Polytraumatisme
du point de vue de l’urgentiste
Objectifs
1) Définir la notion du polytraumatisme.
2) Etablir le bilan lésionnel chez un polytraumatisé
3) Expliquer les mécanismes des détresses vitales chez un
polytraumatisé.
4) Décrire la prise en charge pré-hospitalière d'un polytraumatisé.
5) Planifier la stratégie de prise en charge diagnostique et
thérapeutique hospitalière initiale d'un polytraumatisé.
Introduction
• Problème de santé public
• Première cause de mortalité de la population jeune
• Mortalité élevée :
✓ 50% sur les lieux de l’accident
✓ 30% dans les 1éres heures
✓20 % dans les jours ou semaines qui suivent
• Le pronostic dépend :
✓ Rapidité et Qualité des soins
✓ Gravité des lésions
Introduction
• la prise en charge des polytraumatisés ne s’improvise pas et
nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée.
• Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des
patients traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise
en charge.
• La stratégie de demande des examens complémentaires et
l’organisation de l’équipe selon un plan préétabli sont au centre de
cette prise en charge.
Définition
• La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de
deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital.
• Cette définition n’a pas d’intérêt pratique en urgence car elle suppose
que le bilan lésionnel ait déjà été effectué.
• À la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des lésions
menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la
violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions existent.
Définition
• Il est donc très important d’inclure la notion de mécanisme et la violence du
traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au moins lors de la
phase initiale de l’évaluation.
• À titre d’exemple, un patient qui chute de trois étages n’ayant
apparemment qu’une fracture de cheville est un polytraumatisé jusqu’à
preuve du contraire, c’est-à-dire jusqu’à la réalisation d’un bilan lésionnel
complet et rapide
Définition
A ne pas confondre avec:
✓Poly fracturé:
• Victime qui présente plusieurs fractures sans atteinte
d’une fonction vitale.
✓Poly blessé:
• Victime qui présente plusieurs localisations de blessures sans
atteinte d’une fonction vitale.
Les Causes
les Causes sont Variées et très nombreuses
• Il s'agit toujours d'un traumatisme violent suite a :
- Accidents de la voie publique
- Chute accidentelle ou suicidaire
- Acte de violence et d'agression
- Accidents de travail
- Accidents de sport
- Accidents domestiques
Les Causes
• Occasionnant des traumatismes des différentes parties du
corps:
- Traumatisme crânien
- Traumatisme thoracique
- Traumatisme abdominal
- Traumatisme du bassin
- Traumatisme du rachis
- Traumatisme des membre
Mécanismes lésionnels
• Connaître le mécanisme lésionnel permet d’orienter la démarche
diagnostique vers la recherche de lésions qui ne s’expriment pas
cliniquement de façon évidente
❑ Les traumatismes directs (agents tranchants, contondants,
pénétrants) sont responsables de lésions pariétales (plaies,
ecchymoses, hématomes…) signant l’atteinte probable des
organes sous-jacents.
Mécanismes lésionnels
❑ Les traumatismes indirects : génèrent des lésions internes ou à
distance, sans atteinte pariétale obligatoire.
− la décélération donne des contusions, dilacérations, rupture des
organes pleins, arrachements des pédicules vasculaires (foie, rate,
cerveau, isthme aortique, vaisseaux mésentériques)
− l’onde de choc de l’effet de souffle (blast) donne des lésions
des organes creux et des alvéoles pulmonaires.
− l’hyperflexion-extension brutale du rachis cervical est
responsable de lésions vertébro-médullaires.
