MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD

RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES INTEGREES DES CSB

(Activités Curatives /Prévention / Maternité/ Gestion des intrants/Gestion Financière)
Mois : …......
Année : …....

Tableau 1 : IDENTIFICATION DE LA FORMATION SANITAIRE

N° d’identification du CSB (code Type et Nom du CSB :
CSB) Commune :
Statut administratif du CSB : SDSP de : DRSP de :
(Public / Privé non lucratif / Privé lucratif)

Tableau 2 : TRANSMISSION DES RAPPORTS

Rapport adressé au SDSP le : Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le chef CSB)
Rapport reçu au SDSP le : Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le responsable au niveau SDSP)

Tableau 3 : COMMUNICATION ET SENSIBILISATION

Nombre de participants aux séances
Programme Thème
Homme Femme Total

Tableau 4 : NOUVEAUX CAS DE MALADIES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre de

Consultation Externe, pré-rapport)
5 - 14 15 – 24 25 – 59 60 ans et
Diagnostic de la 0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans Référé
ans ans ans plus
maladie/Symptômes
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies prioritaires à surveiller
Signes d’Infections
Bactériennes Graves
Pneumonie sévère
Dysenterie/Diarrhée
sanguinolente
Suspicion de Fièvre
Typhoïde
Diarrhées avec
déshydratation
Diarrhées sans
déshydratation
Suspicion de Cholera
Syndrome grippal
Varicelle
Oreillon
IRA (Toux avec Rhume
ou Maux de gorge ou
Otite et Fièvre apparue
depuis moins de 15
jours)
Pneumonie
Toux ou Rhume
Asthme
Maux de gorge
MAPI grave
MAPI mineur
Suspicion de
rougeole/rubéole
Diphtérie

1
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
5 - 14 15 – 24 25 – 59 60 ans et
Diagnostic de la 0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans Référé
ans ans ans plus
maladie/Symptômes
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Coqueluche
Tétanos
Paralysie Flasque
Aigue
Écoulement génital
Ulcération génitale
Infection à VIH
Paludisme simple
Paludisme chez les
femmes enceintes
Paludisme grave autre
que FE
Nombre de patients
ayant reçu un
traitement de pré-
référence pour un
Paludisme grave
Toux plus 3 semaines
Suspicion de
Tuberculose
Tuberculose confirmée
Bascilloscopie (CDT
CSB)
Lèpre Pauci Bacillaire
(PB)
Lèpre Multi Bacillaire
(MB)
Anémie
Insuffisance pondérale
Malnutrition Aigüe
Modérée
Malnutrition Aigüe
Sévère
Surpoids / Obésité
Retard de croissance
Otite
Déficience auditive
Œil rouge traumatique
Conjonctivite
Déficience visuelle
Suspicion de cataracte
Caries dentaires
Épilepsie
Troubles mentaux
HTA
Accident Vasculaire
Cérébral
Suspicion de
neurocysticercose
Suspicion de diabète
Diabète confirmé
Suspicion de
Drépanocytose
Hydrocèle

2
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
5 - 14 15 – 24 25 – 59 60 ans et
Diagnostic de la 0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans Référé
ans ans ans plus
maladie/Symptômes
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Lymphœdème
Incrustation des puces
chiques dans la peau
Douleurs articulaires
Infirmité Motrice
Cérébrale
Troubles urinaires
Hématurie
Fistules obstétricales
Suspicion de cas de
Peste pulmonaire
Suspicion de cas de
peste bubonique
Ictère
Autres nouveaux cas de
maladies non
épidémiques à préciser
dans l’observation
Évènements ou autre maladies épidémiques inattendus

Suspicion de méningite
Suspicion
d’Arboviroses
(Dengue,
Chikungunya)
Suspicion de Fièvre de
la Vallée de Rift
Autres Fièvres
hémorragiques
Toxi -Infection
Alimentaire Collective
Intoxication par
consommation
d’Animaux Marins
Morsures/griffures par
animal à sang chaud
Suspicion de rage
humaine
Total Consultants:
toutes causes
Signes généraux de
danger
Maladies fébriles toutes
causes confondues
Nombre d’épisodes de TIAC : ………………………..
Nombre d’épisodes d’ICAM (Temps) : ………………………..
Nombre des sinistrés : ………………………..
Nombre des sinistrés prise en charge : ………………………..

