Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 1 : Diabète chez l’enfant

I- Définition :
- Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. Le plus souvent de type 1 à cet âge, il est grave par ses risques
de complications aigues et dégénératives sur le long terme.
- On parle d’un diabète chez l’enfant quand la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l ou quand la glycémie capillaire
ou veineuse est supérieure ou égale à 2 g/l à n’importe quel moment de la journée. Dans la très grande majorité des cas, on
retrouve une glycosurie importante associée ou non à une cétonurie.

II- Données épidémiologiques :

- L’incidence du diabète type 1 est en augmentation dans le monde entier, en particulier dans la tranche d’âge de moins de 5 ans.
Chaque année, 65 000 enfants de moins de 15 ans développent un diabète de type 1.
- L’incidence diffère d’un pays à l’autre. Au Japon par exemple, elle est de 0.8 / 100.000, alors qu’en Finlande, elle est de 40
pour 100000.
- Au Maroc, s’il n’y a pas de statistique pédiatrique, la dernière enquête nationale du ministère de la Santé qui date de l’an 2000
a montré que 6,6 % de la population de plus de 20 ans (2 Millions de personnes) ont un diabète. 100.000 environ sont
insulinodépendants. La prévalence chez l’enfant est estimée à 15000 environ chez les moins de 15 ans.
- Une étude menée au service de diabétologie pédiatrique de l’hôpital d’Enfants de Rabat a montré que l’incidence a triplé chez
l’enfant de moins de 5 ans sur une période de 15 ans.

III- Étiologie et évolution :

- Le diabète de type 1 est dû à la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas par un
mécanisme autoimmun avec la présence d’autoanticorps : anticorps anti îlots Langerhans (ICA) ; anticorps anti GAD
(glutamic acid decarboxylase) et anticorps anti insuline (IAA). Il existe une prédisposition génétique avec une prévalence
élevée des antigènes HLA DR 3 et DR 4 et surtout l’association des deux.
- Plusieurs facteurs environnementaux : virus (coxackie...), toxique, alimentaire (protéines du lait de vache ou plus récemment
gluten), ont été incriminés dans la genèse du mécanisme autoimmun dans le diabète type 1. Les chocs affectifs, les
traumatismes, les infections serviraient quant à eux de facteur révélateur dans le diabète de type 1. Il a été également
confirmé que l’alimentation sucrée ne favorise pas la survenue de ce type de diabète.
- L’évolution du diabète type 1 s’organise autour de quatre phases successives :
1. Une Phase préclinique : au cours de laquelle les autoanticorps sont détectés : Anticorps anti-cellules d’îlots (islet-cell
antibodies : ICA), anticorps anti-GAD (glutamate décarboxylase), anticorps anti-IA2 (tyrosine phosphatase) et anticorps
anti-insuline (IAA). Il existe également une diminution précoce de l’insulinosécrétion après charge en glucose.
2. Phase de présentation clinique : Survient lorsque ne subsiste qu’un faible pourcentage de cellules B fonctionnelles (moins
de 30%).
3. Phase de rémission partielle : concerne environ 50% des enfants atteints. 3% vont présenter une rémission totale. C’est
une phase caractérisée par une baisse des besoins en insuline à < 0.5U/Kg/j avec une HbA1c à < 7%. Elle est due à une
amélioration de la synthèse et de la sécrétion d’insuline, voire de la sensibilité tissulaire à l’insuline. Elle dure de
quelques mois à un ou 2ans. L’insulinothérapie doit être maintenue.
4. Phase de dépendance chronique à l’insuline.

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IV- Signes d’alerte (circonstances de découverte) :
- Le diabète de type 1 atteint les enfants à tout âge ; avec une égale fréquence chez le garçon que chez la fille. Les
circonstances du diagnostic sont presque toujours les mêmes : le plus souvent la polyurie et la polydipsie. Une énurésie
secondaire peut être le premier signe remarqué. Il s’agit d’un signe de valeur permettant un diagnostic du diabète avant le
stade de décompensation, comme dans l’expérience de Parme.
- Le tableau complet des symptômes comprend : une polyurie, une polydipsie, une polyphagie et un amaigrissement. Les
troubles de l’appétit sont variables, tantôt polyphagie comme chez l’adulte, ils peuvent être représentés au contraire par une
anorexie.
- A un stade plus avancé, on peut observer une cétose qui se manifeste cliniquement par une anorexie, des nausées, des
vomissements et des douleurs abdominales.
- L’acidocétose se manifeste par : une déshydratation avec polypnée, des douleurs abdominales, et peut se compliquer de
coma et collapsus. Elle peut engager le pronostic vital de l’enfant.
- Chez le nourrisson, l’alerte prend souvent la forme d’une déshydratation (sans diarrhée), remarquable par sa coexistence
avec une polyurie ou du moins d’une diurèse conservée ou d’une mycose du siège.
- Enfin, rarement, la découverte d’un diabète type 1 chez l’enfant est fortuite.

V- Le diagnostic positif :
- La présence d’une glycosurie et acétonurie mise en évidence par une bandelette urinaire signe le diagnostic. Une glycémie
capillaire ou veineuse (souvent supérieure à 2 g/l) confirme ce diagnostic.
- Le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1C) n’a pas d’intérêt diagnostique mais permet d’apprécier l’importance de
l’hyperglycémie pré existante au diagnostic et la durée de cette phase.
- Le caractère auto-immun du diabète est confirmé par le dosage des anticorps : Anticorps antiGAD (présents dans 80% au
début de la maladie), les anticorps anti IA2 (38 à 50%), les anticorps anti ilots de Langerhans ICA (80%) et les anticorps anti
insuline IAA (30 à 40%, plus fréquemment avant l’âge de 5ans).
- Le dosage du peptide C confirme l’insulinocarence.
- Enfin la recherche des marqueurs génétiques du système HLA confirme la prédisposition génétique chez l’enfant
diabétique type 1 avec la présence de HLA DR3- DQA1*0501 Ŕ DQB1* 201 et/ou HLA DR4- DQA1*0301 Ŕ DQB1* 302
(prédisposantes). Par contre la présence HLA DR2- DQA1*0102 Ŕ DQB1* 602 est un facteur plutôt protecteur contre la
survenue d’un diabète type 1.
- Faire un diagnostic de diabète auto-immun implique la recherche d’une pathologie auto-immune assez souvent associée :
• La maladie cœliaque : la symptomatologie est rarement typique. Le dépistage se fait par le dosage des Anticorps
antitransglutaminases et/ou antiendomysium. La biopsie jéjunale confirme le diagnostic.
• La thyroïdite auto-immune : avec ou sans goitre. Le dépistage se fait par le dosage des anticorps antithyroïdiens, avec les
hormones thyroïdiennes. Le plus souvent il s’agit d’une hypothyroïdie plutôt qu’une hyperthyroïdie.
• Autres affections plus rares : anémie de Biermer, insuffisance surrénalienne.
- Ces pathologies peuvent apparaître en cours d’évolution et il faut les rechercher régulièrement par la suite au cours de la
surveillance.

VI- Prise en charge thérapeutique :

1- Objectifs :
- Éviter les ré Ŕ hospitalisations
- Permettre une croissance normale
- Éviter les complications aigues et chroniques
- Traitement à vie

2- Moyens :
- Le traitement commence d’abord par la prise en charge de de l’acidocétose et qui repose sur 2 principes : la réhydratation et
l’insulinothérapie par voie parentérale.
- Le traitement après la phase d’urgence a un double objectif : favoriser un mode de vie le plus normal possible tout en
garantissant un équilibre glycémique optimal afin de limiter les risques de complications à long terme.
- La prise en charge est globale et s’organise autour de plusieurs volets : l’insulinothérapie, la nutrition, l’activité physique ;
l’éducation thérapeutique initiale et continue, et le soutien psychologique.
a- L’insulinothérapie
Principe Protocoles thérapeutiques
- Les insulines utilisées, concentrées à 100 unités/ml - Il n’existe pas de schéma idéal pour un équilibre parfait, ni de
(flacons pour seringues et cartouches pourstylos), consensus en matière de protocole thérapeutique. 2 schémas se
sont : dégagent néanmoins :
• Les insulines rapides dont les effets débutent 15 à • Schéma 2 injections : Mélange extemporané d’une insuline
30 mn après l’injection et durent de 5 à 6 heures. rapide et d’une insuline intermédiaire : 2/3 de la dose
• Les analogues rapides de l’insuline dont l’action quotidienne le matin et 1/3 le soir. Le mélange extemporané
est immédiate et dure 3 heures. permet plus de souplesse que les insulines prémélangées, le
rapport entre les 2 insulines pouvant être modifié. Des
suppléments sous formes d’analogues de l’insuline rapide
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 • Les insulines NPH (semi-lentes ou intermédiaires) peuvent être adjoints à ce schéma, soit en cas de goûter l’après-
qui prennent effet 2 à 3 heures après l’injection et midi, soit à midi. Considéré comme « conventionnel », ce
dont l’action dure de 12 à 15 heures. schéma reste adapté à des pays où les repas sont pris
• Les analogues lents de l’insuline dont la durée régulièrement en famille et donne de bons résultats en termes de
d’action est de 24 heures. Ils ne sont pas utilisés contrôle métabolique.
avant l’âge de 6 ans. • Schéma basal bolus : Se rapproche de l’insulino-sécrétion
- La prise de l’insuline se fait par voie sous cutanée en physiologique mais nécessite un apprentissage spécifique. Il
alternant les zones d’injection : bras, abdomen, repose sur l’injection d’un analogue lent une fois toutes les 24
cuisses et fesses. heures et un analogue rapide avant chaque repas. Ici aussi
- Les pompes à insuline : elles sont indiquées pour les injections supplémentaires de l’analogue rapide sont conseillées
très jeunes enfants (avant 2 ans), en cas pour les goûters et les corrections des hyperglycémies.
d’hypoglycémies sévères non jugulées par l’usage Adaptation des doses d’insuline et surveillance quotidienne
des analogues de la lente ou encore si mauvais du diabète.
équilibre avec un schéma multi injections bien - Il est conseillé de pratiquer des glycémies capillaires 3 à 6 fois par
expliqué et bien appliqué, et pour tous ceux qui jour avant les repas, au coucher et éventuellement au goûter. Les
présentent des douleurs liées aux injections. L’usage glycémies post prandiales sont rarement demandées en pédiatrie
de la pompe à insuline nécessite une formation sauf au goûter ou avant d’installer une pompe éventuellement- et
diététique adéquate. Son utilisation reste limitée au des analyses d’urines par une bandelette urinaire pour recherche de
Maroc du fait de son coût élevé et de son non glycosurie et/ou d’acétonurie au réveil et en cas d’hyperglycémie.
remboursement par les compagnies d’assurance. Les résultats sont consignés sur le carnet de surveillance.
b- Nutrition c- Activité physique
- La nutrition doit être adaptée selon l’âge et la - La pratique régulière d’un sport est très conseillée chez le
croissance normale. Elle doit également garantir la diabétique type 1. Cela permet d’une part d’optimiser la sensibilité
régularité des apports alimentaires et de la répartition à l’insuline et d’autre part d’améliorer le moral.
de l’apport glucidique. - Pour renforcer l’efficacité d’une telle pratique, il est nécessaire
- Les apports alimentaires sont déterminés d’après le d’apprendre à bien la gérer :
protocole d’insulinothérapie et le niveau d’activité • Pas de sport si le taux des glycémies est élevé
physique : 3 repas principaux avec une collation de • Diminuer les doses d’insuline avant l’activité physique pour
sucres lents à 10h en cas de mélange rapide et NPH. prévenir l’hypoglycémie et/ou augmenter es apports en glucides.
d- L’éducation thérapeutique (ET) de l’enfant et de sa famille
L’ET s’adresse aussi bien à l’enfant qu’à son entourage, en particulier ses parents. Elle s’organise autour de 2 phases :
- L’éducation initiale, au démarrage, qui vise principalement l’acquisition des compétences essentielles pour la prise en charge
quotidienne : insuline, techniques d’injection, nutrition et conduite à tenir devant une hypoglycémie et une cétose, ainsi que
des savoirs élémentaires sur la maladie.
- L’éducation continue qui renforce les savoirs et savoirs faire en matière de gestion de la maladie et de sa prise en charge sur
le long terme. Cette ET vise à favoriser « un meilleur vivre avec la maladie » et à prévenir les complications éventuelles.

VII- Surveillance clinique et gestion des complications éventuelles :

- Toutes les études ont démontré la relation étroite entre le contrôle métabolique évalué par l’hémoglobine glyquée (HbA1c)
et la fréquence des complications dégénératives.
- Les FR des complications dégénératives sont : le mauvais contrôle glycémique, l’ancienneté du diabète et la puberté.
- Le suivi clinique du patient diabétique type 1 : Il doit être assuré par des consultations tous les 3 mois pour :
1. Une évaluation clinique : du carnet de surveillance glycémique, de la courbe de poids/taille, de l’index de masse
corporelle, de la tension artérielle, puberté.
2. Une évaluation de l’équilibre glycémique : Dosage de l’HbA1C tous les 3 mois.
3. Le dépistage des complications avec un bilan annuel : le bilan lipidique ; le bilan thyroïdien et en particulier les
Anticorps anti TPO ; micro albuminurie et prescription d’un examen ophtalmologique.

