ANNEXES
Annexe 1 : QUESTIONNAIRE SUR LE TABAGISME EN MILIEU ESTUDIANTIN
QUESTIONNAIRE SUR LE TABAGISME EN MILIEU ESTUDIANTIN
Je suis étudiant en Master Santé Publique. Je mène une étude sur le tabagisme en milieu estudiantin pour
déterminer la prévalence de la consommation du tabac et les facteurs associés chez les étudiants de
l’Université Joseph KI- ZERBO en 2019.
La participation à cette étude est entièrement volontaire et vous pouvez vous retirer à tout moment. Le
sondage prendra de 10 à 15 minutes à remplir. Toute information obtenue dans le cadre du sondage
demeurera confidentielle. Les données recueillies ne seront rapportées que sous forme de totaux agrégés
sans identifier les réponses individuelles (anonymes).
Le fait de répondre au sondage sera considéré comme votre acceptation de participer à l'étude.
Si vous avez des questions concernant cette étude, veuillez nous envoyer un courriel à l'adresse suivante :
ialfaboukari@[Link] ou nous contacter au : 57 37 15 64
Date de remplissage : /___/___/____/
Numéro d’identifiant : /__/__/__/__/
Veuillez répondre aux questions suivantes sur le tabac
1. Age : _________
2. Quel est votre sexe
___Masculin
___Féminin
3. Où vivez-vous ?
___ Cité universitaire
___ location individuelle
___ location collective
___ location familiale
4. Statut matrimonial
___célibataire
___marié
___divorcé
5. Nationalité ?
___burkinabé
___autres (préciser : …………………………)
i
ALFA BOUKARI Ibrahim Master de Santé Publique
Octobre, 2019
6. Vous êtes dans quelle UFR/Institut ?
___SDS ___SEA
___SVT ___ ISSDH
___LAC ___ISSP
___SH
7. Combien de fois avez-vous suivi les cours sur la prévention du tabagisme dans votre
cursus ?
___jamais
___une fois
___deux fois
___trois fois ou plus
8. Est-ce que vous fumez du tabac (cigarette, cigare, tabac chiqué, feuille de tabac roulé,
narguilé) ?
___oui
___non (si non aller à la question 11)
Si oui, Quel est le type de tabac que vous consommez ?
___cigarette
___cigare
___tabac chiqué
___feuille de tabac roulé
___narguilé
___autres (préciser) : ………
ii
ALFA BOUKARI Ibrahim Master de Santé Publique
Octobre, 2019
9. Veuillez cocher dans la case correspondante les résultats escomptés
Si je ne fume pas : Jamais Presque Parfois Presque Toujours
jamais toujours
- J’aurai une bonne santé
- J’aurai une bonne haleine
- J’économiserai de l’argent
- Je serai plus aimable
- J’aurai plus d’amis
- Je serai cool
- Je serai plus relaxe
- J’aurai plus de plaisir
10. Veuillez cocher dans la case correspondante l’importance des résultats attendus
A quel point est-ce Pas du Légèrement Important Très Extrêmement
important pour vous : tout important important important
important
- D’avoir une bonne
santé ?
- D’avoir une bonne
haleine ?
- D’économiser de
l’argent ?
- D’être plus
sympathique ?
- D’avoir plus d’amis ?
- D’être cool ?
- D’être plus détendu
- D’avoir plus de plaisir
iii
ALFA BOUKARI Ibrahim Master de Santé Publique
Octobre, 2019
11. Veuillez cocher dans la case correspondante la fréquence d’apparition des expressions
suivantes
A quelle fréquence ? Jamais Presque jamais Parfois Presque Toujours
toujours
- Avez-vous des cigarettes
autour de vous ?
- Avez-vous des amis qui vous
offrent des cigarettes ?
- Est-ce que les parents fument
devant vous ?
- Est-ce que votre frère/sœur
fume devant vous ?
- Est-ce que vos amis fument
devant vous ?
- Avez-vous de l’argent pour
acheter de la cigarette ?
12. Veuillez cocher dans la case correspondante l’expression qui vous va le mieux
À quel point êtes-vous sûr Pas du tout Légèrement Sûr Très sûr Complètement
de pouvoir : sûr sûr sûr
Dire non à la cigarette ?
13. Veuillez cocher dans la case correspondante l’expression qui vous va le mieux
À quel point êtes-vous sûr Pas du tout Légèrement Sûr Très sûr Complètement
de pouvoir : sûr sûr sûr
Refuser de fumer quand un
ami vous l’offre ?
Refuser de fumer quand les
autres fument ?
iv
ALFA BOUKARI Ibrahim Master de Santé Publique
Octobre, 2019
14. Veuillez cocher dans la case correspondante l’expression qui vous va le mieux
À quel point êtes-vous sûr Pas du tout Légèrement Sûr Très sûr Complètement
de pouvoir : sûr sûr sûr
Fixer comme objectif de ne
pas fumer ou d’arrêter de
fumer
Avoir un plan pour vous
empêcher de fumer ou pour
arrêter de fumer ?
Vous récompensez avec
quelques choses que vous
aimez pour dire non au
tabagisme ?
15. Veuillez cocher dans la case correspondante l’expression qui vous va le mieux
À quel point êtes-vous sûr Pas du tout Légèrement Sûr Très sûr Complètement
de pouvoir : sûr sûr sûr
Gérer vos émotions sans
fumer ?
Vous relaxer sans fumer ?
Merci d'avoir pris le temps de répondre au questionnaire !!!!
v
ALFA BOUKARI Ibrahim Master de Santé Publique
Octobre, 2019