J. Le Sein, 2002, t. 12, n° 1-2, pp.

27-30
© Masson, Paris, 2002

SESSION I : NUMÉRISATION

DIAGNOSTIC ASSISTÉ PAR ORDINATEUR :

POSSIBILITÉS ACTUELLES ET EXPÉRIENCE AVEC LE SYSTÈME SECOND LOOK

B. BOYER, P. TROUFLEAU, P. HENROT, J. STINÈS

Service de radiodiagnostic, Centre Alexis Vautrin, 6, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre.

RÉSUMÉ SUMMARY
L’efficacité des campagnes de dépistage organisé du Efficiency of breast cancer screening campaigns de-
cancer du sein repose sur la performance des lecteurs. pends on reader performance, which can be improved
Celle-ci pourrait être améliorée par le recours à des by using computer-aided detection system (CAD).
systèmes d’aide informatisée à la détection (CAD). We evaluated the performances of such a system
Nous avons évalué les performances d’un tel système (Second Look, CADx Medical Systems), to determine
(Second Look, CADx Medical Systems), quant à ses its intrinsic performance and its impact on performance
performances intrinsèques et son impact sur les per- of human readers. We studied 4 series submitted to
formances des lecteurs humains, au travers de l’étude CAD analysis.
de 4 séries soumises à l’analyse du CAD. The system is of clear interest, reader sensitivity was
L’intérêt du système est net, la sensibilité des lecteurs significantly increased, global efficiency was improved
est significativement augmentée, l’efficacité globale by CAD.
améliorée par le CAD. Improvements are still necessary; the system is still
Rédacteur en chef honoraire :
Des améliorations
J.L. Lamarque
restent nécessaires ; le système est evolving; its contribution to reading of routine mammo-
évolutif, etRédacteurs
sa place dans enlechefcircuit
en chef :Rédacteurs adjoints : de lecture des mam- gram screenings remains to be considered. Human in-
mographiesY. Grumbach
de dépistage organisé doit d’ores et déjà tervention is still necessary.
être envisagée.
A. Le Treut

Y. Grumbach
L’intervention humaine reste nécessaire.
Secrétaires de rédaction :

P. Boulet
Mots-clés : [Link]
Pujol
du sein, diagnostic, diagnostic assisté Key words: breast neoplasm, diagnosis, computers, di-
par ordinateur,
P. Taourel dépistage, radiologie diagnostique, per- agnostic aid, cancer screening, diagnostic radiology, ob-
formance desComitélecteurs.
de rédaction : server performance.
C. Balu-Maestro, B. Baratte, P. Boulet, L. Cambier, M.H. Dilhuydy, R. Gilles, B. Gollentz, P.A. Gaumot, D. Gros, C. Hagay, M.Y. Mourou, D. Serin, P. Taourel, A. Tardivon, A. Travade, H. Tristant, J.M. Tubiana.

Comité Scientifique :

E. Azavedo (S), V. Barth (D), M. Boisserie-Lacroix (F), J. Dagnelie (B), G. De Crombrugghe de Looringhe (B), P. Dean (FL), C. Di Maggio (I), S. Feig (USA), S. Field (UK), B. Fornage (USA), M. Friedrich (D), W. Gordenne (B), P.
Haehnel (F), J. Hendriks (NL), C. Hessler (CH), S. Heywang-Köbrunner (D), A. Isnard (F), D. Janssens (L), V. Latanzio (I), S. Mazy (B), E. Mendelson (USA), M. Namer (F), V. Neel-Paprocki (F), F. Nissen (DK), R. Otto (CH), M. Prats-
Esteve (E), I. Ramos (P), G. Rizzato (I), S. Schraub (F), I. Schreer (D), F. Solsona (E), G. Svane (S), J. Teubner (D), A. Van Steen (B), R. Wilson, G. Wolf (A).
INTRODUCTION Correspondant : de lecture des clichés. Ceci fait l’objet de travaux
D. Tomassini – Bologne (Italie)
actifs dans de nombreux domaines de l’imagerie
Il est clairement établi que le dépistage orga-
Édition

120, bd Saint-Germain
médicale : détection, quantification et suivi évolu-
nisé du cancer du sein permet d’améliorer les
75280 Paris Cedex 06 tif des nodules pulmonaires ou des lésions focales
résultats de la prise en charge, grâce à un dia-
Tél. : (33) 01 40 46 62 00