IX- Complications :
Complications aigues Complications chroniques
- Hypoglycémie : - Micros angiopathies complications
• Glycémie inférieure à 0,60g/l chroniques dégénératives après 10 -
• Signes mineurs : pâleur, sueur, tremblement, asthénie, trouble de 15ans d’évolution :
comportement, agitation ou révélation nocturne • Œil : rétinopathie diabétique : 1ère
• Signes majeurs : convulsion ou coma d’installation brutale sans polyurie cause de cécité acquise, le diagnostic
• Cause : Omission/retard d’un repas ; Exercice physique ; Surdosage en insuline se fait par fond d’œil si fait par un
• Traitement urgent : mise au repos ; Apport du sucre : un morceau par 20g de examinateur expérimenté avec photo
poids Ou Glucagon 1⁄2 (enfant < 10ans) à 1mg par voie sous cutanée en cas de du FO sinon angiographie à la
malaise avec perte de connaissance. fluorescence. Cataracte liée à
- Rare chez le diabétique connu si l’information et le suivi sont corrects l’hyperglycémie, peut être précoce.
• Circonstances de survenue • Rein : néphropathie diabétique : elle
§Infection aigue fébrile évolue en trois stades
§Stress (accident.) §Micro albuminurie > 30mg/l
§Dose d’insuline insuffisante réversible (efficacité des IEC)
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 • Symptômes §Protéinurie macroscopique
§Clinique muette au début, tableau dépisté sur les autocontrôles quotidiens qui §Syndrome néphrotique
montrent : une glycémie supérieure à 2,5g/l et dans les urines sucre+++ ou + • Neuropathie : latente puis patente
et acétone ++ ou + sensitive puis motrice
§Si pas de traitement : se constitue progressivement un tableau typique de - Complications chroniques non
DAC (douleur abdominales, vomissements...) dégénératives :
§Complication de la DAC : Œdème cérébral • Lipodystrophies aux points
§Traitement de l’acidocétose : d’injection
Ø Augmentation de la dose d’insuline (injection supplémentaire) en cas de • Retard staturo-pondéral ou retard de
cétose simple croissance si mauvais contrôle
Ø En cas de tableau d’acidocétose : réhydratation par perfusion (sérum salé métabolique et apports alimentaire
puis glucosé) + apport d’insuline par voie IV le traitement est urgent : voir inappropriés
fiche annexe +++

X- Autres types de diabète chez l’enfant :

1- Diabète type 2
- Europe : 5% des diabètes de l’enfant.
- Prévalence accrue.
- La cause majeure : la prévalence de l’obésité
- Résultante de facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux.
- Une résistance à l’insuline et un hyperinsulinisme.
- Les réserves en insuline diminuent et la sécrétion insulinique s’épuise.
- L’insulinorésistance se manifeste par : l’acanthosis nigricans et un syndrome des ovaires polykystiques
- Clinique :
• Surtout à l’adolescence
• Les filles sont plus touchées que les garçons
• Il peut être asymptomatique : examens biologiques chez des enfants obèses ou en surpoids
• L’existence d’une cétose n’élimine pas le diagnostic de DT2, un certain nombre se révèlent même par une acidocétose
• Un acanthosis nigricans est très souvent observé dès la première consultation chez l’enfant.
- Diagnostic :
• C’est souvent un diagnostic d’élimination dans un contexte d’obésité ou surcharge pondérale avec des antécédents
familiaux et la présence de l’acanthosis nigricans.
• Sur le plan biologique : absence d’anticorps avec Hyperinsulinisme
2- Le diabète néonatal 3- Le diabète mitochondrial
- Rare, 1/400000 naissances 4- Les diabètes MODY
- Transitoire ou permanent
- Risque de récidive à l’âge adulte:50% 5- Le diabète de la mucoviscidose

Conclusion :
- Une meilleure connaissance du diabète de l’enfant par les médecins, l’accès gratuit aux soins médicaux, le diagnostic rapide aux
bandelettes réactives et le transfert immédiat vers une unité de diabétologie pédiatrique sont des gestes nécessaires.
- Le défi est plus important en termes de santé publique, étant donné que l’incidence du diabète type 1 augmente dans le monde et
surtout chez l’enfant de moins de 5 ans.

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Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 2 : Retard de croissance

I- Généralités :
- Élément essentiel de la surveillance d’un enfant.
- Dépister un retard de croissance qui est un motif de consultation fréquent en pédiatrie.
- La conséquence d’une affection, congénitale ou acquise, découverte à cette occasion.
- Le diagnostic précoce permet alors de dépister certaines maladies graves et de mettre en route un traitement adapté.
- Importance des mesures régulières, à chaque consultation.
- Conditions de mesure pour :
• Le poids
• La taille : allongée si nourrisson < 36 mois ; debout si < 36 mois
• Noter ces mesures dans le carnet de santé

II- La croissance normale :

- Phases de la croissance somatique postnatale = courbes de vitesse de croissance
De la naissance à 3 ans Phase Phase pubertaire
prépubère
- Vitesse de croissance (VC) très rapide VC stable de 5- - Accélération VC, passe à 7-9 cm/an
- 1ère année : 24 cm => taille moyenne à 1 an = 50 + 24 = 74 (75) cm 6 cm/an, petit - Pic vers 12 ans chez la fille, 14 ans
- 2e année : 11 cm => taille moyenne à 2 ans = 75 + 11 = 86 cm ralentissement chez le garçon
- 3e année : 8 cm => taille moyenne à 3 ans = 86 + 8 = 94 cm juste avant - Gain total 24 cm chez la fille, 27
puberté cm chez le garçon
- Quelques repères utiles :
• Poids moyen à la naissance : 3300 g
• Prise de poids moyenne :
§ De 0 à 4 mois : 750 g/mois
§ De 4 à 8 mois : 500 g/mois
§ De 8 à 12 mois : 300 g/mois
ð DONC : 6kg à 4 mois (doublement du poids de naissance), 9 à 10 kg à 1 an, Ensuite ~ 2 kg/an
- La vitesse de croissance (VC) est le nombre de centimètres acquis en une année.
- La taille cible : Elle indique le potentiel génétique de croissance d’un individu.
- Le poids est mesuré avec une balance chez un enfant déshabillé.
- L’indice de masse corporelle (IMC) doit être calculé (poids[kg]/taille [cm]2) ; il est le reflet de l’état nutritionnel et de la
masse grasse.
- Le calcul du rapport périmètre brachial/périmètre céphalique est le reflet de l’état nutritionnel chez l’enfant jusqu’à 5 - 6 ans.
Ce rapport est normal lorsqu’il est supérieur à 0,3 ; on parle de dénutrition modérée lorsqu’il est entre 0,28 et 0,3, et de
dénutrition sévère lorsqu’il est inférieur à 0,28.
- Le périmètre crânien est mesuré avec un ruban centimétrique sur le plus grand périmètre céphalique (fronto-occipital).
- Segment supérieur = hauteur cumulée du tronc, du cou et de la tête : mesure de l’enfant assis sur un tabouret dont la hauteur
connue est soustraite.
- Segment inférieur = taille debout - segment supérieur
- Envergure = distance séparant l’extrémité des deux médius, patient debout bras en croix

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III- Retard de croissance :
Les éléments qui font rechercher un retard de croissance sont :
• Une taille < - 2 DS
• Une discordance entre la taille actuelle et la taille cible
• Une VC < à la norme pour l’âge (changement de couloir de croissance)

1- Intérêt :
- Le retard de croissance : le 1er signe d'un processus pathologique.
- Un retard de croissance pendant l'enfance peut se compliquer d'une petite taille adulte.
- Méconnaître un retard de croissance : risquer de ne pas identifier une situation potentiellement accessible à un traitement.

2- Questions à poser :
- Quels sont le retard de taille et la Vitesse de Croissance ?
- Quelle est l’évolution de la croissance staturale par rapport au poids ?
- Quelle a été la croissance intra-utérine ?
- Quelle est la taille cible ?

3- Démarche diagnostic :
a- Antécédents personnels
- Déroulement de la grossesse et de
l’accouchement.
- Période néonatale : terme, poids et taille
de naissance (un éventuel RCIU).
- Pathologie néonatale (hypoxie :
hypopituitarisme asphyxique).
- Malaises hypoglycémiques dans l’enfance
- Pathologie chronique connue
(malabsorption).
- Traitement au long cours (corticoïdes, …).
- Perturbations psychoaffectives.
- Contexte socioéconomique familial
(malnutrition).
b- Antécédents familiaux c- Signes fonctionnels
- Taille des parents, elle permet de calculer la taille cible : - Les céphalées et vomissements, tr. Visuels : un
• (Tpère [en cm] + Tmère [en cm] + 13)/ 2 chez le garçon processus expansif intracrânien.
• (Tpère + Tmère - 13)/ 2 chez la fille - Les troubles digestifs : une malabsorption.
- Petites tailles dans la famille (frères et soeurs, grands - parents). - Une polyuro-polydipsie : un diabète insipide.
- Âge pubertaire familial - Un infléchissement scolaire : une hypothyroïdie.
d- Que chercher a l'examen clinique ? e- Explorations
1. Taille : - 1 intention :
ère

• Taille staturale et courbe de croissance • Age osseux

• Vitesse de croissance : l’aspect dynamique de la croissance et la courbe de vitesse • Ionogramme,
de croissance. transaminases,
• Taille des segments : créatininémie,
§Taille assise, envergure. Les tailles segmentaires permettent de définir si la taille est hémogramme,
harmonieuse ou non. sidérémie, calcémie, VS
§Les tailles segmentaires permettent de dépister les ostéochondrodysplasies • Caryotype chez la fille
constitutionnelles • T4 libre et TSH
2. Poids : • Testostérone chez le
• La courbe de poids et de BMI permet d’évaluer concordance entre retard de taille et poids. garçon et oestradiol chez
• BMI = (poids [kg]/taille2 [m]) la fille en âge de puberté.
3. Évaluer le stade pubertaire (stades de Tanner). - 2e intention :
4. Rechercher une dysmorphie particulière : • A.c antiendomysium,
• Faciès poupin du déficit en GH • RC syndromique • Signes d’hypercorticisme biopsie jéjunale
5. Signes d’une maladie chronique associés à un retard pondéral : • IGF1, Test de stimulation
• Insuffisance respiratoire • Insuffisance cardiaque • Malabsorption digestive de la GH
• Anémie • Insuffisance rénale … • Radiographie du rachis de
profil, bassin de face
• Test LHRH avec dosage
LH et FSH
• IRM centrée sur la région
hypothalamo-
hypophysaire.

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4- Étiologies :
a- Causes non endocriniennes :
Pathologies chroniques Causes génétiques
- Insuffisance rénale chronique : quelle que soit son étiologie. - Syndrome de Turner :
- Troubles nutritionnels : • Le caryotype systématique chez une petite fille
• Dénutrition dont le retard statural s’accroît avec l’âge.
• Malabsorption : maladie cœliaque, parasitose intest chronique • La taille finale est en moyenne de 142 +/- 5cm et
• Hypoxie chronique : pulmonaires (mucoviscidose…), améliorée par un traitement par hormone de
cardiopathies congénitales, hématologiques (anémie chronique). croissance (0.045 à 0.050 mg/Kg/jour 7j/7)
- Trisomie 21
- Autres syndromes plus rares (praderwilli…)

Maladies osseuses constitutionnelles

Pathologies héréditaires avec un important R.S
dysharmonieux (achondroplasie, dysplasie osseuse, ...)
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- Une taille de naissance < - 2 DS pour l'âge gestationnel
- Les causes obstétricales sont multiples.
- Dans 80 à 90 % des cas : rattrapage statural dans les 2 premières années
- Le profil de croissance : celui observé dans les petites tailles constitutionnelles, avec notamment une vitesse de croissance
régulière normale.
- La puberté s'effectue à un âge normal.
- Les conditions de traitement (l'A.M.M) :
• Une taille à la naissance < - 2 DS
• Une taille au moment du début du traitement = ou < à - 2,5 DS
• Un âge minimum de 4 ans
• Un âge maximum de 9 ans pour les filles et de 11 ans pour les garçons.
- 0.04 mg par kg et par jour 7j/7
- Le traitement est poursuivi 3 ans et est soit interrompu, soit prolongé selon les résultats sur la taille

b- Causes endocriniennes :
Déficit somatotrope
- 10 % des retards de croissance supérieurs à 2,5 DS.
- Il peut être révélé dans les premiers mois de vie par des hypoglycémies.
- Le retard de croissance apparaît après l’âge de 2-3 ans : cassure de la courbe staturale et changement de couloir.
- Certains signes sont évocateurs : une surcharge pondérale à prédominance tronculaire, des extrémités petites, un
front bombé, un fasciés poupin, un micropénis. Ces signes sont inconstants et le plus souvent, le déficit statural paraît isolé.
- Le diagnostic de déficit repose sur l'insuffisance ou l'absence de sécrétion de GH sous stimulation.
- On parle de déficit en GH lorsque le pic sous stimulation est inférieur à 10 ng/ml.
- Pas de dosage ponctuel.
- Rechercher un autre déficit hypophysaire et une lésion de la région hypothalamo-hypophysaire par IRM.
- Le traitement : hormone de croissance synthétique à la posologie de 0.025 à 0.035 mg par kg et par jour 7j/7 en
injection sous cutanée. Il est poursuivi jusqu'à la fin de la croissance et de la puberté.
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 L’hypothyroïdie L’hypercorticisme
- Le retard staturo-pondéral peut s’observer en - Le retard statural n’est jamais isolé
cas d’hypothyroïdie congénitale ou tardive - Autres signes cliniques de l’hypercorticisme.
(thyroïdite d’Hashimoto, par exemple). - La maladie de Cushing est rarissime chez l’enfant, la cause la plus
- Il est souvent accompagné d’autres signes fréquente est iatrogène.
cliniques goitre, obésité, constipation ;
frilosité, retard intellectuel.
- Mais formes infra cliniques : doser T4 et TSH
devant tout retard statural.
- La radio d’âge osseux montrera : âge osseux
< âge statural < âge chronologique
Retard pubertaire simple Retard statural familial ou constitutionnel
- Le garçon plus que la fille. - C’est la cause la plus fréquente de retard statural (40 % des cas) ; cependant, il s’agit
- Antécédents familiaux d’un diagnostic d’élimination [10].
identiques. - Certains éléments permettent.
- La courbe de croissance régulière - D’évoquer le diagnostic : petites tailles des parents, VC stable (après mise sur le
sans accélération pubertaire couloir génétique durant les 3 premières années), âge osseux en rapport avec l’âge
- Une absence (ou un retard) de chronologique, ensemble des explorations est normal.
développement des caractères - Aucun traitement n’est à envisager (aux États-Unis, depuis quelques années, ces
sexuels secondaires. enfants peuvent bénéficier d’un traitement par GH si le retard statural est ≤ - 2,5 DS).
- L’âge osseux est nettement La petite taille constitutionnelle
inférieur à l’âge chronologique,
- Appelée aussi retard essentiel, la cause la plus fréq (2,5 % de la population générale).
mais à peu près concordant à
- Le diagnostic par élimination
l’âge statural.
- Elle est souvent familiale, et la taille cible parentale aidera au diagnostic.
- Le pronostic est souvent bon,
- La croissance est régulière, restant sur le même couloir. L’âge osseux et l’âge
avec une taille finale normale,
chronologique sont très proches.
décalée dans le temps.

Conclusion :
- Un motif fréquent de consultation.
- Les causes sont multiples, les données de l‘anamnèse, de l’examen clinique et de la maturation osseuse permettent dans la
majorité des cas :
• D'orienter le diagnostic vers un des grands cadres étiologiques connus
• De préciser le pronostic statural définitif
• De ne pas laisser passer une éventuelle cause pouvant relever d'une thérapeutique spécifique

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Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 3 : Convulsion et épilepsie de l’enfant

Introduction :
- Les convulsions sont un motif fréquent de consultation pédiatrique
- Urgence diagnostique et thérapeutique +++
- Étiologies sont multiples et variables dominées par :
• Les convulsions fébriles chez le nourrisson
• et L’épilepsie chez le grand enfant
- Gravité :
• Immédiat : le pronostic vital est mis en jeu
• A moyen et long terme : séquelles cérébrales définitives

I- Définitions :
- Crise épileptique :
• Expression clinique d’une décharge excessive paroxystique et synchrone d’une partie ou de toute la population neuronale.
• Elle peut comporter des manifestations motrices, sensitives, sensorielles, psychiatriques, ou neurovégétatives.
• Elles sont associées ou non à des altérations de l’état de conscience.
- Convulsion : crise épileptique caractérisée par son expression purement motrice.

- Épilepsie : Affection chronique caractérisée par la récurrence de plusieurs crises épileptiques, elle est liée à une :
• Anomalie cérébrale organique ou
• Idiopathique de mécanisme purement fonctionnel.
- État de mal épileptique :
• Toute crise épileptique qui persiste au-delà de 15-30 min
• Ou Toute crise qui se répète à des intervalles brefs sans reprise de la conscience entre les crises.