Tableau 5: SUIVI DESMALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES (MCNT)

0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15–17 ans 18–24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Ancien cas
M F M F M F M F M F M F M F M F
HTA
Diabète confirmé
Asthme

3
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Tableau 6 : NOUVEAUX CAS DE TRAUMATISMES ET VIOLENCES VUES ENCONSULTATIONS
EXTERNES (Registre Consultation Externe, pré-rapport)
15 - 17 18 - 24 25 -59 60 ans et
0-4 ans 5-9ans 10-14ans Total Référé
Nombre des victimes ans ans ans plus
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Violences sexuelles
Violences basées sur le
genre (autres que
violences sexuelles)
Autres violences
Accidents de circulation
(AC)
Accidents de travail
(AT)
Tentative de Suicide
Autres cas de
traumatismes

Tableau 7 : UTILISATION – FREQUENTATION - PRESCRIPTION – MODE DE PAIEMENT(RCE,

Ordonnance facture, bon de soins)
Total des Consultants :
nouveaux cas
(Tab 4 + Tab 6)
Nombre total des Nombre total Nombre total
Consultations : nouveau d’ordonnances d’ordonnances servies à la
Mode de paiement des dépenses de santé
cas et ancien cas (suivi du prescrites pharmacie
mois) (ordonnance facture)
Paiement Direct

Prises en CNSS
charge
Autres prises en charge

Bon de soin

Total

Tableau 8 : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE :

I-PALUDISME
Nombre cas
Test RDT(+) Test Genre
de fièvre RDT Microscopie Traitement Primaquine Artésunate Artésunate
Age Microscopie
toutes causes effectués effectuée ACT Cp Cp Suppo inj
(+)
(cf tab 4) 101 110 111 M F
2 - 11
mois
1 - 5 ans
6 - 13
ans
14 – 24
ans
25 ans et
plus
Total
MIDs pour enfants moins de 5 ans malades vus en CE (cibles en 5 maladies prioritaires):
MIDs pour groupe à risque (migrants/réfugiés/personnes déplacées):

II- PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANT :

PCIME chez les Diarrhées

Pneumonie Conseils
Diarrhées (cf. correctement Pneumonie (cf.
enfants moins correctement traitée Alimentation de
tab.4) traitées par tab. 4)
de 5 ans (RCE) par Amoxicilline l’enfant malade
Zinc/SRO
Nombre nouveaux
cas

4
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD

5
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
III- REFERENCE CONTRE REFERENCE :
Nb d’enfants malades< 5 ans Nb d’enfants malades< 5 ans Nb d’enfantsmalades < 5
Nb d’enfantsmalades< 5 ans
référés par les Agents contre référés aux sites ansréférés aux centres hospitaliers
référés aux centres
communautaires reçus au communautaires (Fiche de contre référés au CSB (Fiche de
hospitaliers
CSB contre référence) contre référence)

IV- LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN

Anomalie au niveau du
IVA+ traitées par
Age Femmes dépistées par IVA IVA + sein (nodule, ulcération,
cryothérapie
écoulement…)
18 -24 ans
25 - 49 ans
Total

Tableau 9 : DEPISTAGE IST / VIH(Registre confidentiel de Counseling et de dépistage_ Registre Consultation Externe)
Dépistage Syphilis Cas écoulement génital Dépistés syphilis Syphilis positif
Nombre nouveaux cas

GROUPES GROUPES
AGE SEXE PCPER
VULNERABLES SPÉCIFIQUES
A PTME
J u
e t
u r F
P n e e
m T
a e s
m u A
t s g
D e b U
i r
15 20 25 50 é s e T
VIH < 10 Total e v o
- - - ans H C t r R
10 – P n u u Enfants nés
19 24 49 et M F S D e E c E
an 14a S t l p de mère
an an an plu H I n n u S
s ns s n e séropositive
s s s s u c l
é s
s e e
I r à
i u
S a ri
n x
T b s
l q t
e u e
s e s
s
Nb des clients
ayant été dépisté
Nb des clients
ayant reçu du
counseling post-
test
Nb des clients
dépisté
séropositifs

Tableau 10: SUIVIS DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH

I- SITUATION DES PVVIH
Masculin Féminin PCPER
Nombre de PVVIH <1 1-4 5 - 14 <1 1-4 5 - 14 > 15
Total
an ans ans
> 15 ans
an ans ans ans PS HSH CDI

