge »). ment de l’aiguille ;
Enfin, une nouvelle série EG 3D est réalisée — il est impossible d’avoir la même confiance
sur l’ensemble du sein, avant et après une nou- diagnostique sur la qualité d’un repérage ou d’une
velle injection de Gd, pour essayer de voir si le microbiopsie que celle qu’on peut avoir en mam-
rehaussement visé a été atteint et amputé par la mographie ou en échographie :
microbiopsie. * dans une IRM à champ fermé, la procédu-
L’ensemble de la procédure de MBA est réa- re de biopsie n’est pas visualisée en temps réel,
lisé sous anesthésie locale (renouvelable dans comme c’est le cas en échographie par exemple,
l’aiguille du Mammotome au besoin). Incluant * la radiographie des carottes biopsiées ne
l’installation du matériel et de la patiente, elle permet pas de vérifier l’efficacité de la procédure
dure de 1 h 15 s’il n’y a aucun problème, à plus de lorsque le signal est un rehaussement isolé (à la
2 h en cas de difficulté technique à résoudre différence de micro-calcifications),
(figure 3). * la radiographie de la pièce opératoire,
lorsque la lésion enlevée correspond simplement à
un rehaussement, sera peu informative à la diffé-
Les difficultés rencontrées rence de la radiographie d’un signal calcique ou fi-
Les procédures de prélèvement ou de repérage breux.
sous IRM engendrent un certain nombre de dif-
ficultés [14] :
DES PRÉLÈVEMENTS SOUS IRM :
— la compression nécessaire à réaliser en pro- AVEC QUELS RÉSULTATS ?
cubitus peut être difficile sur de petits seins ;
— les lésions très antérieures au contact de Nous allons présenter ici les résultats de notre
l’aréole ou au contraire très postérieures proches propre expérience.
du muscle pectoral peuvent être difficiles à biop- Nous utilisons une IRM Siemens Magnetom
sier et sont alors plus facilement repérées que Vision 1,5 T.
biopsiées ; Les patientes ont été sélectionnées sur les don-
— la compression peut faire disparaître le nées cliniques, mammographiques, échographi-
rehaussement ; la non visualisation du rehausse- ques et IRM (examen diagnostique, réalisé avec
ment perceptible le jour de la procédure ne doit l’antenne bi-sein). Les indications retenues ont
pas faire hâtivement conclure à un rehaussement été les rehaussements IRM suspects sans corres-
congestif transitoire bénin et renoncer à ladite pondance clinique, mammographique ou écho-
procédure. À titre d’exemple, nous avons porté graphique. Ceci, y compris sur une exploration
une indication de repérage sous IRM d’un rehaus- complémentaire post IRM centrée sur la zone du
sement suspect de 4 mm, chez une patiente sans rehaussement douteux.
imprégnation hormonale (ménopausée sans THS) Nous avons réalisé dans notre service 89 pro-
sur une IRM diagnostique réalisée un matin. Le cédures chez 81 patientes : 40 microbiopsies et 49
repérage sous IRM, pratiqué l’après-midi même, repérages pré-chirurgicaux.
le rehaussement n’était plus perceptible. L’identi- La taille des rehaussements suspects variait de
fication de sa situation fut possible par reconnais- 4 à 50 mm (moyenne 16,9 mm) pour les MBA et
sance des structures environnantes et de la lésion de 4 à 30 mm (moyenne 10,2 mm) pour les repé-
sans son rehaussement ; il s’agissait d’un foyer rages.
d’hyperplasie régulière. Un autre cas a donné lieu Les résultats histologiques des biopsies (MBA
à la même situation, pour un rehaussement de ou chirurgicale) ont été obtenus dans tous les cas,
5 mm, toujours chez une patiente sans imprégna- et un contrôle IRM à 6 mois est systématique-
tion hormonale, mais avec un délai de 4 semaines ment pratiqué à chaque patiente.