II- Épidémiologie :
- 5 % des enfants font au moins une crise avant l’âge de 5ans, dont 75% sont des convulsions fébriles.
- Prévalence moyenne : • Crise épileptique : 1/100 habitants • Épilepsies : 5,8/1000 habitants
- Incidence moyenne : 66,2/100.000/an

III- Diagnostic positif :

- Diagnostic est clinique.
- Interrogatoire : Fait 80% du diagnostic (Entourage, rarement l’enfant)
• Circonstances précise de survenue • Facteurs de provocation / Favorisants • Mode de Début
• Déroulement de la crise : mouvements, changement de teint, rupture de contact, chute
• Durée • Mode de fin • La phase post critique
ð La nature épileptique du malaise
ð Identifier le Type de crise (classification internationale)
- Électroencéphalogramme (EEG veille et sommeil voir une vidéo EEG) :
• EEG est toujours nécessaire sauf dans les crises fébriles simples.
• Anomalies paroxystiques critiques ou inter critiques et permet d’étudier le tracé de fond.
• Enregistrement de sommeil est souvent plus sensible.

IV- Diagnostic différentiel :

1- Trémulations Fins tremblements de extrémités, disparaissant à l'immobilisation forcée
2- Frissons A l'ascension thermique ou décharge bactérienne
3- Spasmes du sanglot Séquence pleurs/apnées/cyanose, déclenchée par la colère ou la peur
4- Syncopes vagales convulsivantes Au décours d'un traumatisme ou contrariété
5- Myoclonies du sommeil A l'endormissement
6- Mouvements anormaux Effets secondaires de certains médicaments

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V- Classification :
1- Selon les types de crise :
a- Crises focales (partielles) : b- Crises généralisées :

2- Selon l’étiologie :
a- Une crise d’épilepsie peut être unique : Crise occasionnelle = Situationnelle :
= En rapport avec un événement aigu, identifiable
- Liée à une lésion cérébrale :
• Traumatisme crânien, AVC, tumeur
• Méningite ou Méningoencéphalite, Abcès cérébral
- Liée à une cause générale :
• Trouble métabolique : Hypoglycémie, Hypocalcémie, Dysnatrémie
• Fièvre
• Intoxication

b- Crises itératives = syndrome épileptique :

- Ancienne classification :
• Idiopathique : Épilepsie sans lésion sous-jacente, sans anomalie clinique entre les crises, facteurs familiaux fréquents.
• Symptomatique : Épilepsie en lien avec une lésion cérébrale ou à une cause bien déterminée.
• Cryptogénique : Épilepsie non idiopathique mais sans lésion retrouvée.
- Nouvelle classification :
• Génétique : Ancienne idiopathique
• Structurelle ou Métabolique : Ancienne symptomatique
• Inconnue : Ancienne Cryptogénique

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VI- Diagnostic étiologique :
1- Interrogatoire : 2- Examen clinique :
- Épilepsie familiale, consanguinité parentale - Examen Complet, Température, Tension artérielle
- Grossesse, Accouchement, Période périnatale, - Recherche d’une dysmorphie (syndrome malformatif,syndrome
SFA, Réanimation néonatale génétique)
- Retard ou régression des acquisitions - Examen neurologique +++, Périmètre Crânien, Fontanelle
psychomotrices, ATCD de Crises fébriles antérieur
- Notion de crise antérieure (âge de début, - Examen cutanée :
circonstances, traitement)
- Notion d’un facteur déclenchant : Prise
médicamenteuse ou de toxique

3- Examen paraclinique :
a- Électroencéphalogramme (EEG) voir Vidéo EEG
- EEG permet de retrouver des arguments pour le diagnostic positif ++++
- EEG : rythme de fond, aspect des anomalies, type d’épilepsie (on recherche les grapho-éléments épileptiformes)

- Intérêt de la sieste, de la Stimulation lumineuse intermittente (SLI) et de l’hyperpnée :

• Épreuves d’activation de l’épilepsie potentielle
• Valable pour toutes les épilepsies pour le sommeil : activation des anomalies épileptiques,
et meilleure qualité d’enregistrement
• SLI : à partir de 1 an, rechercher les myoclonies.
• Hyperpnée : à partir de 3 ans, rechercher les absences.

b- Examens morphologiques : Imageries 3- En cas de crises occasionnelles

Le bilan comporte selon l’orientation clinique :
- Bilan infectieux : (NFS, CRP, analyse du LCR), Radio poumon
TDM et /ou IRM cérébrales +++ - Glycémie, Calcémie, Magnésémie, Natrémie, Recherche de toxiques
- Bilan métabolique
- Études génétiques

VII- Étiologies :

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1- Nouveau-né :
a- Crises occasionnelles ++++ b- Syndromes épileptiques du nouveau-né
Les crises sont atypiques subtiles et discrètes et - Convulsions néonatales idiopathique bénignes (CNIB) dite du 5e j.
dominées par les manifestations végétatives : - Convulsions néonatales familiales bénignes (CNFB) :
machonnements, hypertonie, hypotonie brutale, • Nouveau-né à terme normal • Crises répétées en état de mal
apnée, bradycardie, révulsion oculaire, accès de • Pas de cause identifiée : idiopathique
déviation brusque du regard, secousses palpébrales • EEG caractéristique • Bon pronostic
- Encéphalopathies épileptiques avec aspect de « suppression Burst » à
EEG :
• Spasmes toniques, myoclonies, état neurologique altéré, mauvais pc
• Causes :
§ Maladies métaboliques héréditaires ou malfor. cérébrales
§ Pyridoxinodépendance, Hyperglycinémie sans cétose...

2- Nourrisson :
a- Crises occasionnelles :
• Convulsions avec fièvre :
ð Devant toute convulsion avec fièvre, il est indispensable d’évoquer les diagnostics : Méningite - Encéphalite ou
méningo-encéphalite (Encéphalite herpétique) - Abcès cérébral - Thrombophlébite cérébrale – Neuropaludisme -
Crises fébriles (CF) = Convulsion fébrile = Crise Convulsive Hyperthermique ++++
Crise fébrile = Convulsion fébrile = Crise Convulsion hyperthermique QE
Définition Épidémiologie
Crise fébrile est une convulsion (1) survenant - Cause la plus fréquente des crises épileptiques pédiatrique ++++++
chez un nourrisson ou un enfant entre 3 mois - 2 à 5% des enfants de moins de 5 ans font une ou plusieurs CF
et 5 ans (2), associé à de la fièvre (3), sans - Age : max 2e année
signe d’infection intracrânienne (4). - Prédisposition génétique +++++
Causes Diagnostic QE
Toute maladie fébrile - Diagnostic clinique.
du petit enfant en - Chercher les caractéristiques de l’épisode pour distinguer les CF simples des CF compliquées,
dehors d’une infection Qui différent en termes de prise en charge et de pronostic.
du SNC
- Infections des voies
aériennes, GEA,
Angine ... ect
- Origine virale :
Rougeole et
exanthème subit,
oreillons et varicelle...
- Post vaccinale (vaccin
de la coqueluche)
Examens complémentaires Évolution
Crise fébrile simple Crise fébrile complexe - Pas de séquelles
- Aucun examen complémentaire - Examens biologiques : OUI neurocognitives rapportés en
sauf en cas d’absence de foyer • Recherche d’un foyer infectieux en fonction de cas CF simple
infectieux à l’examen clinique. l’examen clinique : (NFS, CRP, bandelette - Risque de récidive élevée
- Ponction lombaire : de principe urinaire, Radio de thorax) ++++ pour les CF simple
chez les nourrissons de moins de • Ponction lombaire systématique +++++ - Risque de récidive et
18 mois. - Imagerie cérébrale (Scanner/IRM) et EEG : OUI d’évolution vers une épilepsie
- Imagerie et EEG : NON ++++++ - Hospitalisation systématique pour les CF complexe
Traitement
- Le traitement d’une crise fébrile est identique à celui de toute crise convulsive associée à un traitement antipyrétique :

124
- Traitement de fond : QE
• Traitement de fond n’est pas recommandé en cas de Crise Fébrile Simple même répétée.
• En cas de CF complexe un traitement de fond est indiqué par Valproite de sodium (Dépakine) : 20 - 30mg/Kg en 2 prises
pendant un à 2 ans après bilan de ces crises par imageries cérébrale et EEG

• Convulsions sans fièvre : QE ++++++

- Quatre grands groupes de causes :
• Hypoglycémie, hypocalcémie, dysnatrémie, hypomagnésémie
• Intoxications accidentelles ou iatrogènes
• Accidents vasculaires cérébraux
• Traumatismes crâniens
- 2 situations particulières propres au nourrisson :
• Hématome sous-dural aigu du nourrisson (Bébé secoué - maltraitance) +++++
• Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : HTA + Anémie hémolytique + Thrombopénie + Insuffisance Rénale)

b- Syndromes épileptiques du nourrisson :

Spasmes infantiles ou Syndrome de West QE
- Age de début : 4 - 7 mois (< 1 an ++)
- Triade symptomatique : (spasmes épileptiques, régression psychomotrice (RPM) et une hypsarythmie à EEG).

Spasmes épileptiques Régression psychomotrice, se manifeste par :

- Contraction brusque, bilatérale et symétrique des muscles - Perte des acquisitions, de la préhension
du cou, du tronc et des membres (Flexion en avant de la tête - Trouble du contact, de l’intérêt
et des membres). - Perte de la poursuite oculaire
- Spasmes en flexion ++++ en extension et les formes mixtes EEG
- Spasmes peuvent être asymétriques ou associés à d’autres EEG inter critique met en évidence une hypsarythmie :
types de crises ondes lentes et pointes lentes diffuses, asynchrone avec
- Ils se répètent en salves (20 à 30 spasmes), plusieurs fois /j. désorganisation du tracé de fond.

Étiologies Traitement
- Formes symptomatiques (2/3 cas) - Corticoïdes (hydrocortisone ou ACTH)
• Sclérose tubéreuse de Bourneville, - Antiépileptique : Vigabatrin, Valproate de sodium, Benzodiazépines
Phénylcétonurie Évolution sous Traitement
• Anoxie ischémie périnatale - Évolution favorable en cas de syndrome de West idiopathique.
• Trisomie 21, Malformations cérébrales - Évolution variable en cas de syndrome de West symptomatique et/ou
- Formes primitives (1/3 cas) : enfant de 6 cryptogénétique.
mois normal jusque-là, les explorations - Détérioration psychomotrice et Épilepsie secondaire (Syndrome de lennox-
restent normales. Gastaut).

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3- Enfant :
a- Crises occasionnelles : Rares
- Avec fièvre : méningite aigue, méningo-encéphalite, abcès cérébral
- Sans fièvre : intoxication volontaire ou non, traumatisme crânien, HTA +++, causes métaboliques (hypoglycémie), tumeurs
cérébrales.

b- Syndromes épileptiques du nourrisson :

Épilepsie absences infantile : la plus bénigne des épilepsies généralisées Épilepsie partielle bénigne à pointes
QE +++ centrotemporales = à paroxysmes
rolandiques
- Âge : 3 - 13 ans, Filles >> garçons prédisposition génétique +++ ð La plus fréquentes des épilepsies de
- Clinique : Absences brèves, rupture de contact (suspension de conscience), avec l’enfant
arrêt de l’activité en cours et une incapacité à répondre, à début et fin brusques, - Âge : 3 à 14 ans
très fréquentes, favorisées par l’émotion, la privation du sommeil et l’hyperpnée, - Horaire caractéristique : Après
durée (4’’ à 30’’). L’enfant reprend immédiatement son activité. l’endormissement ou avant le réveil
- Examen clinique : Normal - Clinique :
- Neuroimagerie : Normal (non nécessaire au diagnostic) • Crises focales sans alteration de la
- EEG de veille activé par hyperpnée : Bouffées de pointes ondes PO à 3 HZ, conscience sensitivo-motrice de la
généralisées, régulières, à début et fin brusques, déclenchées par l’hyperpnée région buccofaciale : clonies de
- Traitement : Valproate de sodium Ou Ethosuximide l’hémiface, paresthésie de la langue,
- Évolution : Généralement favorable. Des crises généralisées TC peuvent hypersalivation, impossibilité de
apparaître à l’adolescence 40% cas. parler.
• Attire l’attention par des bruits de
gorge.
• Enfant est conscient pendant toute la
crise.
• 1 à 2 crises/an ds 70% cas.
- Examen neuro-radiologique : Normal

- EEG de sieste : pointes centro-

temporales sur fond normal (région
rolandique) majorées par le sommeil.
- Traitement : Abstention ou Valproate
de sodium
- Évolution : Favorable même
spontanément (2e décennies)

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 4- Adolescent :
Épilepsie avec crise grand mal du réveil Épilepsie myoclonique juvénile bénigne
- Âge : Début adolescent (Filles++) - Âge : début adolescent (12-18 ans), Filles+++
- Clinique : Crises tonico-cloniques généralisées - Clinique : Secousses myocloniques spontanées matinales peu après le
après le réveil matinal ou après sieste réveil des membres sup, face, membres inf, très brèves avec
- EEG : bouffées de pointes ondes généralisées à conscience conservée (signe de la tasse de café du petit déjeuner),
2,5 à 4HZ et des polypointes onde activées par chute = ++
l’endormissement et la stimulation lumineuse - EEG : Bouffée paroxystiques bilatérales et
intermittente (SLI). synchrones de polypointes ondes favorisées
- Traitement : Valproate de sodium par la stimulation lumineuse intermittente (SLI).
- Imagerie : Normal (non indispensable pour le diagnostic)
- Traitement : Valproate de sodium
- Évolution : Bonne réponse au traitement

VIII- Traitement d’une crise convulsive :

La crise est le plus souvent brève, cède spontanément et ne nécessite pas de traitement. L’important est d’éviter qu’elle se
prolonge ou se répète.
1- Mise en condition
- Libérer les voies aériennes : aspiration +/- canule de Guedel
- Monitorage de la FR, FC, satO2 et TA
- Oxygéner si SO2 <95%
2- Traitement anti-épileptique 3- Traitement antipyrétique en cas de fièvre
- Benzodiazépine : (Diazépam, Valium) en intra rectal : 0,5 mg/Kg - Mesures physiques : découvrir l’enfant, linge mouillé
(dose max = 10 mg) - Paracétamol : 15mg/Kg/6H
- On peut répéter valium 1 fois au bout de 5’ la crise n’a pas cédé. 4- Traitement Étiologique
- En cas EME : transfert en Réanimation : Bolus de Gardénal : 20 - ATB si foyer infectieux bactérien.
mg/Kg en perfusion 30 minutes - TTT Hypoglycémie, hypocalcémie

127
Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 4 : Paralysies flasques aigües chez l’enfant

Introduction :
- Les étiologies des paralysies flasques aigues (PFA) de l’enfant sont diverses, la poliomyélite était pendant longtemps la 1ère
cause des paralysies de l’enfant.
- Actuellement, le syndrome de Guillain Barré (SGB) est la principale affection neuroparalytique de l’enfant, sa prise en
charge thérapeutique pose certaines difficultés +++++++
- Les polyneuropathies secondaires sont très rares chez l’enfant.

