Examen clinique et explorations en

ophtalmologie
I- Examen clinique
L’examen clinique en ophtalmologie devra toujours être complet, bilatéral et comparatif.

1- Interrogatoire
A- Antécédents

Il faudra préciser :
 Les antécédents personnels et traitements entrepris :
- Médicaux généraux : HTA, diabète, maladies de système, maladies cardio-vasculaires...
- Médicaux et chirurgicaux ophtalmologiques.
 Les antécédents familiaux généraux et ophtalmologiques.

B- Troubles visuels

 Baisse de l’acuité visuelle : Peut être permanente ou transitoire, et intéresser la vision de près et/ou de loin. La
baisse de l’acuité visuelle peut parfois n’apparaître que tardivement dans des pathologies graves (Rétinopathie diabétique,
glaucome chronique...). On parle :
- D’amblyopie : En cas de perte partielle de la vision (Diminution importante de l’acuité visuelle).
- D’amaurose : En cas de perte totale de la vision, le plus souvent transitoire. On parle d’amaurose fugace lorsqu’il
s’agit d’une amaurose transitoire monoculaire, causée par une ischémie temporaire de la rétine (Voir cours
“AVC” en neurologie).
- De cécité : Désigne plutôt une absence définitive et complète de vision d'un ou des deux yeux.
 Sensation de fatigue visuelle : C’est à dire difficultés à soutenir l’attention, céphalées sus-orbitaires en fin de journée
ou après une activité prolongée tel que la visualisation d’un film, travail de près... Elle traduit généralement une anomalie de
l’oculomotricité avec défaut de convergence ou un vice de réfraction mal ou non corrigé (Presbytie, astigmatisme).
 Myodésopsies : C’est la sensation de “Mouches volantes” ou de “Corps flottants”.
 Phosphènes : C’est la sensation d’éclairs lumineux. La présence de myodésopsies et de phosphènes doit faire
craindre un décollement de rétine.
 Halos colorés : Ce sont des anneaux de couleur arc-en-ciel visualisé autour des
sources lumineuses, notamment la nuit. Cela se voit lors de glaucome à angle fermé,
d’œdème de cornée ou de la présence de mucus à la surface des conjonctives, ces
facteurs entraînant une dispersion prismatique de la lumière incidente.
 Métamorphopsies : Déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées,
qui peut être mis en évidence par la grille d’Amsler (Grille de lignes horizontales et
verticales). Elle est liée à une atteinte maculaire (Et peut donc s’associer à un scotome
central par exemple), et chez un sujet de plus de 50 ans, elle doit faire évoquer la
dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).
 Micropsie : Les objets apparaissant plus petit qu’habituellement. Elle se voit
lors de chorio-rétinopathies sévères par collection sous-rétinienne de fluides.

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  Héméralopie : Correspond à une gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité.
C’est le principal signe de la rétinopathie pigmentaire, mais peut aussi se voir dans la myopie maladie ou la xérophtalmie
(Déficit en vitamine A ++).
 Nyctalopie : Il s’agit de l’antonyme de l’héméralopie, c’est à dire la faculté de mieux voir la nuit que dans un milieu
bien éclairé. Cela peut se voir au cours de l’albinisme par exemple.
 Achromatopsie : Il s’agit d’un défaut de visualisation des couleurs, qui peut être partielle ou totale.
 Anomalies du champ visuel : Voir plus loin.
 Autres : Hallucinations visuelles, alexie (le malade ne comprend pas le langage écrit, alors qu’il reste capable de le
produire) ou de dyslexie... Ils traduisent des troubles corticaux.

Remarque : Les antonymes français héméralopie et nyctalopie ont le sens exactement inverse des antonymes anglais
hemeralopia et nyctalopia.

D- Douleur

Il faut préciser les caractéristiques de la douleur notamment si elles sont :

 Superficielles :
- Minimes : Sensation de “Grains de sable”, évoquant une simple conjonctivite.
- Intenses : Accompagnée de photophobie (Crainte de la lumière) et de blépharospasme (Fermeture réflexe des
paupières), évoquant un ulcère de cornée.
 Profondes :
- Modérées : Évoquant une affection inflammatoire intraoculaire.
- Intenses : Pouvant irradier dans le territoire du trijumeau, exemple du glaucome aigu.

E- Diplopie

Il s’agit d’une vision double (Voir cours diplopie). Il peut s’agir :

 D’une diplopie monoculaire : Dédoublement de l’image au niveau de l’œil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion
de l’autre œil.
 Diplopie binoculaire : Uniquement présente les 2 yeux ouverts, disparaissant à l’occlusion de l’autre œil.

F- Mode d’installation et aggravation des signes

Les signes peuvent être d’installation/aggravation :

 Progressive : Évoque une affection lente en principe peu sévère (Cataracte par exemple).
 Brutale : Évoque une atteinte sévère nécessitant une prise en charge urgente (DMLA, occlusion artérielle...).

On recherchera par ailleurs la présence d’un facteur déclenchant.

2- Mesure de l’acuité visuel

A- Définition

L'acuité visuelle (AV), dans sa notion la plus communément admise, mesure le pouvoir de discrimination spatial de
l'œil, qui est définie par la plus petite distance visible entre deux points (Minimum séparable). Il s’agit de l’un des paramètres
fonctionnels (Avec la vision des couleurs et la vision des contrastes) propres à la macula. L'angle sous lequel est vu cet espace
correspond l’acuité angulaire, qui est exprimé dans des unités diverses : radians (Pour les calculs), degrés (Grands angles), ou
minutes et secondes d’arc (Petits angles). Comme pour l’heure, un degré est subdivisé en 60 minutes d’arc et chaque minute
d’arc est subdivisée en 60 secondes d’arc. Ainsi :

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 - Une minute d’arc correspond à 1/60°, soit 0,016°.
- Une second d’arc correspond à 1/3600°, soit 0,00027°.

L’utilisation de l’angle visuel apparent permet de s’affranchir de la distance entre l’œil et la cible observée : une pièce
d’un diamètre de 1cm vue à une distance d’1 mètre sera imagée sur la rétine avec une taille identique à celle d’une pièce
d’un diamètre de 2cm vue à une distance de 2 mètres.

Ainsi, le plus petit angle permettant la distinction entre 2 points est l’angle minimum de résolution (MAR). L’acuité
visuelle correspond à l’inverse de cet angle (1/MAR). Logiquement, plus le MAR augmente, plus l’acuité visuelle diminue,
et inversement. L’existence d’un angle minimum de résolution s’explique du fait que, si 2 points sont très proches, ils
stimulent 2 cônes adjacents, et seront visualisés par le patient comme un seul point. Ainsi, pour que 2 points puissent être
individualisés, il faut qu’il y ait au moins 1 cône non stimulé entre les 2 cônes. Les cônes au niveau de la fovéa étant séparés
par une distance de 2-2,5 microns, cela correspond à 25-28 secondes d’arc (Voir remarque) soit 0,008 degrés.

Et donc la limite de résolution fovéale de de l’espèce humaine, est aux alentours de 30 secondes d’arc (Soit 1/2
minute d’arc), il existe cependant des variations notables de la densité et de la taille des cônes de la fovéa selon les yeux, ce
qui explique que les acuités visuelles maximales puissent varier d’un individu à l’autre. La valeur d’une minute d’arc (soit
1/60 de degré) a été universellement choisie comme référence de normalité. Ce seuil n’a pas vraiment de justification
anatomique ou fonctionnelle comme nous venons de le voir, il a probablement été retenu pour des raisons historiques :
l’astronome Hooke (17ème siècle), connu pour avoir été le rival de Newton, avait émis la remarque que la plupart des
observateurs pouvaient juste séparer des étoiles sur la voute céleste dont l’angle apparent avec l’œil est d’une minute d’arc.

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 L'acuité visuelle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle d'un trouble
de la réfraction ou amétropie (Éliminer une baisse de l’acuité visuelle due à un vice de réfraction).

Remarque : On distingue en fait plusieurs types d’acuité visuelle, à coté du minimum séparable qu’on vient de
décrire. On distingue ainsi :
 Le minimum visible : S’exprime par le fait qu’un élément (Point ou ligne) est vu ou non vu. Il s’agit du diamètre
apparent, exprimé en seconde d’arc, du point ou de la ligne la plus petite dont on peut reconnaitre la présence.
 Le minimum ligibile ou acuité de contour : C’est la faculté de pouvoir reconnaître le plus petit objet (Comme une
lettre par exemple). C'est cette forme d'acuité visuelle que l'on utilise cliniquement dans les méthodes subjectives de
correction des amétropies.
 Le minimum de discrimination spatiale ou hyperacuité : Il s’agit du plus petit changement d’orientation, de position
ou de taille que l’œil peut repérer. C’est ce qui permet par exemple de dire si 2 lignes adjacentes sont parallèles ou non. Les
seuils normaux sont de l'ordre de 0,15 minute d'arc, ce qui est moins que le diamètre d'un cône fovéal et a justifié le nom
d'hyperacuité.

