EXTUBATION
Cours :2ème année anesthésie
Enseignante:Sabeh Chaabene
INTRODUCTION
- L’extubation trachéale demeure le parent pauvre du
contrôle des voies aériennes.
-L’extubation trachéale représente encore un des facteurs de
risque majeur de morbidité et de mortalité liés à l’anesthésie.
-Les complications de l’extubation trachéale en anesthésie
sont essentiellement respiratoires et l’obstruction des voies
aériennes en est la principale cause.
Les objectifs du cous
1) Connaitre les critères conventionnels d’extubation
trachéale
2) Identifier l’extubation à risque
3) Déceler les moyens de prévention d’extubation à risque
4) Enumérez les risques liés à l’extubation
5) Savoir les étapes de l’extubation à risque selon l’algorithme
de la SFAR
L’extubation
- L’extubation trachéale doit être une procédure toujours
anticipée, et programmée.
- La procédure doit se faire pas à pas avec à chaque étape
- La stratification des risques liés à cette procédure avec prise
en compte du risque patient
- Des critères conventionnels d’extubation trachéale ont été
élaborés, que l’extubation trachéale soit étiquetée "standard
ou à risque« et doivent être encore plus largement diffusées.
L’extubation
- Geste technique couramment réalisé dans les
salles d’opération
- Constitue un moment critique de la période péri opératoire
- Peut entraîner des altérations de la fonction respiratoire
importantes
si elle n’est pas réalisée au moment opportun ou si les
conditions
de sa réalisation ne sont pas réunies.
Critères conventionnels d’extubation
- Niveau de conscience : réveil complet
- Obtention d’une réponse verbale et motrice aux ordres
simples
- Réflexe de déglutition récupéré
- Stabilité hémodynamique: critères cardiovasculaires
PA et FC 20 % valeur initiale,
- absence de vasopresseur ou d’inotrope
- Critères généraux
- Normo thermie
- Analgésie correcte
Conditions de réalisation
-
CRITÈRES DE CONSCIENCE
- Patient complétement réveillé
- Réponse motrice adaptée
Conditions de réalisation
CRITÈRES RESPIRATOIRES
- Respiration spontanée, régulière, sans tirage, non
obstructive
- Volume courant compris entre 5 et 8 ml /kg
- Fréquence respiratoire comprise entre 10 et 20 /min
- Ventilation minute ≤ 10l / min
- Pression inspiratoire négative ≤ 20 cm H20
- Toux efficace (≠ extubation systématique)
Conditions de réalisation
CRITÈRES OXYMÉTRIQUES
- Sp02 ≥ 95 % avec Fi02 ≤ 50 % et PEP ≤ 5 cm H20
- Sp02 ≥ 98%
- Pet C02 ≤ 40 mm Hg
-ou équivalents à l'état pré opératoire
- Vt> 300ml
Conditions de réalisation
CRITÈRES CARDIO-VASCULAIRES
-Pression artérielle et fréquence cardiaque
ne doivent pas varier de + ou - 20 % de
leurs valeurs initiales
Conditions de réalisation
CRITÈRES NEURO-MUSCULAIRES
- Levée complète du bloc neuro-musculaire
confirmée par un monitorage quantitatif :
T4 / T1 > 0,9
( "head lift test" peut être soutenu alors que le
rapport T4 / T1 < 0,7)
-Récupération du réflexe de déglutition
Conditions de réalisation
Critères généraux
- Température centrale ≥ 36 °C
- Analgésie correcte
- Absence de complications chirurgicales
L'incidence des complications respiratoires
Plus élevée immédiatement après extubation
que lors de l'induction.
Les complications sont représentées par
- les détresses respiratoires,
- le laryngospasme, le bronchospasme
- les obstructions des voies aériennes
- Insuffisance respiratoire partielle ou complète
Le laryngospasme
- Plus importante et plus grave détresse respiratoire
- Réflexe protecteur sous la dépendance du nerf vague (X)
- Contracture des muscles laryngés avec fermeture
des cordes vocales
- Conséquences gravissimes : hypoxie,
- ventilation impossible → arrêt cardiaque
- Survenue corrélée à l'âge
- Risque multiplié si hyper réactivité des voies
aériennes et si chirurgie endo buccale ou pharyngée
Traitement du laryngospasme
-Suppression du stimulus irritant
-Oxygénation du patient à Fi02 à 1 en pression
positive
-Si fermeture incomplète des CV et ventilation impossible :
-Propofol 0,25 mg / kg en première intention
-En cas d'échec : succinylcholine 0,1 mg /kg IV
Obstruction des voies aériennes
- Collapsus pharyngé dû à l'élimination incomplète des
médicaments
anesthésiques fréquentes chez l'obèse, le ronfleur et le
porteur de SAOS
TRAITEMENT :
- Canule de Guedel
- Elimination ou antagonisation des médicaments de
l’anesthésie.