Mécanismes lesionnels
Associations lésionnelles :
• Phénomène De Sommation Des Lésions : l’association de plusieurs
blessures dont aucune n’est grave isolément, peut compromettre le pronostic
vital (plusieurs lésions peu hémorragiques entraînent ensemble une spoliation
sanguine importante)
• Phénomène D’occultation : une atteinte au première plan peut en masquer
une autre qui ne se révélera que tardivement et parfois dramatiquement. Exp
: coma masquant une atteinte du rachis
• Phénomène D’aggravation D’une Lésion : une lésion peut aggraver une
autre, voire s’aggraver mutuellement. C’est le cas classique de l’association
d’une insuffisance respiratoire aigue et d’une atteinte neurologique
Évaluation de la gravité
• la gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par
potentialisation de leurs conséquences respectives ;
• L’évaluation de la gravité peut avoir plusieurs objectifs. Il peut s’agir soit
de prédire la mortalité soit de réaliser un triage des patients
• Les critères de Vittel permettent d’évaluer la gravité d’un traumatisé. La
présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme,
• Par ailleurs, des critères de gravité extrême étaient définis car associés à
une mortalité très élevée : pression artérielle systolique < 65 mmHg
(mortalité : 65 %), score de Glasgow = 3 (mortalité : 62 %), et saturation
en O2 < 80 %ou imprenable (mortalité 76 %).
• Le score de Glasgow évalue la sévérité du traumatisme crânien. Il est
utilisable des la phase pré hospitalière.
Conséquences Physiopathologiques
• Les conséquences du polytraumatisme sont dominées par la survenu d’une
ou plusieurs détresse :
✓RESPIRATOIRE,
✓CIRCULATOIRE,
✓ ET NEUROLOGIQUE.
• L’association de ces différentes détresses engage le patient dans un véritable
cercle vicieux d’auto-aggravation.
• La connaissance de toutes ces troubles physiopathologiques va conditionner
le traitement initial, qui doit commencer sur le lieu de l’accident pour que le
sujet puisse arriver vivant en milieu hospitalier
Conséquences Physiopathologiques
B. Détresse circulatoire : La détresse circulatoire est le plus souvent en
rapport avec une hypovolémie (80 % des cas) surtout d’origine
hémorragique. Les principales causes d’hémorragies importantes sont les
lésions abdominales, rétropéritonéales, et thoraciques. Toutefois,
certaines causes d’hémorragies sont volontiers sous-estimées : plaies du
scalp, épistaxis, et fractures fermées (fémur) ou ouvertes (plaies artérielles
et veineuses associées)
Conséquences Physiopathologiques
• Les traumatismes crâniens sont rarement responsables d’une
détresse circulatoire (lésions du tronc cérébral) mais que des
lésions médullaires hautes siégeant au-dessus de T6 peuvent
être responsables d’une hypotension artérielle par vasoplégie,
liée à la perte du tonus sympathique.
Conséquences physiopathologiques
• La diminution du retour veineux par augmentation de la pression
intrathoracique (due à un pneumo et/ou hémothorax compressif,
plus rarement par un hémopéricarde responsable de tamponnade)
est responsable de 19% des causes de la détresse circulatoire.
• La brûlure étendue d'un polytraumatisé suite à explosion, peut
également être une cause de l’insuffisance circulatoire aiguë.
• Le choc cardiogénique par contusion myocardique est exceptionnel
(moins de 1 % des cas)
•
Conséquences Physiopathologiques
C. Détresse neurologique: La détresse neurologique est le plus
souvent en rapport avec un traumatisme crânien. Une détresse
respiratoire ou circulatoire peut être responsable d'un trouble de
la conscience, d'où l'évaluation de l'état de conscience se fait
après stabilisation de l'état respiratoire et circulatoire.
Prise en charge préhospitalier
• L’objectif de la prise en charge préhospitalière :
✓Etablir un bilan initial qui doit se focaliser sur les 3 fonctions vitales
respiratoire, circulatoire et neurologique.
✓ réaliser les gestes adaptés et assurer le ramassage et le transport au
centre hospitalier le plus approprié sans aggraver les lésions
préexistantes en accord avec la régulation du SAMU.
✓ Surveiller le blessé et poursuivre les soins pendant le transport
Prise en charge préhospitalier
• Ainsi la rapidité, l’efficacité et la prudence sont les exigences de la prise en
charge du patient.
