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PEC D’UN TRAUMATISE CRANIEN GRAVE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN :
INTRODUCTION
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :
I- Mécanismes
II- Conséquences :
A- Lésions directes
B- Lésions indirectes
C- HTIC
D- Baisse de la pression de perfusion cérébrale
E- Lésions secondaires
EVALUATION CLINIQUE :
I- Interrogatoire
II- Examen clinique :
A- Crânio -facial
B- Neurologique
C- Examen général
PRISE EN CHARGE :
I- Sur le lieu d’accident :
A- En cas de coma d’emblée
B- Si blessé conscient
II- En milieu hospitalier :
A- Bilan radiologique
B- Indications d’intervention neurochirurgicale
C- Etat hémodynamique
D- Etat respiratoire
E- Mesures générales
CONCLUSION
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PEC D’UN TRAUMATISE CRANIEN GRAVE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Patient comateux avec un score de Glascow< 8 ; avec des lésions potentiellement évolutives.
- Cause majeure de décès et d’invalidité chez l’adulte jeune = 68% de décès.
- Intérêt des requis en physiopathologie ; et du progrès des moyens de réanimation ?.
- Pronostic dépend de la PEC précoce et adaptée des blessés.
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :
I- Mécanismes :
- Choc direct : sur la tête avec le maximum de lésions en regard du point d’impact.
- Choc indirect : phénomènes d’accélération /décélération avec contusion du parenchyme sur les
reliefs osseux intracrâniens et cisaillement des axones et de la substance blanche.
II- Conséquences :
A- Lésions directes : de la superficie vers la profondeur
- Plaies de la face et du cuir chevelu ;
- Fractures : simples ou embarrure ;
- Hémorragies extra parenchymateuses : hématome extradural ; sous dural ; hémorragie méningée
post traumatique ;
- Contusion cérébrale ; hématome intracérébral ;
- Plaies crânio- cérébrales.
B- Lésions indirectes :
- Accélération/décélération ;
- Lésions axonales diffuses ; toutes les structures peuvent être touchées.
C- HTIC :
- Pression intra crânienne > 15mmHg pendant plus de 15 min sans stimulation (PIC normale=10
mmHg).
D- Baisse de la pression de perfusion cérébrale :
PPC = PAM (↓) – PIC (↑).
Pression
intracrânienne
Pression Pression
de perfusion art moy
cérébrale
E- Lésions secondaires :
- Conséquences des désordres métaboliques et inflammatoires au niveau local ;
- Conséquences des troubles cardio-respiratoires et métaboliques ; agression cérébrale secondaire
d’origine systémique (ACSOS).
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EVALUATION CLINIQUE :
I- Interrogatoire :
- Ne doit pas retarder l’heure du scanner cérébral si suspicion d’hématome extradural (HED) ++++ ;
- ATCD : état du patient avant le traumatisme ;
- Circonstances du traumatisme et son mécanisme ;
- Temps écoulé ;
- Notion de perte de connaissance initiale+++ : sa durée et éventuelle aggravation après intervalle
libre ;
- Les plaintes fonctionnelles.
II- Examen clinique :
A- Crânio -facial :
- Ecchymose orbitaire ;
- Ecoulement clair ou sanglant (par le nez ou l’oreille) ;
- Disjonction crânio-faciale ;
- Enfoncement frontal ;
- Plaie du scalp ; dépression évoquant une embarrure.
B- Neurologique :
1- Degré de conscience +++:
- Coma : absence d’ouverture des yeux ; absence d’expression verbale et de réponse motrice aux
ordres simples → GCS < 8.
- Le score de Glascow se base sur 3 paramètres :
Ouverture des yeux 4 Réponse verbale 5 Réponse motrice 6
- Spontanée 4 - Appropriée, orientée 5 - Exécute l’ordre simple 6
- A la demande 3 - Confuse, cohérente 4 - Orientée à la stimulation 5
- A la stimulation 2 - Incohérente 3 douloureuse
douloureuse - Incompréhensible 2 - Flexion adaptée 4
- Absente 1 - Absente 1 - Flexion inadaptée 3
(décortication)
- Extension (décébration) 2
- Absente 1
- GCS < 8 → Coma ;
- GCS : 8-13 → Obnubilation.
- Plus le traumatisme est grave plus le GCS est bas :
• Grave : GCS< 8 ;
• Modéré : GCS = 8-12 ;
• Mineur : GCS= 13-15.
2- Signes de focalisation :
a- Lésions hémisphériques :
- Examen guidé par le point d’impact ;
- Recherche d’une asymétrie dans les réactions motrices ;
- Etude des ROT et du réflexe cutané plantaire ;
- Hypotonie d’un membre (valeur orientatrice).
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b- Lésions des nerfs crâniens :
- Lésion du nerf optique par fracture du sphénoïde : étude du réflexe photomoteur→ mydriase ;
- Paralysie oculomotrice : dominée par l’atteinte du III → Anisocorie ;
- Atteinte du paquet acoustico-facial : paralysie faciale (fracture du rocher → otorrhée ;
otoragie) ;
- Atteinte du bulbe olfactif : fréquent dans les fractures de l’étage ant.