Obstruction des voies aériennes
- Détresse respiratoire secondaire
- Survenue d'un œdème, d'un hématome compressif
ou cause respiratoire
TRAITEMENT
- Médicamenteux inhalatoire ou intra veineux et
chirurgical pour évacuer un hématome
- Réintubation éventuellement nécessaire
L'extubation à risque
L’extubation à risque nécessite, avant d’être réalisée, un
niveau d’équipement, de personnel , de matériel et de
médicaments disponibles identiques à celui de la phase
d’intubation :
- Présence d’un médecin anesthésiste et ou chirurgien ORL ou
maxillo faciale
- Chariot d’intubation difficile
- Bronchodilatateur
- Adrénaline
- Corticoïdes
Facteurs prédictifs d'extubation à risque
- Plusieurs tentatives pour intubation difficile
- Traumatisme lié à l’intubation difficile
- Gros diamètre de la sonde (Carlens, sur gonflage, ou
mauvaise position de la sonde
- Remplissage vasculaire
- Position déclive prolongée
-
Facteurs prédictifs d'extubation à
risque
- Chirurgie cervico maxillo- faciale(( voies aériennes, chirurgie
du rachis)
- Pathologie préexistante (goître, trachéomalacie)
- Chirurgie longue > à 4h et urgences
- Patient obèse, porteur d'un SAOS, diabétique, mobilité
cervicale réduite
- Radiothérapie et curages cervicaux
Bonnes pratiques
Préalable
- Critères d’extubation réunis
- Aspiration bronchique sous anesthésie profonde
- Manœuvre de recrutement possible
- FiO2 pas forcément à 1
Situations à risque = précautions particulières
-Test de fuite pour évaluer la perméabilité
des voies aériennes (pas en routine)
- Facteurs de risques → Critères conventionnels
- Traitement anti œdémateux
- Mise en place d’un GEC(Guide échangeur creux)
- Présence du chirurgien
Bonnes pratiques
Préparation du matériel
- Plateau d’intubation à disposition
- Aspiration fonctionnelle
- Circuit ventilatoire manuel
- Matériel d’oxygénation
Extubation
Manœuvre
- Aspirer les sécrétions trachéales
- Aspirer les sécrétions oropharyngées
- Détacher la sonde d’intubation
- 2 ou 3 inspirations profondes
- Dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation
- Retirer la sonde d’intubation(extubation en fin d’inspiration)
- Placer le masque à O2 avec un débit initial de 10L/min
puis l’adapter aux objectifs de SpO2 du patient
Ce qu'il faut retenir...
- LORSQUE L'ON CURARISE IL FAUT MONITORER ET
ANTAGONISER
- ET LORSQUE L'ON ANTAGONISE IL FAUT MONITORER AVANT
EXTUBER
- L'ASPIRATION ENDO TRACHÉALE EN AMONT DE
L'EXTUBATION
DOIT ÊTRE RÉALISÉE
Les étapes d’extubation et algorithme d’extubaion à
risque
Conclusion
- L’extubation, souvent banalisée, peut être
associée à des complications mettant
parfois en jeu le pronostic vital des patients.
- A la différence de l’intubation, l’extubation
est toujours un processus électif
- L’extubation doit être réfléchie et planifiée selon un algorithme
prédéfini
Merci pour votre attention
Restez
vigilants
Référence bibliographique
1)[Link]
ubation_a_risque_sion_2013.pdf
2) [Link]
3) Extubation_tracheale_en_anesthesie.pdf
Critères conventionnels d’extubation
Critères respiratoires
- Respiration spontanée, régulière,
- pas de tirage
- Volume courant 5–8 ml/kg Ventilation minute < 10 l/min
-Fréquence respiratoire 12–25 c/min
-Pression inspiratoire négative < 20 cmH2O
-Décurarisation complète (monitorage quantitatif) T4/T1 > 0,9
- Oxymétrie et gaz du sang SpO2 95 % avec FlO2 50 %, PEP 5 cm H2O
PaO2 > 60 mm Hg PaCO2 < 50 mm Hg