J. Le Sein, 2002, t. 12, n° 1-2, pp.

23-26
© Masson, Paris, 2002

SESSION I : NUMÉRISATION

MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE PLEIN CHAMP

A. ISNARD, A. TRAVADE, C. BAGARD, F. BOUCHET, S. CHOUZET

Centre de Sénologie République – 99 avenue de la République - 63100 Clermont-Ferrand.

RÉSUMÉ SUMMARY
La mammographie numérique plein champ est une Full-field digital mammography is the subject of many
technique en plein développement ayant fait l'objet de publications and is still source of controversies. New
nombreuses communications aussi bien aux Journées developments in detector and computer technologies
Françaises de Radiologie en octobre 2001 qu'au con- are described here, with clinical applications. Digital
grès annuel des radiologues américains (RSNA), en detectors utilize an indirect method, a scintillator which
décembre 2001. Ce travail fait le point sur les acquisi- absorbs the X-rays and generates a light scintillation de-
tions techniques actuelles proposées par les différents tected by photodiodes. New flat-panel X-rays detectors
constructeurs et les applications cliniques. Les argu- based on amorphous selenium technology (direct con-
ments en faveur de l'utilisation du numérique, en de- version) offer extremely high quantum efficiency and
hors des problèmes financiers, sont la meilleure high resolution but are not yet available routinely. Dig-
lecture des seins denses, la constance de la qualité, la ital mammography gives lower dose, improved image
diminution de l'irradiation, la rapidité d'acquisition quality, especially in dense breast, soft copy review and
des imagesRédacteur
source en chefde meilleure
honoraire : productivité, et surtout digital archiving or transfer. Furthermore, it will facili-
J.L. Lamarque
la possibilité d'appliquer
Rédacteurs des
en chef :Rédacteurs en logiciels
chef adjoints : d'aide à la détec- tate the use of computer-aided detection (CAD). Future
Y. Grumbach
tion (CAD). A. Le Treut application such as stereomammography, tomosynthe-
Y. Grumbach
Secrétaires de rédaction : sis and other tridimensional visualization techniques
P. Boulet
J. Pujol are currently under investigation. The aim is to improve
P. Taourel
Comité de rédaction : diagnosis accuracy and to detect breast cancer at the
C. Balu-Maestro, B. Baratte, P. Boulet, L. Cambier, M.H. Dilhuydy, R. Gilles, B. Gollentz, P.A. Gaumot, D. Gros, C. Hagay, M.Y. Mourou, D. Serin, P. Taourel, A. Tardivon, A. Travade, H. Tristant, J.M. Tubiana.
Comité Scientifique : earliest stage.
E. Azavedo (S), V. Barth (D), M. Boisserie-Lacroix (F), J. Dagnelie (B), G. De Crombrugghe de Looringhe (B), P. Dean (FL), C. Di Maggio (I), S. Feig (USA), S. Field (UK), B. Fornage (USA), M. Friedrich (D), W.
Gordenne (B), P. Haehnel (F), J. Hendriks (NL), C. Hessler (CH), S. Heywang-Köbrunner (D), A. Isnard (F), D. Janssens (L), V. Latanzio (I), S. Mazy (B), E. Mendelson (USA), M. Namer (F), V. Neel-Paprocki (F), F.
Mots-clés : Correspondant
mammographie numérique, dépistage, dia- Key words: breast imaging, full-field digital mammogra-
Nissen (DK), R. Otto (CH), M. Prats-Esteve (E), I. Ramos (P), G. Rizzato (I), S. Schraub (F), I. Schreer (D), F. Solsona (E), G. Svane (S), J. Teubner (D), A. Van Steen (B), R. Wilson, G. Wolf (A).
:
gnostic, cancer du sein.
D. Tomassini – Bologne (Italie)
Édition
phy, breast disease.
120, bd Saint-Germain
75280 Paris Cedex 06
Tél. : (33) 01 40 46 62 00
Fax : (33) 01 40 46 62 01
Régie publicitaire :
Jean-Marie Pinson
Tél. : (33) 01 40 46 62 30
Fax : (33) 01 40 46 62 31