I- Définition :
- C’est un déficit moteur flasque associé à une hypotonie avec ROT abolis.
- La PFA est l’expression d’une atteinte nerveuse périphérique paralytique
secondaire à des lésions sur :
• Les motoneurones périphériques et cornes antérieures de la moelle
• Les racines
• Les plexus ou
• Les troncs nerveux périphériques

II- Anatomie :

III- Épidémiologie :
Expérience de Hôpital d’enfants de Rabat 1990 - 1996 : sur 100 cas de PFA
- Syndrome de Guillain Barré (SGB) : 91 cas
- Myélopathie : 6 cas
- Polyneuropathies secondaires : 3 cas
- Poliomyélite antérieure aigue (PAA) : 0 cas

IV- Paralysies flasques de l’enfant :

1- Le syndrome de Guillain et Barré :
a- Définitions - Généralités :
- Polyradiculonévrite aigue dysimmune (démyélinisante) touchant la gaine de myéline +++++ ou l’axone.
- Réponse immune anormale à un stimulus inconnu.
- Toutes les tranches d’âges et toutes les ethnies sont intéressées
- Sex-ratio = 1
- L’incidence annuelle enfants : 0,34-1,34/100 000
- La cause la plus fréquente de paralysie flasque aiguë.

b- Physiopathologie :
- Lésion fondamentale est une démyélinisation aiguë, disséminée le long du système nerveux périphérique.
- Cette lésion histologique provoque un bloc de conduction, c’est-à-dire une diminution, voire un arrêt de la progression du
potentiel d’action.
- Le processus de démyélinisation est sans doute provoqué par des réactions immunitaires (cellulaires et humorales).

128
 - Mécanismes hypothétiques de la réponse immune dans SGB :
• Immunité cellulaire : Infiltrats inflammatoires (lymphocytes T et macrophages),
Effets cytotoxiques et médiateurs inflammatoires (cytokines)
• Immunité humorale : Anticorps (en rouge) dirigés contre des gangliosides (protéines)
constitutifs de la myéline
- Une des théories actuelles ferait intervenir le rôle favorisant d’un des agents pathogènes
observé dans des antécédents prodromiques.
- Étiologies :
• Maladies infectieuses : Virus (CMV, EBV, virus coxackie, HZV, HIV), Bactéries
(Mycoplasma pneumoniae (pneumonie), Campylobacter Jejuni (gastroenterite) +++), 2/3 des cas, 1 à 4 sem avant le début.
• Après une vaccination (extrêmement rare).

c- Étude clinique :
Moteur Reflexe ostéotendineux
- Douleur et difficulté à marcher - Destruction des fibres nerveuses
- Déficit moteur flasque ascendant, impliquées dans la transmission
généralement symétrique, du signal
rapidement progressive.
- Atteinte des nerfs crâniens possible :
• Difficulté à avaler et à parler - Abolition des réflexes ostéotendineux
• Paralysie oculomotrice
Sensitif
- PEUT ETRE NORMAL (la règle chez
l’enfant)
- Mais divers types de dysfonction
sensitive peuvent être présents : Tact
(toucher), Position, Température
Autres
- Possible atteinte respiratoire : détresse respiratoire
- Symptômes dysautonomiques peuvent être présents : Tension artérielle, Contrôle sphincters
ð L’ensemble de la maladie suit schématiquement 4 phases :
1- Phase prodromique 2- Phase d’extension des paralysies
- Regroupe les événements - Comprise entre le 1er signe déficitaire et le maximum des paralysies, environ 12 jours
survenus dans le - Débute le plus souvent au niveau des MI => Allure ascendante : de jour en jour, on note :
mois précédant les 1ers aggravation d’un territoire déjà touché et apparition de nvlles atteintes (signes déficitaires).
signes neuro. - Manifestations douloureuses :
- Épisode infectieux • Syndromes révélateurs dans 20% des cas
d’allure virale : sd grippal, • Myalgies, rachialgies…
GEA, ou éruption fébrile / • Sensation paresthésies désagréables ou hyperesthésie cutanée
vaccination. - Apyrexie ++++
3- Phase de plateau
Signes moteurs Signes sensitifs
- Paralysie flasque sans amyotrophie, diffuse, symétrique - Paresthésies : surtout au niveau des membres
- Atteinte des membres inférieurs puis les membres supérieurs, - Douleurs musculaires profondes
ensuite les muscles du tronc, muscles respiratoires, muscles de la - Déficits sensitifs discrets
nuque, et muscles pharyngés Troubles neurovégétatifs
- ROT sont abolis - L’atteinte respiratoire est de mauvais Pc
- Paralysie des nerfs crâniens : une paralysie de la phonation et de la - Poussées d’HTA, Troubles du rythme
déglutition (IX, XI), Paralysie oculomotrice + (diplopie isolée) - Troubles sphinctériens + (rétention d’urine, dysurie)
129
 4- Phase de récupération
- 1 - 6 mois
- Dans 80% des cas : récupération complète vers 12 mois
- Les séquelles sont modérées et entravent peu ou pas l’activité physique
- Remarque : Il existe d’autres formes à côté de la forme typique la plus fréquente : Formes trompeuses, Formes axonales de
mauvais pronostic

d- Paraclinique :
Ponction lombaire : Étude du LCR Électromyographie (EMG)
- Compte cellulaire - Révèle la nature démyélinisante des lésions
- Taux de protéines (albumine) caractéristiques du SGB. Elle montre :
- Dissociation albuminocytologique : • Des signes de neuropathie démyélinisante
• Élévation de la protéinorachie (0,8 à 2g/l) segmentaire
• Réaction cellulaire nulle ou faible • Diminution des vitesses de conduction
sensitives et motrices
• Allongement des latences distales
- EMG peut être normal au début, Anomales
maximales à 3 semaines

e- Traitement et évolution :
Symptomatique Spécifique
- Hospitalisation - Objectifs :
- Surveillance ++++ • Limiter l’extension des paralysies
- Kinésithérapie • Favoriser la récupération motrice
- Supprimer l’alimentation orale au moindre trouble de la • Diminuer les séquelles
déglutition - Immunoglobulines (Ig IV) : 0,4 g/kg/jour pendant 5 jours
- Traitement symptomatique, ventilation mécanique… - Échange plasmatique
Évolution
Spontanée vers la guérison est la règle, cependant le pronostic vital et fonctionnel respiratoire peut être mis en jeu.

2- Les autres paralysies flasques de l’enfant :

a- Poliomyélite antérieure aigue (PAA) b- Polyneuropathies secondaires : Rare chez enfant
- Maladie infectieuse contagieuse endémo-épidémique, due à l’un des 3 - Métaboliques : Diabète
types de poliovirus 1, 2,3. - Médicamenteuses : Isoniazide - sels d’or
- Enfants de moins de 3 ans dans 70-90%. - Toxiques : Plomb - Mercure - Arsenic
- Destruction des motoneurones de la corne ant de la moelle, il en - Carentielles : Déficit en vit B
résulte une paralysie flasque d’apparition brutale de topographie - Infectieuses (VIH)
asymétrique anarchique amyotrophiante sans déficit sensitif. c- Myélopathie aigue inflammatoire
- Le pronostic est dominé par l’atteinte respiratoire - Atteinte aigue de la moelle (de nature non vasc)
- Cette affection a été éradiquée dans notre pays grâce au programme - Extrême polymorphisme clinique et évolutif
national d’immunisation PNI. - Étiologies diverses : microbiennes, virales,
toxiques, médicamenteuses
d- Myélopathies compressives
Tumeur, Abcès, Neuroblastome : Niveau sensitif +
signes urinaires

130
V- Conduite à tenir devant une PFA :

1- Hospitalisation
2- Déclaration Pour recherches virologiques car système de surveillance épidémiologique
obligatoire
3- Anamnèse doit - État vaccinal - Affections médicales préexistantes
rechercher : - Prise de médicaments - Exposition aux toxiques
- Existence des symptômes identiques dans la famille - Mode d’installation des paralysies
4- Examen - Mise en évidence du syndrome neurogène périphérique : déficit moteur flasque + ROT abolis.
clinique - Analyse Topographique du syndrome neurologique : permet de situer le niveau d’atteinte lésionnel
- Examen somatique complet permet d’orienter vers certaines étiologies

5- Paraclinique - Prélèvements pharyngés et des selles pour recherche de poliovirus

- Ponction lombaire (contre-indiquée si niveau sensitif par compression médullaire)
- Les résultats du LCR sont d’une grande aide pour étayer le diagnostic étiologique.

- EMG : Permet d’établir le niveau d’atteinte (corne antérieure, radiculaire, plexus, nerfs périphériques)
et d’établir un pronostic
- Autres examens : si suspicion de polyneuropathies secondaires : NFS – VS – fonction rénale glycémie,
sérologie HIV
6- Traitement - Mesures symptomatiques +++
- Traitement spécifique variable en fonction de l’étiologie

Conclusion :
- Les PFA représentent un motif peu fréquent d’hospitalisation en pédiatrie.
- Leur prise en charge pose, toutefois, des problèmes diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
- La déclaration des PFA est obligatoire et doit être faite dès l’admission des malades.
- Afin d’assurer un système de surveillance épidémiologique actif et efficace.
131
Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 5 : Anémies chez l’enfant

I- Définition :
- L’anémie est définie par la diminution du taux d’hémoglobine en dessous de 2 déviations standard (-2DS) par rapport à
la valeur normale pour l’âge.
- L’appréciation d’une anémie nécessite la connaissance des données hématologiques normales de l’enfant. Il faut
également tenir compte dans l’interprétation du chiffre d’hémoglobine, de l’état d’hémodilution et d’hémoconcentration
de l’enfant.

II- Données hématologiques normales de l’enfant :

- Le sang du cordon chez le nouveau-né à terme contient 16,8g d’Hb /100ml. Ce taux augmente brutalement au cours des
24 premières heures à 19g puis diminue progressivement pour atteindre un minimum à 3 mois de 11,3g/100ml. Ensuite,
il remonte très doucement pour atteindre les valeurs normales de l’adulte (soit 13g) à 10 ans.
- À la naissance, il existe une macrocytose franche qui régresse en quelques semaines, cédant la place à une microcytose à
partir de 3 mois et qui persiste jusqu’à environ 2ans.
- L’analyse électrophorétique de l’Hb du nouveau-né montre 80% d’HbF qui diminue progressivement pour être à l’état
de traces.

III- Physiopathologie :
L’anémie est un syndrome qui relève de nombreuses causes, 3 grands mécanismes en sont responsables :
1- Un trouble de la production entraînant une anémie 2- Un excès de destruction ou hyper hémolyse entraînant
arégénérative une anémie régénérative
- Soit par anomalie de production : déficit en un des - Hyperhémolyse constitutionnelle :
facteurs nécessaires à l’érythropoïèse : • Déficit enzymatique (G6PD, Pyruvate kinase)
• Défaut de fer : par carence ou par mécanisme • Anomalie de la membrane du GR (Microsphérocytose
inflammatoire (déviation de l’utilisation du fer) héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard)
• Acide folique : en cas de malabsorption • Anomalie de l’hémoglobine
• Vit B12 : permettant la synthèse d’ADN - Hyperhémolyse acquise : agression des GR
• Érythropoïétine : en cas d’IR chronique • Immunologique : auto-immune, allo-immune
• Autres : vitamines B, C, protéines (malnutrition) • Mécanique : syndrome hémolytique et urémique
- Soit par diminution de production : - Infectieuse : septicémie
• Insuffisance médullaire 3- Par perte exagérée de sang
• Envahissement de la moelle osseuse par des cellules - Aigue : anémie régénérative
anormales - Chronique (perte de fer) : anémie arégénérative

IV- Diagnostic positif :

1- Données anamnestiques :
Les données de l’anamnèse peuvent aider à élaborer le raisonnement diagnostique ;
- Age et le sexe (la majorité des anémies constitutionnelles sont découvertes avant 1 an)
- Origine géographique (hémoglobinopathies)
- Antécédents familiaux : consanguinité, fratrie, anomalie ou pathologie familiale connue (hémoglobinopathie)
- Antécédents personnels : épisode d’ictère néonatal prolongé, prématurité, gémellité
- Antécédents maternels : multiparité, carence martiale au cours de la grossesse
- Alimentation de l’enfant : allaitement exclusif, trouble de comportement alimentaire (géophagie : Pica - syndrome)
- Des troubles digestifs : diarrhée chronique de malabsorption, œsophagite dans le cadre d’un RGO
- Une prise médicamenteuse pouvant expliquer une hémolyse, une anémie mégaloblastique
- Une ingestion de fèves (déficit en G6PD)
132
 2- Données cliniques :
a- Motifs de consultation l’enfant peut consulter pour b- L’examen clinique : permet de rechercher
- Pâleur cutanéo-muqueuse (téguments, lèvres et conjonctives) - Des troubles trophiques, une malnutrition
- Asthénie en faveur d’une étiologie carentielle
- Ralentissement de la croissance staturo-pondérale. - Un ictère, une splénomégalie en faveur
- Signes hémorragiques extériorisés d’une hémolyse
- Des Signes cardio-respiratoires variables : - Un purpura en faveur d’un syndrome
• Dyspnée d’effort hémorragique
• Tachycardie, Souffle systolique anorganique ; Cardiomégalie - Un syndrome tumoral : splénomégalie,
• Signes d’insuffisance cardiaque hépatomégalie, adénopathies
- Signes d’anoxie cérébrale : céphalées, vertiges, acouphènes - Un syndrome infectieux
- Anémie aigue : Collapsus, Troubles de conscience, agitation anoxique - Un trouble de la croissance
c- Examens complémentaires
L’Hémogramme Autres examens complémentaires
- Son analyse porte sur la lignée rouge et permet d’affirmer le dc, les constantes Ils doivent être orientés par le
érythrocytaires permettant de distinguer les différentes catégories d’anémies. contexte cliniques et les données de
L’analyse des autres lignées est obligatoire et peut orienter le diagnostic. l’hémogramme +++
- Volume Globulaire Moyen (VGM) : - Dosage du fer sérique et de la
• Anémie microcytaire : VGM < 80 μ3 • Anémie macrocytaire : VGM > 95 μ3 ferritine
• Anémie normocytaire : 80 μ3 < VGM < 95 μ3 - Taux de Plaquettes, des globules
- Teneur Corpusculaire en Hémoglobine (TCMH) blancs et polynucléaires
• Anémie hypochrome : si TCMH < 27 pg • Anémie normochrome neutrophiles (PNN),
- Réticulocytes +++ : exprimés en valeur absolue - Dosage de la bilirubine indirecte
• Régénérative ≥ à 120000/mm3 • Arégénérative < 120000/mm3 - Dosage de la vitamine B12 et des
- Analyse du frottis sanguin : folates
• Hypochromie - Médullogramme
• Anomalie de la forme ou de la taille des GR : microsphérocytes, anisocytose, - Électrophorèse de l’hémoglobine
GR en faucille (drépanocytes), poikilocytose, cellules cibles, schizocytes - Dosage enzymes érythrocytaires

