J. Le Sein, 2002, t. 12, n° 1-2, pp.

80-84
© Masson, Paris, 2002

SESSION IV : MÉDECINE NUCLÉAIRE

LE GANGLION SENTINELLE EN CHIRURGIE MAMMAIRE :

CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES

A. FIGL
Centre Antoine Lacassagne, 33 avenue Valombrose, 06189 Nice Cedex 2.

RÉSUMÉ SUMMARY
101 patientes ont bénéficié de la technique du gan- A total of 101 patients underwent sentinel node map-
glion sentinelle pour le traitement du cancer du sein ping for the treatment of breast cancer between
entre décembre 2000 et février 2002 dans notre éta- December 2000 and February 2002 at our institution.
blissement. The sentinel node was identified in 100 of 101 patients
Le taux de détection a été de 99 % (100/101 patientes) (99 %) by using a combination of patent blue dye and
avec une double technique colorimétrique (bleu pa- a radiolabelled colloid.
tenté) et isotopique. The first 73 patients underwent sentinel node biopsy
Les 73 premières patientes ont été soumises à la dé- followed by a routine axillary lymph node dissection to
tection et biopsie du ganglion sentinelle suivies d’une evaluate the results.
lymphadenectomie axillaire standard pour valider la The false negative rate in our study was 5,4 % (4/73).
technique. Rédacteur en chef honoraire : Since October 2001, 28 patients underwent sentinel
Le taux [Link]
Lamarque négatifs a été de 5,4 % (4/73). node biopsy only, for lesion of 10 mm or less and for
Depuis octobre 2001, 28 patientes ont bénéficié de la
Rédacteurs en chef :Rédacteurs en chef adjoints :
extensive ductal carcinoma in situ followed by an axil-
Y. Grumbach
seule biopsie du
A. Le Treut
ganglion sentinelle pour des lésions lary node dissection if the sentinel node was found
canalaires [Link]
situ diffuses ou invasives inférieures ou positive (4 patients).
égales à 10Secrétaires
mm desuivie rédaction : d’un curage axillaire en cas de The sentinel node biopsy can be considered as a valid
P. Boulet
ganglion sentinelle
J. Pujol
métastatique (4 patientes). technique requiring a multidisciplinary approach (sur-
À notre avis, la technique du ganglion sentinelle né-
P. Taourel geon, pathologist, and radioisotopist) with a learning
cessite uneComitéapproche
de rédaction : multi-disciplinaire (chirurgien, curve for each of the teams involved.
anatomopathologiste, médecin nucléaire) avec une However, only long-term results will show whether sen-
C. Balu-Maestro, B. Baratte, P. Boulet, L. Cambier, M.H. Dilhuydy, R. Gilles, B. Gollentz, P.A. Gaumot, D. Gros, C. Hagay, M.Y. Mourou, D. Serin, P. Taourel, A. Tardivon, A. Travade, H. Tristant, J.M. Tubiana.
Comité Scientifique :
courbe d’apprentissage pour l’ensemble des équipes. tinel node biopsy will replace routine axillary dissection
E. Azavedo (S), V. Barth (D), M. Boisserie-Lacroix (F), J. Dagnelie (B), G. De Crombrugghe de Looringhe (B), P. Dean (FL), C. Di Maggio (I), S. Feig (USA), S. Field (UK), B. Fornage (USA), M. Friedrich (D), W.
Cependant,Gordenne
seulement des
(B), P. Haehnel (F), résultats
J. Hendriks à
(NL), C. Hessler long
(CH), terme,
S. Heywang-Köbrunner dé-
(D), A. Isnard (F), D. Janssens in node-negative
(L), V. patients.
Latanzio (I), S. Mazy (B), E. Mendelson (USA), M. Namer (F), V. Neel-Paprocki (F), F.
Nissen (DK), R. Otto (CH), M. Prats-Esteve (E), I. Ramos (P), G. Rizzato (I), S. Schraub (F), I. Schreer (D), F. Solsona (E), G. Svane (S), J. Teubner (D), A. Van Steen (B), R. Wilson, G. Wolf (A).
termineront si la :biopsie des ganglions sentinelles peut
Correspondant