Fax : (33) 01 40 46 62 01
hépatiques, détection semi-automatisée des
gnostic réalisé plus tôt dans la maladie. Malgré
Régie publicitaire : lésions muqueuses coliques, bases de données
les progrès des traitements, l’amélioration de la
Jean-Marie Pinson
comparatives d’images encéphaliques...
Tél. : (33) 01 40 46 62 30
survie des patientes passe essentiellement par la
Fax : (33) 01 40 46 62 31 En mammographie, de multiples développe-
précocité diagnostique.
Directeur de la publication :
ments ont été réalisés, et des systèmes sont dispo-
Celle-ci repose sur la qualité de lecture des cli-
Pierre Dutilleul

Prix au numéro : 250 F

nibles sur le marché commercial ; l’utilisation des
chés de dépistage ; or, quel que soit leur niveau
© Masson éditeur, Paris, 2000 appareils agréés par la FDA fait l’objet aux Etats-
d’expertise, les lecteurs ne sont pas infaillibles,
Publication périodique trimestrielle

Commission paritaire : 73923

Unis d’un remboursement spécifique depuis avril
sont soumis dans le cadre des campagnes de dépis-
Dépôt légal 1998 : •••• 2001 (environ 17,5 dollars par examen actuelle-
tage, à la fatigue ou à la lassitude, et leur concen-
Bialec sa - Nancy
ment). Les principaux matériels disponibles sont :
tration peut être prise en défaut, compromettant — Image Checker (Société R2 Technology,
l’efficacité de leur travail. Dans notre expérience INC Californie) : agréé par la FDA en 1999, ce
régionale, on note près de 20 % de faux négatifs
JLS

1
système a été installé à 250 exemplaires environ
en première lecture et 3 % à 8,5 % en 2e lecture.
2002 dans le monde.
n° 1-2
(APODCS, Meurthe-et-Moselle
Vol.12 ; et AMODE- — Second Look (Société CADx Medical Sys-
Bialec
MAS, Moselle, respectivement). tems, Québec) : ce système a lui aussi récemment
© Masson, Paris, 2002
Il est donc apparu, compte-tenu de la disponi- été agréé par la FDA (21 novembre 2001).
bilité toujours accrue des outils informatiques, — Scannis.
l’intérêt de concevoir des systèmes automatisés — Intelligent System.
— Un système sera bientôt intégré aux instal-
lations de mammographie numérique sur ERLM
Tirés à part : B. BOYER, voir adresse ci-dessus. Fuji.
28 B. BOYER et al.