Suivies fin du mois précédent

Nouveau cas du mois
Dépisté TB du mois
Dépisté TB + du mois
Entrant transféré du mois
Perdue de vue récupérées du
mois
Perdues de vue du mois
Décédées du mois

6
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Sortant transféré du mois
Suivies fin du mois en cours

7
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
II- TRAITEMENT
Suivi du traitement

Masculin Féminin PCPER

Type de traitement <1 1-4 5 - 14 <1 1-4 5 - 14 > 15 Total
> 15 ans
an ans ans an ans ans ans PS HSH CDI
PVVIH sous ARV

Femmes enceintes

PVVIH effectuant PCR

Charge virale <1000 copies

PVVIH sous ARV et

Traitement antituberculeux

III- PROPHYLAXIE IO - ARV - AES

[Link] IO
Masculin Féminin
Type de prophylaxie 0- 29j- 5 - 14 0- 29j- 1-4 5 - 14 Total
1 - 4 ans > 15 ans > 15 ans
28j 11m ans 28j 11m ans ans
PVVIH sous prophylaxie CTX

PVVIH sous prophylaxie INH

3.2. Prophylaxie ARV

Viol AES
Total
Femmes Hommes Fille Garçons Milieu de soins Autres
Nombre de
cas

IV- SUIVI DE NOUVEAU NÉD’UNE MÈRE SÉROPOSITIVE AU VIH

Nbr Total de Testé par PCR PCR +
Sous PTME
nouveau-né 0-6 semaines + de 6 semaines 0-6 semaines + de 6 semaines

V-PLANNING FAMILIALCHEZ LES FEMMES PVVIH (DANS LE CADRE DE LA PTME)

Nbr Total Femmes PVVIH Sous contraceptifsmodernes

Tableau 11 : PROGRAMME NUTRITION(Registre Consultation Externe, Registre Surveillance Nutritionnelle des Enfants)
Surveillance nutritionnelle des enfants moins de 5 ans (pesée périodique et consultation externe)
E Insuf Retard de Malnut Aigue
Malnut Aigue sévère Conseils
n pond croissance modérée
f
Enf
E a
ant Enfants
nf n
s mesurés
a t
Tranche pes par PB Dive
nt s 115m
s d’âge és et P/T rs
s m P/A inf- T/A inf - m=<P P/T inf - PB<115 Œdèm
et détectés inf - AME Alim
pe e 2ET 2ET B<125 3ET mm es
mes par 2ET enta
sé s mm
uré œdèmes tions
s u
s
r
é
s
0-5 mois
6-11
mois

8
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
12-23
mois
24-59
mois
Total

9
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
(Registre CREN, Registre Consultation Externe)
Prise en Charge CRENAS Enfants
ayant
reçus
Sorties (y
Nb enfant ayant compris
Tranches Nb enfant ayant une
un Gain de poids SSME)
d’âge Durée de séjour
Admis < 4g/kg/j pour les Al
(>=45 Jours) pour
sortis guéris par be
Aban Autres les sortis guéris Vit
Guéris Décédés P/T nd
dons Sorties .A
azo
le
6 – 11 mois
12– 23 mois
24 – 59 mois
Total

Nb
Nutrition échantillons Nb test positif Nutrition Filles Garçons
effectués
Analyse de l’iodation de Fer (niveau
sel école /communautaire)

● Nombre de femmes conseillées sur la diversification alimentaire de l’enfant :/____/

● Nombre de femmes conseillées sur l’alimentation de l’enfant malade : /____/

Tableau 12 : CONSULTATION PRÉNATALE (Registre Consultation PréNataleet Registre confidentielde Counseling et

Dépistage, Carnet de santé)
Total CPN /__________/
Non
Scolaris Femmes Enceintes vues en CPN, diagnostiquées
Scolaris
é hypertendues
é
Femmes Enceintes vues en CPN, dépistées du
Femmes enceintes vues en 1ère CPN
diabète
Femmes enceintes <15 ans vues en 1ère CPN Femmes Enceintes vues en CPN, diabétique
ère
Femmes enceintes entre 15 – 17 ans vues en 1 Femmes Enceintes vues en 1ère CPN ayant effectué la
CPN sérologie de la syphilis
Femmes enceintes vues en 1ère CPN grossesse
Femmes enceintes18 ans et plus vues en 1ère CPN
dépistées à la syphilis (+)
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant reçu Femmes enceintes vues en 1èreCPNsyphilis (+)ayant
FAF/MMS reçu 3 doses de Benzathine Pénicilline