remplacer [Link]
curage – Bologneaxillaire
(Italie) traditionnel chez les pa-
tientes dépourvues
Édition
de métasatase ganglionnaire.
120, bd Saint-Germain
75280 Paris Cedex 06
Mots-clés : Tél.
cancer du sein, ganglion sentinelle.
: (33) 01 40 46 62 00
Key words: breast cancer, sentinel node.
Fax : (33) 01 40 46 62 01
Régie publicitaire :
Jean-Marie Pinson
Tél. : (33) 01 40 46 62 30
Fax : (33) 01 40 46 62 31
Directeur de la publication :
Pierre Dutilleul
INTRODUCTION Prix au numéro : 250 F france des nerfs intercostaux et le lymphocèle
© Masson éditeur, Paris, 2000
constituent la morbidité à court terme. Le lym-
Le traitement du cancer du sein opérable
Publication périodique trimestrielle
Commission paritaire : 73923 phoedème, quant à lui, représente la morbidité à
d’emblée est actuellement une tumorectomie et
Dépôt légal 1998 : •••• long terme la plus redoutée [17].
un curage Bialec sa - Nancy
axillaire. Le statut ganglionnaire est Dans le but de réduire la nécessité d’un curage
sans doute un des indicateurs pronostiques les axillaire tout en permettant une évaluation pré-
plus importants pour l’élaboration d’un traite- cise ganglionnaire axillaire, le concept du gan-
ment adjuvant [9]. JLS glion sentinelle a été développé en chirurgie
Cependant, grâce en particulier aux campagnes
1
mammaire [2, 5, 11].
2002
de dépistage, la taille tumorale moyenne a nette-
Vol.12 ;n° 1-2 Les ganglions axillaires sentinelles sont définis
ment diminué avec des ganglions axillaires néga-
Bialec
comme les premiers relais lymphatiques axillaires
tifs dans 60 à 80 % des cas.
© Masson, Paris, 2002
de la glande mammaire [4].
Ces patients auront donc un curage axillaire Pour considérer cette technique comme fiable,
inutile avec une morbidité potentielle associée. le taux d’isolement doit être supérieur à 90 % et
Les paresthésies ou anesthésies liées à la souf- le taux de faux négatif inférieur à 10 % [8, 19].
La meilleure technique de détection des gan-
Tirés à part : A. FIGL, voir adresse ci-dessus. glions sentinelles est l’association de la technique
 Le ganglion sentinelle en chirurgie mammaire : considérations chirurgicales 81

colorimétrique et de la méthode isotopique [1, 7, en regard du marquage cutané effectué au cours

10]. de la lymphoscintigraphie.
L’examen anatomo-pathologique comporte Le repérage peropératoire s’aidait d’une sonde
des coupes sériées colorées complétées par une de détection NEOPROBE 2000® et de la visuali-
immunohistochimie. sation des voies lymphatiques colorées de bleu.
La courbe d’apprentissage de cette technique Les ganglions colorés de bleu ou montrant une
concerne donc une équipe pluridisciplinaire et radioactivité significative étaient envoyés pour
non pas seulement le chirurgien. Le médecin examen histologique séparément du reste du
nucléaire et l’anatomo-pathologiste sont aussi curage axillaire.
concernés dans l’évaluation de cette méthode [6, Chez les 73 premières patientes, un curage
13]. axillaire traditionnel suivait la biopsie du gan-
glion sentinelle pour valider les résultats de cette
technique.
PATIENTES ET MÉTHODES