V- Principales étiologies :
1- Anémie microcytaire :
- Une anémie est microcytaire lorsque le VGM est ≤ 80 μ3.
- L’anémie microcytaire est généralement due à une synthèse insuffisante d’hémoglobine.
- Les anomalies de synthèse de l’hémoglobine peuvent impliquer l’un ou l’autre des 2 constituants : hème et globine.
• Anomalie de synthèse de l’hème :
§ Insuffisance d’apport en fer : carence martiale
§ Trouble de l’utilisation du fer par le GR : états inflammatoires
• Anomalie de synthèse de la globine : thalassémies mineures
- L’anémie est hypochrome lorsque la TCMH est < 27 pg.
- Les anémies hypochromes microcytaires sont fréquentes chez l’enfant, elles sont dominées par les carences martiales.

a- Les carences martiales :

La carence martiale résulte d’un déséquilibre de la balance en fer de l’organisme, chez l’enfant, il s’agit le plus
souvent d’une insuffisance d’apport face à des besoins plus importants surtout pendant la 1ère enfance.
Épidémiologie Étiologies
- La carence en fer est fréquente et est - Besoins physiologiques augmentés :
souvent nutritionnelle surtout entre 6 • La prématurité : la prévention doit être systématique
mois et 2 ans. Sa découverte dans la 2nd • Périodes de croissance rapide : 2 premières années et période
enfance impose de rechercher une pubertaire.
hémorragie. La carence en fer constitue, - Carences d'apport et diminution de l'assimilation :
selon l'O.M.S, le trouble nutritionnel le • Régime pauvre en fer : erreurs de régimes, diversification retardée
plus répandu dans le monde, environ 4 à • Malabsorption : syndrome coeliaque, chirurgie gastrique, pica-
5 milliards de personnes sont carencées syndrome, entéropathie au lait de vache.
dans le monde. - Hémorragies (saignement chronique) :
- Au Maroc, une enquête nationale menée • Hémorragies survenant chez le foetus avant la naissance, pendant
en 1994 a montré que la prévalence de l'accouchement ou en période néonatale
la carence martiale est de 35% chez les • Œsophagite, maladie chronique de l'intestin, ulcère, polypes, angiomes
enfants de 6 mois à 15 ans et de 45% • Infestation par des parasites intestinaux : ankylostomes, shistosomes,
chez les femmes enceintes. • Iatrogènes : prélèvements itératifs, en particulier chez petits enfants.

133
 Diagnostic
- Interrogatoire orienté
- Examen clinique complet
- Bilan biologique => anémie hypochrome microcytaire sidéropénique (hyposidérémique)
• Hémogramme : il s'agit d'une anémie microcytaire et hypochrome
• Fer sérique : la sidérémie est basse, inférieure à 10 μmol/l. La capacité totale de fixation de la transferrine est
augmentée et le coefficient de saturation est diminué parallèlement au fer sérique.
• Ferritine sérique : Sa diminution est le témoin le plus précoce d'une carence martiale et son taux normal entre 6 mois
et 2 ans, est de l'ordre de 30 ng/ml.
Traitement
Traitement préventif Traitement curatif
- La mère doit avoir un apport de fer suffisant durant la - La VO est la voie habituelle et on peut utiliser différents
grossesse sels de fer (Gluconate, Fumarate, Ascorbate, sulfate, ...).
- L'allaitement maternel doit être recommandé - Prescription de fer per os :
- Les nouveau-nés à risque (hypotrophe, prématuré) • Traitement d'attaque : 5 à 10 mg/kg/j de fer élément en 2
doivent être supplémentés pendant 3 mois. à 3 prises à distance des repas. Ce traitement est en règle
- Diversification alimentaire à temps, fortification de la poursuivi pendant 2 mois.
farine • Traitement de consolidation : il est recommandé de faire
- Éviter les pertes excessives de fer : traiter les maladies un relais (3 à 5 mg/kg/j de fer élément) pendant 2 à 3
parasitaires, hémorragies lors d'une gastro-entérite. mois pour reconstituer le stock de fer.
Traitement d'une étiologie

b- Anémie inflammatoire :
- Par trouble de l’utilisation du fer
- Une balance de fer équilibrée mais un défaut de distribution du fer à l’érythroblaste (fer sérique bas, ferritine normale
ou élevée, syndrome inflammatoire associé)
- Il s’agit d’une anémie hypochrome microcytaire à ferritinémie normale ou élevée

c- Anémies sidéroblastiques.
d- Thalassémie mineure :
- Élévation de l'hémoglobine A2.
- C’est la seule forme clinique d’une anémie hémolytique qui s’accompagne d’une microcytose.

2- Anémie normocytaire et normochrome :

a- Réticulocytes > 120.000/mm3 : anémie régénérative b- Réticulocytes < 120000/mm3: anémie
arégénérative
Médullogramme : NON Médullogramme : Oui
Saignement Hémolyse - Par envahissement médullaire : Leucémie aiguë ou
abondant une Tumeur solide (Neuroblastome)
Hémorragie Les anémies hémolytiques constitutionnelles - Aplasie médullaire : manifesté par un syndrome
aigue corpusculaires : GR naît malade, il est vite détruit d’insuffisance médullaire (syndrome anémique +
(urgence - Les anomalies de la membrane : la sphérocytose syndrome hémorragique + syndrome infectieux).
vitale) héréditaire (Maladie Minkowski Ŕ Chauffard) • Le médullogramme est pauvre ou désertique.
- Extériorisé - Les anomalies de l'hémoglobine : • Ses étiologies sont fréquentes : Génétique
- Non • Par défaut de structure : Drépanocytose (maladie de Fanconi), Virale (hépatite), Toxique
extériorisé • Défaut synthèse : thalassémie, enzymopathies (médicaments), Idiopathique
(profond) (déficit en G6PD ou en pyruvate kinase) - Érythroblastopénie :
qu’il faut • Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires • Érythroblastopénie Acquise (auto-Immune,
rechercher (quasi-exclusivement acquises) : toxique, idiopathique)
Immunologique, Auto-Immune, Iso-immune • Érythroblastopénie Constitutionnelle : Maladie
(néonatale), Allo-immune (post- de Blackfan-Diamond (anémie macrocytaire,
transfusionnelle), Mécanique (Syndrome arégénérative. Au médullogramme la Lignée
Hémolytique et Urémique (SHU)), Toxique, rouge est atteinte : soit absente, soit très pauvre,
Infectieuse, Septicémie, Paludisme soit bloquée aux formes les plus jeunes.

3- Anémie macrocytaire et normochrome :

- Sont liées à un défaut de synthèse du DNA => réduction des divisions cellulaires et d’une prolongation du cycle.
- Elles renferment 2 grands groupes étiologiques :
• Les anémies mégaloblastiques d'origine carentielle (B12 et/ou folates)
• Les états myélodysplasiques primitifs (état pré-leucémique).
134
 - Clinique : asthénie, pâleur cireuse, atteinte des muqueuses buccale et gastrique (glossite de Hunter, langue dépapillée,
troubles digestifs diarrhée), signes neurologiques (syndrome neuro- anémique : fourmillements des extrémités, ataxie,
aréflexie, troubles de la sensibilité parfois syndrome pyramidal)
- Bilan de diagnostic :
• Myélogramme à la recherche d’une Mégaloblastose (déficit en B12 Folates) ou permettant la découverte d’une
Myélodysplasie
• Dosages vitaminiques (folates, B12)
- L’anémie mégaloblastique, rare chez l’enfant, est souvent secondaire à un déficit en acide folique ou en vitamine B12 :
• Carence d’apport : régime pauvre en folate, malnutrition
• Malabsorption digestive : chirurgie ou pathologie du grêle proximal
• Utilisation d’antimétabolites (antifolique) qui bloque la synthèse de l’ADN (méthotrexate, le 6 mercaptopurine)
• Maladie d’Imerslund : le facteur intrinsèque est normal, malabsorption spécifique de la vit B12 par anomalie des
récepteurs iléaux, protéunirie associée
• Maladie de Biermer : exceptionnelle chez l’enfant (absence d’absorption de vit B12 par carence en fact. intrinsèque)

VI- Les anémies hémolytiques corpusculaires constitutionnelles :

- Les anémies hémolytiques constitutionnelles sont des maladies héréditaires qui se manifestent plus ou moins tôt chez
l'enfant, elles ont des manifestations communes :
• Anémie,
• Ictère,
• Splénomégalie
• Réticulocytose élevée
- Elles subdivisent en 3 groupes selon l'anomalie responsable :
• Les anomalies de la membrane érythrocytaire
• Les anomalies de l'hémoglobine
• Les anomalies ou déficits en enzymes érythrocytaires

1- Anomalie de la membrane (maladie de Minkowski-Chauffard) :

- Maladie de Transmission autosomique dominante dans 75% des cas. Elle se révèle à n’importe quel âge de la
naissance à l’âge adulte.
- Clinique : anémie, l'ictère et splénomégalie généralement énorme.
- Bilan :
• Anémie normocytaire modérée ou sévère
• Sphérocytose au frotti sanguin,
• Les réticulocytes sont toujours augmentés
• La résistance osmotique aux solutions hypotoniques est diminuée
• Étude de l'autohémolyse spontanée invitro à 37° (test de Dacie) : augmentation de destruction spontanée des hématies
- Traitement efficace :
• Transfusion en cas de déglobulisation
• Splénectomie (à l’âge de 5 ans en raison du risque de septicémie)

2- Anomalies de l’hémoglobine :
a- Les thalassémies :
- Les thalassémies sont des anémies héréditaires. Elles se caractérisent par une diminution ou une absence de synthèse
des chaines alpha (alpha thalassémies) ou des chaines béta (béta thalassémies) de l'hémoglobine. Les autres chaines
sont normales. Elles se transmettent selon un mode autosomique récessif.
- La Thalassémie homozygote ou maladie de Cooley : habituellement diagnostiquée entre 6 mois et 2 ans. Elle est
fréquente au Maroc.
Clinique Bilan Traitement
- Pâleur - Hémogramme : anémie majeure (4 à 7 g/dl) - Transfusions régulières pour
- Ictère conjonctival - Hypochromie et microcytose avec des maintenir un taux d'Hb > 10 g/dl
- Splénomégalie réticulocytes normaux ou élevés +++ - Chélation du fer pour éviter son
- Le faciès est particulier : - Sidéremie et ferritinémie élevées dépôt dans les tissus
élargissement des os - Signes biologiques d’hémolyse (bilirubine libre - Splénectomie si SMG volumineuse
malaires, hypertélorisme, élevée, haptoglobine basse) avec un hypersplénisme
aplatissement de la base - Électrophorèse de l’hémoglobine : permet - Transplantation médullaire
du nez d’établir le diagnostic allogénique : seul traitement radical
- Retard staturo-pondéral • Hémoglobine F = 50 à 95 % (élevée)
• Hémoglobine A = 5 à 45 %
• Le taux d’Hb A2 est normal ou augmenté
135
 b- La drépanocytose ou hémoglobinose S ou anémie falciforme :
- Maladie à transmission autosomique récessive.
- L’hémoglobine anormale = hémoglobine S (Sickle) est responsable de la déformation du GR en faucille d’où la
dénomination d’anémie falciforme. En situation d’hypoxie, cette hémoglobine se polymérise et entraine des
microthromboses au niveau des tissus responsables de micro-infarcissements.
- Forme homozygote : drépanocytose SS
Clinique Bilan Traitement
- Crises douloureuses vaso-occlusives - Hémoglobine : entre 6 et 10 g/dL - Hyperhydratation
nommées crises drépanocytaires - Réticulocytose : élevée entre 200 000 et - Antalgiques : de palier
- Signes d'anémie hémolytique : 600 000/mm3. adapté à l’évaluation de
• Pâleur avec subictère. - Le frottis sanguin montre de nombreuses la douleur
• Splénomégalie : constante et modérée cellules falciformes. Le test de - Transfusions
jusque l'âge de 5 ans. Elle involue par falciformation est positif. - Acide folique (activité
la suite vue les infarctus spléniques. - L’électrophorèse de l’hémoglobine, régénérative de la moelle
• Anémies nécessitant une transfusion confirme le diagnostic et met en évidence : osseuse)
d’urgence en cas de crises de • Une fraction majeure : l'Hb S > 90 % +++ - Antibiothérapie adaptée
déglobulisation • Une fraction mineure : l'Hb A2 2 - 3.5% en cas d’infection
• Hyperthermies de cause infectieuse : • L'absence d'Hb A+++
susceptibilité accrue aux infections par
les germes encapsulés

3- Enzymopathies érythrocytaires :
1- Le déficit en G6PD 2- Le déficit en pyruvate
kinase (PK)
- Maladie héréditaire à transmission récessive liée à X. La majorité des enfants porteurs - Déficit rare, de
de ce déficit n'ont pas d'anémie. Mais la maladie souvent révélée à l’occasion d’une transmission autosomique
ingestion de fèves ou d’un agent médicamenteux oxydant qui déclenchent une récessive ou dominante
hémolyse aigue : - Anémie hémolytique
• Pâleur d’installation brutale chronique
• Céphalées - Diagnostic : Absence ou
• Douleurs abdominales et lombaires diminution importante de
• Hémoglubinurie (urines de couleur rouge sombre, coca cola ou porto) l'activité enzymatique PK
• Puis l'ictère devient évident avec une splénomégalie modérée. - Traitement : des
- Le diagnostic est confirmé par dosage de la G6PD intra-erythrocytaires qui est abaissée. transfusions sont souvent
- Traitement : nécessaires en raison de
• Transfusion et traitement symptomatique lors de la déglobulisation sévère (crise l'hémolyse. La
hémolytique aigue) splénectomie est indiquée
• En dehors des crises, l'enfant est asymptomatique. en cas de splénomégalie
• Le traitement est surtout préventif : exclusion des fèves et certains aliments, proscrire avec hypersplénisme.
les médicaments oxydants dont la liste doit être remise aux parents +++.

Démarche diagnostique devant une anémie (Récapitulatif) :

136
Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 6 : Purpura chez l’enfant

Introduction :
- Le purpura est une lésion cutanée liée à une extravasation de sang au niveau du derme.
- Il est la manifestation la plus fréquente d’un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, en rapport avec une anomalie de
l’hémostase primaire.
- Les étiologies sont multiples et peuvent être en rapport avec :
• Soit une anomalie plaquettaire qui peut être :
§ Quantitative = purpura thrombopénique
§ Qualitative = purpura thrombopathique
• Soit une anomalie vasculaire = purpura vasculaire
- Un purpura dans un contexte fébrile doit impérativement faire évoquer le PURPURA FULMINANS qui est une
extrême urgence médicale.