La mammographie est actuellement, en

Directeur de la publication :
Pierre Dutilleul faisceau incident de rayons X et à une dynamique
Prix au numéro : 250 F
complément de l’examen clinique, la seule tech-
© Masson éditeur, Paris, 2000
Publication périodique trimestrielle
large avec réponse linéaire pour des intensités
nique qui permet, à une grande échelle, la détec-
Commission paritaire : 73923
Dépôt légal 1998 : ••••
variables, tout cela associé à une diminution du
tion et le Bialec sa - Nancy
diagnostic du cancer du sein, le but bruit. Toutes ces propriétés devraient accentuer
étant de dépister les lésions les plus petites possi- la visibilité des lésions de bas contraste.
bles de façon à diminuer la mortalité par cancer
JLS
du sein. Les limites de la mammographie conven-
1
2002
tionnelle ou analogique sont maintenant bien
Vol.12 ;n° 1-2
Bialec
ÉVOLUTION TECHNIQUE
connues. Certaines tumeurs palpables ne sont pas
© Masson, Paris, 2002

visibles et ceci est dû principalement à un man- On distingue plusieurs techniques numériques

que de contraste entre les tissus mammaires nor- en fonction de leur ancienneté et de leur perfor-
maux et anormaux. Par ailleurs, le pourcentage mances techniques.
de lésions bénignes opérées reste encore impor- • Les techniques de numérisation secondaire,
tant [18]. numérisation d’un film analogique, n’ont pas fait
De nombreux constructeurs ont donc, depuis la preuve de leur efficacité et ne sont actuelle-
des années, mis leurs espoirs dans la mammogra- ment employées que couplées à l’utilisation d’un
phie numérique en cherchant à améliorer chaque logiciel d’aide à la détection (CAD).
maillon de la chaîne d’imagerie : acquisition, • Les écrans radio-luminescents à mémoire
stockage et analyse de l’image. De plus, ils ont utilisent des plaques photo-stimulables au phos-
misé sur l’hypothèse qu’un détecteur digital pou- phore (Fuji Medical Systems). Par rapport à la
vait améliorer la détection des cancers du sein première génération de plaques dont la résolu-
grâce à une meilleure absorption des photons du tion spatiale était insuffisante, Fuji propose main-
tenant des plaques de bien meilleure résolution
Tirés à part : A. ISNARD, voir adresse ci-dessus qui sont en cours d’évaluation.
24 A. ISNARD et al.