• Une mise en condition initiale sur le lieu du traumatisme est nécessaire et
elle consiste à :
a) assurer la liberté des voies aériennes d'un patient (subluxation du
maxillaire inférieur, parfois extraction digitale de corps étrangers
buccopharyngés suivie d'une aspiration soigneuse...)
les gestes sont effectués en maintenant la rectitude du rachis et la pose
d'un collier cervical de taille adaptée, en conservant la tête en position
neutre, sans traction, est impérative
b) instaurer une oxygénothérapie (6 à 8 L/min)
Prise en charge préhospitalier
c) Arrêter Une Hémorragie Externe, pansements compressifs (scalp), une
position de Trendelburg si choc hémorragique ; mise en place de 2 voies
d’abord vasculaire périphérique de gros calibre (14 Guauge ou 16 Guauge)
avec prélèvement d’un bilan sanguin (au minimum Groupage ABO, Rhésus)
d) l’immobilisation des fractures sous analgésie et stabiliser le rachis cervical
systématiquement et ce, dès le ramassage.
e) le réchauffement et la prévention de l’hypothermie, en effet
l’hypothermie est un facteur de mauvais pronostic qui aggrave
l’hémodynamique et perturbe secondairement l’hémostase aboutissant
secondairement à une coagulopathie sévère
Diagnostic et traitement de la détresse respiratoire
• La réanimation ventilatoire est la première étape de prise en charge des
traumatisés grave.
• Son objectif prioritaire est d’assurer une oxygénation adaptée.
• Le diagnostic est facile sur la simple inspection du blessé : mode
ventilatoire (respiration superficielle, respiration paradoxale, balancement
thoraco-abdominal) ; fréquence respiratoire (polypnée ou bradypnée voire
des gasps) ; l’existence des signes de lutte (battement des ailles du nez,
tirages) ; l’existence de cyanose, de toux douloureuse avec hémoptysie ;
présence de lésions visibles (ecchymoses, plaies pénétrantes ou non, volet
costal).
Diagnostic et traitement de la détresse respiratoire
La réanimation respiratoire vise à assurer 3 objectifs :
▪ Assurer la liberté des voies aériennes supérieures par la luxation de la
mandibule, la pose de canule de Guedel ou l’intubation trachéale.
• Assurer une ventilation alvéolaire efficace
• Assure la vacuité pleurale : ceci pose un problème en préhospitalier car
le diagnostic différentiel entre un épanchement pleural et une hernie
diaphragmatique surtout gauche est difficile avant la pratique d’une
radiographie du thorax.
Diagnostic et traitement de la détresse respiratoire
• Les indications d’une intubation endotrachéale et l’assistance respiratoire
doivent êtres très larges :
- Une détresse respiratoire grave : polypnée avec des signes de lutte,
bradypnée, pauses respiratoires
- Une détresse neurologique : score de Glasgow altéré ≤ 8
- Une détresse circulatoire malgré une réanimation adéquate
- Besoin d’une analgésie sédation
Les objectifs sont une SpO2 > 95 % et une normocapnie
Diagnostic et traitement de la Détresse circulatoire
• Le diagnostic étiologique de l’état de choc repose en préhospitalier
✓sur l’examen clinique,
✓l’inspection,
✓la palpation surtout de l’abdomen et l’auscultation pulmonaire et
cardiaque pour éliminer en particulier un pneumothorax compressif
dont l’exsufflation à l’aiguille suffit à améliorer l’hémodynamique.
Diagnostic et traitement de la détresse circulatoire
• En faveur d’un état de choc hémorragique : (qui est la cause la plus
fréquente de détresse circulatoire)
✓ l’existence d’une pâleur cutanéo-conjonctivale,
✓ de lésions périphérique qui saignent (plaie du scalpe, épistaxis…) et/ou de
signes qui font suspecter une contusion abdominale (première cause en
fréquence des hémorragies grave chez le polytraumatisé).
Initialement les chiffres de pression artérielle sont maintenus par la mise
en jeu des mécanismes compensateurs, tachycardie et vasoconstriction. La
pression artérielle différentielle pincée témoigne de la vasoconstriction.
Diagnostic et traitement de la détresse circulatoire
• La tachycardie proportionnelle à l’hypovolémie chez le sujet jeune est plus
modeste chez la personne âgée voire absente en cas de traitement par
bêta-bloquant.
• Secondairement, pour une perte supérieure à 30% de la volémie,
• les mécanismes compensateurs sont dépassés et la pression artérielle
s’effondre.