entre l’IRM diagnostique et le repérage ; il s’agis- 37 des 40 MBA entreprises ont pu être menées
sait cette fois-ci d’un petit cancer infiltrant. Il faut à bien, 7 avec quelque difficulté et 30 sans encom-
donc bien doser la compression, et ne pas renon- bre. Deux n’ont pu être réalisées à cause d’un
cer à la procédure en cas de « disparition » du re- accès impossible au rehaussement suspect, et une
haussement. Une dose plus élevée de Gd peut être parce que le sein comprimé n’était pas assez large
IRM interventionnelle : technique et résultat 77
pour permettre la course de l’aiguille du Mammo- qui soulignent l’intérêt de disposer de modèles de
tome (moins de 2 cm entre le rehaussement et le harpon en V ou en X comme on en utilise pour
bord du sein). À la fin de la procédure, le rehaus- les repérages sous stéréotaxie mammographique
sement a été jugé atteint avec certitude dans 28 cas ou sous échographie.
sur 37 (76 %), probablement atteint dans 4 cas Les résultats histologiques des procédures sont
(11 %) et raté dans 1 cas (ce qui fut confirmé par exposés dans les tableaux I et II.
la suite). 4 fois, l’évaluation fut impossible, " fois On remarque que les repérages intéressent une
en raison d’un saignement masquant sur le site de fois sur deux un cancer, et les MBA une fois sur
ponction et 1 fois en raison d’une panne de l’IRM cinq. Ceci tient au choix de la méthode en fonc-
au moment de la réalisation des séquences de véri- tion du cas, développé dans le paragraphe 4.
fication post MBA. Il est important de souligner
qu’en tout état de cause, la MBA est un outil de
diagnostic histologique et non une technique DES PRÉLÈVEMENTS SOUS IRM :
microchirurgicale. CHEZ QUELLES PATIENTES ?
Des 49 repérages entrepris, 48 (98 %) ont pu
être menés à bien. Les difficultés de réalisation Un prélèvement sous IRM sera indiqué devant
sont moins fréquentes que pour les MBA, et faci- un rehaussement IRM suspect sans substratum
les à résoudre. Le seul repérage non réalisable fut clinique, mammographique ou échographique,
un cas où le rehaussement n’était plus perceptible même a posteriori après relecture de la mammo-
au moment de la procédure, et où nous ne dispo- graphie et réalisation d’une nouvelle échographie
sions pas de l’IRM diagnostique pour tenter une en connaissant le résultat de l’IRM.
identification anatomique du site de rehausse- Lorsque la suspicion de malignité, devant ce
ment. Il a pu être réalisé dans un deuxième rehaussement IRM, est faible à modéré (rehaus-
temps. La procédure de repérage est assez sement de découverte fortuite, l’IRM ayant été
précise : 44 fois le harpon était situé à moins de réalisée pour la caractérisation d’une autre
3 mm du rehaussement en fin de procédure, 2 fois lésion, morphologie et dynamique du rehausse-
à 3 mm, 1 fois à 5 mm (difficulté de harponnage ment), un contrôle IRM sera préféré à un prélè-
dans un sein graisseux), et 1 fois à 8 mm (diffi- vement sous IRM. Ce contrôle IRM sera réalisé
culté de progression dans un sein fibreux). Il est après un traitement décongestif ou après l’arrêt
à noter que 2 rehaussements nodulaires centimé- d’un éventuel traitement hormonal substitutif.
triques, bien que correctement repérés (bonne Lorsque la suspicion est forte, une preuve histo-
place du harpon en fin de procédure), n’ont pas logique sera nécessaire. Si le rehaussement est en
été enlevés lors de l’intervention ; tous deux ont plage et correspond à un placard, la biopsie ne sera
été retrouvés inchangés sur le contrôle IRM réa- pas obligatoirement réalisée sous IRM et une
lisé 8 mois plus tard. La deuxième intervention a biopsie de zone pourra être pratiquée. Dans les
montré un fibroadénome pour une patiente et un autres cas (rehaussement en plage de type arbores-
carcinome canalaire infiltrant pour l’autre. cent ou noyau), le guidage IRM sera indispensable
L’insuffisance d’accrochage des harpons de pour la microbiopsie ou le repérage de la lésion.
Kopans, seul modèle IRM compatible pour l’ins- Devant un noyau, le choix entre le repérage et la
tant, est probablement à l’origine de ces échecs, biopsie dépend du contexte autant que du noyau
TABLEAU I. — Microbiopsies sous aspiration :
TABLEAU II. — Repérages sous IRM : résultats histologiques
résultats histologiques (37 cas).