A- Mesure subjective de l’acuité visuelle de loin

La plupart des tests courants utilisés dans les cabinets d’ophtalmologie n’utilisent pas des points à séparer, mais la
mesure de l’acuité visuelle teste la capacité de l’œil à « résoudre » des motifs géométriques ou optotypes (Lettres ou chiffres
le plus souvent). La reconnaissance d’une lettre suppose de distinguer les détails qui la composent. Pour reconnaitre un « E
», il faut résoudre 5 barres horizontales (Alternativement 3 noires et 2 blanches). Le pouvoir de résolution doit par exemple
permettre de résoudre (Séparer) deux barres adjacentes. Dans l’exemple suivant, la première barre est noire, et la seconde
barre est blanche.

Et donc connaissance l’angle minimum de résolution de l’œil, et la distance à laquelle se trouve la lettre, on peut
calculer la taille minimale d’une lettre pour qu’elle soit identifiée en utilisant la tangente. Ainsi pour la lettre E, à une distance
de 5 mètres, la taille la plus petite qu’on puisse identifier est de 7,3mm (1,46mm pour chaque barre) pour un MAR de 1
minutes d’arc (1/60°).
C’est en appliquant ce raisonnement les tableaux de lettres et de chiffres utilisés pour quantifier l’acuité visuelle sont
conçus, tous étant étudiés à une distance 5 mètres. Dans les pays francophones, l’acuité visuelle est calculée à partir d’un
MAR en minutes d’angle, et exprimée en décimales :
- Angle de 1 minute ↔ Acuité décimale = 1,0 (10/10).
- Angle de 10 minutes ↔ Acuité décimale = 0,1 (1/10).

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 En France, l’échelle de Monoyer est la plus utilisée. Pour les gens illettrés ou pour les enfants, on peut avoir recours
à d’autres échelles comme l’échelle des E de Snelle, ou l’échelle des anneaux brisés de Landolt.

Malgré sa simplicité d’utilisation dans l’exercice clinique

quotidien, l’échelle de Monoyer présente de nombreux défauts. La
progression des échelles d’acuité visuelle de type Monoyer (En
dixièmes) est de type géométrique. Le passage d’une acuité visuelle
de 1/10 à 2/10 équivaut en termes de gain au passage d’une acuité
de 5/10 à 10/10 (Dans les deux cas, on observe un doublement de
l’acuité visuelle, puisque l’angle de résolution minimal est divisé par
deux). Et donc, l’échelle de Monoyer, très discriminative pour les
acuités visuelles élevées, manque de sensibilité pour les basses
acuités visuelles.
Pour éviter les inconvénients de l’échelle décimale, l’utilisation d’une échelle logarithmique a été recommandée pour
quantifier l’acuité visuelle. Le logarithme est une fonction mathématique qui permet de transformer une progression
géométrique en une progression arithmétique. Dans un système logarithmique, les multiplications et les divisions deviennent
respectivement des additions et des soustractions (Log (A x B) = Log (A) + Log (B)).

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 En dessous d’une AV de 1 /20ème, on évalue la capacité à compter les doigts en fonction de la distance. En cas
d'incapacité à compter les doigts, on évalue la capacité à voir bouger la main. Puis en cas d'incapacité à voir bouger la main,
on évalue la présence d'une perception lumineuse.

Remarque : Chez l’enfant, compte tenu du pouvoir d'accommodation important chez l'enfant, cet examen nécessite
l'instillation préalable d'un cycloplégique (Atropine ou cyclopentolate - Skiacol°) pour paralyser l'accommodation, afin de
dépister une amétropie ou une anisométropie.

B- Mesure subjective de l’acuité visuelle de près

L’acuité visuelle de près est intéressante pour étudier la fonction accommodative, c’est à dire la capacité de mettre
au point sur la rétine une image située à une distance rapprochée de l’œil. L’accommodation permet de mettre au point une
cible rapprochée sur la rétine, grâce au bombement du cristallin.
En France on utilise une échelle appelée Parinaud. Elle comprend des paragraphes de texte chacun affecté d’un
numéro, compris entre 28 (Plus gros caractères) et 1,5 (Plus petits caractères). Lire Parinaud 3 correspond à lire
(Généralement à une distance de lecture proche de 33 cm, stipulé par le fabricant) le texte affecté d’un numéro 3. L’acuité
visuelle de près est jugée normale quand le sujet lit Parinaud 2 à 33 cm.
On a recours à l’échelle de Rossane-Weiss pour les gens illettrés ou les enfants (Où le patient doit distinguer des
objets comme une voiture, un bateau, un arbre...).

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3- Examen des autres fonctions rétiniennes
A- Adaptation à l’obscurité

L'augmentation de la sensibilité de l'œil au cours d'un séjour dans l'obscurité est un phénomène rencontré
quotidiennement. En effet, une personne placée dans une pièce sombre après un séjour en lumière vive, est tout d'abord
aveuglée, puis discerne de plus en plus précisément les objets qui l'entourent. Cela s’explique qu’au cours d’un séjour dans
l’obscurité, les bâtonnets suppléent progressivement aux cônes et leur sensibilité à la lumière s’accroit. Un examen de
l'adaptation de l'œil est donc d'un grand intérêt pour la détection de troubles de la vision nocturne.
L’examen comporte une première phase d’éblouissement, qui rend possible la comparaison de résultats de patients
différents. Par la suite, après un délai d’adaptation à une luminosité constante, le sujet est placé dans l’obscurité, et un point
de luminosité décroissante est montré au patient, jusqu’à ce le patient ne le visualise plus. Les résultats de l’examen s’affiche
sous forme d’une courbe avec au départ, une baisse importante de la sensibilité à la lumière (Par perte de l’activité des
cônes), avec par la suite (5-10 minutes dans l’obscurité) une augmentation considérable de la sensibilité jusqu’à atteindre un
plateau à 20min, par activation et sensibilisation des bâtonnets.

B- Vision des contrastes

A pour but d’évaluer la qualité de la vu, chose indiquée chez les sujets présentant une acuité visuelle normale mais
persistance de troubles visuels, comme lors de la cataracte à son début ou de pathologies du nerf optique. Elle se fait à l’aide
d’échelles similaires à celles de l’acuité visuelle, mais dont le contraste est diminué de 50 à 4% de la normal plutôt que la
taille. Les plus utilisées sont les échelles de Pelli-Robson ou de Regan.

C- Vision des couleurs

En pratique, il est utile d'effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d'une dyschromatopsie dans les
circonstances suivantes :
 Pour diagnostiquer certaines affections rétiniennes ou des neuropathiques optiques ainsi que pour leur surveillance.
On a recours à des tests différents selon le contexte :
- Dépistages des anomalies congénitales (Daltonisme par exemple) : On utilise des planches colorées (Tables
pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs
complémentaires, sont indiscernables pour le sujet atteint de dyschromatopsie congénitale. Ainsi, un sujet
daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de rouge
respectivement.

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 - Diagnostic d’une affection oculaire acquise : On utilise habituellement
le test de Farnsworth, où l’on demande au patient de classer des
pastilles colorées. Les dyschromatopies acquises se traduisent par une
vision altérée et une confusion de 2 couleurs complémentaires, comme
le bleu et le jaune (Certaines affections rétiniennes comme la DMLA)
ou le rouge et le vert (Au cours des neuropathies optiques).
 Dans la surveillance des traitements susceptibles de provoquer une
rétinopathie (Antipaludéens de synthèse comme l’hydroxychloroquine =>
altération bleu/jaune) ou une neuropathie optique médicamenteuse
(Principalement antituberculeux : éthambutol et isoniazide => altération rouge/vert).
 Pour déterminer si ce déficit des couleurs peut représenter une source de danger pour la personne et la
communauté, comme par exemple lors de l’absence de distinction entre le rouge et le vert (Feu de signalisation).

4- Examen du champ visuel

Un examen du champ visuel par confrontation permet de dépister un déficit important du champ visuel. Il s'agit
d'une méthode de débrouillage grossier par confrontation « au doigt » : l'examinateur et le patient sont face à face, à 50 cm
l'un de l'autre, et se masquent chacun un œil. L'examinateur compare, en mobilisant son doigt, les limites périphériques du
champ visuel du patient avec les siennes.
Il s'agit d'un examen grossier, rapide, qui permet de dépister des déficits importants comme une hémianopsie. Un
relevé précis du champ visuel ne peut cependant être obtenu que par la périmétrie (Voir plus loin).