• A un stade ultime apparaît une bradycardie paradoxale rapidement suivie
d’un arrêt cardiocirculatoire.
Diagnostic et traitement de la Détresse circulatoire
• Les cristalloïdes (sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) sont
actuellement les solutés de remplissage de choix.
• Le sérum salé hypertonique à 7,5% est recommandé à la dose de
250ml en bolus non renouvelable dans les traumatismes crâniens
avec choc hémorragique. Il a l’avantage d’avoir un pouvoir
d’expansion à 800%.
• il ne faut jamais perdre de vue que l’hémodilution engendrée par
le remplissage dilue les facteurs de coagulation et aggrave le
saignement.
Diagnostic et traitement de la Détresse circulatoire
• L’objectif du remplissage en préhospitalier est de ramener la PA systolique
au alentour de 80 mm Hg en absence de traumatisme crânien et supérieur
à 110 -120 mm Hg en cas de traumatisme crânien.
• Si malgré le remplissage la PA reste effondrée, le recours aux amines
pressives (éphédrine®, noradrénaline®, adrénaline®) est indiqué.
• Le pantalon antichoc peut être utilisé dans les hémorragies graves sous
diaphragmatique (bassin, abdomen)
• L’acide tranexamique (anti-fibrinolytique) a fait la preuve de son utilité dans
le traitement de la coagulopathie post-traumatique.
• Il doit être administré dans les 3 heures du traumatisme à raison de 1g sur
10 min puis 1g sur 8 heures
Diagnostic et traitement de la Détresse circulatoire
• En faveur d’un état de choc vasoplégique (traumatisme médullaire) :
l’existence de para ou de tétraplégie, une baisse conjointe de la PA systolique
et diastolique avec maintien de la différentielle, une bradycardie (atteinte du
rachis cervicale).
• En faveur d’un état de choc obstructif : l’existence de signe en faveur de
pneumothorax compressif (suffocation chez le blessé conscient, turgescence
des jugulaires, emphysème sous cutané, abolition des murmures vésiculaire à
l’auscultation pulmonaire) ou d’une tamponnade cardiaque (suffocation chez
le blessé conscient, turgescence des jugulaires, diminution des bruits du cœur
à l’auscultation). Une évacuation de ces cavités s’impose en urgence.
• En faveur d’un état de choc cardiogénique : l’existence de turgescence des
jugulaires et des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire.
Diagnostic et traitement de la Détresse neurologique
• Détresse neurologique : Un état de coma est fréquemment retrouvé
chez le polytraumatisé. Un traumatisé crânien est le plus souvent en
cause, mais une origine métabolique (hypoxie cérébrale lors des
détresses respiratoire et/ou circulatoire) ou toxique (alcool) n’est pas
rare.
Diagnostic et traitement de la détresse neurologique
• Rechercher une perte de connaissance initiale , Etablir le score de Glasgow
• Rechercher les réflexes du tronc
• Rechercher les signes neurologiques de localisation (pupilles et motricité des
membres) ainsi que les lésions médullaires (tout polytraumatisé surtout si il
est dans le coma est suspect de lésions rachidiennes cervicales jusqu'à preuve
du contraire, ceci justifie de respecter l’axe tête-cou-tronc et mise en place de
collier cervical qui sera maintenu jusqu’à vérification radiologique du rachis
cervical). Rechercher une plaie du scalpe ou une plaie crânio-encéphalique
qu’il faudra protéger
• Noter une éventuelle convulsion
• Rechercher un écoulement de LCR ou de sang par le nez ou le conduit auditif
externe.
Diagnostic et traitement de la Détresse neurologique
• La prise en charge de la détresse neurologique passe par
✓ l’amélioration de l’état hémodynamique et respiratoire du patient.
L’indication de l’intubation et la ventilation artificielle doit être large chez ces
patients.
✓La présence de signes neurologiques évoquant un engagement cérébral
conduit immédiatement à la prescription d’une osmothérapie par mannitol ou
sérum salé hypertonique (SSH)
✓Le contrôle des agressions cérébrales secondaire d’origines systémiques
(ACSOS) dès la phase préhospitalière des traumatisés crânien sévère permet
d’améliorer le pronostic des patients.