Durant la période allant de décembre 2000 à Anatomo-Pathologie

février 2002, 101 patientes ont bénéficié de la Une coloration standard Hématoxilline-
technique du prélèvement du ganglion sentinelle Eosine-Safran (HES) était réalisée après inclu-
pour des lésions invasives mammaires. sion au niveau des ganglions sentinelles suivie
Les critères d’inclusion cliniques étaient les d’un marquage immunohistochimique (IHC) en
tumeurs égales ou inférieures à 30 mm et l’absence de métastase décelable par HES.
l’absence clinique d’envahissement ganglionnaire Les paramètres évalués étaient le taux de
axillaire homolatéral. détection et le taux de faux négatif avec l’objectif
Toutes les patientes incluses ont été informées d’obtenir un taux de détection supérieur à 90 %
et ont signé un consentement éclairé (validé par et un taux de faux négatif inférieur à 10 %.
le CCPPRB de Nice). Les critères d’exclusion
étaient la présence de ganglions axillaires sus-
pects cliniquement, une chirurgie mammaire RÉSULTATS
antérieure et les lésions supérieures à 30 mm. Le
diagnostic histologique était effectué en préopé- Dans notre établissement, 101 patientes ont
ratoire par cytoponction ou microbiopsie ou en bénéficié de la technique du ganglion sentinelle
peropératoire par examen extemporané de la entre décembre 2000 et février 2002.
lésion tumorale. 73 patientes ont bénéficié d’une biopsie du
ganglion sentinelle suivie d’une lymphadénecto-
Détection isotopique préopératoire mie fonctionnelle du creux axillaire pour une
évaluation des résultats. La description de cette
La veille de l’intervention chirurgicale, 1 ml de population est décrite dans le tableau I.
colloïde marqué au technétium-99m avec une À partir d’octobre 2001, la technique de prélè-
activité de 1 mCi était injecté aux quatre pôles vement du seul ganglion sentinelle a été proposée
péri-aréolaires du sein traité en 4 injections de aux 28 patientes avec des lésions invasives infé-
0,25 ml en sous-cutané. L’injection était suivie rieures ou égales à 10 mm et aux patientes pré-
d’un massage du sein injecté. sentant une lésion endocanalaire diffuse
15 minutes et 3 heures après l’injection, des cli- nécessitant une mammectomie (tableau II).
chés scintigraphiques étaient obtenus pour locali-
24 de ces patientes avaient un ganglion senti-
ser aussi précisément que possible le ganglion
nelle négatif non suivi d’un curage axillaire.
sentinelle qui était alors marqué à la peau à l’aide
Par contre 4 patientes avaient un ganglion sen-
d’un feutre indélébile.
tinelle métastatique qui a été suivi d’un curage
axillaire complémentaire.
Injection du colorant lymphotrope
Cette technique n’était utilisée qu’en l’absence Taux de détection
d’antécédents allergiques.
2 ml de bleu Patente® à 2,5 % étaient injecté Le taux de détection en lymphoscintigraphie
en sous-cutané péri-tumoral en salle opératoire correspond au nombre de patientes dont au
sous anesthésie générale. L’injection était suivie moins un ganglion sentinelle a été détecté lors de
d’un massage du sein pendant 5 minutes. Les cri- la scintigraphie préopératoire. Sur 101 patientes
tères d’exclusion pour l’injection de ce produit bénéficiant de cette technique, le ganglion senti-
ont été les antécédents allergiques. nelle n’a pas été visualisé dans trois cas. Le taux
de détection était donc de 97 % (98 /101).
Le taux de détection en peropératoire par la
Biopsie du ganglion sentinelle
double technique colorimétrique et isotopique a
L’abord chirurgical du ganglion sentinelle était permis de détecter le ganglion sentinelle chez
réalisé par une incision axillaire d’environ 3 cm 100 patientes sur 101 soit un pourcentage de 99 %.
82 A. FIGL

TABLEAU I. — Patientes ayant bénéficié du prélèvement du ganglion sentinelle avec curage axillaire complémentaire (73 patientes).
TABLE I. — Patients who had a sentinal node biopsy with complementary axillary lymph node (73 patients).
Âge moyen 62 ans
Côté Gauche 58 %
Droite 42 %
Quadrant Supéro-externe 42 %
Inféro-externe 11 %
Supéro-interne 23 %
Inféro-interne 8%
Central 11 %
Multi-centrique 5%
Histologie Canalaire Invasif 79 %
Lobulaire Invasif 16 %
Tubuleux 5%
Taille histologique moyenne 15,8 mm
Nombre moyen de ganglions sentinelles prélevés 2 (1-7)
Nombre moyen de ganglions prélevés
13
(GS + curage axillaire)

TABLEAU II. — Patientes ayant bénéficié du prélèvement du ganglion sentinelle sans curage axillaire (28 patientes)
TABLE II. — Patients who had a sentinal node biopsy without complementary axillary lymph node (28 patients).
Âge moyen 59 ans
Côté Gauche 46 %
Droite 54 %
Quadrant Supéro-externe 43 %
Inféro-externe 16 %
Supéro-interne 14 %
Inféro-interne 10 %
Central 7%
Mammectomie Endocanalaire diffus 10 %
Histologie Canalaire Invasif 79 %
Lobulaire Invasif 8%
Tubuleux 3%
Endocanalaire diffus 10 %
Taille histologique moyenne Lésions invasives 7,6 mm
Nombre de GS prélevés 3 (1-7)
GS métastatiques 4 patientes