5- Examen du segment antérieur

Une partie de l'examen peut être réalisée de façon directe (Examen des paupières, de la
sclère et de l’épisclère, de la conjonctive, recherche d'une ulcération cornéenne, réflexe
photomoteur), mais un examen fin nécessite l'utilisation d'une lampe à fente (Biomicroscope).
C’est un microscope binoculaire présentant plusieurs grossissements et permettant de voir avec
détail les différents éléments du segment antérieur. Son système d'éclairage particulier est
constitué par une fente lumineuse qui permet d'effectuer une coupe optique des différentes
structures du segment antérieur et d'en apprécier la transparence nécessaire à la vision.

A- Examen des paupières

On recherche en premier des anomalies palpébrales évidentes comme :
 Un ectropion : Il s’agit d’un enroulement du bord libre de la paupière vers l’extérieur, qui peut générer des anomalies
de la sécheresse oculaire, notamment la sécheresse du fait de la surexposions du globe. Il peut être :
- Minime : Simple éversion des cils.
- Modéré : Perte de contact entre le globe oculaire et la paupière.
- Constitué : Eversion de la paupière, qui dans les cas évolués, développe un véritable effacement palpébral.
La cause la plus fréquente est l’âge, mais on peut le retrouver cas de traumatisme, de cancer, après chirurgie...

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  Un entropion : Il s’agit d’un enroulement du bord libre de la paupière vers l’intérieur, provoquant un glissement des
cils sur la surface cornéenne et créant une irritation cornéenne qui se manifeste comme une sensation de corps étranger,
pouvant évoluer vers la baisse de l’acuité visuelle par altération de la cornée (Néovascularisation, opacités).

 Un chalazion : C’est un granulome inflammatoire développé sur une glande

de Meibomius engorgée au sein du tarse, par occlusion de l’orifice de la glande, qui se
présente sous la forme d’une tuméfaction douloureuse de la paupière (Voir photo) et
peut se surinfecter.
 Orgelet : C’est un furoncle du bord libre de la paupière centré sur un follicule
pilo-sébacé du cil, et correspond à une infection bactérienne, souvent à
staphylocoque, du follicule pilo-sébacé. Il se présente cliniquement sous la forme
d’une tuméfaction rouge centrée par un point blanc.
 Un œdème palpébral : Peut se voir lors d’un traumatisme, d’une cellulite orbitaire...
 Autres : Éruptions vésiculeuses (Zona), lésions eczématiformes (Dermatite atopique), lésions tumorales (Carcinome
basocellulaire), traumatismes...

Il faudra par la suite évoluer la qualité et la fréquence du clignement :

 Fréquence : Une augmentation (Normale 17/min) est évidente dans toutes les lésions aiguës (Kératites,
traumatismes) mais peut aussi évoquer une altération chronique du film lacrymal (Syndrome de Gougerot-Sjögren par
exemple).
 La qualité : Une occlusion incomplète des paupières, qui peut se voir lors de paralysies faciales ou une exophtalmie
par exemple, peut être à l’origine d’une kératite d’exposition (Kérato-conjonctivite sèche inférieure).

B- Examen de la conjonctive

L’aspect normal d’une conjonctive est uniformément lisse et transparent, laissant un vernissé : rose en regard de la
face interne des paupières et du canthus interne, blanc en regard de la sclère. Il faut noter que la conjonctive palpébrale
supérieure n’est accessible à l’examen qu’en retournant la paupière supérieure, où peut parfois se loger un corps étranger
par exemple. L’examen du cul de sac inférieur nécessite l’abaissement de la paupière inférieur.

L'examen peut relever :

 Une rougeur conjonctivale (Œil rouge) : Qui peut être :
- Diffuse : L’hyperémie conjonctivale est l’anomalie conjonctivale la plus commune. Elle traduit une situation
inflammatoire, aiguë ou chronique. Lorsqu’elle est diffuse, avec ou sans sécrétions, elle fait évoquer une
conjonctivite bactérienne. Contrairement à l’hémorragie, la sclère en-dessous reste visible.
- Localisée : En plage hémorragique lors d’une hémorragie sous-conjonctivale, masquant la sclère au-dessous.
- Prédominant autour du limbe scléro-cornéen (« Cercle périkératique ») évoquant une kératite, un glaucome aigu
par fermeture de l'angle ou une uvéite antérieure. Il représente souvent un signe de gravité. Il est dû à une
vasodilatation concentrique des vaisseaux conjonctivaux limbiques péri-cornéens sur 360°.

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  Follicules conjonctivaux : Les follicules conjonctivaux correspondent à une hyperplasie des éléments lymphoïdes de
la conjonctive. Ils se reconnaissent sous la forme de nodules translucides, opalescents, saillants, avasculaires (« Blanc entouré
de rouge »). Une conjonctivite folliculaire diffuse évoque volontiers une conjonctivite virale, tandis qu’une conjonctivite
folliculaire inférieure évoque plutôt une toxicité des collyres. La présence de nodules conjonctivaux périlimbiques, aussi
appelés nodules de Trantas, évoque une conjonctivite allergique avancée, dans ses formes vernales ou atopiques.
 Papilles conjonctivales : Correspondent à des bourgeons charnus irréguliers, polyédriques, centrés par un bouquet
vasculaire (« Blanc centré par du rouge »). Les conjonctivites papillaires sont très évocatrices d’allergie.
 Des phlyctènes : Petites bulles de l’épithélium conjonctival, plus visibles en lumière rasante (mais parfois difficiles à
dépister), sont très évocatrices d’une rosacée, notamment en contexte pédiatrique. Mais ces anomalies peuvent aussi se voir
dans d’autres contextes : conjonctivite phlycténulaire staphyloccoccique ou tuberculosique, allergie...
 Chémosis : Il s’agit d’un œdème conjonctival, qui peut survenir dans un contexte allergique, infectieux ou
traumatique.

C- Examen de la sclère et de l’épisclère

Outre la douleur, toujours intense lors des atteintes de la sclère, le principal signe évoquant un processus
pathologique scléral est la rougeur, qui correspond en réalité à une dilatation
du plexus vasculaire profond de l’épisclère. A la différence des atteintes de
l’épisclère, ou la douleur est minime (Plutôt une gêne) et la rougeur est causée
par la dilatation du plexus épiscléral superficiel. Pour les différencier, on a
recours au test à la néosynéphrine. Il s’agit d’un vasoconstricteur, qui entraîne
une disparition de la rougeur en moins d’une minute dans l’épisclérite (Et la
conjonctivite) tandis qu’elle persiste plus longtemps dans al sclérite.

D- Examen de la cornée
Est réalisé à la lampe à fente, et permet de retrouver :
 Une perte de transparence : Les opacités cornéennes peuvent être diffuses (Par œdème cornéen comme lors du
glaucome aigu) ou localisées lors d’une ulcération. Les causes les plus fréquentes sont infectieuses, immunologiques ou
encore traumatiques.

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  Une perte de substance : Peuvent toucher une partie ou toute la cornée, qui peut être :
- Superficielle : Touchant uniquement l’épithélium pouvant être
dendritiques, pseudo-dendritiques, géographiques ou ponctuées
(Kératite ponctuée superficielle).
- Profondes : Atteignant le stroma et pouvant aller jusqu’à la perforation
avec issu d’humeur aqueuse. Les causes sont infectieuses, immunitaires
ou trophiques par perte de l’innervation cornéenne.
 Des anomalies de la vascularisation : Sont essentiellement le fait de
processus de néovascularisation, puisque la cornée est un tissu avasculaire à l’état
sain. Les insuffisances limbiques (Post-traumatiques, ischémiques, congénitales...) impactent rapidement la transparence
cornéenne et la qualité du revêtement épithélial et sont suivies d’un envahissement conjonctival de la surface cornéenne
(Conjonctivalisation) accompagné d’une néovascularisation. La plupart des autres causes de néovascularisation sont dues à
des processus immunitaires, éventuellement post-infectieux. Cette néovascularisation, en plus d’affecter la transparence
cornéenne, augmente fortement le risque de rejet en cas de greffe de cornée.
 Des déformations : Les plus fréquentes étant le kératocône (La cornée prend la forme d’un cône) et la
dégénérescence marginale pellucide (Amincissement cornéen périphérique, essentiellement au niveau inférieur).
 Des dépôts intra-cornéens : Peuvent toucher toutes les couches de la cornée et prendre divers aspects selon la
couleur et la répartition. Il peut s’agir de dépôts d’origine médicamenteuse, suite à des traitements topiques ou généraux
(Amiodarone). Il peut également s’agir de dépôts dans le cadre de maladies métaboliques ou de surcharge systémique
(anneau descemétique de Kayser-Fleischer dans la maladie de Wilson). Certaines maladies hématologiques compliquées
d’amylose AL peuvent s’accompagner de dépôts cornéens.