✓Les agressions qu’il faut éviter sont essentiellement l'hypotension artérielle et
l’hypoxémie.
Diagnostic et traitement de la détresse neurologique
• En effet, chez le traumatisé crânien et/ou médullaire grave, l’altération de
l’autorégulation cérébrale impose d’avoir au minimum une pression
artérielle systolique de 110-120 mmHg (PAM> 90 mmHg) pour espérer avoir
une pression de perfusion cérébrale de 70-80 mmHg.
• L’oxygénation doit être la plus précoce possible avec pour objectifs une SpO2
> 95 % et une PETCO2 voisine de 35 mmHg.
Traitement de la douleur
✓La douleur est un symptôme très fréquent en médecine d’urgence
préhospitalière, et particulièrement en traumatologie avec des
conséquences délétères sur les fonctions vitales, pouvant précipiter un
équilibre déjà précaire.
✓Le soulagement de la douleur doit donc faire partie du traitement des
détresses vitales et être initié dès le début de la prise en charge de ces
patients
Orientation des patients
• L'orientation des patients vers un service hospitalier se fait en
concertation avec la régulation médicale du SAMU en fonction de l'état
clinique du patient et de la filière de soins prédéterminée dans chaque
département.
• La transmission des informations – orales et écrites – par le médecin du
SMUR au médecin accueillant le patient est essentielle pour la
compréhension des mécanismes lésionnels et l’identification des
potentielles lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
• Un accueil direct au bloc opératoire peut être organisé en cas d’instabilité
hémodynamique et de lésion hémorragique facilement identifiable.
• En dehors de ce cas, le patient est transféré vers une salle d’accueil des
urgences vitales (SAUV) avec un maintien permanent du monitorage
cardiorespiratoire et une vigilance constante sur le maintien de l’axe tête-
cou-tronc avec collier cervical rigide en place.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
A. Structure d’accueil : La prise en charge hospitalière du
polytraumatisé ne s’improvise pas. Elle nécessite à la fois une
équipe pluridisciplinaire et une structure adaptée.
✓La problématique dans la prise en charge du polytraumatisé est
double :
❑il faut assurer une organisation efficace et une disponibilité
permanente du plus large éventail possible de compétences
médicales et non médicales au sein des institutions hospitalières
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Lorsque le bilan préhospitalier l’indique ou si un premier
examen dans le service d’urgence le conseille, le patient est
pris en charge dans ce qui est souvent appelé « salle de
déchocage ou salle d’accueil des urgences vitales »
• théoriquement caractérisée par sa proximité de l’entrée des
urgences, ses larges dimensions, son abondant équipement
technique et sa dotation en personnel. Un matériel doit être
systématiquement préparé avant l’arrivée d’un
polytraumatisé
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• L’équipe d’accueil a deux préoccupations essentielles :
❑ évaluer en permanence l’état des grandes fonctions vitales,
les rétablir et les maintenir.
❑ faire un bilan complet des lésions et les traiter.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• C’est au moment de l’accueil qu’une décision importante doit
parfois être prise : conduire directement le patient au bloc
opératoire sans aucun bilan supplémentaire.
• Cette décision doit être prise lorsque l’état hémodynamique du
patient est critique malgré la réanimation préhospitalière et que
la cause de la détresse circulatoire est évidente (plaie par balle,
plaie par arme blanche, amputation traumatique).
• La qualité de la prise en charge initiale est essentielle pour éviter
les décès post traumatiques précoces : le temps perdu ne se
rattrape pas.
• Le traitement des détresses vitales, ventilatoire, circulatoire, et
neurologique, est indissociable du bilan initial
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
1. Mise en condition du traumatisé :
➢Le médecin responsable recueille l’ensemble des informations obtenues
par l’équipe préhospitalière. Pendant ce temps, la réanimation doit se
poursuivre sans discontinuité. Un certain nombre de taches doivent être
réalisées à l’accueil du blessé :
➢ installation du patient sur le brancard de déchocage en respectant l’axe
tête -cou- tronc mais sans traction axiale notamment cervicale. Ce
transfert ne se fait qu’avec un collier cervical en place.