I- Démarche diagnostique :
1- Reconnaitre le purpura :
- Il existe 3 formes de purpura :
• Pétéchial ou pétéchies
• Ecchymotique ou ecchymoses
• Les vibices
- De couleur rouge violacée, peuvent être planes ou en relief
- De taille variable, parfois à peine visibles de la taille d’une tête d’épingle
- Ne disparaissant pas à la vitro-pression : la mise sous tension de la peau entre 2 doigts ne permettant pas de faire
disparaitre la lésion au contraire d’une lésion érythémateuse (macule, papule) où la vitro-pression fait disparaitre
transitoirement la lésion.
- Peuvent survenir spontanément ou être provoquées par un traumatisme minime
- Elles mesurent environ 2- 4 cm
- De couleur bleutée
- Elles disparaissent en quelques jours en changeant de couleur et en passant par les différentes teintes de le biligénie
(l’extravasation étant une extravasation d’hématies, la disparition de la lésion passe par les différentes phases de
dégradation de l’hème)
- Elles sont planes sans collection ce qui permet de les différencier d’un hématome des parties molles
- Les vibices sont des stries linéaires aux plis de flexion.
- Le purpura peut être isolé ou associé à d’autres manifestations hémorragiques :
• Epistaxis et gingivorragies,
• Hémorragies digestives, urinaires, conjonctivales, cérébro-méningées...
- Il convient d’éliminer :
• Les éruptions s’effaçant à la vitro-pression tels que l’érythème des maladies éruptives (rougeole, rubéole...)
• Les télangiectasies qui sont des dilatations pulsatiles et anormalies des petits vaisseaux.
• Les angiomes
• Les piqures d’insectes
• Les ecchymoses dans le cadre d’un syndrome de Silvermann (maltraitance de l’enfant)

2- Préciser les antécédents et les circonstances d’apparition :

a- Antécédents b- Circonstances d’apparition et signes associés
- Hémorragies antérieures : hémorragie à la - Age d’apparition et durée d’évolution
chute du cordon, hémorragie post-circoncision - Recherche d’un facteur déclenchant
ou post vaccination… • Maladie infectieuse récente,
- Consanguinité des parents • Prise médicamenteuse,
- Cas similaires familiaux (fratrie, cousin...) • Transfusion massive récente chez un nouveau-né
- Eczéma et infections à répétition, maladie - Signes associés
auto-immune à expression systémique ; • Altération récente de l’état général,
• Douleurs osseuses ou arthralgies,
• Douleurs abdominales ou diarrhées,

137
 3- Faire un examen clinique complet à la recherche de :
- Caractéristiques et description du purpura
- Signes infectieux : hyper ou hypothermie, troubles hémodynamiques
- Syndrome anémique (pâleur)
- Signes ostéo-articulaires : arthrite, arthralgies...
- Signes cutanéo-muqueux : angiomes sous cutanés, hémorragies des muqueuses, infiltration cutanée ou gingivale
- Organomégalie (splénomégalie, hématomégalie ou polyadénopathie)
- Examen du fond d’œil à la recherche d’une hémorragie rétinienne
- Anomalies morphologiques (dysmorphie faciale, anomalies des membres...)
- Recherche d’une hématurie et d’une protéinurie en utilisant des bandelettes urinaires

4- Apprécier la gravité du purpura :

- Gravité liée au syndrome hémorragique :
• Epistaxis abondantes et répétées responsables d’une anémie aigue
• Bulles hémorragiques intra-buccales
• Saignement digestif (hématémèse, méléna, rectorragies)
• Urinaire (hématurie), utérin (métrorragies de l’adolescente)
• Hémorragie cérébro-méningée ;
- Gravité liée au contexte évocateur d’une infection sévère :
• Hyperthermie ou hypothermie
• Troubles hémodynamiques,
• Pétéchies nécrotiques, d’extension rapide
- Gravité liée au taux de plaquettes : le risque hémorragique est important lorsque la thrombopénie est sévère et est
d’origine centrale.

5- Examens complémentaires :
a- Hémogramme avec numération plaquettaire b- Prélèvements infectieux en urgence en cas de suspicion
de purpura infectieux
- Permet d’identifier les purpuras avec thrombopénie - Hémoculture +++
• Taux normal de plaquettes compris entre 150 et 400 - Ponction lombaire (qui peut être différée après le début
éléments/mm3 du traitement en cas d’altération de l’état général ou
• Manifestations hémorragiques chez l’enfant surtout si d’instabilité hémodynamique).
plaquettes < 50 éléments/mm3 - CRP (C reactive proteine), ECBU...
• Risque hémorragique spontané grave (risque c- Groupage érythrocytaire, en prévision d’une éventuelle
hémorragique cérébral) si plaquettes < 20 transfusion
éléments/mm3. d- Bilan complet de coagulation à la recherche de signes de
- Permet d’apprécier les autres lignées sanguines : CIVD
• Anémie et son type (par phénomène hémorragique ou - Taux de Prothrombine (TP),
par atteinte de la lignée érythrocytaire) - Fibrinogénémie,
• Anomalie de la lignée leucocytaire. - Temps de Céphaline Activée (TCA).
e- Examens plus spécifiques à l’étiologie suspectée ou affirmée
- Myélogramme (origine centrale de la thrombopénie)
- Bilan immunologique (test de Coombs plaquettaire)
- Étude des fonctions plaquettaires par un laboratoire spécialisé (en cas de suspicion d’une thrombopathie).

II- Étiologies :
- 3 groupes étiologiques du purpura sont à retenir :
• Purpura thrombopénique
• Purpura vasculaire
• Purpura thrombopathique
- 3 étiologies sont importantes à retenir soit à cause de leur fréquence ou de leur gravité :
• Le purpura fulminans
• Le purpura thrombopénique immunologique
• Le purpura rhumatoïde

1- Le purpura thrombopénique :
ð On parle de thrombopénie si le taux de Plaquettes est < 150 000/mm3 sur deux hémogrammes successifs.
ð Le myélogramme permet de différencier une thrombopénie centrale d’une thrombopénie périphérique.

138
 a- Thrombopénie par destruction excessive :
Caractérisés par :
- Une moelle osseuse riche en mégacaryocytes
- Une durée de vie des plaquettes diminuée

ð Le purpura thrombopénique immunologique :

Définition Biologie (examens limités et orientés)
- Le Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) est une maladie auto- - La numération complète de la formule
immune caractérisée par une augmentation de la destruction périphérique sanguine (NFS) et le frottis sanguin
des plaquettes qui se manifeste par une thrombopénie le plus souvent demeurent le bilan le plus important
associée à un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. dans les cas de PTI => Montre la
- L’hémorragie cérébrale, complication la plus redoutée et la plus grave, est thrombopénie et sa profondeur.
rare. - Les valeurs des 2 autres lignées
- Il serait lié à la production anormale d’auto anticorps antiplaquettes qui doivent rester dans les normes par
vont se fixer sur la membrane plaquettaire entrainant leur fragilisation et rapport à l’âge sauf saignement actif.
leur destruction accrue. - Le frottis sanguin doit monter une
- Quand un PTI dure moins de 6 mois, il est dit aigu. morphologie normale de toutes les
- Quand la thrombopénie dure entre 6 mois et 12 mois le PTI est dit lignées cellulaires parfois quelques
persistant. plaquettes de grande taille.
- Quand la thrombopénie dure plus de 12 mois, le PTI est chronique. - Le myélogramme : permet d’affirmer
- Chez l’enfant, le PTI est plus fréquent entre l’âge de 1 an et 7 ans avec un l’origine périphérique de la
pic à 5 ans. thrombopénie et d’éliminer une
- Il survient généralement chez un enfant préalablement en bonne santé. leucémie à début atypique.
- Apparition brutalement au décours d’une infection virale ou d’une façon - Hémostase normale en dehors d’un
insidieuse. Temps de saignement (TS) allongé
- Purpura pétéchial ou ecchymotique, principalement cutané, parfois - Groupage sanguin, phénotypage et
muqueux. Peuvent s’y associer d’autres localisations hémorragiques. recherche d’agglutinines irrég. (RAI)
- La présence de bulles hémorragiques est un facteur de gravité. si une transfusion est envisagée.
- Le risque majeur est celui d’hémorragie cérébroméningée. - Un examen de fond d’œil si une
- L’examen clinique est habituellement normal en dehors du purpura. hémorragie rétinienne est suspectée.
Évolution et Traitement
Dans environ 80% des PTI de l’enfant on assiste à une guérison, avec ou sans ttt, dans les 6 mois qui suivent le diagnostic.
PTI aigu PTI chronique
- L’abstention thérapeutique, la corticothérapie, la perfusion - Se voit chez grand enfant > 6 ans.
d’immunoglobulines, es immunoglobulines antirhésus - IL se définit par une persistance de la
- Le traitement est indiqué si : thrombopénie au-delà de 12 mois.
• Syndrome hémorragique marqué ou taux Plq < 20 000 éléments/mm3 - La probabilité de guérison devient faible.
• Si Taux de Plq >30 000/mm3 l’abstention thérapeutique se discute - Le traitement ne se discute que dans le
• Entre 20-30000/mm3 sans syndrome hémorragique notable on peut cas du PTI chronique symptomatique.
préconiser une surveillance rapprochée. - Le traitement peut faire appel à :
- L’utilisation des transfusions plaquettaires est très limitée dans le PTI. Il • La splénectomie si le PTI chronique
convient d’éviter les traitements par acide acétyl salicylé, les AINS et évolue depuis plus de 12 mois
les injections intramusculaires. • Les immunoglobulines intraveineuses
• Un anti CD20 (le rituximab)

ð Autres thrombopénies par excès de destruction :

Thrombopénies d’origine infectieuse, au cours des : Thrombopénies médicamenteuses immuno-allergiques
- Infection virales (rubéole, rougeole, MNI, VIH, ...) - Analgésiques (AAS, AINS)
- Infections bactériennes graves en période néonatale - Antibiotiques (pénicilline, sulfamides)
- Infections mycosiques de l’enfant immunodéprimé - Anticonvulsivants et sédatifs (barbituriques, hydantoïnes,
Thrombopénies Néonatales immunes valproate de Na+, carbamazépine)
Qui peuvent être allo ou, auto-immunes - Quinine, quinidine
Thrombopénie Par CIV (coagulation intravasculaire)
Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Coagulation intravasculaire localisée
- Associe une thrombopénie à une chute des autres Il existe 3 groupes étiologiques :
facteurs coagulation - Chez le nouveau-né, penser à un angiome du foie
- Peut être secondaire à : Une infection grave, Une - Un syndrome Hémolytique et urémique SHU chez l’enfant de
lésion tissulaire extensive, Une leucémie moins de 3ans (associe thrombopénie et insuffisance rénale)
promyélocytaire, Une intoxication au venin de - Syndrome Thrombotique thrombocytopénique (syndrome de
serpent Moskowitz chez le grand enfant)
139
 Thrombopénie au cours de diverses affections Thrombopénies Familiales ou au cours de déficits immunitaires
- Syndrome d’Evans (anémie et thrombopénie) Souvent dans un contexte d’autoimmunité associée
- Hypersplénisme,
- Transfusions massives de globules rouges…

b- Thrombopénie par insuffisance de production médullaire :

- Comprend :
• Une diminution du nombre de mégacaryocytes au niveau de la moelle
• Peut être associée à une atteinte des autres lignées
- Troubles acquis :
• Leucémies aigues,
• Métastases de cancers,
• Aplasies médullaires,
• Diurétiques thiazidiques (toxicité élective sur les mégacaryocytes)
- Troubles congénitaux, plus rares :
• Amégacaryocytose avec aplasie radiale,
• Maladie de Fanconi,
• Syndrome Wiskott-Aldrich (thrombopénie + infections à répétition + eczéma)

2- Les purpuras vasculaires :

- Il correspond à un purpura de cause et de mécanismes pathogéniques divers, ne comportant pas de troubles majeurs de
l’hémostase.
- Caractérisé par :
• Son aspect infiltré,
• Possibilité d’autres lésions élémentaires associées
• Le rôle aggravant de l’orthostatisme
• La fréquence des atteintes extra-cutanées : rénale, arthralgies, troubles digestifs, atteinte cardiovasculaire, neurologique...
a- Purpura infectieux b- Purpura rhumatoïde ou syndrome de Schonlein-Henoch
- Purpura infectieux méningococcémique : le - Survient essentiellement chez l’enfant de 2-7 ans mais peut se voir chez
plus fréquent, il réalise 2 tableaux : le nourrisson et le grand enfant.
• Forme aigue : - Recrudescence durant les mois d’hiver avec souvent une infection des
§ Purpura pétéchial, peu nécrotique, dispersé voies aériennes supérieurs comme facteur déclenchant.
sans autre signe hémorragique - Le tableau clinique, souvent incomplet, associe :
§ Diagnostic facilement évoqué s’il existe une • Des signes cutanés à type de purpura habituellement pétéchial des
fièvre et un syndrome méningé deux membres inférieurs, évoluant par poussées, déclenchées ou
§ Une nuque souple et une PL normale ne exagérées par l’orthostatisme ;
doivent pas éliminer la possibilité d’une • Des signes articulaires avec atteinte bilatérale et symétrique des
méningococcémie grosses articulations, fugace sans séquelles
• Forme suraigüe ou purpura fulminans de • Des signes digestifs :
Henoch : § Douleurs abdominales avec ou sans vomissements,
§ Purpura très fébrile, d’extension rapide et de § Hémorragie digestive, complications chirurgicales (Invagination
caractère ecchymotique ou nécrotique, intestinale aiguë, occlusion, perforation) ;
s’accompagnant d’état de choc et de pâleur § Une atteinte rénale qui survient généralement au cours du premier
§ Pronostic est lié à la rapidité de la p.e.c : mois d’évolution et peut associer une hématurie ± protéinurie. Il
Ø Obtention d’une hémodynamique s’agit rarement d’un syndrome néphrotique ou d’une I.R.
correcte - 2 complications sont à redouter et conditionnent le pronostic à long
Ø Prélèvements bactériologiques qui ne terme : atteinte digestive sévère, atteinte rénale
doivent pas retarder l’antibiothérapie. - Le diagnostic est clinique et il n’existe pas d’examens complémentaires
Ø Bilan biologique (NFS, ionogramme spécifiques.
sanguin, bilan hépatique, crase sanguine) - Les examens complémentaires réalisés n’ont d’intérêt que pour éliminer
- Autres germes pouvant être en cause : un autre diagnostic et évaluer l’atteinte rénale.
streptocoque, staphylococoque, septicémie à - Le Traitement est symptomatique et comprend le repos au lit lors des
candida et diverses infections virales. poussées.
c- Œdème aigu hémorragique du nourrisson
- Survient chez le nourrisson de 5 à 24 mois en période hivernale.
- Son étiologie reste inconnue
- Le début est brutal par :
• Un œdème douloureux de la face et des extrémités
• Un purpura survenant sur des papules œdémateuses et confluant en larges plages ecchymotiques à contours polycycliques,
± pétéchies cutanées, les muqueuses sont respectées.
• Absence d’atteinte viscérale
• Il existe une hyper leucocytose à PNN, taux de plaquettes est normal, VS et CRP augmentées
• La guérison est spontanée obtenue en 1-2 semaines

140
 d- Autres causes de purpuras vasculaires
- Après administration de médicaments (pénicillines, sulfamides, hydantoïnes, quinidine, dérivés iodés, inhibiteurs calciques,
sérums et vaccins...). Dans ce cas le purpura est associé à d’autres éléments éruptifs et à une hyper-éosinophilie.
- Au cours d’affections auto-immunes
- Maladies du collagène/ maladie d’Ehlers-Danlos

3- Le purpura thrombocytopathique :
- Le syndrome hémorragique, de gravité variable, est dû à un déficit d’une ou de plusieurs des fonctions d’adhésion, de
sécrétion et d’agrégation plaquettaire.
- Deux tests sont essentiels : TS et agrégation du plasma citraté riche en plaquettes en présence de différents agonistes.
a- Thrombopathies constitutionnelles
Thrombasthénie de Glanzman Dystrophie thrombocytaire hémorragipare (Bernard-
Soulier)
- Thrombopathie par défaut d’agrégation par diminution ou absence - Thrombopathie par trouble de l’adhésion des
de fixation du fibrinogène par déficit quantitatif et ou qualitatif du plaquettes lié à la diminution ou l’absence de
complexe glycoprotéique IIb-IIIa glycoprotéine Ib/IX
- Transmission autosomique récessive - Transmission autosomique récessive, manifestations
- Purpura chronique débutant dans la petite enfance hémorragiques sévères et précoces dans les 1ers mois
- Hémorragies surtout muqueuses intéressant la sphère ORL chez le de vie
petit enfant, digestives, ménométrorragies Thrombopathies par défaut d’activation et ou de
- Taux de plaquettes normal, TS allongé et absence d’agrégation libération
plaquettaire à tous les agents agrégants - Syndrome du pool vide
- En cas d’hémorragie grave, la transfusion de plaquettes est - Syndrome des plaquettes grises
efficace. Les hémorragies s’atténuent chez l’enfant plus âgé et le - Anomalies des flux calciques,
traitement hormonal pour bloquer les menstruations est souvent - Anomalies du métabolisme de l’acide arachidonique
nécessaire chez la fille pubère.
b- Thrombopathies acquises
- Causes médicamenteuses (AAS et AINS, pénicillines, céphalosporines)
- Au cours de certaines maladies : insuffisance rénale chronique, défaillance hépatique, leucémie granuleuse...