Il ne faudra pas oublier d’évaluer la sensibilité de la cornée au terme de l’examen.

E- Examen après instillation de colorants

L’instillation de colorants permet d’augmenter la sensibilité de l’examen de la surface oculaire. Tous les creux et
reliefs sont plus facilement observables, notamment les follicules, papilles, phlyctènes et plis conjonctivaux, ainsi que les
anomalies de qualité du film lacrymal (Voir plus loin) et les pertes de substance cornéennes. Pour ces dernières, il convient
d’attendre quelques dizaines de secondes après l’instillation pour détecter une éventuelle diffusion du colorant, témoin
d’une altération plus profonde des structures cornéennes.
Le colorant le plus couramment utilisé est la Fluorescéine, mais il existe également le vert de lissamine. La
fluorescéine n’est pas un colorant vital car elle se distribue dans les espaces
intercellulaires sans pénétrer dans les cellules. Après instillation d’une
goutte de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival, l’application de
lumière bleue induit une fluorescence du produit en vert. Le test peut
encore être optimisé par l’observation de cette fluorescence au travers d’un
filtre jaune. L’analyse de la répartition du colorant se fait en deux temps,
pour juger à la fois du marquage immédiat des lésions et de la diffusion
potentielle autour de ces dernières. L’imprégnation par la fluorescéine
témoigne d’une altération des jonctions intercellulaires ou d’une anomalie
de la couche muqueuse.

F- Examen de l’iris
On apprécie surtout l'aspect de la pupille :
- Pupille en myosis (En cas de kératite par exemple).
- Pupille en semi-mydriase (Crise de glaucome à angle fermé).
- Pupille déformée (Par des synéchies irido-cristalliniennes dites synéchies postérieures par exemple).
- Réflexe photomoteur.

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 On recherchera par ailleurs :
- Une rubéose irienne : Qui est une prolifération néovascularisation anarchique au niveau de l’iris, pouvant être à
l’origine d’un glaucome néo-vasculaire.
- La présence de granulomes inflammatoires sur la surface de l’iris, comme ors de la tuberculose, de la sarcoïdose...

G- Examen de la chambre antérieur

 Des signes inflammatoires :
- Phénomène de Tyndall : Cellules inflammatoires et de protéines circulant
dans l'humeur aqueuse lors de l’éclairement à la lampe à fente.
- Précipités rétro-cornéens (Rétrodescémétiques, cf photo) : Dépôts de
cellules inflammatoires à la face postérieure de la cornée. Leur aspect
oriente vers l’étiologie (Fins ou granulomateux).
- Synéchies irido-cristalliniennes : Adhérences inflammatoires entre face
postérieure de l'iris et capsule antérieure du cristallin.
 Hypopion : Présence de pus dans la chambre antérieure, constitué par l’accumulation de polynucléaires emmêlés
dans un réseau de fibrine, qui vont sédimenter dans la partie inférieure de la chambre antérieure, pouvant être mobile avec
le changement de position si composé par peu de fibrines (Cas de la maladie de Behçet). Le plus souvent l’hypopion est en
relation à une infection (Ulcère de cornée, uvéite, endophtalmite), mais peut être stérile (Cas de l’ulcère de cornée), car est
provoqué par une libération de toxines bactériennes qui entraînent une inflammation de l’iris et une extravasation de
leucocytes. Ainsi, ce mécanisme inflammatoire explique qu’un hypopyon peut être retrouvé aux cours de maladies
inflammatoires (Uvéite de la maladie de Behçet ++) ou de pathologies tumorales.
 Hyphéma : Présence de sang dans la chambre antérieure.
 Athalamie (Aplatissement total) ou hypothalamie (Aplatissement partiel) de la chambre antérieure.

H- Examen du cristallin
Se fait après une bonne dilatation. Le cristallin est normalement clair, situé en
arrière de la pupille. On recherchera :
- Une opacification du cristallin.
- Un déplacement (Subluxation ou luxation).
- Un bombement de la capsule antérieure du cristallin en avant (Peut gêner la
circulation de l’humeur aqueuse).

5- Mesure de la pression intraoculaire

La mesure du tonus oculaire peut être appréciée approximativement par la palpation bi-digitale, mais n’a en pratique
de valeur qu’en cas d’élévation très importante de la pression intra-oculaire. La mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou
tonus oculaire (TO) peut être effectuée de deux façons :
 Le tonomètre à aplanation : Installé sur la lampe à fente, il utilise une technique de tonometrie par aplanissement.
Mis directement au contact de la cornée (CI si plaie du globe car risque de “Vider” le globe et donc d’hypotonie et de
décollement de rétine/choroïde), il applique une dépression sur celle-ci et permet la mesure de la PIO selon la force
nécessaire pour “Aplanir” la cornée. Cette méthode nécessite l’instillation d’un collyre anesthésique, mais permet des
mesures précises avec peu de calibrage.

12
  Le tonomètre à air pulsé : Qui est devenu la méthode la plus utilisée, va projeter de l’air directement sur la cornée
ce qui va créer une déformation de celle ci grâce à la force du jet (Est moins traumatisant que l’aplanation et donc peut être
utilisé en cas de plaie). Les chiffres obtenus ici sont cependant moins fiables.
Les résultats obtenus doivent être adaptées à l’épaisseur de la corné, obtenue par pachymétrie cornéenne. En effet,
la tension oculaire mesurée au cabinet est surestimée chez un patient qui a une cornée épaisse (Supérieure à 560 μm) et elle
est sous-estimée si la cornée est fine (Inférieure à 520 μm).
Le TO normal se situe le plus souvent entre 10 et 21 mmHg, et varie dans le nycthémère (Selon la production de
l’humeur aqueuse, se méfier des pressions limites). On parle d'hypertonie oculaire pour une PIO supérieure ou égale à 22
mmHg (Glaucome ++), et d’hypotonie oculaire si inférieur ou égal à 8 mmHg (Décollement de rétine, traumatisme...).

6- Gonioscopie
C’est un examen de l’angle irido-cornéen, réalisé à la lampe à fente à
l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les
différents éléments de l’angle irido-cornéen. Son principal intérêt est lors du
glaucome à la recherche d’une fermeture de l’angle. Cinq principaux repères
sont étudiés dans chaque quadrant :
- Racine de l’iris.
- Bande ciliaire.
- Éperon scléral.
- Trabéculum.
- Ligne de Schwalbe.

7- Examen du segment postérieur (Fond d’œil)

A- Méthode d’examen
Le fond d'œil peut être observé en (Ces examens sont plus aisés en cas de dilatation pupillaire, qui est essentielle si
on souhaite visualiser la rétine périphérique) :
 Ophtalmoscopie directe : Réalisé au lit du malade, mais ne donne qu'une vision restreinte du pôle postérieur.
 Ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée : Elle est réalisée à travers une lentille tenue à la
main par l'examinateur. Cette technique permet la vision du relief et un champ d'observation étendu, mais est difficile et
nécessite un apprentissage long.
 Biomicroscopie du fond d'œil : Elle consiste à examiner le fond d'œil à l'aide de la lampe à fente en utilisant une
lentille ou un verre de contact d'examen (Verre à 3 miroirs). Cette technique permet une analyse très fine des détails du FO.
Le fond d'œil est aujourd'hui relativement facile d'accès à l'aide de rétinographe non mydriatique (Appareil
permettant la réalisation d'une photographie du fond d'œil sans dilatation pupillaire). La rétinographie est un appareil
photographique qui permet de prendre des clichés de la rétine à travers la pupille. Les
clichés obtenus sont en couleur haute définition, mais également retravaillés à l’aide de
filtres, permettant de mieux visualiser les différentes couches de la rétine en fonction des
pathologies à étudier. Il est réalisé en complément au fond d’œil.

13
 B- Fond d’œil normal
 Examen du pôle postérieur : Il s’agit du segment situé entre les 2 artères temporales supérieurs et inférieures. Cet
examen amène à décrire trois éléments principaux :
- La papille : Qui correspond anatomiquement à la tête du nerf optique (Et à la tache aveugle à l'examen du champ
visuel), et qui est formée par la réunion des fibres optiques. Elle se présente comme un disque clair à bords nets,
comportant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l'artère et la veine centrales de la
rétine.
- Les vaisseaux rétiniens qui se divisent pour vasculariser la surface rétinienne. Les branches veineuses sont plus
sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet.
- La macula : Située à proximité et en dehors de la papille. Région très riche en cônes, elle permet la vision des
détails. C'est une zone ovalaire d'environ 1,5 sur 1 mm (Taille sensiblement identique à celle de la papille). Elle
est centrée par une zone avasculaire ne contenant que des cônes, zone essentielle permettant la vision des
détails, apparaissant plus sombre, de 400 μm de diamètre, et appelée fovéola.
 Examen de la rétine périphérique (Partie la plus antérieure de la rétine) : N'est réalisé que dans des circonstances
particulières, telles que la suspicion d'un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue.
 Le vitré n’est normalement pas visible.