(44 cas).
TABLE I. — Microbiopsy aspiration :
TABLE II. — MRI-guidance : histology results in 44 cases.
histology results in 37 cases.
— Cancer invasif : 18 (41 %) . canalaire 13
— Cancer invasif : 4 (11 %) . canalaire 3
. lobulaire 3
. lobulaire 1
. mixte 2
— Cancer in situ : 3 (8 %) . CCIS 2
— Cancer in situ : 5 (11 %) . CCIS 5
. CLIS 1
. CLIS 0
— Hyperplasie épithéliale régulière : 14
— Hyperplasie épithéliale atypique : 2 (canalaires)
— Hyperplasie épithéliale régulière + adénose
sclérosante : 2 — Cicatrice radiaire : 1
— Dystrophie non proliférative : 8 — Hyperplasie épithéliale régulière : 8
— Dystrophie non proliférative + inflammation : 1 — Dystrophie non proliférative : 2
— Fibroadénome : 2 — Dystrophie non proliférative + adénose sclérosante : 3
— Adénose : 1 — Fibroadénome : 3
— Adénose + angiome : 1 — Ganglion bénin intra-mammaire : 1
— Galactophorite : 1 — Galactophorite : 1
78 P. Taourel, X. Prat
FIG. 4. — Conduite à tenir devant un rehaussement IRM suspect.
FIG. 4. — Decision tree for suspect enhancement on the MRI.
repéré. Si une intervention est programmée pour ment non chirurgical des cancers du sein [16] :
une autre lésion (découverte d’un deuxième foyer traitement par la chaleur (radiofréquence, photo-
dans un bilan de multicentricité) ou si le noyau est coagulation au laser, ultra-sons focalisés), par le
de très petite taille ou si la suspicion IRM est très froid (cryo-ablation), ou par la mise en place
forte, un repérage sera choisi de préférence. Dans d’une sonde de radiothérapie intra-tumorale. Ces
les autres cas, une biopsie sous IRM sera prati- techniques sont actuellement utilisées dans un
quée. La figure 4 résume la conduite proposée cadre de recherche et leur efficacité a pu être
devant un rehaussement IRM suspect. évaluée puisque les tumeurs traitées sont tou-
jours enlevées. L’IRM permet de montrer
CONCLUSION l’absence de rehaussement intra-tumoral témoi-
gnant de la nécrose cellulaire et le développe-
L’IRM interventionnelle a donc un rôle essen- ment des séquences sensibles à la température
tiel dans le diagnostic des tumeurs du sein en per- pourrait dans l’avenir permettre de mieux moni-
mettant des microbiopsies, ou au minium des torer ce type de traitements.
repérages, de rehaussements isolés sans substra-
tum clinique, mammographique ou échographi-
que. Elle est complètement intégrée dans notre
pratique clinique et justifie un certain nombre RÉFÉRENCES
d’indications d’IRM actuellement validées. Son [1] DAVIS PL, MC CARTY KS Jr. Sensitivity of enhanced
développement a été considéré par des agences MRI for the detection of breast cancer : new, multicen-
américaines d’évaluation des soins comme un tric, residual and recurrent. Eur Radiol 1997 ; 7 Suppl 5 :
289-298.
préalable indispensable au développement et à la
[2] HEYWANG-KÖBRUNNER SH, VIEHWEG P, HEINIG A, KÜ-
juste utilisation de l’IRM en sénologie [15]. CHLER C. Contrast-enhanced MRI of the breast : accu-
L’IRM comme moyen de guidage de procédu- racy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997 ;
res thérapeutiques non chirurgicales du cancer du 24 (2) : 94-108.
sein est plus une voie de recherche actuellement [3] KACL GM, LIU P, DEBATIN JF, GARZOLI E, CADUFF RF,
KRESTIN GP. Detection of breast cancer with
qu’un développement indispensable. Il existe un conventional mammography and contrast-enhanced MR
certain nombre de méthodes permettant le traite- imaging. Eur Radiol 1998 ; 8 (2) : 194-200.
IRM interventionnelle : technique et résultat 79
[4] OREL SG. High-resolution MR imaging for the detec- [11] HEYWANG-KÖBRUNNER SH, HEINIG A, SCHAUMLÖFFEL
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