Rééducation et appareillage des amputés

NB :
Pourquoi une amputation ?  Pour sauver la vie d’un individu atteint.
- Le but de la rééducation d’un amputé : le but est l’appareillage pour avoir
l’autonomie et la réintégration dans la vie sociale.
- Les causes d’amputation :
 Les traumatismes (accidents)  moignon étouffé ou moignon migre.
 Les artérites.
 Les tumeurs (amputations hautes).
 Causes rares (des causes congénitales : agénésie tibiale ou agénésie fémorale).
NB :
Agénésie : une croissance incomplète d’un membre par rapport à l’autre.
- Les niveaux favorables d’amputation : ces niveaux favorables d’amputation sont
pou’ le cas d’une amputation normale en absence des affections ou traumatismes
qui exigent une amputation selon l’atteinte.
 Pour l’amputation fémorale : entre le 1/3 moyen et le 1/3 inférieur, le
chirurgien doit tenir compte à ce que le genou prothétique soit en même niveau
avec le genou du membre sain.
 Pour l’amputation tibiale : entre le 1/3 supérieur et le 1/3 moyen, le chirurgien
doit tenir compte de la place de l’insertion du tendon rotulien.
 Pour l’amputation du pied : au niveau traso-métatarsien ou trans-métatarsien,
le chirurgien doit penser à la conservation du jambier antérieur pour éviter
l’équinisme.
NB :
L’amputation de Choupard nécessite une arthrodèse.
- Les techniques chirurgicales :
 Moignon classique : conservation des parties molles, les nerfs doivent être
sectionnés le plus haut possible (pour éviter le névrome), les vaisseaux le plus
bas possible (pour la nutrition des parties distales du moignon), la cicatrice est
postériorisée et l’engrainement soigneux du fut osseux.
Pour l’amputation tibiale en cas de moignon classique, elle doit être d’une
manière à ce que la coupure du péroné soit plus haute de celle du tibia pour
éviter la luxation de la tête du péroné par serrage distal.
 Moignon ostéomyoplastie : une amputation qui permet une meilleure
trophicité qui provient de la mise en contact des muscles et de la peau.
Amputation fémorale en cas du moignon ostéomyoplastie : le nerf sciatique est
sectionné le plus haut possible, les vaisseaux le plus bas possible, groupe
interne avec le groupe externe des muscles en plan profond et celui antérieur
avec le postérieur dans la superficie.
Amputation tibiale en cas du moignon ostéomyoplastie : péroné et tibia sont
sectionnés en même niveau, deux groupes musculaires (antéro-externe et
postéro-interne).
- L’état du moignon : la différence entre un bon et un mauvais moignon selon
l’aspect, la mobilité et la trophicité (=circulation) :

Mauvais moignon Bon moignon

 Maltait ou malrééduqué   Bras de levier long (niveaux
moignon défectueux favorables d’amputation
d’origine. respectés).
 Affection  moignon  Cicatrice postérieure ou
pathologique. antérieure.
 Bras de levier court  Nerfs sectionnés le plus haut
(moignon ne respecte pas possible.
les niveaux favorables  Vaisseaux sectionnés le plus
d’amputation). bas possible.
 Cicatrice terminale.  Moignon ostéomyoplastie.
 Nerfs sectionnés le plus bas
possible.
 Vaisseaux sectionnés le plus
haut possible  moignon
cyanosé.
 Moignon classique.

- Appareillage pour les amputés :