Les systèmes à plaques n’apportent aucun Tous ces systèmes utilisant des algorithmes de
avantage ergonomique puisque les cassettes con- traitement facilitent l’optimisation des images
ventionnelles sont remplacées par des cassettes avec variation de contraste, de brillance, d’agran-
contenant une plaque photo-stimulable qu’il faut dissement, et permettent d’appliquer un CAD.
manipuler. En revanche, les images peuvent être Les images sont analysées sur un écran de
transmises et stockées. Elles sont lues sur un haute résolution (soft copy) et sont imprimées
écran de haute résolution (console Fuji, console sur des films laser haute résolution (hard copy).
Siemens) et sont imprimées sur des films grâce à Différentes solutions de stockage sont proposées.
un reproducteur laser haute résolution. La lecture sur film ne permet pas de bénéficier
Plus récemment, Agfa-Gevaert S.A. produit et des possibilités de modification instantanée et de
évalue ses propres plaques et ses propres algo- sélection d’une zone d’intérêt obtenue sur un
rithmes de traitement de l’image. écran de haute résolution, les films étant toute-
• Les systèmes de numérisation directe qui fois actuellement nécessaires pour la constitution
sont actuellement commercialisés utilisent tous du dossier médical de la patiente et doivent être
des techniques de conversion indirecte : un scin- nécessairement d’excellente qualité. Ils peuvent
tillateur en iodure de césium transforme les RX de plus être complétés par un support numérique
en lumière. Celle-ci est ensuite convertie en char- type CD ce qui permet une lecture par le méde-
ges électriques par une matrice de photodiodes cin correspondant, puis lors des examens ulté-
de silicium amorphe, détecteur plan, ou par des rieurs, une relecture avec comparaison possible.
systèmes CCD. La qualité finale dépend bien entendu de la
Le premier constructeur à avoir obtenu l’auto- qualité de l’acquisition de l’image et donc des
risation de la FDA (Food and Drug Administra- capacités du mammographe avec générateur de
tion) est le sénographe 2000D de GE Medical haute puissance permettant de travailler à éner-
Systems en février 2000. Les caractères techni- gies élevées [3, 11]. La constance dans la qualité
ques ont été décrits dans des études antérieures est un atout indéniable de tous les systèmes
(capteur plan 19 × 23 cm). [8, 9, 23]. Le SenoScan numériques ; elle est obtenue grâce à l’exposition
System de Fischer vient d’obtenir l’autorisation contrôlée, à la sélection des pistes et filtres, et à
de la FDA en utilisant un système à balayage la suppression des développements convention-
avec camera CCD (champ 21 × 29 cm). nels [12]. L’appréciation globale de la qualité et
Le système Lorad (d’origine TREX) est en les paramètres nécessaires pour mettre en place
cours d’évaluation de même que d’autres systè- un contrôle de qualité, indispensable avec le
mes. dépistage de masse organisé, sont actuellement
l’objet des recherches du groupe de travail GIM,
• Les techniques de numérisation avec conver-
dirigé par [Link]. De même, la réduction de la
sion directe, les rayons X incidents étant transfor-
dose d’exposition peut être quantifiée in vitro
més directement en charges électriques par un
mais in vivo elle dépend de nombreux paramè-
détecteur au sélénium amorphe, sont testées
tres, abordés dans une étude antérieure [8]. (Il y
(Hologic/Lorad, Siemens et d’autres) mais ne
a moins de films ratés mais un complément par
sont pas encore commercialisées. Elles permet-
des clichés centrés en agrandissement au foyer de
tront probablement d’obtenir une taille de pixel
0,1 mm reste souvent nécessaire dans l’étude des
plus faible et une meilleure résolution.
foyers de microcalcifications).
Les caractéristiques technologiques de chaque
système sont différentes et sont décrites dans les
travaux de Pisano ou Haus (en particulier la taille INTÉRÊT MÉDICAL
des pixels est variable de 25 à 50 µ pour Fischer,
41 µ pour Lorad, 100 µ pour GE, 100 à 50 pour Les améliorations technologiques permettant
Fuji). De même, la résolution en contraste est une meilleure analyse des seins globalement den-
variable [6, 19]. En fait, la valeur de la taille du ses et des zones denses dans des seins hétérogè-
pixel, appréciant la résolution spatiale, n’est pas nes ont été décrites antérieurement [8, 15]. En
un bon moyen pour évaluer les capacités de détec- effet, le détecteur numérique reçoit plus de 70 %
tion du système et plusieurs auteurs ont montré des photons des RX incidents sans être saturé ce
que cette taille n’influence pas les possibilités de qui permet avec réduction de dose, une meilleure
caractérisation des microcalcifications ou de pénétration des seins denses.
détection des images sur fantôme [4, 13, 24]. Ces données sont vérifiées en routine dans
J. Stines a bien décrit que d’autres paramètres notre activité quotidienne, totalisant à ce jour
permettaient de mieux appréhender la qualité glo- environ 60 000 examens numériques, deux appa-
bale : la fonction transfert de modulation mesure reils ayant été acquis en février 2000. Le détecteur
la résolution, l’efficacité quantique de détection du sénographe 2000D de GE explore une surface
(DQE) prend de plus en compte le rapport signal/ de 19 × 23 cm, ce qui a été considéré en France
bruit et le compromis dose/efficacité [16, 17, 20]. comme un des facteurs limitants pour le dépistage
Ces valeurs sont meilleures avec les détecteurs organisé. Dans notre pratique courante intégrant
numériques qu’avec les couples écran-films. à la fois dépistage individuel et diagnostic, nous ne
 Mammographie numérique plein champ 25