Remarque : Pour savoir s’il s’agit d’un FO de l’œil droit ou gauche, on peut s’aider de la macula, qui est située en
dehors (En temporal) de la papille. Par exemple sur la photo ci-dessus, il s’agit d’un FO de l’œil droit.

C- Lésions élémentaires

 Microanévrysmes rétiniens (A) : Ils siègent sur les capillaires rétiniens et apparaissent sous forme de points rouges
de petite taille. Ils sont l’un des éléments de la rétinopathie diabétique.
 Hémorragies : On distingue :
- Les hémorragies intravitréennes (B) : Pouvant masquer la rétine et entraîner une baisse importante de l’acuité
visuelle. Les étiologies sont nombreuses, pouvant être spontanée ou se voir lors du diabète, d’un décollement
de rétine, d’une rupture d’anévrisme intracrânien (Syndrome de Terson)...
- Les hémorragies pré-rétiniennes (C) : C’est une hémorragie située soit entre la hyaloïde du vitré et la rétine ou
alors sous la membrane limitante interne, qui vient masquer les vaisseaux rétiniens au FO. Les causes sont
multiples : Décollement de rétine, occlusions vasculaire, détachement postérieure du vitrée, HTA...
- Les hémorragies sous-rétiniennes (D) : C’est une hémorragie située sous la rétine neurosensorielle ou
l’épithélium pigmentaire, qui ne masque pas les vaisseaux rétiniens au FO. Elle apparaît généralement comme
rouge sombre, sans forme définie. Elle est retrouvée lors de pathologies de la choroïde ou de la DMLA.
- Les hémorragies intra-rétiniennes : Ce sont des hémorragies au sein de la rétine neurosensorielle, qui peuvent
être :
 Punctiformes (E) : Ont un aspect analogue aux microanévrysmes et peuvent être parfois difficiles à
différencier. Elles sont retrouvées lors d’HTA, de diabète...
 En flammèche (F) : Cette forme particulière traduit leur topographie dans les couches superficielles de la
rétine, le long des fibres optiques. Elles peuvent se voir lors de la rétinopathie hypertensive par rupture de
la barrière hémato-rétinienne.
 Profondes, volumineuses, en tâches (G) : Comme lors d’infarctus rétiniens.

14
  Décollement/déchirures :
- Déchirure de la rétine : Apparait de couleur rouge, de forme variable (Arrondi, en fer à cheval...). Elle peut
s’accompagner d’une hémorragie intravitréenne et aboutir à la constitution d’un décollement de rétine.
- Décollement de la rétine (H) : La rétine apparaît en relief, mobile, formant de volumineux plis grisâtres. Elle
s’accompagne de la présence de cellules pigmentaires au sein du vitré.
- Décollement postérieur du vitré : Il s’agit d’un détachement du vitré de la rétine, apparaissant le plus souvent
avec l’âge après 55 ans (Ou plus tôt chez le myope) à l’origine de myodésopsies. Elles sont dues à la présence de
débris hyaloïdiens visibles au fond d’œil.
 Nodules cotonneux (I) : Autrefois dénommés « nodules dysoriques », les nodules cotonneux sont des lésions
blanches, superficielles (Au-dessus du plan des vaisseaux rétiniens) et de petite taille. Ils correspondent à l'accumulation de
matériel axoplasmique dans les fibres optiques dont le transport actif est interrompu. Ils traduisent une occlusion des
artérioles précapillaires rétiniennes, comme dans l'occlusion de la veine centrale de la rétine ou la rétinopathie diabétique.
 Exsudats profonds (J) : Autrefois dénommés Exsudats secs, il s'agit d'accumulations de lipoprotéines dans l'épaisseur
de la rétine périphérique, qui apparaissent sous forme de dépôts jaunâtres. Ils se rencontrent plutôt dans la DMLA.
 Dépôts maculaires de Drusen (K) : Cliniquement, les drusen sont des petites lésions rondes, jaunâtres localisées au
niveau de l'épithélium pigmentaire (EP), surtout au niveau du pôle postérieur de la rétine. Histologiquement, ils
correspondent à un épaississement anormal de la paroi interne de la membrane de Bruch. La partie interne épaissie de la
membrane de Bruch et l'EP peuvent être séparés du reste de la membrane de Bruch, ce qui entraîne un décollement de
l'épithélium pigmentaire (DEP). Lorsqu'il est petit, un tel décollement peut être considéré comme un grand drusen séreux.
Lorsqu'il est plus grand, il peut être dénommé DEP drusénoïde. Il s’agit de la lésion typique de la DMLA atrophique (Mais ils
peuvent se voir dans d’autres pathologies, notamment si surviennent à un âge précoce).
 Œdème papillaire (L) : Dans les formes débutantes, le principal signe est un flou des bords de la papille
(Principalement supérieure et inférieur), avec une saillie de celle-ci et une dilatation veineuse. La saillie de la papille si elle
est subtile peut être devinée par un flou des vaisseaux à la périphérie. Ce stade peut être difficile à deviner, certains patients
ayant un flou de bords physiologique. A un stade plus évolué, la protrusion de la papille donne un aspect en champignon,
l’œdème obscurcie les vaisseaux et une hémorragie péri-papillaire peut être notée. Une atrophie du nerf optique à ce stade
peut aussi être retrouvée (Si l’œdème a persisté pendant plusieurs jours ou semaines) avec un déficit du champ visuel et de
l’acuité visuel. Ses mécanismes sont divers (Bloque du transport axonal, congestion...) et peut être causée par :
- Un œdème papillaire unilatéral : Accompagné d’une baisse de l’AV, il évoque :
 Isolé : Doit faire penser à une neuropathie optique rétro-bulbaire ou à une compression du nerf optique.
 Lésions associées : Doit fait penser à une cause vasculaire (Occlusion de la veine centrale de la rétine,
neuropathie optique ischémique antérieure).
- Un œdème papillaire bilatéral : Sans baisse d'acuité visuelle, évoque :
 Isolé : Une hypertension intracrânienne.
 Lésions associées : Une hypertension artérielle sévère.
 Papillite (Inflammation de la papille) : La papille est surélevée, à bord flous (Œdème), rarement accompagnée
d’hémorragies. Le vitré peut être trouble rendant difficile l’examen de la rétine.
 Atrophie optique (M) : La papille apparait pâle, nacrée, décolérée, à bord nets, avec progression de l’excavation
papillaire. Elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle.
 Examen des vaisseaux : On recherchera :
- Une occlusion de l’artère centrale de la rétine (N) : Le plus souvent par des emboles, à l’origine d’une perte
brutale de vision indolore. Dans les tous premiers instants, la rétine peut avoir encore un aspect normal, mais il
existe un rétrécissement diffus du calibre artériel. Ce n’est que dans les heures qui suivent qu’apparaît un œdème
blanc rétinien ischémique traduisant la souffrance ischémique des couches internes de la rétine. La fovéa, qui
n’est vascularisée que par la choroïde, garde sa coloration normale et apparaît plus rouge par contraste avec
tout le reste de la rétine d’aspect « blanc laiteux »
- Une occlusion de la veine centrale de la rétine (O) : Le plus souvent par un thrombus, qui provoque là aussi une
perte le plus souvent brutale de la vue de légère à sévère. Les principaux facteurs de risque sont l’HTA et l’âge,
et dans une moindre mesure le diabète et le glaucome. L'examen du fond d'œil révèle des hémorragies
disséminées sur toute la rétine (En flammèche/tâche), un engorgement (Dilatation) et des tortuosités des veines

15
A B C

D E F

G H I

J K L

M N O

P Q

rétiniennes et, généralement, un œdème rétinien/papillaire important, des nodules cotonneux... Ces
modifications sont typiquement diffuses si l'obstruction concerne la veine centrale rétinienne, et elles sont
limitées à un quadrant si l'obstruction ne concerne qu'une seule branche de la veine centrale rétinienne.

16
 - La présence de néovaisseaux (P) : D’étiologies multiples (Comme à la suite d’une occlusion de l’artère ou de la
veine centrale) et peut entraîner une hémorragie intravitréenne ou s’accompagner d’une rubéose irienne.
- La présence de croisements artérioveineux (Q) : Se voit dans le cadre d’une rétinopathie hypertensive et peut
s’accompagner d’une occlusion veineuse (Voir cours Manifestations oculaires des maladies générales).

