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Questionnaire de Santé Qs-Sport Préalable À La Demande de Renouvellement de Licence

Le questionnaire de santé 'QS-SPORT' est requis pour le renouvellement de licence auprès de la Fédération Sportive des ASPTT. Les licenciés doivent répondre par OUI ou NON à plusieurs questions concernant leur santé récente et actuelle. Selon les réponses, un certificat médical peut être nécessaire pour poursuivre la pratique sportive.

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Questionnaire de Santé Qs-Sport Préalable À La Demande de Renouvellement de Licence

Le questionnaire de santé 'QS-SPORT' est requis pour le renouvellement de licence auprès de la Fédération Sportive des ASPTT. Les licenciés doivent répondre par OUI ou NON à plusieurs questions concernant leur santé récente et actuelle. Selon les réponses, un certificat médical peut être nécessaire pour poursuivre la pratique sportive.

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS-SPORT » (Cerfa 15699-01)

Préalable à la demande de renouvellement de licence


Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour demander votre
licence au sein de la Fédération Sportive des ASPTT.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS : OUI NON

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque


ou inexpliquée ?
□ □
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations,
un essoufflement inhabituel ou un malaise ? □ □
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? □ □
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? □ □
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons
de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? □ □
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée
(hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? □ □
À CE JOUR :

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur


suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, □ □
luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenue durant les 12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? □ □


9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre
votre pratique sportive ? □ □

NB : les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

SI VOUS AVEZ REPONDU NON À TOUTES LES QUESTIONS


ET QUE VOUS AVIEZ FOURNI UN CERTIFICAT MÉDICAL EN 2018/2019 :
Pas de certificat médical à fournir.
Simplement attestez, en cochant la case « Renouvellement questionnaire de santé » sur votre demande de
licence (en ligne ou papier), avoir répondu non à toutes les questions lors de la demande de licence.

SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS :


Certificat médical à fournir.
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

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