141
Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 7 : Les cancers de l’enfant

Des progrès spectaculaires ont été faits dans la cancérologie pédiatrique grâce à une meilleure approche de l’épidémiologie, des
techniques de l’imagerie et du diagnostic, et enfin à des possibilités thérapeutiques mieux comprises et adaptées au pronostic.

I- Épidémiologie :
- Fréquence : les cancers de l’enfant sont rares, constituant environ 1 pour 100des cancershumains, ils représentent cependant
la première cause de mortalité de l’enfant dans les pays développés. L’incidence est de 10 nouveaux cas pour 10000 enfants de
moins de 16 ans. Au Maroc, selon le registre du cancer du grand Casablanca, on estime que 1000 enfants de moins de 15 ans
et 1200 enfants de moins de 18 ans sont atteints de cancer chaque année.
- Les étiologies sont mieux connues :
• Le rôle de l’environnement est au mieux démontré dans le lymphome de Burkitt à localisation maxillaire initiale qui est lié
à des facteurs géographiques précis (pluviométrie, latitude, altitude, taux d’humidité) associés à certaines conditions
socioculturelles, certaines habitudes comme le tabagisme (actif ou passif) sont reconnues coupables de cancer depuis
plusieurs décennies. Parmi les virus tenus pour responsables de cancer, le virus Epstein-Barr est le mieux connu (Lymphome
de Burkitt, Cancer du Cavum ou UCNT, Maladie de Hodgkin). Le rôle des radiations dans la survenue des cancers a été
démontré à l’occasion des accidents nucléaires.
• La génétique tient actuellement une place dans plusieurs cancers de l’enfant. 40 % des rétinoblastomes bilatéraux sont
reconnus relevant d’une hérédité mendélienne.
• La connaissance de l’épidémiologie des cancers revêt une importance cruciale pour l’identification des facteurs étiologiques
et le développement de programmes de prévention, de diagnostic précoce ou de traitements adaptés.
- Les cancers les plus fréquents chez l’enfant sont les leucémies aigues. Par ordre de fréquence suivent les tumeurs
cérébrales, les lymphomes (maladie d’Hodgkin et lymphomes non hodgkinien), le néphroblastome (tumeur du rein), le
neuroblastome (tumeur du système nerveux sympathique), le rétinoblastome (tumeur de la rétine), les tumeurs
mésenchymateuses malignes (le rhabdomyosarcome en est le plus fréquent), les tumeurs osseuses (ostéosarcome et tumeurs
d’Ewing) …

II- Signes cliniques d’un cancer de l’enfant :

ð Le mode d’expression clinique du cancer de l’enfant est varié et est peu spécifique ce qui contribue aux difficultés
d’approche des patients et au retard au diagnostic.
ð Le diagnostic précoce revêt une grande importance. Les taux de survie sont étroitement corrélés au stade d’extension de la
maladie qui est lui-même dans la majorité des cas corrélé à la durée d’évolution avant le diagnostic.
ð Le médecin devra savoir relever les signes pouvant être en rapport avec un cancer. Des investigations sommaires doivent
être préconisées et le patient adressé à un centre de référence pour la prise en charge.

1- Expression clinique des cancers de l’enfant :

On peut classer les symptômes et les signes de cancer chez l’enfant en 5 grands groupes :
a- Les signes en rapport avec la masse b- Les signes en rapport avec la compression ou l’envahissement locorégional
tumorale (sont les + évocateurs)
- Adénopathies et/ou splénomégalie et/ - Syndrome cave supérieure : dans les atteintes médiastinales antérieures
ou hépatomégalie. - Syndrome d’hypertension intracrânienne : dans les tumeurs cérébrales
- Masse abdominale : lymphomes - Syndrome de compression médullaire : douleurs neuropathiques, paraparésie ou
digestifs, néphroblastomes, paraplégie, troubles sphinctériens
neuroblastomes, hépatoblastome... - Syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis + myosis + énophtalmie) : en cas de
- Masse des parties molles : tumeurs compression du nerf sympathique par une masse de l’apex pulmonaire.
mésenchymateuses - Ascite, lymphœdème...
(rhabdomyosarcome...) ð La masse peut être palpable et/ou compressive. Selon son siège, la masse est
- Tumeurs osseuses : ostéosarcome, plus ou moins expressive. Les signes de compression sont fréquemment
tumeur d’Ewing retrouvés au niveau des voies aéro-digestives, du thorax, de l’orbite alors qu’ils
sont tardifs au niveau de l’abdomen.
c- Les signes généraux d- Les signes en rapport avec la e- Les signes en rapport avec un
métastase syndrome paranéoplasique
Fièvre, amaigrissement, anorexie, fatigabilité..., ils Pulmonaire, hépatique, osseuse, Puberté précoce...
sont peu spécifiques du cancer. médullaire...

ð Les retards au diagnostic des cancers de l’enfant sont fréquents car les signes sont généralement non spécifiques et
souvent intriqués : une douleur osseuse est souvent mise sur le compte d’un traumatisme ou d’une douleur de croissance,
un gros ventre, une fièvre trainante, une fatigabilité, des troubles visuels, des difficultés scolaires...

142
 2- Approche du diagnostic du cancer de l’enfant :
L’approche du diagnostic du cancer de l’enfant est différente selon qu’il s’agisse d’une leucémie ou d’une tumeur solide.

a- Le diagnostic positif d’une leucémie repose sur :

- Les données de l’examen clinique
- L’hémogramme
- La cytologie médullaire (myélogramme) (Voir cours des leucémies aigues)

b- Le diagnostic positif des tumeurs solides repose sur :

Les données de l’examen clinique
Masse abdominale, tumeur osseuse, tumeur des parties molles, tumeur orbitaire...
L’imagerie L’anatomie pathologique
- Radiographies standard, échographie, - L’histologie (+ /- la cytologie) détient une place importante dans le
tomodensitométrie, imagerie par résonnance diagnostic des cancers de l’enfant. A l’étude d’un échantillon biopsique de
magnétique... L’imagerie permet de la tumeur, sur la biopsie exérèse d’une adénopathie, ou à l’étude d’une
suspecter fortement un cancer, faire le bilan pièce opératoire l’anatomopathologiste confirme le diagnostic d’une
d’extension local, loco-régional et à distance. tumeur maligne, determine son type histologique. Des facteurs
- L’imagerie isotopique : scintigraphie osseuse pronostiques sont aussi étudiés (ex : amplification du N myc dans le
au technétium utile dans le diagnostic positif neuroblastome).
des métastases osseuses, scintigraphie à la - La plupart des cancers de l’enfant sont de nature embryonnaire
MIBG (méta- iodo- benzyl guanidine) très (Néphroblastomes, neuroblastome, rétinoblastome) ou
utile dans le diagnostic positif et les mésencchymateuse (sarcomes). Le tissu épithélial est très rarement en
localisations secondaires d’un neuroblastome cause (carcinomes). Les cancers de l’enfant sont habituellement de haute
(la fixation du marqueur se fait au niveau de malignité.
la tumeur primitive et au niveau des - L’immunohistochimie : Grâce à un marquage histologique, on peut faire
métastases). le diagnostic différentiel entre différent type de cancers (ex : tumeurs à
cellules rondes qui être un lymphome, un neuroblastome ou un
rhabdomyosarcome).
Marqueurs biologiques
Les marqueurs biologiques (marqueurs tumoraux) contribuent au diagnostic de certains cancers de l’enfant
- Hormone gonadotrophine chorionique (HCG) : dans les tumeurs germinales malignes sécrétantes Alphafoetoproteine (aFP) :
dans les hépatoblastomes sécrétants, les tumeurs germinales malignes sécrétantes.
- Les métabolites des catécholamines urinaires : VMA (acide vanyl mandélique), HVA (acide omo-vanylique) et Dopamine
=> dans les neuroblastomes

III- Principes du traitement du cancer de l’enfant :

- L’arme thérapeutique essentielle dans le traitement des cancers de l’enfant est la chimiothérapie.
- Le cancer de l’enfant est réputé très chimiosensible.
- La chimiothérapie est utilisée seule ou associée à la chirurgie et/ou la radiothérapie. Ces 2 dernières armes sont à visée
thérapeutique locale.
- L’association de ces 3 armes thérapeutiques dépend du type de cancer, de sa localisation et de son stade.
- Le traitement se fait par des protocoles coopératifs multicentriques.
- Au début, le but était un malade vivant, actuellement le but est un survivant sain, donc le traitement tient actuellement
compte de la survie mais aussi de la qualité de vie à moyen et à long terme.
1- La chimiothérapie 2- La chirurgie 4- La greffe de moelle osseuse (GMO)
- Devient plus agressive et plus courte. Se fait de plus en plus Est devenue de pratique courante dans de
- Elle essaie d’être moins toxique en tenant conservatrice, chaque fois que nombreux centres occidentaux, elle est aussi
comptes des toxicités connues (exemple : le risque vital est exclu. initiée dans certains centres nationaux
cardiomyopathies des anthracyclines). 3- La radiothérapie d’hémato-oncologie : les principales
- Le nombre de drogues de chimiothérapie A tiré des leçons des séquelles indications sont les leucémies aigues graves
connues n’a presque pas changé depuis les qu’elle a entraînées : elle a ou en rechute, les leucémies myéloïdes
années 1970, mais les modalités de moins d’indications, elle est chroniques et les tumeurs solides à des
prescriptions ont changé (nouvelles plus adaptée à chaque enfant stades très avancés.
associations, nouvelles indications, (dose totale, dose par séance, 5- L’immunothérapie
nouvelles posologies). champ d’irradiation...). Reconnaît un regain d’intérêt depuis une
6- Les agents de maturation dizaine d’année grâce au développement de
- Ont fait leur apparition il a quelques années parmi l’arsenal thérapeutique des l’immunologie et surtout à une meilleure
cancers. Jusque-là, toutes les armes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) connaissance de l’activité des cytokines
visaient à détruire les cellules cancéreuses : ces agents à l’inverse visent à « (interféron, interleukines, facteurs
mûrir » les cellules et à les remettre dans le droit chemin. stimulants l’hématopoïèse...).
- L’agent le plus connu est l’acide cis-rétinoïque qui a permis d’obtenir des
rémissions prolongées dans la leucémie aigue promyélocytaire.

143
 7- Les soins de support (supportive care)
- Sont parmi les éléments qui ont participé le plus au développement de l’oncologie pédiatrique. Ils permettent d’accompagner
les symptômes de la maladie et les effets secondaires du traitement essentiellement de la chimiothérapie.
- La transfusion : Les techniques transfusionnelles sont plus sûres, plus spécifiques
- Les techniques de réanimation métabolique permettent d’affronter plus aisément les situations d’urgence métabolique
provoquées par le démarrage de la chimiothérapie chez les malades ayant une masse tumorale importante (ex : leucémies
aigues hyperleucocytaires, lymphomes de Burkitt...) : C’est le syndrome de lyse Tumorale.
- Le traitement des infections fait appel à des protocoles antibiotiques adaptés à l’écologie bactérienne et microbiologique de
chaque centre. L’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF) permet de raccourcir la durée de la
neutropénie et de respecter les intervalles entre les cures de chimiothérapie.
- Le traitement de la douleur est un impératif dans les services d’oncologie pédiatrique : douleur liée à la maladie ou la
douleur liée aux gestes diagnostiques et thérapeutiques invasifs.
- Le support nutritionnel : traitement des troubles digestives et nutritionnels occasionnés par la tumeur et la chimiothérapie
fait souvent appel, au début du moins, à la nutrition parentérale.
- Le traitement et la prévention des vomissements : Certaines drogues de chimiothérapie étant très émétisantes.

IV- Pronostic :
- L’évolution sans traitement est toujours fatale en quelques semaines ou quelques mois. En revanche, les tumeurs de l’enfant
sont très sensibles au traitement et on peut assister à des fontes tumorales spectaculaires en quelques jours sous l’effet de la
chimiothérapie.
- Le pronostic initial a bénéficié d’une meilleure connaissance de critères précis dans chaque type de cancer, ceci permettant
d’alléger le traitement des formes de bon pronostic et d’alourdir celui des formes de mauvais pronostic.

Conclusion :
Le cancer de l’enfant reste une pathologie rare dans la pratique médicale. Son mode d’expression clinique est varié et peu
spécifique ce qui contribue aux difficultés d’approche des patients. Le diagnostic précoce revêt une grande importance. Les taux
de survie sont en effet étroitement corrélés au stade d’extension de la maladie qui est lui-même dans la majorité des cas corrélé à
la durée d’évolution avant le diagnostic. Le pédiatre ou le médecin généraliste devra savoir relever les signes pouvant être en
rapport avec un cancer. Des investigations sommaires doivent être préconisées et le patient adressé à un centre de référence pour
la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.