Taux de faux négatifs Si par contre, on fait le calcul des faux négatifs
par rapport à l’ensemble des curages axillaires
Parmi les 73 patientes ayant bénéficié d’un positifs, le pourcentage s’élève à 17,4 % (5/24).
curage axillaire systematique, quatre patientes
ont présenté une lymphadenectomie complémen-
taire positive. DISCUSSION
Si on calcule le nombre de faux négatifs par La détection du ganglion sentinelle nécessite
rapport au total de patientes bénéficiant de la des compétences pluridisciplinaires (chirurgica-
technique de détection du ganglion sentinelle, le les, anatomo-pathologiques et médico-nucléaires)
pourcentage est de 5,5 % (5/73). [14, 16].
 Le ganglion sentinelle en chirurgie mammaire : considérations chirurgicales 83

Pour pouvoir introduire cette technique comme poser le prélèvement des seuls ganglions senti-
traitement standard des lésions mammaires en nelles pour des lésions invasives égales ou
substitution d’un curage axillaire traditionnel, il inférieures à 10 mm (taille échographique) et
faut démontrer des résultats satisfaisants en terme pour des lésions endocanalaires diffuses nécessi-
de taux de détection et de faux négatifs [3, 12]. tant une mammectomie [15].
La définition du mode de calcul du taux de Sur les 28 patientes ayant bénéficié de la tech-
faux négatifs n’est pas toujours précisée dans la nique du ganglion sentinelle sans complément de
littérature. Dans notre étude par exemple, si le curage complémentaire de routine, on a détecté
nombre de faux négatifs est calculé par rapport à quatre patientes avec au moins un ganglion sen-
la totalité des patientes ayant eu un curage axil- tinelle positif qui a nécessité un curage axillaire
laire, le taux est de 5,5 % et donc considéré complémentaire.
comme satisfaisant. Si on calcule le nombre de
faux négatifs par rapport au nombre de curage
axillaire pN+ le taux est de 17,4 %. CONCLUSION
Dans une analyse plus approfondie des
4 patientes avec un ganglion sentinelle négatif et En conclusion, on peut affirmer que la techni-
au moins un ganglion positif au niveau du curage que du ganglion sentinelle pourra vraisemblable-
axillaire, on s’aperçoit que deux patientes ont ment être utilisée en substitution du curage
bénéficié d’un traitement par hormonothérapie axillaire traditionnel à la condition de suivre de
néo-adjuvante. façon rigoureuse les critères d’inclusion [18].
Une patiente âgée de 72 ans avec une lésion Dans notre établissement, la technique de pré-
invasive au départ de 40 mm de grand axe a reçu lèvement du ganglion sentinelle est proposée aux
5 mois d’hormonothérapie avec une réduction de patientes avec des lésions invasives qui, à l’écho-
la taille tumorale jusqu’à 20 mm. Il s’agissait graphie, montrent une taille égale ou inférieure à
d’une lésion lobulaire invasive de grade II de 10 mm et aux patientes avec une lésion endoca-
SBR avec deux ganglions sentinelles négatifs et nalaire nécessitant une mammectomie.
cinq ganglions positifs sur les 26 du complément Pour les lésions invasives supérieures à 10 mm
de curage axillaire. et inférieures ou égales à 30 mm, on continue à
Une deuxième patiente âgée de 74 ans a béné- effectuer le prélèvement du ganglion sentinelle
ficié, elle aussi, d’une hormonothérapie pendant suivi d’un curage axillaire traditionnel afin d’éva-
4 mois avec une réduction de la taille tumorale de luer si la limite des 10 mm peut être repoussée.
45 mm à 20 mm. Il s’agissait ici d’une lésion cana- À l’état actuel, la technique du ganglion senti-
laire invasive peu différenciée de grade I de SBR nelle n’est pas proposée aux patientes ayant des
avec un ganglion sentinelle négatif et trois gan- lésions invasives supérieures à 30 mm.
glions positifs sur les 14 du complément de
curage axillaire.
Ces deux patientes, malgré la taille histologi- RÉFÉRENCES
que de 20 mm, n’auraient pas du être incluses
dans notre étude compte tenu de la taille initiale [1] ALBERTINI JJ, LYMAN GH, COX C et al. Lymphatic map-
supérieure à 30 mm (critères d’exclusion). C’est ping and sentinel node biopsy in the patient with breast
cancer. JAMA 1996 ; 276 (22) : 1818-22.
pour cette raison que depuis la découverte de ces
[2] CODY HS III, FEY J, AKHURST T et al. Complementarity
faux négatifs après traitement néo-adjuvant, of blue dye and isotope in sentinel node localization for
aucune patiente bénéficiant d’un traitement de breast cancer ; univariate and multivariate analysis of
chimiothérapie ou hormonothérapie néo-adju- 966 procedures. Ann Surg Oncol 2001 ; 8 : 13-9.
vante n’a été incluse dans notre étude. [3] CODY HS, HILL ADK, TRAN KN et al. Credentialing for
Une troisième patiente âgée de 68 ans a béné- breast lymphatic mapping : How many cases are
enough ? Ann Surg 1999 ; 229 (5) : 723-8.
ficié de la seule technique radioisotopique sans
[4] GIULIANO AE, KIRGAN DM, GUENTHER JM et al. Lym-
injection du colorant lymphotrope compte tenu phatic mapping and sentinel lymphadenectomy for
d’importants antécédents allergiques. Cela con- breast cancer. Ann Surg 1994 ; 220 (3) : 391-401.
firme l’importance de pouvoir associer les deux [5] GIULIANO AE. Sentinel lymphadenectomy in primary
techniques pour augmenter le taux de détection. breast carcinoma : an alternative to routine axillary dis-
La quatrième patiente âgée de 59 ans avec une section. J Surg Oncol 1996 ; 62 : 75-7.
lésion de 25 mm de grand axe canalaire invasive [6] GUCCIARDO G, SCHIAVO R, GRILLO LR et al. The suc-
cess rate of identification of the sentinel lymph node in
grade III de SBR a montré trois ganglions senti- breast cancer : our training series. Tumori, 2000 ; 86, 4 :
nelles négatifs et deux ganglions métastatiques 312-3.
sur les 15 du complément de curage axillaire. [7] HARLOW S, KRAG D, WEAVER D et al. Extra-axillary
Il s’agit donc du seul « réel » faux négatif ayant sentinel lymph nodes in breast cancer. Breast Cancer
bénéficié de la double technique colorimétrique 1999 ; 6 : 159-65.
et isotopique sans traitement néo-adjuvant. [8] KRAG DN, WEAVER DL, ALEX JC et al. Surgical resec-
tion and radiolocalization of the sentinel lymph node in
C’est donc en analysant ces résultats que nous breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993 ;
avons commencé, à partir d’octobre 2001, à pro- 2 : 335-40.
84 A. FIGL