3- Troubles neurovégétatifs :
- Troubles respiratoires : secondaires aux inhalations dues aux troubles de conscience.
- Troubles cardio- vasculaires : bradycardie avec hypertension artérielle→ témoigne de l’HIC.
- Hypotension artérielle : sans signes de choc hypovolémique ; c’est un signe péjoratif d’atteinte
bulbaire.
- Troubles de la thermorégulation : signe de souffrance axiale.
- Troubles digestifs : vomissements ; hématémèse.
4- Sd méningé ; crises convulsives.
5- Tableaux d’engagement :
- Engagement temporal : le plus fréquent ; du à un hématome expansif intracrânien :
• Troubles de conscience ; pouvant arriver jusqu’au coma ;
• Mydriase aréactive (du côté de la lésion) ;
• Hémiplégie controlatérale.
- Autres engagements (surtout centraux) se manifestent par des signes de souffrance du tronc
cérébral.
C- Examen général :
- Doit précéder l’examen neurologique+++ ;
- Recherche de troubles hémodynamiques et ventilatoires ;
- Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable de choc hypovolémique (atteinte
bulbaire) ; sauf si plaie de cuir chevelu+++ ;
- Rechercher des lésions viscérales ;
- Corriger d’éventuels troubles ventilatoires.
PRISE EN CHARGE :
I- Sur le lieu d’accident :
A- En cas de coma d’emblée :
- Maintien d’une ventilation efficace ;
- Maintien d’un état hémodynamique stable ;
- Sédation si agitation ;
- Transport rapide ; blessé immobilisé surtout le rachis++++.
B- Si blessé conscient :
- Surveillance clinique ;
- Examen neurologique sommaire :
• Existence d’une perte de connaissance initiale ;
• Etat de conscience : GCS ;
• Existence d’un déficit neurologique ;
• Eta des pupilles (réactives ou non).
II- En milieu hospitalier :
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- Examen exhaustif du blessé (polytraumatisme potentiel) :
* Thorax+++ : radio de thorax ;
* ASP ; radio du rachis ; du bassin et des membres.
- Mise en place d’une sonde urinaire (diurèse) ;
- En cas d’hémothorax ou de pneumothorax : drainage de priorité ;
- En cas d’instabilité tensionnelle due à une urgence abdominale : priorité.
A- Bilan radiologique :
- Radio du crâne face+profil :
• Apport médiocre mais systématique ;
• Suspicion de fracture de la base : visualisation d’un pneumocéphalie ;
• Impacts occipitaux : incidence de Worms ;
• Embarrure : tablette externe dépasse la tablette interne ;
• Plaie crânio-cérébrale.
- Radio du rachis cervical :
• Traumatisé conscient : dans ce cas ; guidée par les signes fonctionnels ;
• Traumatisé inconscient : systématique+++.
- TDM cérébrale : systématique devant :
• Perte de connaissance initiale PCI ;
• Troubles de vigilance et confusion mentale ;
• Déficit neurologique focalisé.
B- Indications d’intervention neurochirurgicale :
- Hématome intracrânien aigue (extra ou sous dural) ; avec :
• Détérioration neurologique ;
• Déviation de la ligne médiane > 3mm.
- Hématome intracérébral volumineux.
- Hydrocéphalie aigue.
- Plaie crânio-cérébrale.
- Embarrure très déplacée.
C- Etat hémodynamique :
- Apport hydroélectrolytique :
• SS isotonique ;
• Si nécessaire : colloïdes ;
• Pas de sérum glucosé (éviter l’hyperglycémie).
- Dopamine : 5 à 15 λ/kg/min.
- En cas de signes d’engagement cérébral : Mannitol 20% = 0 ;25 à 1g/kg en bolus /4h.
Maintien d’une PAM > 90mmHg++.
D- Etat respiratoire :
- Intubation si :
• Traumatisme crânien grave : GCS < 8 ;
• Détresse respiratoire associée (DR).
- But : SaO2 > 90% ; PCO2 = 35mmHg.
E- Mesures générales :
1- Sédation dans la prise en charge initiale.
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2- Maintien de la tête surélevée de 20 à 30°.
3- Hématocrite > 30% ; Natrémie > 140 meq/l.
4- Phénobarbital : 10mg/kg en 30 min ; à renouveler si nécessaire :
• Si crises convulsives ;
• Si lésions épileptogènes.
5- Drainage externe si hydrocéphalie aigue.
6- Nutrition par voie entérale.
7- Prévention des complications de décubitus (escarres ; thromboembolies) : matelas ; position…..
8- Prévention d’ulcère de stress : Sucrafalate.
9- Prévention des infections nosocomiales.
10- Scanner de contrôle : devant toute aggravation secondaire ; minimum 48h après.
CONCLUSION :
- PEC multidisciplinaire.
- Un traumatisme crânien = traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve de contraire.
- Simple perte de connaissance initiale= réaliser un scanner (hématome extra ou sous dural).
- La PEC initiale est primordiale.
- Complications graves ; séquelles invalidantes+++.