144
Chapitre 5 : Endocrinologie, neurologie et hématologie

Cours 8 : Les leucémies aigües

I- Définition :
- La leucémie aiguë (LA) résulte de la prolifération d’un précurseur hématopoïétique, bloqué à un stade donné de
l’hématopoïèse. C’est une prolifération maligne, monoclonale, uniforme et diffuse dans la moelle osseuse.
- S’il s’agit d’un précurseur de la lignée lymphoïde, on parle de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL).
- S’il s’agit d’un précurseur de la lignée myéloïde, on parle de leucémie aiguë myéloblastique (LAM).
- Dans cette catégorie (LAM), on distingue 8 groupes :
• LAM0 : prolifération d’un précurseur myéloïde très indifférencié
• LAM1 : prolifération de myéloblastes indifférenciés
• LAM2 : prolifération de myéloblastes différenciés
• LAM3 : prolifération prédominante de promyélocytes
• LAM4 : prolifération mixte de myéloblastes et de monoblastes
• LAM5 : prolifération de monoblastes et/ou de promonocytes
• LAM6 : prolifération d’érythroblastes (erythroleucémie)
• LAM7 : prolifération de mégacaryoblastes

II- Épidémiologie :
Les leucémies aiguës représentent 30% des cancers de l’enfant âgés de moins de 15 ans. La fréquence est variable selon le
type : LAL = 75% et LAM = 15 à 20% (l’inverse chez l’adulte). Les LA se voient dans les deux sexes et à tous les âges, y
compris à la naissance.

III- Étiologies :
- Aucune étiologie n’est retrouvée dans 90% des cas.
- Dans les autres cas, ce sont des facteurs à risque. On peut citer :
• Trisomie 21 • Maladie de Fanconi • Déficits immunitaires • Leucémie myéloïde chronique
• Radiations ionisantes • Benzène ; hydrocarbures ; solvants ; pesticides
• Radiothérapie et chimiothérapie (alkylants, étoposide) • Virus (ex : Epstein Barr Virus ; HTLV-1)

IV- Aspects cliniques des leucémies aiguës :

- Les symptômes apparaissent en quelques mois ou en quelques jours selon la gravité du type de LA.
- L’intensité et l’association des signes cliniques sont variables d’un malade à l’autre. Ils ne sont pas spécifiques des LA, mais
plus ou moins évocateurs selon la richesse du tableau clinique.
1- Signes d’Insuffisance médullaire 2- Syndrome Tumoral
- Syndrome anémique : - Adénopathies superficielles le plus souvent
• Pâleur, asthénie, fatigabilité cervicales
• Dyspnée d’effort, tachycardie souffle systolique de pointe - Adénopathies profondes médiastinales et/ou
- Syndrome infectieux : abdominales.
• Fièvre persistante sans cause évidente, - Splénomégalie et / ou hépatomégalie
• Angine ulcéro-nécrotique 3- Syndrome de Leucostase
• Pneumopathie Il s’observe essentiellement dans les formes très
• Gingivite : une gingivite hémorragique est très évocatrice d’une hyperleucocytaires (GB > 100.000/mm3) :
hémopathie d’une LA - Manifestations pulmonaires identiques à celles
- Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux : de l’œdème pulmonaire
• Purpura pétéchial, ecchymoses, - Manifestations neurologiques : troubles de la
• Gingivorragies, épistaxis, CIVD (dans les LAM3) conscience, signes déficitaires
• Rechercher des bulles hémorragiques buccales et des hémorragies
rétiniennes au fond d’œil
4- Douleurs osseuses et/ou 5- Infiltration des organes extra-hématopoïétiques
articulaires
Ce sont des douleurs de type - Méningites leucémiques : Céphalées sans fièvre, avec ou sans vomissements.
inflammatoire. Elles sont - Paralysie des nerfs crâniens (III, IV, VI ‡ anomalie de l’oculomotricité et VII ‡paralysie
spontanées et provoquées par la faciale)
pression des os (membres, - Testicules infiltrés gros testicule ou palpation d’un nodule testiculaire.
rachis). - Tumeur de l’orbite ou chlorome: exophtalmie uni ou bilatérale (surtout dans les LAM)
- Muqueuses : hypertrophie gingivale, plus fréquente dans les formes monoblastiques.
- Peau : leucémides des LAM (nouveau-né et nourrisson). C’est une infiltration violacée
nodulaire du derme et de l’hypoderme ; plus ou moins inflammatoire et de siège variable.
- Reins : néphromégalie bilatérale
- Cœur : péricardite blastique ou infiltration myocardique
145
V- Diagnostic différentiel :
1- Rhumatismes (rhumatisme articulaire 2- Ostéomyélite aiguë 4- Leishmaniose viscérale
aigu ; arthrite chronique juvénile)
- Les douleurs articulaires associées à une Mêmes précautions que dans les - Le tableau clinique peut simuler celui
fièvre et une VS élevée se voient aussi rhumatismes. d’une LA (fièvre, pâleur,
bien dans un RAA que dans une leucémie 3- Aplasie médullaire splénomégalie et pancytopénie).
aiguë. Il faut tenir compte du contexte Dans ce cas il n’existe pas de - Les leishmanies peuvent être mises en
clinique (les autres signes syndrome tumoral. Le évidence sur le myélogramme. La
accompagnateurs : splénomégalie, myélogramme montre une moelle sérologie leishmaniose est positive.
syndrome d’insuffisance médullaire). pauvre et graisseuse, mais non 5- Mononucléose infectieuse
- Une NFS est obligatoire avant d’envisager blastique. Dans ce cas, la biopsie - Elle associe typiquement une angine,
l’un des 2 diagnostics. En cas de doute, il Ostéo-médullaire est impérative. des adénopathies avec ou sans
ne faut débuter la corticothérapie qu’après Elle ne montre pas de myélofibrose hépatosplénomégalie.
avoir éliminé formellement une LA. et élimine le diagnostic de LA. - NFS : hyperleucocytose avec des
6- Purpura Thrombopénique immunologique 7- Métastases médullaires grands lymphocytes hyperbasophiles.
- C’est une thrombopénie périphérique avec D’un neuroblastome ou d’autres - Pas d’anémie ou thrombopénie dans
une moelle osseuse riche en tumeurs malignes solides à cellules les formes habituelles.
mégacaryocytes. rondes de l’enfant (Sarcome - Diagnostic : MNI test positif ;
- Il n’y a pas de syndrome tumoral. d’Ewing, rhabdomyosarcome, sérologie EBV positive.
lymphome).

VI- Bilan d’une leucémie aiguë :

1- Bilan à visée diagnostique
a- Hémogramme b- Le myélogramme
- C’est un examen d’orientation. Il est essentiel - C’est l’élément clé qui permet de confirmer le diagnostic.
quoique ne permet pas la confirmation. - L’étude de la cytologie médullaire :
- Anémie normochrome normocytaire non • Montre une infiltration de la moelle osseuse par plus de 25% de
régénérative (88%), plus ou moins profonde cellules
selon le délai d’apparition de la maladie. Le taux • blastiques
d’hémoglobine peut être normal dans les LAL • Permet d’identifier la nature lymphoïde ou myéloïde des blastes
d’évolution très rapide. (LAL ou LAM)
- Thrombopénie quasi-constante (75%) • Permet de préciser les sous types morphologiques selon la
- Taux des globules blancs normal, diminué ou classification Franco-Américano-britannique (FAB). Pour les LAL
augmenté. Fait important : quel que soit le : LAL1 ; LAL2 ; LAL3 et pour les LAM : LAM 0 à LAM 7
taux des GB, le taux des polynucléaires c- L’immunophénotypage
neutrophiles (PNN) est toujours effondré. Permet de préciser le phénotype immunologique : cette technique fait
- Les blastes peuvent être observés ou non sur le appel aux différents anticorps monoclonaux spécifiques des LAL et des
frottis sanguin. LAM.
2- Bilan à visée pronostique (bilan d’extension) 3- Bilan à visée thérapeutique
- La prise en charge des LA dépend du bilan d’extension et des D’autres examens sont nécessaires, soit pour une
facteurs de risque qui sont à déterminer avant tout traitement : évaluation des risques du début du traitement, soit à
• Radiographie du thorax à la recherche d’adénopathies titre de référence pour des examens de contrôle
médiastinales ultérieur :
• Échographie abdominale à la recherche d’adénopathies profondes - Groupage sanguin + phénotypage érythrocytaire
ou d’autres lésions - Recherche d’agglutinines irrégulières
• Étude du LCR (Ponction lombaire) à la recherche d’un éventuel - Ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie,
envahissement blastique du LCR calcémie, phosphorémie)
• Immunophénotypage des blastes. - Uricémie, urée, créatinine
• Caryotype des blastes = étude cytogénétique à la recherche - Bilan d’hémostase
d’anomalies de nombre et/ou de structure - Bilan hépatique
• Biologie moléculaire (étude moléculaire) des blastes, si disponible - LDH
- Les facteurs de pronostic ont été mieux définis dans les LAL. Ils - ECG et échocardiographie
reposent sur des critères liés au malade (âge et sexe) et à la maladie - Fond d’œil
(clinique, biologie). - Sérologies virales : Hépatites B et C, CMV, HIV

VII- Conduite thérapeutique à tenir :

Les LAL et les LAM sont curables respectivement dans 70% et 50% des cas. Après un traitement préparatoire de 12 à 48
heures, la chimiothérapie débute par l’induction de la rémission et se poursuit par différentes étapes variables selon le type
de LA et la forme pronostique.

146
 1- Traitement préparatoire à la chimiothérapie et prise en charge immédiate des urgences vitales :
Dans certains cas de LA des mesures thérapeutiques initiales sont nécessaires pour prévenir les complications vitales telles
que : le syndrome de lyse tumorale ; le syndrome cave supérieur ; la leucostase pulmonaire ou cérébrale ; la CIVD ; le
syndrome hémorragique et/ou un syndrome infectieux sévère.
- Hyperdiurèse alcaline, durant 3 jours ou jusqu’à la normalisation de l’uricémie. L’hyperhydratation est à poursuivre jusqu’à
la disparition de l’hyperleucocytose et/ou du syndrome tumoral, soit en moyenne 3 à 7 jours. Elle se fait par voie IV ou VO.
- Prévention de l’hyperuricémie par l’allopurinol (Zyloric®) ou l’urate oxydase (l’Uricozyme®)
- Déparasitage par le métronidazole, le triméthoprime- sulfamétoxazole et Albendazole.
- Soins de bouche et traitement de toute porte d’entrée ou infection patente.

2- Traitement d’induction pendant 1 à 2 mois :

C’est une polychimiothérapie qui vise à obtenir une rémission complète (RC) clinique et biologique ; à savoir un examen
clinique normal, un hémogramme normal et un taux de blastes médullaire < 5% dans une moelle osseuse riche où toutes les
lignées sont normalement représentées. Plus de 90% des LAL et 80% des LAM sont mises en rémission complète.

3- Poursuite du traitement pendant 2 à 3 ans :

- Une fois la RC obtenue, l’arrêt de la polychimiothérapie entraîne automatiquement une rechute de la leucémie. D’où la
nécessité d’un traitement complémentaire pour maintenir cette rémission.
- C’est la succession des phases suivantes :
• Traitement de Consolidation
• Traitement d’intensification
• Traitement d’entretien
• Prophylaxie cérébroméningée systématique par chimiothérapie systémique et intra-thécale associée ou non à une
irradiation du névraxe. En l’absence de cette prévention, le taux des rechutes méningées dépasserait 50%.

4- Greffe de cellules souches hématopoïétiques (= la thérapie cellulaire) :

A partir de la moelle osseuse, des cellules souches périphériques ou des cellules du sang cordon ombilical. Elle est réservée
aux LA non curables par chimiothérapie classique (LAM, LAL de très haut risque, absence de rémission complète ou les
rechutes précoces).

5- Mesures adjuvantes :
- Transfusion de concentrés érythrocytaires et plaquettaires selon les données de l’hémogramme
- Prévention et traitement des infections
- Soutien psychologique et social du patient, de ses parents, de sa fratrie et de son entourage.

6- Rechutes :
- Les rechutes peuvent être médullaires (30% des cas), neuroméningées (5-10% des cas) testiculaires (5%), ovariennes (1-2%)
et/ou oculaires.
- Les rechutes se manifestent le plus souvent par des anomalies de l’hémogramme, l’apparition de douleurs osseuses, une
intolérance au traitement d’entretien, une hypertension intracrânienne, une atteinte des nerfs crâniens, une prise de poids
importante et/ou une augmentation du volume d’un testicule.
- La thérapie cellulaire demeure en général le seul espoir de guérison de ces rechutes.

VIII- Formes pronostiques :

- C’est dans les LAL que les facteurs pronostiques sont les mieux définis. Les formes pronostiques dans les LAL nécessitent
des approches thérapeutiques adaptées.
- Les éléments suivants sont des facteurs pronostiques de la LAL chez l'enfant :
1- Le nombre initial de globules blancs 2- L’âge 3- Le sous-type de LAL
- Le nombre de GB lors du diagnostic L'âge au moment du diagnostic est un facteur Les enfants atteints d'une LAL
est considéré comme l'un des plus pronostique important. Les enfants âgés entre pré-B ou pré-B précoce ont
importants facteurs pronostiques. 1 et 10 ans ont un meilleur pronostic que les généralement un meilleur pc. que
- Les enfants dont le nombre de GB est enfants âgés de plus de 10 ans et les ceux qui sont atteints d'une
bas (inf à 50 000 cellules/mm3) ont un nourrissons de moins de 1 an. leucémie à cellules T.
meilleur pronostic que les enfants dont 4- L’atteinte du SNC
le nombre de GB est plus élevé. L'atteinte du SNC au moment du diagnostic est un facteur pronostique défavorable.
5- Les anomalies cytogéniques ou nombre de chromosomes 6- Les translocations chromosomiques
- On associe l'hyperdiploïdie (plus de 50 chromosomes) à - Les translocations chromosomiques sont le résultat d'un
un meilleur pronostic. échange de matériel génétique entre les chromosomes.
- L'hypodiploïdie (moins de 45 chromosomes) et l'haploïdie - Les enfants porteurs de la t(12;21) ont un meilleur pronostic,
(23 chromosomes) engendrent un pronostic plus sombre. tandis que ceux qui sont porteurs de la t(9;22), t(1;19) ou
t(4;11) ont un pronostic plus sombre.

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 7- La réponse à la chimiothérapie
Les enfants dont la leucémie répond rapidement au traitement (la chimiothérapie) ont un meilleur pronostic que ceux dont la
leucémie ne répond pas rapidement ou qui ne sont pas en rémission à la fin du traitement d’induction.

Conclusion :
- La leucémie aiguë est une maladie à plusieurs facettes qui diffèrent par le type de prolifération blastique, la présentation clinique
initiale, l’approche thérapeutique et l’évolution.
- Elle est curable grâce à l’adaptation de l’intensité du traitement aux facteurs de risque.
- En règle générale, il est aisé pour tout praticien de reconnaître une LA devant l’un des signes de l’insuffisance médullaire et / ou
les anomalies de l’hémogramme. Néanmoins, il demeure indispensable de confier initialement au spécialiste toute LA, afin qu’il
détermine le pronostic et définisse le protocole de prise en charge. Par la suite, une collaboration avec le pédiatre ou le médecin
de proximité est nécessaire afin de mener le traitement dans les conditions les plus confortables pour l’enfant et sa famille.

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