8- Examen de l’oculomotricité
A- Mouvements de versions
Les deux yeux sont animés de mouvements conjugués, c’est-à- dire coordonnés, regardant chacun le même objet,
afin de n’en donner qu’une perception unique. Cette coordination binoculaire est complexe et fait appel aux mouvements
de version, qui explorent l’espace dans un plan frontal
Ces versions sont sous la dépendance des trois couples musculaires de chaque œil, composés chacun :
 D’un muscle agoniste et antagoniste : Le droit médial et le droit latéral sont antagonistes dans la version, c’est-à-
dire que l’un doit se relâcher lorsque l’autre se contracte, de même les droits supérieur et inférieur, et les deux obliques.
Ainsi, pour chaque excitation d’un muscle agoniste correspond une inhibition de son antagoniste ipsilatéral.
 Un synergique controlatéral (Yoke pair) : Quand on regarde à gauche par exemple, le droit médial droit est
synergique du droit latéral gauche.

Les mouvements de versions sont parallèles et congruents, que les yeux soient ouverts ou fermés. On distingue
classiquement 9 positions cardinales du regard, permettant de tester les différents muscles oculomoteurs :

1. Le regard droit devant : Il s’agit de la position de repos.

2. Le regard à droite (Dextroversion) : Associe une abduction de l’œil droit (Contraction du muscle droit latéral) et une
adduction de l’œil gauche (Contraction du muscle droit médial).
3. Le regard à gauche (Levoversion) : Associe une adduction de l’œil droit (Contraction du muscle droit médial) et une
abduction de l’œil gauche (Contraction du muscle droit latéral).
4. Le regard en haut (Supraversion) : Associe une élévation des 2 yeux par contraction des muscles droits supérieurs,
ainsi que des muscles obliques inférieurs afin de compenser l’action d’adduction et d’intorsion des droits supérieurs.
5. Le regard en bas (Infraversion) : Associe un abaissement des 2 yeux par contraction des muscles droits inférieurs,
ainsi que des muscles obliques supérieurs afin de compenser l’action d’adduction et d’extorsion des droits inférieurs.
6. Le regard en haut et à droite (Dextraelevation) : Associe une abduction et une élévation de l’œil droit (Permise par
le droit supérieur droit) et une adduction et une élévation de l’œil gauche (Permise par l’oblique inférieur gauche).
7. Le regard en haut et à gauche (Levoelevation) : Associe une adduction et une élévation de l’œil droit (Permise par
l’oblique inférieur droit) et une abduction et une élévation de l’œil gauche (Permise par le droit supérieur gauche).

17
 8. Le regard en bas et à droite (Dextrodepression) : Associe une abduction et un abaissement de l’œil droit (Permise
par le droit inférieur droit) et une adduction et un abaissement de l’œil gauche (Permise par l’oblique supérieur gauche).
9. Le regard en haut et à gauche (Levodepression) : Associe une adduction et un abaissement de l’œil droit (Permise
l’oblique supérieur droit) et une abduction et un abaissement de l’œil gauche (Permise par le droit inférieur gauche).

On distingue par ailleurs les mouvements de rotations qui servent à maintenir la position des globes oculaires lors
de l’inclinaison de la tête :
 Du côté droit (Dextrocycloversion) : Comme lorsqu’on incline la tête vers l’épaule gauche. Cela associe une intorsion
de l’œil gauche et une extorsion de l’œil droit.
 Du côté gauche (Levocycleversion) : Comme lorsqu’on incline la tête vers l’épaule droite. Cela associe une extorsion
de l’œil gauche et une intorsion de l’œil droit.

Remarque : Il peut paraître contradictoire que, lors de la dextroelevation par exemple, ce soit le droit supérieur qui
se contracte à droite (Abduction et élévation), tandis que celui-ci est adducteur. Cela s’explique du fait que l’action d’un
muscle dépend de l’angle de l’œil quand celui-ci agit.
En effet, l’insertion du muscle droit supérieur par exemple, est décalée de 23° en dehors sur le plan sagittal par
rapport à l’axe optique de l’œil, ce qui explique par ailleurs son action d’intorsion et d’adduction lorsqu’il se contracte et que
l’œil est en position de repos. Mais si l’axe de l’œil est décalé de 23° en dehors (Abduction), l’axe optique de l’œil et l’axe des
fibres musculaires seront parallèles, ce qui rend le droit supérieur un élévateur pur, tandis que son action d'élévation sera
nulle à un angle d'adduction de 67° car l'axe de la vision sera perpendiculaire à celui de ses fibres.
Prenons toujours l’exemple de la dextroelevation, on note que :
 Pour le droit supérieur : Sa capacité d'élévation diminue au fur et à mesure que l'œil se met en adduction (Devient
nulle à 67°, mais angle non-atteignable à l'état normal), tandis qu'elle augmente au fur et à mesure que l'œil se met en
abduction, jusqu'à ce qu'il devienne élévateur pur à un angle d'abduction de 23°. Et donc, si je regarde en haut et à droite,
l'œil gauche et en adduction ce qui rend le droit supérieur incapable de réaliser l'élévation de l'œil.
 Pour l'oblique inférieur : Sa capacité d'élévation diminue au fur et à mesure que l'œil se met en abduction (Devient
nulle dès une abduction de 39°), tandis qu'elle augmente au fur et à mesure que l'œil se met en adduction, jusqu'à ce qu'il
devienne élévateur pur à un angle d'adduction de 51° (Non atteignable à l'état normal). Et donc, si je regarde en haut et à
droite, l'oeil droit et en abduction ce qui rend l'oblique inférieur incapable de réaliser l'élévation de l'œil.

Et donc on déduit que :

- Pour l'œil gauche, le droit supérieur est incapable d'assurer l'élévation tandis que le droit inférieur a les
meilleures conditions pour assurer l'élévation, sans avoir d'effet antagoniste car dans ces conditions, ses
capacités d'abduction son minimes.
- Pour l'œil droit, c'est l'inverse. Ici, ce sera le droit supérieur qui aura les meilleures conditions pour assurer
l'élévation de l'œil en abduction, tandis que l'oblique inférieur est en conditions défavorables pour assurer ce
mouvement.

18
 Ainsi, le fait de demander au sujet de regarder dans une direction donnée est d'isoler l'activité d'un muscle
oculomoteur pour pouvoir le tester isolément. Lorsqu'on demande au sujet de regarder au maximum en haut et à droite, au
niveau de l'œil droit, seul le droit supérieur assure l'élévation, et donc s’il y a un déficit à ce niveau on peut assurément dire
que le déficit provient du droit supérieur. La même chose s'applique évidemment à l'œil gauche et l'oblique inférieur ainsi
que pour le reste des mouvements.
Néanmoins, cette théorie est contestée par certains auteurs, car plusieurs constatations la mettent en défaut :
- Si on réalise une myomectomie de l'oblique inférieur au niveau de l'œil gauche, il n'y a pas d'atteinte de son
élévation en adduction (L'œil gauche pourra toujours regarder en haut et à droite). La même chose s'applique si
on réalise une myomectomie de l'oblique supérieur et pour la vision en bas et à droite.
- Chez des sujets ayant une agénésie de l'oblique supérieur, on ne note pas de déficit de l'adduction/abaissement
des yeux.
- Pour finir, une paralysie des obliques entraîne un déficit moins prononcé du déplacement vertical de l'œil en
adduction en comparaison à un déficit des droits supérieurs ou inférieurs.

Ainsi, selon une autre théorie avancée, les muscles droits supérieurs et inférieurs joueraient toujours un rôle majeur
lorsque l'œil est en adduction. Cela s'expliquerait du fait par le fait que la zone d'insertion des muscles oculomoteurs est
large, et donc en dépit du déplacement du globe oculaire, les axes des différents muscles ne changent en vérité que très peu,
et qu'en fait celui-ci agira plus sur les fibres périphériques plutôt que centrales. Par ailleurs, les mouvements de l'œil étant
limité, il est difficile à l'état normal d'atteindre des angles suffisamment importants pour modifier le plan d'action du muscle.