Femmes enceintes ayant pris au Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse

moins30comprimés de FAF/MMS pendant vues en 1ère CPN dépistées à la syphilis
laCPN
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vue
vues en 1ère CPN en 1ère CPN dépistées syphilis (+)
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vue
Femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et plus en 1ère CPN, dépistées syphilis (+), recevant une dose
de BenzathinePeni
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant fait le test
Femme enceintes ayant effectué 8 contacts
VIH
Femmes Enceintes vues en 1ère CPN ayant fait le test
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant eu MID
VIH et retiré leurs résultats
Femmes enceintes testées positives pour le Femmes enceintes vues en 1ère CPN dépistées VIH
paludisme (+)
Femmes enceintes référées par les AC reçues par les
Femmes enceintes ayant reçu : TPI1
CSB
Femmes enceintes reçues par les CSB et contre
Femmes enceintes ayant reçu : TPI2
référées aux AC
Femmes enceintes ayant reçu : TPI 3 Femmes enceintes référées au niveau supérieur

Femmes enceintes ayant reçu : TPI3et plus

10
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
● Nombre de femmes enceintes conseillées en diversification alimentaire chez la femme enceinte : /____/

● Nombre de femmes enceintes conseillées en prise de FAF/MMS : /____/

● Nombre de femmes enceintes conseillées en initiation précoce de l’allaitement : /____/

Tableau 13 : ACTIVITÉS DE MATERNITÉ (Registre Accouchement Post Natal)
10 - 15 - Nouveau-nés vivants Nouveau-nés, nés de mères
18 – 24 25 ans
14 17 infectées par le VIH
ans et plus
ans ans
Accoucheme Nouveau-nés avec poids Nouveau-nés ayant reçu une
nts < 2500 g dans le centre prophylaxie aux ARV
Avortements Nouveau-nés ayant reçu Nouveau-nés vivants, nés de
complets Chlorhexidine mères syphilitiques
immédiatement après
naissance
Avortements Nouveau-nés avec Nouveau-nés asymptomatiques,
incomplets Infections ombilicales nés de mères syphilitiques,
ayant reçu une dose de
Benzathine Pénicilline
Décès Nombre de femmes ayant Nombre de fiches d’autopsie
maternels reçu de l’utérotonique verbale de décès maternel
immédiatement après reçues
accouchement et avant la
délivrance du placenta pour
la prévention de l’HPP
Complication accouchement Nouveau-nés
Nouveau-nés avec
Nouveau-nés à risque de
Hémorragie Travail prolongé malformations congénitales,
paralysie cérébrale (anoxie,
bec de lièvre, fente palatine…
ictère intense et prolongé,
Infection
Éclampsie prématuré) Nouveau-nés avec Pieds bots
post partum
Pré éclampsie Mort-nés Frais Mort-nés Macérés
Nombre de nouveau-nés
Nombre de femmes prises en charge par Nouveau-nés n’ayant pas
n’ayant pas respiré ni crié à la
Sulfate de Magnésie inj. respiré ni crié à la naissance
naissance réanimée réveillé

AME Période Après

Post Dans les 24h Dans les 48- Dans les 7- la6èmesemaine
0-24h 2èj-28èj ère
1 heure /_ / 0-6 visites post
partum 72h 14 jours
mois /--/ natales
Décès Démonstration Nb CPON
néonatal Technique
AME

Tableau 14 : PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (Fiche de pointage, carte infantile, Registre de vaccination,
Cahier IEC)
Stratégie avancée planifiée : ……… Stratégie avancée réalisée : ………
Stratégie fixe planifiée : ……… Stratégie fixe réalisée : ………
Polio Penta (DTC-
Polio Oral (VPO) PCV_ 10 Rotavirus VAR/RR
Inactivé HepB-Hib)
P P P
Cib V V V Pe P Pe
Stratégies BCG VP VPI VPI C C C VAR2
les P P P nt en nt Rot Rot VAR-
O- V_ V_ V_ (15-
O- O- O- 1 2 a- ta a- a-1 a-2 1
0 10 10 10 18mois)
1 2 3 1 -2 3
-1 -2 -3
0-11 Fixe
moi Avancée/
s Mobile
Total
0-11 mois
Fixe
1-5
ans Avancée/
Mobile
Total
1-5 ans
● Enfants complètement vaccinés: /____/