considérons pas qu’il s’agisse d’un inconvénient positionnement peut-être légèrement différent
important. Des incidences supplémentaires sont entre les deux techniques puisqu’il faut changer de
bien entendu nécessaires mais cela ne représente détecteur ce qui peut modifier les résultats. À
qu’un faible pourcentage qui est en cours d’éva- noter que dans le groupe numérique, on trouve un
luation. Deux groupes sont analysés. Les patientes nombre moins élevé de seins considérés comme
suivant le dépistage organisé ont une mammogra- denses que dans le groupe analogique.
phie analogique 18 × 24 cm ou 24 × 30 cm. Celles En dépistage, le taux des cancers est faible, éva-
qui consultent en dehors de ce cadre ont une lué de 2 à 10 pour mille selon les publications, ce
mammographie numérique 19 × 23 cm et trois qui réduit le pouvoir statistique des études. De
sous-groupes sont identifiés : « suffisant », plus, la variabilité inter-observateur est supé-
« limite » (cas où il manque moins de 5 % de la rieure à la différence de détectabilité des lésions.
surface du sein, un minimum de clichés supplé- Pour toutes ces raisons, il est difficile de prouver
mentaires étant nécessaire), et « insuffisant » (plu- sur des études courtes portant sur des petits nom-
sieurs poses nécessaires pour couvrir une inci- bres une augmentation du nombre de cancers
dence de base ou recours au 24 × 30 analogique)). détectés par le numérique. Pour le démontrer, des
Les documents publiés par la FDA à l’atten- études sont en cours sur un nombre beaucoup plus
tion des constructeurs désirant obtenir l’autorisa- important de patientes. Par exemple, le National
tion sont disponibles sur son site Web [18]. À la Cancer Institute lance une étude de dépistage
suite des premiers travaux ayant montré que le concernant 19 centres et 50 000 femmes [12].
numérique est au moins aussi bon que l’analogi-
que, des études de longue durée portant sur des
milliers de femmes dans le but de quantifier LOGICIELS D’AIDE À LA DÉTECTION : CAD
l’amélioration dans la détection des cancers ont
L’argument majeur en faveur du développe-
été entamées.
ment du numérique est la possibilité d’appliquer
Au moins deux études cliniques viennent de façon quasi instantanée des logiciels d’aide à
d’être publiées. la détection. Ces logiciels sont destinés à amélio-
• Celle de Lewin [14] a enrôlé 4 945 femmes rer la performance du radiologue en marquant
de plus de 40 ans en situation de dépistage et il a par des triangles ou des étoiles, selon qu’il s’agit
été réalisé pour chacune deux incidences par sein de foyer de microcalcifications ou de surdensités,
en analogique et en numérique. Il a été détecté des images éventuellement suspectes. Les inci-
au total 35 cancers, 21 avec le numérique et 22 dences sont analysées une par une, le CAD
avec l’analogique (9 avec le numérique seul, 10 n’intégrant pas la reconstruction géométrique à
avec l’analogique seul et 12 avec les deux techni- partir de plusieurs incidences. Un maximum de
ques). Il y a eu 4 cancers d’intervalle, cancers trois marquages par incidence est possible. Deux
devenant palpables dans l’année ayant suivi la logiciels sont commercialisés, Image Checker de
mammographie considérée comme négative. En R2 Technology, repris par GE, [7] et Second
résumé, le taux de détection des cancers est sem- Look de CADx Medical Systems [1]. Ils ont tout
blable dans les deux groupes mais le taux de d’abord été évalués sur des séries de dépistage
reconvocations (ou tests positifs) est significative- avec des films secondairement numérisés.
ment plus bas avec le numérique. Le taux de • Birdwell [2] a analysé rétrospectivement
biopsies chirurgicales positives est meilleur, sans 286 cancers de l’intervalle dont 115 ont été
que cela soit statistiquement significatif, avec le « manqués ». Le CAD a marqué 30 (86 %) des
numérique. Si on associe les deux techniques, ce 35 calcifications ratées et 58 (73 %) des opacités
qui n’est toutefois pas envisageable en dehors ratées soit 88 (77 %) des 115 cancers. Bien que le
d’essais cliniques, on augmente de 39 % le taux CAD génère des marques qui ne correspondent à
de détection des cancers. aucune lésion dans deux-tiers des cas, le taux de
• L’équipe de Venta [22] a travaillé sur 692 reconvocations n’était pas plus élevé. Bien
femmes en situation de diagnostic à qui il était entendu, le CAD ne corrige pas les défauts de
proposé trois incidences par sein, à la fois en qualité, de compression ou de positionnement,
numérique et en analogique. L’interprétation a mais il récupère les erreurs dues à la présence
été est faite par six radiologues utilisant la classifi- d’une autre lésion, d’une anomalie située en bor-
cation BI-RADS de l’ACR et les résultats ont été dure du tissu glandulaire, ou d’une opacité qui
classés en concordance partielle (ce qui ne change contient de la graisse et suggère alors faussement
pas la conduite à tenir) et désaccord. Le taux de la bénignité.
biopsie chirurgicale positive est de 36 % pour • Freer [5] a comparé sur un an et sur 12 860
l’analogique et de 45 % pour le numérique. Le dépistages les résultats d’une lecture sur films
taux de désaccord, qui modifie donc la conduite conventionnels avec ou sans CAD. L’augmenta-
thérapeutique, n’a été que de 4 % entre les deux tion du taux de reconvocations était très faible et
méthodes. Mais, ce taux est inférieur au taux de insignifiante (6,5 à 7,7 %), en revanche le taux de
variabilité inter-observateur, 10 à 15 %, ou intra- cancers détectés est nettement amélioré, de
observateur, 10 %. De plus, il faut rappeler que le 19,5 %, avec augmentation de la proportion des
26 A. ISNARD et al.