9- Examen de l’appareil lacrymal

L’analyse qualitative des larmes débute avant toute instillation de colorants, en observant le reflet de la lampe à
fente sur le sommet de la cornée. En cas d’altération du film lacrymal, le reflet n’est pas lisse, voire manque totalement. À
ce stade de l’examen, on peut aussi observer d’éventuels débris ou filaments, libres ou accrochés à la surface de la cornée.
L’évaluation d’une atteinte pathologique de la sécrétion lacrymale peut se faire par 3 tests :
 Le test de Schrimer : Ce test cherche à quantifier la quantité de larmes présentes au niveau du cul-de-sac de la
paupière inférieure pendant une durée de 5 minutes. Pour cela, on utilise une petite bandelette de papier buvard dont on
replie un petit bord de 5 mm que l’on met au niveau du cul-de-sac de la paupière inférieure de l’œil. Si l’œil produit
suffisamment de larmes, le papier buvard va s’imbiber progressivement tandis que si l’œil ne produit pas suffisamment de
larmes, la bandelette restera sèche.
 Le break-up time ou BUT : Est classiquement réalisée
après instillation de fluorescéine. Par définition, le BUT
correspond au temps passé entre l’instillation et la première
apparition de zones sombres non colorées (Dry spot ou taches
sèches), que l’on détecte en balayant la totalité de la cornée avec
une fente lumineuse de 0,5 à 2 mm de large. On mesure en général
3 fois le BUT et la valeur retenue correspond à la moyenne. Selon
les études, les valeurs inférieurs à 5 ou 10 secondes sont
classiquement considérées comme pathologiques.
 Pour finir, l’efficacité du film lacrymal peut être appréciée par la mesure dite non invasive du temps de rupture du
film lacrymal (non-invasive tear break-up time ou NIBUT), mais sa mesure demande des instruments plus complexes qu’une
simple lampe à fente.

En présence de larmoiement il faudra examiner (Voir CAT face à un larmoiement) :

 Les points lacrymaux : Taille, position et topographie.
 Le sac lacrymal : A la recherche d’une tuméfaction (Mucocèle) avec reflux à la
pression ou non (Mucocèle enkysté).

19
 II- Explorations
1- Étude du champ visuel

Le champ visuel est la portion de l'espace embrassé par l'œil regardant droit devant lui et immobile. L'examen du
champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l'intérieur de cet espace en appréciant la perception par le
sujet examiné de tests lumineux d'intensité et de taille variables. Le champ visuel monoculaire est celui qui est exploré en
clinique. Ses limites extrêmes périphériques s'étendent, en moyenne à 50-60° du côté nasal, 80-90° du côté temporal, 45-
50° en haut et 60-80° en bas.
Il existe deux principales méthodes d'examen du champ visuel : la périmétrie cinétique et la périmétrie statique.

A- Périmétrie cinétique

La périmétrie cinétique est réalisée à l'aide de l'appareil de Goldmann. On

projette sur une coupole un point lumineux de taille et d'intensité lumineuse données
et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu'à ce qu'il soit perçu par le
patient (Il dispose dans la main d'une « alarme » qu'il actionne dès qu'il aperçoit le test
lumineux dans son champ visuel). Cette manœuvre est répétée sur différents méridiens
sur 360°. L'examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec la
correction optique adaptée.
En répétant cet examen avec des tests de taille et d'intensité lumineuse
décroissantes, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou
isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différente. L'examen du
champ visuel normal permet ainsi d'obtenir deux tracés symétriques pour l'œil droit et
l'œil gauche, formés suivant la réalisation de l'examen de trois ou quatre isoptères
concentriques. Les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires :
- Elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant
au relief de l'arcade sourcilière.
- Une encoche nasale inférieure, correspondant au relief du nez.
- Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (Tache aveugle).

L'examen du champ visuel en périmétrie cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits
périphériques, notamment hémianopsies et quadranopsies. C'est la méthode d'examen de choix en neuro-ophtalmologie.

20
 B- Périmétrie statique
Dans cette méthode, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l'intensité jusqu'à ce qu'il soit perçu par
le sujet, puis les résultats sont comparés à une base de données. C'est une méthode d'examen plus précise, qui explore de
façon fine le champ visuel central. Elle est ainsi particulièrement indiquée dans la pathologie du nerf optique et au cours du
glaucome : c'est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome primitif.
De plus en plus couramment à l'heure actuelle, l'examen du champ visuel est réalisé à l'aide d'appareils automatisés
(Périmétrie automatisée d’Humphrey) qui prend environ 5 minutes par oeil.

C- Anomalies du champ visuel

Les anomalies du champ visuel sont :

 Les scotomes : C’est une amputation du champ visuel sous forme de tâche, pouvant être sombre (Scotome relatif,
la perception lumineuse est faible mais persiste) ou complètement noire (Scotome absolu perte de perception lumineuse).
Il peut parfois ne pas être perçu par le patient et n’être retrouvé qu’à la périmétrie. On distingue :
- Scotome central : Il s’agit d’un scotome englobant le point de fixation et s’accompagne toujours d’une baisse
sévère de l’acuité visuelle. Il traduit :
 Une atteinte maculaire : S’observe dans les rétinopathies centrales comme dans la DMLA évoluée par
exemple.
 Une atteinte du faisceau maculaire du nerf optique : L’atteinte pouvant parfois déborder sur les faisceaux
temporaux et nasaux, et l’on observe alors un scotome central étendu comme lors de la neuropathie
optique rétro-bulbaire (NORB) de la sclérose en plaque.
- Scotome centro-caecal : Il s’agit d’un scotome qui englobe la tache aveugle et le point de fixation (Et donc baisse
de l’acuité visuelle), par atteinte du faisceau mauculaire mais également des fibres inter-papillo-maculaires. Il
est dû à une NORB et, s’il est bilatéral, évoque typiquement la névrite optique éthylique.
- Scotome paracentral : Il s’agit d’un scotome situé à proximité du champ visuel central.
- Scotome arciforme : C’est scotome en arc de cercle partant de la tache aveugle et contournant le point de
fixation, suivant l’arc dessiné par le trajet des fibres
nerveuses par lésion des cellules ganglionnaires. La
cause la plus fréquente et le glaucome (Scotome
arciforme de Bjerrum), plus rarement les
neuropathies optiques ischémiques.
- Scotome de Seidel : C’est un scotome situé en-
dessus ou en-dessous de la tache aveugle, retrouvé
au cours du glaucome chronique.
- Scotome altitudinal : Perte de tout ou d’une partie
de la moitié supérieure ou inférieure du champ
visuel, qui ne traverse pas la médiane horizontale.

21
 Les causes les plus fréquentes sont la neuropathie optique ischémique antérieure (Par occlusion d’une hémi-
branche de l’artère ou de la veine centrale de la rétine) ou un décollement d’une hémi-rétine.
- Déficit fasciculaire : Il s’agit d’une atteinte d’un seul secteur du champ visuel par atteinte des fibres nerveuses
correspondantes. Il se voit lors de la neuropathie optique ischémique antérieure.
 L’hémianopsie latérale homonyme : Elle traduit une amputation du champ visuel droit ou gauche de chaque œil.
Une hémianopsie latérale homonyme droite se manifeste par une atteinte du champ temporal droit et du champ nasal
gauche, et reflète une atteinte des bandelettes optiques gauches (Atteinte des fibres de la rétine nasale droite et de la rétine
temporale gauche), mais elle peut aussi se voir en cas d’atteinte des radiations optiques supérieures et inférieures gauches.
 Hémianopsie latérale homonyme avec
sauvegarde de la vision centrale : Peut se voir lors
d’une atteinte du lobe occipital controlatéral.
 Scotome central hémianopsique : C’est
l’inverse de la situation précédente, c’est à dire qu’il
s’agit d’une amputation de la moitié droite ou gauche
du champ visuel central des 2 yeux avec respect du
champ visuel périphérique. Cela peut se voir lors de
lésions occipitales controlatérales de l’air chargée de
l’intégration du message nerveux provenant de la
rétine centrale.
 L’hémianopsie latérale hétéronyme : Elle
traduit une amputation du champ visuel temporal ou
nasal des 2 yeux. Elle est plus souvent bi-temporale et
traduit une atteinte du chiasma optique (Atteinte des
fibres nasales des 2 yeux, par une atteinte
hypophysaire ou hypothalamique). Dans ce dernier
cas, initialement, seules les fibres nasales inférieures
seront comprimés et on aura donc une quadranopsie
supérieure bitemporale (Atteinte du champ visuel
temporal supérieur des 2 yeux).
 Quadri-anopsie homonyme supérieure : Elle
traduit une amputation du champ visuel supérieur
droit ou gauche des 2 yeux. Une quadri-anopsie
homonyme supérieure droite est une atteinte du
champ temporal supérieur droit et du champ nasal
supérieur gauche, et reflète une atteinte des radiations optiques inférieures gauches.
 Quadri-anopsie homonyme inférieure : Elle traduit une amputation du champ visuel inférieur droit ou gauche des 2
yeux. Une quadri-anopsie homonyme inférieure droite est une atteinte du champ temporal inférieur droit et du champ nasal
inférieur gauche, et reflète une atteinte des radiations optiques supérieures gauches.
 L’hémianopsie horizontale (Altitudinale) : Elle signe le plus souvent une atteinte du lobe occipital (Hernie du lobe,
ischémie), pouvant être unilatérale. Plus rarement elle peut se voir en cas d’atteinte bilatérale des radiations optiques
supérieurs ou inférieures (Cas rapportés au cours d’infarctus cérébraux). Encore plus rarement elle peut être due à une lésion
partielle du chiasma optique ou des nerfs optiques (Lésion des fibres du quadrant inférieur ou supérieur).
 Autres :
- Élargissement de la tâche aveugle : Se voit lors d’un œdème papillaire, de drusen du
nerf optique...
- Rétrécissement concentrique du champ visuel : Pouvant à terme ne laisser qu’un petit
ilot central résiduel par perte totale de la partie périphérique du champ visuel d’un ou
des deux yeux (Vision tubulaire ou en canon de fusil). Il se voit lors d’atteinte rétinienne
comme la rétinopathie pigmentaire (Atteinte des batônnets) ou du glaucome
chronique.