[9] KRAG D, WEAVER D, ASHIKAGA T et al. The sentinel [14] NOGUCHI M. Sentinel lymph node biopsy as an alterna-
node in breast cancer. A multicenter validation study. N tive to routine axillary lymph node dissection in breast
Engl J Med 1998 ; 339 : 941-6. cancer patients. J Surg Oncol 2001 ; 76 : 144-56.
[15] NOGUCHI M. Sentinel lymph node biopsy and breast
[10] LINEHAN DC, HILL AD, AKHURST T et al. Intradermal cancer. Br J Surg 2002 ; 89 : 21-34.
radiocolloid and intraparenchymal blue dye injection
optimize sentinel node identification in breast cancer pa- [16] ORR RK, HOEHN JL, COL NF. The learning curve for
tients. Ann Surg Oncol 1999 ; 6 : 450-4. sentinel node biopsy in breast cancer : practical conside-
rations. Arch Surg 1999 ; 134 : 764-7.
[11] MCINTOSH SA, PURUSHOTAM AD. Lymphatic mapping [17] SCHRENK R, RIEGER R, SHAMIYEH A et al. Morbidity
and sentinel node biopsy in breast cancer. Br J Surg following sentinel lymph node biopsy versus axillary
1998 ; 85 : 1347-56. lymph node dissection for patients with breast carci-
noma. Cancer 2000 ; 88 : 608-14.
[12] MCMASTERS KM, GIULIANO AE, ROSS MI et al. Senti-
nel-lymph-node biopsy for breast cancer : not yet the [18] VERONESI U, PAGANELLI G, GALIMBERTI V et al. Senti-
Standard of Care. N Engl J Med 1998 ; 339 : 14, 990-5. nel node biopsy to avoid axillary dissection in breast
cancer with clinically negative lymph node. Lancet 1997 ;
[13] MORROW M, RADEMAKER AW, BETHKE KP et al. Lear- 349 : 1864-7.
ning sentinel node biopsy : results of a prospective ran- [19] WHITWORTH P, MCMASTERS KM, TAFRA L et al. State of
domized trial of two techniques. Surgery 1999 ; 126 : 714- art lymph node staging for breast cancer in the year
22. 2000. Am J Surg 2000 ; 180 : 262-67.