cancers trouvés à un stade précoce. La valeur [2] BIRDWELL RL et al. Mammographic characteristics of
prédictive positive de la biopsie chirurgicale est 115 missed cancers later detected with screening mam-
mography and the potential utility of Computer-Aided
stable ce qui est facilement explicable puisque la Detection. Radiology 2001 ; 219 : 192-202.
décision d’intervention se prend sur un bilan [3] BOONE JM. Glandular breast dose for monoenergetic
sénologique complet et non sur une marque and high-energy X-ray beams : Monte Carlo assessment.
CAD. Le CAD peut donc réduire le taux de Radiology 1999 ; 213 : 23-37.
faux-négatifs et donc de cancers de l’intervalle. [4] CHAN HP, HELVIE MA, PETRICK N, SAHINER B, ADLER
DD, PARAGAMUL C et al. Digital mammography : obser-
• L’équipe de Jiang [10] comprenant dix ver performance study of the effects of pixel size on the
radiologues a classé en deux groupes, sur- caracterization of malignant and benign microcalcifica-
veillance ou biopsie, 104 foyers de microcalcifica- tions. Acad Radiol 2001 ; 6 : 154-66.
tions avec ou sans l’utilisation d’un CAD. Ce [5] FREER TW, ULISSEY MJ. Screening mammography with
computer-aided detection : prospective study of 12 860
dernier diminue la variabilité inter-observateur et patients in a community breast center. Radiology 2001 ;
améliore la prise de décision. 220 : 781-6.
Des études sont actuellement en cours pour [6] HAUS AG, YAFFE MJ. Screen-film and digital mammo-
évaluer l’impact du CAD appliqué sur la mam- graphy. Image quality and radiation dose considerations.
mographie numérique mais des essais randomisés Radiol Clinics North America 2000 ; 4 : 861-98.
[7] HEID P, SÉRADOUR B. Système de détection assistée par
prospectifs sont difficiles à réaliser en pratique : ordinateur. J Radiol 2000 ; 81 : 1278.
comment continuer à surveiller une femme pour [8] ISNARD A, TRAVADE A, BAGARD C, BOUCHET F. Où en
laquelle le CAD aurait mis en évidence une est la mammographie numérique ? J Le Sein 2001 ; 11 :
image suspecte ? En revanche, le CAD pourrait 31-4.
représenter une alternative à la 2e lecture. [9] ISNARD A, TRAVADE A, BOUCHET F, BAGARD C. Ap-
port de la mammographie numérique plein champ en
Il reste que toutes ces techniques ont un coût diagnostic mammaire. J Radiol 2001 ; 82 : 1283.
financier important. R. Lavayssière dans son [10] JIANG Y et al. Potential of computer-aided diagnosis to
compte-rendu sur le RSNA 2001 rapporte que reduce variability in radiologists’ interpretations of
Medicare accepte de payer les mammographies mammograms depicting microcalcifications. Radiology
numériques à 150 % du taux initial (mammogra- 2001 ; 220 : 787.
phie analogique de dépistage : 69§, éventuelle- [11] KIMME-SMITH C. New digital mammography systems
may require different X-ray spectra, and, therefore,
ment prochainement revalorisée à 90§) et que more general normalized glandular dose values. Edito-
l’utilisation d’un CAD est codifiée et facturée en rial. Radiology 1999 ; 213 : 7-10.
supplément (39§ au 1/01/2002) aussi bien en dia- [12] LAVAYSSIÈRE R. RSNA 2001 : Mammographie. Med Ra-