➢ réévaluation des fonctions vitales pour juguler une éventuelle détresse
respiratoire, circulatoire ou neurologique.
➢ installation d’un monitorage : fréquence cardiaque, pression artérielle
non invasive, saturation pulsée en oxygène. La mesure de la pression
artérielle
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
Il faut tenir compte de la pression artérielle moyenne qui reste
relativement fiable au cours du choc hémorragique.
• Vérification des voies veineuses voir l’adjonction de voies
supplémentaires, en privilégiant les abords périphériques et jugulaires
externes en utilisant des cathéters courts et de gros diamètre (14 à 16
gauge).
▪ Lorsqu’une voie centrale est requise pour un remplissage rapide et une
transfusion massive, la voie fémorale doit être privilégiée, la voie sous-
clavière est interdite dans ce contexte.
• La voie jugulaire interne est possible mais nécessite la mobilisation
cervicale.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation
chez le polytraumatisé intubé, administration d’oxygène en cas de
ventilation spontanée.
• Mise en place d’une sonde gastrique en contre-indiquant la voie
nasale en cas de traumatisme crânien ou maxillo-facial
• Mise en place d’une sonde thermique œsophagienne ou rectale. En
effet, l’hypothermie est un facteur de risque majeur chez le traumatisé,
aggrave l’hémodynamique, et perturbe l’hémostase
• Prélèvements biologiques avec en particulier : groupe sanguin,
Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, numération sanguine et
hémostase.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
•Transfusions des culots globulaires , administration de plasma frais
congelé (PFC), de fibrinogène, de calcium, voire de plaquettes si
l’hémostase est gravement perturbée par l’hémodilution et en
fonction de la nature du traumatisme (fractures du bassin)
• Administration d’une antibioprophylaxie dont les doses initiales
doivent être majorées chez le traumatisé
• Réalisation d’un ECG.
▪ Dès ce stade, l’analgésie et la sédation du patient doivent être
envisagées.
▪ Cette phase d’accueil doit être accomplie dans les 15 minutes
suivant l’arrivée des patients.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Les objectifs théoriques à atteindre ;En pratique, ils ne doivent en
aucun cas retarder le départ au bloc opératoire du blessé admis aux
Urgences. Les valeurs admises sont:
✓ si l’hémorragie est non contrôlée : maintien d’une PAM proche de 60
- 70 mmHg,
✓ si l’hémorragie est contrôlée : PAM à 80-90 mmHg,
✓ chez le jeune traumatisé crânien et/ou médullaire grave : PAM>
90mmHg
✓ diurèse> 1ml/kg/h,
✓ normalisation SpO2 et PetCO2.
Prise en charge du polytraumatisé a a l’hôpital
✓Au niveau du bilan biologique : • hémoglobine : 7- 8 g
hématocrite : 25 –30 %,
✓cet objectif du taux est souvent révisé à la hausse en
traumatologie, soit en raison de l’intensité de l’hémorragie
nécessitant une anticipation, soit en raison d’un traumatisme
crânien sévère (> 9-10 g/dL).
✓ Plaquettes sanguines > 50 000 par mm3,(>100 000 par mm3 en
cas de traumatisme crânien associé)
✓TP > 50%
✓ Fibrinogène>1,5-2 g/l,
✓ Température centrale entre 36 et 37°C
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
2. Bilan lésionnel initial
L’examen clinique du polytraumatisé est difficile. En
revanche, un examen clinique sommaire est utile en se
concentrant sur l’examen neurologique, l’auscultation du
thorax, la recherche des pouls distaux, l’examen osseux
en particulier du thorax, du rachis, du bassin, et des
membres, et les touchers pelviens.
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Le bilan initial d’imagerie vise a :
✓Déterminer si une intervention urgente (drainage
thoracique, laparotomie ou thoracotomie d’hémostase,
embolisation lors d’un traumatisme du bassin) est nécessaire
aussi bien chez un patient stable ou instable.
✓Vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans des
conditions difficiles (intubation sélective, vérification d’un
drainage thoracique).