● Enfants non vaccinés en DTCHépBHib3 : /____/

11
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
● MIDs distribuées pour les enfants de moins de 1 an complètement vaccinés : /____/

● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en AME durant les séances de vaccination : /____/

● Mère d’enfants 6-23 mois conseillées en Diversification alimentaire chez l’enfant durant les séances de vaccination : /____/

● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en Continuation de l’allaitement maternel jusqu’à 2 ans durant les séances de vaccination : /____/

Cibles VAT1 /Td1 VAT2 et+/Td2 et +

Femmes Enceintes

Femmes en âge de reproduction

Cibles HPV1 HPV2

Jeunes Filles

Manifestations Adverses Post-Immunisation (MAPI)

Type de MAPI Cas notifiés Cas investigués
MAPI Mineures
MAPI Graves
Total

Etat de fonctionnalité de l’équipement de chaîne de froid

Températures extrêmes du
Nombre d’alarmes au
réfrigérateur au cours du Nombre de jours d’arrêt Nombre d’équipements de
cours du mois
mois du réfrigérateur dans le chaine de froid fonctionnels
Minimale Maximale Négatives Positives mois à la fin du mois
(T°) (T°) (Nb) (Nb)

Communication et mobilisation sociale :

Stratégie Planifiée Réalisée
Emissions Radio/Télé
Dialogue communautaire

Tableau 15 : PLANIFICATION FAMILIALE (Registre Planning Familial, Échéancier)

Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue
Méthodes Produits 10- 15- 20 - 10- 15- 20 - 25 ans 10- 15- 20 - 25 ans
25 ans
14 19 24 14 19 24 et 14 19 24 et
et plus
ans ans ans ans ans ans plus ans ans ans plus
Stratégie fixe

Contraceptifs Microgynon
oraux Microlut
Contraceptifs DMPA-IM
Injectables DMPA-SC
Spermicides
Conceptrol
vaginaux
Préservatifs
Masculins
Préservatifs
Barrière
Féminins
DIU/Copper Tcu
380
Implanon NXT
Implants
Levoplant
Contraceptio Levonorgestrel
n d’Urgence 0,75
12
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Levonorgestrel
1,50
Collier du cycle
Naturelle MAMA
PFN
Section des
CCV trompes
Vasectomie
Total
Stratégie avancée

Implants Implanon
Barrière DIU

● Nombre de femmes réparées de fistules ayant bénéficié de PF : /____/

● Nombre de femmes ayant bénéficié de contraception d’urgence : /____/

● Nombre de femme ayant bénéficié de PF Post Abortum : /____/

● Nombre utilisateurs PF Post partum immédiat : /____/

Tableau 16 : ACTIVITÉS DE DENTISTERIE (Registre dentisterie)

Tranches
Nouveaux Consultants Consultations Extractions Soins obturateurs Autres soins Radiographie
d’âge
< 15ans

15ans et plus

Tableau 17 : SANTE SCOLAIRE (Cahier d’enregistrement ou registre, cahier test iode)

6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 et plus
Santé Scolaire M F M F M F
Total

Élèves/jeunes vus en visite médicale

Élèves/jeunes ayant Problèmes de santé
Nombres de MID distribués aux enfants scolarisés

Tableau 18 : GESTION DE STOCK DES INTRANTS GRATUITSET FANOME (Fiche de pointage, Fiche de stock,
RUMER)
INTRANTS GRATUITS
Stock
Nombr
Quantité Disponible
Stock QuantitéP e des
Quantit restante et
au Quantité Quantité Quantité erdue : jours
é sortie à la fin du Utilisable
DÉSIGNATION début reçue durant Utilisée redéployée expirée, de
aux AC mois (7)= à
du mois le mois (2) (3) (4) cassée, rupture
(6) (1+2)- l’inventair
(1) avariée (5) de
(3+4+5+6) e (SDU)
stock
(8)
Programme : PEV(en dose pour les vaccins)
BCG
VPO
VPI
DTC HépBHib
PCV 10
Rotavirus
VAR/RR
VAT/TD
Kit Rougeole
Kit PFA
HPV
SAB 0,5ml
SAB 0,05ml
Seringue 2ml
Seringue 5ml
Boîte de sécurité