Il est nécessaire au stade actuel d’évaluer Les performances du CAD concernant les
l’apport effectif de tels appareils, pour la lecture 103 dossiers « vrais positifs » étaient les suivantes :
de mammographies « individuelles » et surtout — 19 faux négatifs du CAD (19 %) ;
dans le cadre des campagnes de dépistage orga- — sensibilité globale du CAD : 81,5 % (84 cas/
nisé. En effet, s’il a été établi par de nombreuses 103) ;
études, certaines portant sur d’impressionnantes — sensibilité par catégorie d’anomalies :
séries [1, 2 : 12 860 dossiers], que la détection • masses (nodulaires ou spiculées) : 76,4 %
assistée par ordinateur (Computed Assisted (55cas/72),
Detection ou CAD) permet d’améliorer les per- • groupements de microcalcifications : 87,5 %
formances des lecteurs, il a aussi été montré que (14 cas/16),
des systèmes aux qualités insuffisantes en termes • microcalcifications associées à des mas-
de sensibilité et/ou de spécificité pouvaient ses : 100 % (15 cas/15).
dégrader l’efficacité des lecteurs [3, 4]. Les marquages erronés étaient au nombre
Il convient de distinguer la Détection assistée moyen de :
par ordinateur, objet de l’expérience que nous — 0,58 par image pour les microcalcifications ;
rapportons, du Diagnostic assisté par ordinateur,
— 1,77 par image pour les masses.
où une approche de la classification des anoma-
lies est réalisée, et non pas seulement leur mise
en évidence. Série de « cas difficiles »
Nous disposons dans notre service d’un sys- 26 dossiers issus du dépistage organisé ont été
tème Second Look. utilisés, comprenant un ou deux clichés par sein
À travers l’étude de 4 séries de dossiers mam- selon la période de réalisation, considérés comme
mographiques, nous avons évalué : difficiles. 11 tests avaient été retenus comme posi-
— l’apport du système en performance pour tifs au terme du processus de lecture multiple.
des lecteurs de niveaux variés, selon divers types Ils ont été soumis à l’analyse du CAD selon la
de dossiers ; procédure précédemment décrite.
— la progression des qualités du système lors Nous avons comparé les performances moyen-
de l’installation de sa nouvelle version logicielle. nes de 9 lecteurs de niveaux variés (en formation,
Ce travail est une revue de notre expérience confirmés et experts) pour la lecture de cette
venant étayer notre point de vue sur la place du série, sans l’aide des résultats du CAD, puis avec
CAD dans la pratique clinique ; une analyse l’aide des résultats du CAD après un intervalle
rigoureuse de nos séries, s’appuyant sur des de plusieurs jours.
« lots » de dossiers randomisés soumis à des Les résultats sont rassemblés dans le tableau I.
« pools » de lecteurs extérieurs viendra compléter On relève en particulier :
cette présentation générale. — une diminution du taux de faux négatifs
après utilisation du CAD de 11 % ;
— un gain en spécificité après utilisation du
SÉRIES DE DOSSIERS SOUMISES CAD de 8 %.
AU CAD ET RÉSULTATS
Série de « cas discordants »
Série initiale
45 dossiers de cancers du sein prouvés, issus du
Nous avons en premier lieu évalué l’apport du dépistage organisé ont été utilisés, comprenant
système pour la lecture d’une série initiale de
121 dossiers mammographiques concernant des
TABLEAU I. — Comparaison des performances des lecteurs
cancers du sein histologiquement prouvés. Ils sans et avec recours au CAD sur la série de cas difficiles.
comprenaient 3 clichés par sein.
TABLE I. — Comparison between readers’ performances
18 cancers occultes à la mammographie without and with use of CAD about the « difficult cases » series.
(14,9 %) ont été exclus de l’étude statistique :
aucun signe évocateur de cancer n’a pu être mis Sans les résultats Avec les résultats
du CAD du CAD
en évidence, même de façon rétrospective. Les
103 dossiers positifs restants, ont été soumis à Vrais négatifs 32,11 34,66
l’analyse du CAD, selon la procédure suivante : Vrais positifs 9,00 9,44
— numérisation des films analogiques ; Faux négatifs 2,00 1,78
— analyses du résultat par le système informa-
Faux positifs 8,69 6,33
tique ;
— impression des résultats, avec indication des VPP 56,08 64,46
zones suspectes par des « massmarks® », identi- VPN 94,73 95,49
fiant les images de masses ou surcroît de densité Sensibilité 81,81 83,83
sous forme d’ovales, et des « calcmarks® », identi-
Spécificité 78,31 84,55
fiant les images de groupements de microcalcifica-
tions sous forme de rectangles. Efficacité 79,05 84,39
 Diagnostic assisté par ordinateur. Possibilités actuelles et expérience avec le système Second Look 29