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Très rapidement, trois examens essentiels sont effectués sans délai, sur
le brancard, et sans mobiliser le traumatisé:
✓Radiographie du thorax : vise à répondre qu’à une seule question : y a-
t-il un pneumothorax et/ou un hémothorax nécessitant un drainage
thoracique en urgence
✓Radiographie du bassin, qui permet d’éliminer une fracture du bassin.
Ce cliché a deux fonctions. En l’absence de fracture du bassin, il autorise
le sondage urinaire chez l’homme (risque d’aggravation de lésions de
l’urètre lors du sondage). Surtout, devant un choc hémorragique ne
trouvant pas d’explication abdominothoracique et une fracture grave du
bassin, il permet d’envisager une artériographie pour embolisation.
✓Échographie abdominale : selon la technique FAST
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• 2 . Bilan lésionnel initial :Une fois ce premier bilan effectué, qui
permet de décider d’une éventuelle intervention urgente, un bilan
complet est entrepris.
a. Examen clinique détaillé :L’examen clinique comporte un examen
soigneux, de la tête au pied, du traumatisé. C’est à ce stade que des
lésions minimes au pronostic fonctionnel parfois redoutable doivent
être diagnostiquées, ou au moins suspectées (lésions des mains et des
pieds, organes génitaux, lésions oculaires, rectales, articulations en
particulier le genou, lésions cutanées cachées du dos ou du plancher
pelvien, etc……..).
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
b. SCANNER : Le scanner occupe une place essentielle dans ce bilan
complémentaire:
• scanner cérébral sans injection pour diagnostiquer les rares urgences
neurochirurgicales (2,5 % des cas) et pour préciser les lésions cérébrales
très fréquentes chez ces polytraumatisés,
• scanner abdominal avec injection permettant de compléter les données
de l’échographie sur les organes pleins, et de diagnostiquer les hématomes
rétropéritonéaux
• scanner thoracique avec injection permettant un diagnostic précis des
pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax traumatiques sont
méconnus à la radiographie), une évaluation des contusions pulmonaires
et des hémothorax de faible abondance, et une évaluation du médiastin
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
• Scanner Du Rachis en cas de fractures vertébrales. Dans les
centres disposant du scanner avec acquisition spiralée rapide,
le scanner a pris une place majeure (total body scanner), qui
permet de diagnostiquer les lésions cérébrales, thoraciques,
abdominales, pelviennes et même de localiser certains
saignements actifs.
La séquence habituelle est alors le scanner cérébral sans
injection, puis thoraco-abdominopelvien avec injection de
produit de contraste, complété si besoin de coupes
vertébrales (C7- T1, vertèbres fracturées), ce qui peut être
réalisé en 20 minutes en moyenne
Prise en charge du polytraumatisé a l’hôpital
3 . Stratégie Opératoire : Les associations lésionnelles étant multiples et les
conditions cliniques variées, il est difficile de définir une stratégie simple,
applicable à tous les polytraumatisés.
• Toutefois il est possible de dégager quelques grands principes qui
permettent de garder le choix volontiers difficile entre plusieurs indications
opératoires qui semblent aussi urgentes l’une que l’autre et qui
s’accompagnent parfois de contradictions. Parmi ces principes deux
dominent:
✓La détresse ventilatoire prime sur la détresse circulatoire, et celle-ci prime
sur la détresse neurologique.
✓ La lésion qui engage le pronostic vital prime sur celle qui engage le
pronostic fonctionnel
Résumé Des
Mesures Thérapeutiques
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
MESURES THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
• La prise en charge d’un polytraumatisé nécessite une équipe
multidisciplinaire médicale (anesthésiste réanimateurs, chirurgiens,
radiologues) et une équipe paramédicale entraînée à cette pratique et un
plateau technique important comportant un bloc opératoire d’urgence
disponible 24H/24h, disciplines chirurgicales multiples, radiologie vasculaire
interventionnelle, tomodensitométrie, centre de transfusion sanguine,
laboratoires multidisciplinaires d’urgence.
• Cette compétence impose le regroupement des polytraumatisés dans des
centres bien équipés humainement et matériellement.
• La prise en charge d’un polytraumatisé ne s’improvise pas et doit être
préparée à l’avance, en effet, une mauvaise prise en charge conduit
obligatoirement à des décès et des handicapés