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2- Angiographie du fond d’œil

C'est la prise de clichés du fond d'œil (Et donc inutile si le fond d’œil n’est pas réalisable : Opacité cornéenne,
hémorragie intravitréenne...) après injection intraveineuse d'un colorant fluorescent qui est, suivant les indications, soit de
la fluorescéine, soit du vert d'indocyanine. Examen de réalisation simple, il ne présente que peu d'effets secondaires et de
complications et peut être pratiqué chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque très faible mais réel de choc
anaphylactique.
Selon le colorant fluorescent injecté, on pourra analyser :
 Angiographie fluorescéinique : A l’aide d’un filtre bleu, on peut visualiser le passage de la fluorescéine dans les
vaisseaux artériels puis veineux. Ainsi, l’angiographie fluorescéinique réalise une étude dynamique de la vascularisation
rétinienne. Elle est indiquée au cours de divers pathologies comme l’occlusion de la veine centrale/artère centrale de la
rétine, la neuropathie optique ischémique antérieure, la rétinopathie diabétique ou la DMLA.
 L'injection de vert d'indocyanine : Permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques
(Vascularisation d'un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la DMLA) et d'évaluer une
atteinte choroïdienne inflammatoire (Choroïdite).

3- Échographie

Cet examen peut se faire selon deux modes différents (Contre-indiquée en cas de plaie du globe) :
 En mode A : Dont le principal intérêt est d'apprécier la longueur du globe oculaire (En particulier pour déterminer la
puissance de l'implant lors de chirurgie de la cataracte chez les patients ayant une cataracte très dense).
 En mode B : Dont l'indication essentielle lors de trouble des milieux oculaires (Cataracte ou hémorragie du vitré) ne
permettant pas de visualiser le fond d’œil afin de dépister un éventuel décollement de la rétine, ou encore pour localiser un
corps étranger intraoculaire ou bien aider au diagnostic d'une tumeur intraoculaire ou intra-orbitaire.

Échographie mode B montrant un

Échographie mode A : décollement de rétine
C : Cornée.
L1/L2 : Faces du cristallin.
R : Rétine
En bas la longueur axiale (Ici longueur 24mm).

4- Tomographie en cohérence optique (OCT)

Couramment appelée OCT (Optical coherence tomography), c’est une méthode d'imagerie non invasive et utilisable
in vivo, fondée sur l'interférométrie à faible cohérence. Une onde électromagnétique d'une longueur d'onde située dans le
proche infrarouge (Pas d’irradiation) est envoyée dans le tissu à étudier, et la réflexion du faisceau par les différentes
interfaces optiques est analysée de façon à réaliser une image “En coupe” des tissus. Comparé aux autres techniques
d'imagerie utilisées en ophtalmologie, notamment l'échographie, l'OCT est caractérisé par une précision nettement
supérieure (De l'ordre de quelques micromètres, proche de celle de l’histologie).
L’OCT du fait de sa simplicité et de son innocuité est devenu l’examen de référence pour l’exploration de trois
structures oculaires :

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  Imagerie de la macula (OCT maculaire) : Permet de visualiser
de l’avant vers l’arrière les dix couches constitutionnelles de la rétine,
notamment celle des photorécepteurs (Cônes et bâtonnets) ainsi que
la dépression fovéolaire. On recherchera un œdème maculaire une
atrophie, un drusen... Le diagnostic et le suivi de nombreuses
maladies rétiniennes (DMLA, maculopathie diabétique, occlusion de OCT maculaire normal avec fovea au centre
la veine centrale de la rétine...) on ainsi bénéficier de l’OCT.

Œdème maculaire Drusen

 Imagerie de la papille (OCT papillaire) : L’OCT effectue une mesure de l’épaisseur des fibres ganglionnaires
maculaires, des fibres optiques péri-papillaires et du diamètre de l’excavation papillaire, et de les comparer aux résultats de
la population générale, afin de déterminer si le nerf optique présente une perte des fibres qui le constituent ou au contraire
une augmente de l’épaisseur qui révèle un œdème papillaire, ceci dans ses différents quadrants. Elle est essentiellement
utilisée dans le glaucome chronique, mais aussi dans des pathologies inflammatoires (NORB), vasculaires (NOIA) ou d’HTIC.

 Imagerie du segment antérieur : Qui permet :

- De réaliser une cartographie de la cornée en termes d’épaisseur et de densité pour diagnostiquer des malades
cornéennes ou encore évaluer la rigidité post-laser de la cornée.
- D’évaluer le degré d’ouverture ou de fermeture de l’angle irido-coréen avant d’effectuer une séance laser en
prévention de la survenue d’un glaucome par fermeture de l’angle.
- De réaliser les caractéristiques biométriques de la chambre antérieure, avant la pose d’implants myopiques par
exemple.

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 Cependant, l’OCT présente certaines limites :
- Une profondeur de pénétration souvent limitée par la diffusion de l'onde électromagnétique (Dans la sclère en
particulier) ou son absorption (Par l’épithélium pigmentaire).
- Elle nécessite la présence de milieux intra-oculaires relativement clairs. Il est possible d'obtenir des coupes de la
rétine en cas de cataracte nucléaire modérée. Cependant, l'existence d'une opacité cristallinienne sous-
capsulaire dense peut empêcher la réalisation de l'examen. Il en est de même en cas d'hémorragie intravitréenne
importante, de gaz intravitréen ou d'opacité cornéenne.
- La mesure de l'épaisseur rétinienne peut être artéfactée par certaines structures intra-rétiniennes : ainsi, les
exsudats lipidiques intra-rétiniens ou les hémorragies rétiniennes apparaissent comme des structures hyper-
réflectives et peuvent être confondues avec l’hyper-réflectivité de l’épithélium pigmentaire.

5- Topographie cornéenne

La topographie cornéenne permet de recueillir des informations relatives à la courbure ou au relief (Élévation) de la
cornée, grâce à la projection et l'analyse du reflet d'un motif lumineux éclairant ou balayant la cornée. Les images recueillies
sont analysées sous forme de cartes en couleur. Elle est prescrite pour l'analyse de l'astigmatisme, notamment à la recherche
d'un kératocône.

6- Biométries

La biométrie consiste en la mesure couplée de la courbure de la cornée (ou Kératométrie) et de la longueur

antéropostérieure (Axiale) de l'œil. La mesure est réalisée à l'aide d'un dispositif optique. Elle est utilisée pour le calcul de la
puissance d'implant en chirurgie de la cataracte.

7- Explorations électrophysiologiques
A- Électrorétinogramme

L'électrorétinogramme (ERG) est l'enregistrement du potentiel d'action rétinien secondaire à une stimulation
lumineuse de la rétine à l'aide d'une électrode cornéenne. L'ERG traduit une réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en
cas de lésions rétiniennes étendues. Ainsi, une atteinte maculaire responsable d'une baisse d'acuité visuelle sévère peut
s'accompagner d'un ERG normal. L'ERG multifocal permet d'identifier une atteinte maculaire. Il s'agit d'un examen très utile
au diagnostic de dystrophies rétiniennes héréditaires.

B- Potentiels évoqués visuels

Les potentiels évoqués visuels (PEV) représentent les potentiels d'action naissant au niveau du cortex occipital à la
suite d'une stimulation lumineuse de la rétine. Ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule
ganglionnaire au cortex occipital. Ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement
intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie
optique cliniquement décelable.

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 C- Électro-oculogramme

L'électro-oculogramme (EOG) permet de mesurer l'activité de l'épithélium pigmentaire.

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