un ou deux clichés par sein selon la période de TABLEAU II. — Performances intrinsèques du CAD
réalisation, qui avaient été classés comme tests sur une série de cas « discordants ».
négatifs par le 1er ou le 2e lecteur, et comme tests TABLE II. — Intrinsic performances of CAD
positifs en troisième lecture « d’arbitrage » par un about a « discordant » cases series.
lecteur expert. Vrais positifs
35 77,78 %
Ils ont été soumis selon la procédure précé- mammographiques
demment décrite à l’analyse du CAD, dont nous Faux négatifs
avons évalué les performances intrinsèques. 10 22,22 %
mamographiques
Les résultats sont rassemblés dans le tableau II.
On relève en particulier : Faux négatifs du CAD 18 8/35 = 22,86 %
— l’absence de différence significative en ce Vrais positifs du CAD
14
qui concerne la sensibilité ; (masses)
— un nombre moindre de marquages erronés. Vrais positifs du CAD
11 27/35 = 77,14 %
(calcifications)
Comparaison de l’ancienne version logicielle
Vrais positifs du CAD
avec la nouvelle (v.4) (masses associées à des 2
80 dossiers mammographiques concernant des calcifications)
cancers du sein histologiquement prouvés ont été Marquages erronés
0,51
utilisés. Ils comprenaient 3 clichés par sein. par image (« calcmarks »)
9 cancers occultes à la mammographie Marquages erronés
(11,3 %) ont été exclus de l’étude statistique : 0,61
par image (« massmarks »)
aucun signe évocateur de cancer n’a pu être mis
en évidence, même de façon rétrospective. Les
71 dossiers positifs restants, ont été soumis à TABLEAU III. — Comparaison des performances
l’analyse du CAD selon la procédure précédem- des anciennes et nouvelles versions logicielles.
ment décrite. TABLE III. — Comparison between performances
Nous avons comparé les performances intrin- of old and new software versions.
sèques du CAD concernant ces dossiers, selon la Ancienne
Version v.4
version logicielle utilisée. version
Les résultats sont rassemblés dans le tableau III. Vrais positifs
On relève en particulier : 71 71
mammographiques
— l’absence de différence significative en ce
Faux positifs
qui concerne la sensibilité ; mammographiques
9 9
— un nombre de marquages erronés concer-
nant les masses diminué de moitié : nette amélio- Faux négatifs du CAD 21 22
ration de la spécificité. Vrais positifs du CAD
39 37
(masses)
DISCUSSION Vrais positifs du CAD
8 8
(calcifications)
Ces éléments montrent que les systèmes de
détection assistée par ordinateur ont un réel Vrais positifs du CAD
(masses associées à des 12 13
potentiel pour augmenter les performances des calcifications)
lecteurs humains, pouvant en particulier être uti-
les pour le dépistage organisé du cancer du sein. Marquages erronés
0,31 0,38 (+ 22,6 %)
Des études complémentaires restent à effec- par image (« calcmarks »)
tuer concernant ces machines ; parmi les points Marquages erronés
0,90 0,46 (– 48,9 %)
restant à améliorer, la reproductibilité de l’ana- par image (« massmarks »)
lyse des clichés est un facteur important de qua-
lité que nous avons à évaluer [5]. Le matériel que
nous avons commencé à évaluer est évolutif, et — L’attention du lecteur peut utilement être
ses performances, conformes à celles publiées par attirée vers des anomalies subtiles marquées par le
ailleurs, semblent prometteuses. CAD, ce qui se traduit par une augmentation de la
Nous avons dégagé quelques éléments princi- sensibilité du lecteur.
paux de notre expérience avec le système Second — Le nombre de faux positifs du CAD, initia-
Look dont nous disposons : lement élevé, s’est très nettement réduit pour les
— La sensibilité varie de façon importante se- masses. Cette amélioration de la spécificité n’est
lon le type d’anomalie détecté. En particulier, les pas retrouvée pour les groupements de microcalci-
grosses masses peuvent être « manquées » ; ceci ne fications, ce qui pourrait également n’avoir qu’un
semble toutefois pas préjudiciable si le CAD est impact limité sur les performances des lecteurs : il
utilisé en complément d’un lecteur humain, qui s’agit souvent d’artefacts aisément identifiables, la
détectera aisément une telle anomalie. classification des foyers est bien codifiée, et les
30 B. BOYER et al.