gnostic qu’en dépistage. De plus, compte tenu diol France 2002 ; 240 : 38-46.
des critères de qualité déjà obtenus, la FDA [13] LÉVY L, MULLER S, PRIDAY K, RICK A. Influence de la
taille du pixel sur la précision diagnostique en mammo-
exempte d’accréditation pour le mammographe graphie numérique. J Radiol 2000 ; 81 : 1277.
numérique les centres agréés dans le cadre du [14] LEWIN JM et al. Comparison of Full-Field Digital Mam-
MQSA, Mammography Quality Standard Act. mography with Screen-Film Mammography for cancer
detection : results of 4 945 paired examinations. Radio-
logy 2001 ; 218 : 873-80.
APPLICATIONS FUTURES [15] MULLER S. Full-field digital mammography designed as
a complete system. Eur J Radiol 1999 ; 31 : 25-33.
En ce qui concerne le développement futur, la [16] NOËL A. La mammographie numérique au Congrès
recherche porte sur la tomosynthèse et la recons- Européen de Radiologie Vienne (Autriche), 5-
10 mars 2000 et ses développement présentés à l’Inter-
truction en trois dimensions. L’acquisition de mul- national Workshop on Digital Mammography Toronto
tiples images prises sous des angles différents (Canada) 11-14 juin 2000. J Le Sein 2000 ; 10 : 266-8.
permettrait de supprimer les superpositions de [17] NOËL A, STINES J. Contrôle de qualité en mammogra-
structures afin de mieux analyser une lésion mais phie : du conventionnel au numérique. J Radiol 2001 ;
82 : 1263.
ceci nécessite d’obtenir une très bonne DQE sans
[18] PISANO ED. Current status of Full-Field Digital Mam-
augmentation de dose et sans création d’artéfacts. mography. Radiology 2000 ; 214 : 26-8.
L’imagerie en double énergie semble aussi [19] PISANO ED, PARHAM CA. Digital mammography, sesta-
prometteuse : deux images du sein sont réalisées mibi breast scintigraphy, and positron emission tomo-
avec une énergie du faisceau de rayons X diffé- graphy breast imaging. Radiol Clinics North America
2000 ; 4 : 861.
rentes. Du fait des caractéristiques d’atténuation
[20] STINES J. Mammographie et numérisation. Editorial. J
des rayons X différentes entre tissu glandulaire, Le Sein 2000 ; 10 : 211-3.
tissu adipeux et microcalcifications, l’analyse dif- [21] STINES J. La mammographie numérique : principes de
férentielle de ces deux images pourrait accentuer base et état de l'art. J Radiol 2001 ; 82 : 1262.
la visibilité de certaines lésions. [22] VENTA LA et al. Rates and causes of disagreement in in-
terpretation of Full-Field Digital Mammography and
Film-Screen Mammography in a diagnostic setting. AJR
RÉFÉRENCES 2001 ; 179 : 1241-8.
[23] TRAVADE A, ISNARD A, GIMBERGUES H. Pathologie
[1] BALLEYGUIER C, TAOUREL P, VINCENT B, CHABRIAIS J, mammaire. 2˚ édit. Paris 2000. 49-53.
SAUVAL P, HÉLÈNON O et al. Évaluation de la perfor- [24] YIP WM, PANG SY, YIM WS, KWOK CS. ROC curve
mance d'un système d'aide au diagnostic assisté par analysis of lesion detectability on phantoms : compari-
ordinateur (CAD) en mammographie. J Radiol 2000 ; son of digital spot mammography with conventional spot
81 : 1278. mammography. Br J Radiol 2001 ; 883 : 621-8.