13
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Solvant BCG (flacon)
Solvant VAR (flacon)
Pétrole (litre)
Nbr de jour de fonctionnalité du réfrigérateur dans le mois : ……….
Programmes : Paludisme
SulfadoxinePyriméthami
ne femme enceinte (cp)
RDT
ACT : 2-11m
ACT : 1-5ans
ACT : 6-13ans
ACT : 14ans et plus
MID de routine
Artesunate injectable
Artesunate suppo
Primaquine
Autres produits paluà
préciser
Programmes : IST/VIH
Préservatifs masculins
Préservatifs féminins
Benzathine Pénicilline
Kit écoulement génital
Kit ulcération génitale
SD Bioline syphilis
1er Test VIH
(Détermine)
2è Test VIH (Unigold)
3è Test VIH (SD
Bioline VIH)
TDF 3TC EFV
TDF 3TC DTG
Programmes : Nutrition
Plumpynut (en sachet)
Amoxicilline
Vitamine A 100 000 UI
en boite
Vitamine A 200 000 UI
en boite
SRO/Zinc
Albendazole 400mg en
boites
Programmes : PF
LoFemenal
Microgynon
Ovrette
Microlut
Dépo-Provera DMPA
IM
SaynaPress DMPA SC
Mégestron
Conceptrol
DIU
Implanon NXT
Levoplant
Collier du cycle
Programmes : Lèpre
PCT MBA
PCT MBE
PCT PBA
PCT PBE
Prédnisolone
Programmes : MSR
KIA gratuits
Collyre gentamycine
Ampicilline inj.1g
Ampicilline inj. 500
Métronidazole inj.
Gentamycine inj.80
Gentamycine inj.20
Oxytocine injectable
Sulfate de Magnésieinj.

14
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Gluconate de calcium
inj
Chlorhexidine Gel
Misoprostol Cp

15
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
MEDICAMENTS TRACEURS
Quantité
Stock Disponible Nombre des
Stock au Quantité QuantitéPerdue : expirée, Quantité restante
Quantité Quantité et Utilisable à jours de
Désignation début du mois reçue durant cassée, avariée, vol, sortie aux AC à la fin du mois
Utilisée (3) redéployée (4) l’inventaire rupture de
(1) le mois (2) effraction (5) (6) (7)= (1+2)-
(SDU) (8) stock
(3+4+5+6)
Albendazole cp 400 mg

Amoxicilline poudre pour sirop 250 mg

Amoxicilline gélule 500 mg

Amoxicilline + Acide clavulanique
poudre pour solution injectable 1 g /200
mg
Beclométasone solution pour inhalation
en flacon pressuré
Benzylpénicilline 1MUI inj

Cotrimoxazolecp 120 mg
Cotrimoxazolecp 480 mg

Dompéridone cp 10 mg

Fer acide folique cp 240 mg

Gentamycine inj 80 mg

Hydrochlorothiazide cp 25 mg

Ibuprofène cp 200 mg

Métoclopramide cp 10 mg

Metronidazole cp 250 mg

Nicardipine cp 20 mg

Paracétamol cp 500 mg

Phénobarbital cp 50 mg

SRO + Zinc

16
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
Tableau 19 : GESTION FINANCIÈRE (Source : Bon de livraison/Rumer/Bons de soins /Livre de caisse/Livre de Banque /Relevé bancaire)
I-SITUATION MEDICAMENTS (VALEUR EN ARIARY)
Valeurs Fin Valeurs des Entrées au cours du mois(dotation Valeurs des Sorties au cours du mois
du mois / livraison médicaments et consommables) (vente des médicaments et consommables aux malades, médicaments périmés, Valeurs
précédent = (avec majoration) avariés, redéployés, …) Valeurs
Physique
valeur 2 3 Théorique
Fin du mois Écart
début du Fin du Observation
en cours
mois en mois en (explication
Médicaments Autres Médicaments 6=5
cours Livraisonmédicament Redéployés, Vol, cours de l’écart)
(Fanome) Subvention (Dons, Vente au Vente aux Agents inutilisables (Inventaire) –4
(Selon s et consommables médicaments effractio
l’inventaire) État prêt, malade Communautaires (périmés, 4 = 1 + 2 -3
FANOME prêtés n 5
…) avariés
1

II-SITUATION FINANCIERE : FANOME (VALEUR EN ARIARY)