faux positifs du CAD pourraient facilement être — CAD remplaçant le premier lecteur : cette
corrigés par le lecteur humain. solution a été envisagée dans certaines proposi-
— Les performances globales du système se tions publiées. En France, l’orientation adoptée
sont améliorées, avec en particulier l’implantation (restauration d’un contact clinique et d’un contrat
de la nouvelle version logicielle. Cette améliora- médical véritable entre patiente et premier lec-
tion permet au CAD d’apporter une aide qui pa- teur) semble exclure cette possibilité, pour laquel-
raît effective tant aux lecteurs de première ligne le les systèmes disponibles ne sont pas suffisam-
qu’aux relecteurs dans le cadre des campagnes de ment performants.
dépistage organisé du cancer du sein. — CAD mis à la disposition du 2e lecteur : la
Pour être réel, cet apport doit être fourni de plus viable sur les plans financier et organisation-
façon raisonnablement « transparente » dans le nel, cette perspective pourrait être effective assez
fonctionnement quotidien ; cela suppose que la simplement. C’est celle qui est le plus largement
manutention liée à la numérisation secondaire préconisée pour l’heure. Elle permettrait, outre
soit simplifiée : une amélioration de l’efficacité de la 2e lecture,
— Pour une activité « au fil de l’eau » (dans le une homogénéisation des résultats des différents
cadre du dépistage organisé, c’est le cas de la pre- lecteurs [7] ; ceci présente un intérêt en matière de
mière lecture au cabinet des praticiens), le passage « pilotage » des campagnes de dépistage et de for-
à la mammographie numérisée permettrait une mation des lecteurs.
telle simplification, grâce au transfert automatique — CAD remplaçant le 2e lecteur : il s’agirait
des images vers le système informatique, et à la alors d’un véritable « lecteur électronique », et les
disponibilité quasi-instantanée de l’information performances observées pour l’instant ne permet-
complémentaire. tent pas de proposer ce type de solution.
— Dans le cas d’une activité différée et regrou- L’intervention humaine reste indispensable
pée, ce qui est la situation rencontrée dans le cadre dans le dépistage organisé du cancer du sein.
de la seconde lecture des campagnes de dépistage Toutefois, le CAD est ou sera d’un réel apport,
organisée telle que nous la pratiquons, la en tant que donnée complémentaire mise à la dis-
« taylorisation » de la numérisation secondaire position des lecteurs, quelle que soit l’articulation
permettrait de traiter un grand nombre de films, finalement adoptée entre détections informatique
qu’ils soient analogiques ou numériques, et de et humaine.
mettre à la disposition des seconds lecteurs, l’in- Il permettra d’homogénéiser les performances
formation complémentaire de façon non pénali- des lecteurs, et ainsi de fiabiliser l’évaluation sta-
sante en terme de temps médical. tistique des campagnes de dépistage, et partici-
Outre le gain en performance des lecteurs con- pera à la formation des praticiens.
firmés, le CAD présente un intérêt pédagogique :
la lecture rétrospective « assistée » de dossiers,
l’analyse des marqueurs, pertinents mais aussi RÉFÉRENCES
faux positifs, permettent aux radiologues en for- [1] BIRDWELL RL, IKEDA DM, O’SHAUGHNESSY KF, SIC-
mation ou en perfectionnement de comprendre la KLES EA. Mammographic characteristics of 115 missed
formation des images pathologiques ou pseudo- cancers later detected with screening mammography and
the potential utility of computer aided detection, Radio-
pathologiques, et d’accélérer leur courbe d’ap- logy 2001 ; 219 : 192-202.
prentissage. [2] FREER TW, ULISSEY MJ. Screening mammography with
Si l’apport potentiel du CAD semble devoir computed-aided detection : prospective study of 12 860
s’imposer à terme, la place de ces systèmes dans patients in a community breast center, Radiology 2001 ;
220 : 781-786.
les circuits de lecture des mammographies reste à
[3] ZHENG B, GANOTT MA, BRITTON CA, HAKIM CM,
définir. La transmission à distance des clichés se HARDESTY LA, GHANG TS et al. Soft-copy mammogra-
heurte à la dégradation des résultats due à la phic readings with different computer-assisted detection
compression nécessaire à un flux compatible avec cuing environments : preliminary findings, Radiology
l’efficience des circuits de lecture [6]. 2001 ; 221 : 633-640.
[4] D’ORSI CJ. Computer-aided detection : there is no free
Pour la pratique « individuelle », se pose le lunch, Radiology 2001 ; 221 : 585-586.
double problème du coût de l’installation et de la [5] MALICH A, AZHARI T, BÖHM T, FLECK M, KAISER WA.
complexité de sa mise en commun pour plusieurs Reproducibility – an important factor determining the
structures. Ce problème, en France, est en outre quality of computer-aided detection (CAD) systems,
modifié par la généralisation du dépistage orga- European Journal of Radiology 2000 ; 36 : 170-174.
nisé, qui ne prend pas en compte pour l’instant [6] ZHENG B, SUMKIN JH, GOOD WF, MAITZ GS, CHANG
YH, GUR D. Applying computer-assisted detection
une telle modalité dans son cahier des charges. schemes to digitized mammograms after JPEG data
Pour le dépistage organisé, plusieurs proposi- compression, Acad Radiol 2000 ; 7 : 595-602.
tions sont discutées : [7] JIANG Y, NISHIKAWA RM, SCHMIDT RA, TOLEDANO
— CAD mis à la disposition du premier lecteur AY, DOI K. Potential of computer-aided diagnosis to re-
duce variability in radiologists’ interpretations of mam-
(effecteur des clichés) : le problème est similaire à mograms depicting microcalcifications, Radiology 2001 ;
celui de la pratique individuelle. 220 : 787-794.