Solde Fin
du mois Recette au cours du mois Dépenses au cours du mois Solde
précédent théorique
Montant à Solde Solde
= valeur 2 3 Fin du
rembourser en en Total Écart Observation
début du mois en
par CNSS caisse banque (explication
mois en cours
8= 5+6+7 9 = 8– 4 de l’écart)
cours
Achats 5 6 7
(Banque Vente (CSB, AC, Restitution Autres recettes Autres 4=
et Caisse) Médicaments Fonds (1 + 2)– 3
CNSS, Voucher, vol & (redéploiement, (divers frais et
1 et d’équité
autres …) Détournement dotations) fonctionnement)
consommables
PhaGCom

Dentisterie

III-SITUATION FINANCIERE : FONDS D’EQUITE (VALEUR EN ARIARY)

Solde Fin du
mois Recette au cours du mois Dépenses au cours du mois
Solde en
précédent = Solde théorique
2 3 Solde en banque
valeur début Fin du mois en Total Écart
caisse (relevé Observation (explication de
Sources du mois en cours
3/135 des Subvention, Autres à bancaire) l’écart)
cours (Banque Montant bons de 7=5+6 8=7–4
recettes dons, autres préciser dans 5
et caisse) soins 4=1+2–3
médicaments entrées la colonne 6
(remboursement)
1 consommables observations

PhaGCom

Dentisterie

17
MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
TABLEAU 20 : CAUSES DE DECES CIM 10(Source : certificat de décès et/ou constatation des décès [Interroger
succinctement la proche de décédé], autopsie…)
5 – 14 15 – 24 25 – 59 60 ans et
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans
ans ans ans plus
CIM 10 CAUSES DE DECES
M F M F M F M F M F M F M F M F
A00-
Maladies infectieuses et parasitaires
B99
B54 Paludisme
C00-
Tumeurs
D48
D50-
Maladies de sang
D89
E00-E90 Maladies endocriniennes
F00-F99 Troubles mentaux
G00-
Maladies de système nerveux
G99
H00-
Maladies de l'œil
H59
H60-
Maladies de l'oreille
H95
I00-I99 Maladies de l'appareil circulatoire
J00-J99 Maladies de l'appareil respiratoire
K00-
Maladies de l'appareil digestif
K93
L00-L99 Maladies de la peau
M00- Maladies de l'appareil
M99 ostéoarticulaire, muscles
N00-
Maladies de l'appareil génito-urinaire
N99
O00-
Grossesse, accouchement
O99
P00-P96 Affections période périnatale
Q00-
Malformations congénitales
Q99
Signes anormaux des examens
R00-R99
cliniques
S00-T98 Lésions traumatiques
V01-
Causes externes
Y98
Total décès :

Tableau 21: MESSAGES A TRANSMETTRE

OBSERVATIONS / REMARQUES PAR FS RETRO INFORMATION DE L’EMAD

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MSANP/SG/DGR/DEPSI/SSSD
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA LEPRE (cahier de traitement)
NB : LE TABLEAU CI-DESSOUS est à compléter au niveau CSB et à remettre au responsable Lèpre du District sans SAISIR DANS
LE LOGICIEL GESIS CSB NOUVELLE VERSION2015

Lèpre Liste des entrants durant le mois

Adresse complète
N° Forme Degré Score Statut à Début
Nom,Prénom,Age,Sexe (préciser si extra
matricule MB/PB invalidité YMP l’entrée traitement
district)

Liste des malades en réaction durant le mois

Gravité
N° Période de Forme Traitement Lieu de
Nom et prénom (modérée/s
matricule survenue** MB/PB (AINS/corticoïde) référence
évère)

Liste des sorties durant le mois

Date fine
N° Forme Degré Statut à la
Nom et prénom Adresse Score YMP de
matricule MB/PB invalidité sortie***
traitement

* Pour les cas réadmis

**Statut à l’entrée : Nouveau cas (NC), Réadmis (Réad), Rechute (Rech), Transfert (Trans)
Statut à la sortie : Guéri (G), Abandon (Aband), Transféré (Trans), Erreur de Diagnostic (ED),
Décédé (DCD)

***Période de survenue : avant le traitement ou au cours du traitement ou après le traitement.

NB : En cas d’absence d’entrée et de sortie, écrire NEANT OU METTRE TRAIT OBLIQUE

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