NB :
Attitude vicieuse d’amputés en absence d’appareillage : flexion, abduction
et rotation externe de la hanche.
 Appareillage immédiat : l’appareillage commence directement après
l’intervention chirurgicale sur patient alité par un appareillage pneumatique ou
plâtré.
 Appareillage provisoire : 21 jours après l’intervention chirurgicale.
 Appareillage définitif : moignon stable.
- Classification des prothèses :
 Selon la nature d’emboiture :
 Prothèse classique : prothèse avec emboiture classique qui prend contact
avec le moignon par son extrémité sur le collier.
 Prothèse à adhérence : prothèse avec emboiture à adhérence qui prend
contact avec tout le moignon sauf dans son extrémité. Elle est généralement
prescrite aux amputés à cicatrice terminale (ouverte).
 Prothèse de contact : prothèse prend le contact avec la totalité du moignon.
 Selon l’aspect :
 Prothèse endo-squelettique : prothèse avec emboiture et squelette en
matière différente, elle est plus chère.
 Prothèse exo-squelettique ; prothèse avec emboiture et squelette de même
matière.
- Genoux prothétiques :
 Genou libre : articulation libre = flexion et extension par rappel élastique qui
peut être :
  Externe  marche rapide.
 Intégré.
 Genou à billets : genou polycentrique à 2 cordes antérieure et postérieure, il
plus proche au genou anatomique. La stabilité est obtenue en postériorisant
l’appui.
 Genou à verrou : genou pour sujet âgé (car il est plus sécurisé) ou amputation
bilatérale (utilisé pour un côté).
 Autres genoux :
 Prothèse avec double recurvatum dont le pied et la jambe sont un couple
indissociable.
- Objectifs de la rééducation :
 Amélioration de l’équilibre en phase d’appui.
 Utilisation correcte de la prothèse en phase pendulaire.
- Types d’emboitures :
NB :
L’emboiture transmet le poids sur le pied de la prothèse lors de la marche et
la position debout  contrôle des mouvements du MI.
Chez un sujet sain, la transmission du poids se fait de l’ombilic en passant
par la tête du fémur vers le pied.
 Emboiture quadriangulaire : emboiture à appui antérieur au niveau du triangle
de Scarpa et contre-appui postérieur au-dessous de l’ischion. Cette emboiture
donne une boiterie suite au écrasement du fut du moignon avec l’emboiture
lors de la phase d’appui.
Le serrage antéro-postérieur est compensé par l’élargissement latéral de
l’emboiture.
L’équilibre est obtenu par le déplacement de l’ischion vers l’interne qui devient
le centre de gravité.
Dans cette emboiture la face externe doit être plus haute pour éviter le
bayement, celle interne doit être arrondie, l’antérieure doit être plus haute que
la postérieure pour l’accrochage.
Le genou est reculé en ARR de l’axe du genou de 0.5cm pour moignon long et
1.5cm pour moignon court afin d’obtenir l’équilibre lors de l’attaque du sol par
le talon.
NB :
L’ischion prend appui sur la table ischiatique de l’emboiture.
 Emboiture à ischion intégré : respecte la nature physiologique car elle garde le
centre de gravité dans la tête fémorale  respecte la forme physiologique du
MI.
Cette emboiture donne une dépense énergétique moins que celle
quadriangulaire.
- Les muscles du moignon fémoral :
Ils dépendent de la hauteur du moignon :
 Les adducteurs en DD.
 Les abducteurs en DH.
  Le quadriceps en AV.
 Le grand fessier en ARR.
NB :
Il est nécessaire de renforcer le grand fessier en concentrique et en
excentrique pour un amputé.
- Les forces en considérant le MI un système mécanique :
 Emboiture quadriangulaire :
 Forces externes : poids et réactions du sol qui sont contrariés par le grand
fessier, le quadriceps et les releveurs du pied.
 Forces internes : grand fessier, quadriceps et les releveurs du pied. Chez un
amputé ils sont remplacés par le recul postérieur du genou et le grand
fessier.
 Emboiture à ischion intégré :
 Deux forces horizontales qui s’opposent dans le plan frontal à la même
hauteur.
 Une force oblique se dirige vers le centre de la tête du fémur, résultante de
l’appui latéral sous-trochantérien et les adducteurs.
 Une force verticale résultante de celle précédente et la force orientée vers
le centre de gravité de l’articulation de la hanche et qui est engendrée par
l’appui médial et l’englobement de l’ischion et des parties molles.
- Pieds prothétiques :
 Pied SACH (cheville rigide avec talon amortisseur) : Pied sans articulation de
cheville, avec un talon en matériau souple (coussin) qui absorbe le choc.
 Fonctionnement : À l’attaque du talon  le coussin du talon se comprime 
Cela simule une flexion plantaire.
 Avantages :
 Simple.
 Solide.
 Peu coûteux.
 Entretien minimal.
 Inconvénients :
 Marche peu dynamique.
 Pas adapté aux terrains irréguliers.
 Pas de propulsion.
 Indications :
 Patients âgés.
 Activité faible.
 Pays à ressources limitées.
 Pied articulé : Pied avec une articulation mécanique permettant la flexion
plantaire et dorsale et parfois l’inversion et l’éversion.
 Fonctionnement :
 Permet flexion plantaire à l’attaque du talon.
 Permet flexion dorsale en phase d’appui.
 Avantages :
  Améliore la stabilité.
 Meilleure adaptation aux irrégularités.
 Inconvénients :
 Plus lourd.
 Entretien nécessaire.
 Usure des butées.
 Indications :
 Patients avec faiblesse musculaire.
 Amputés transfémoraux nécessitant stabilité.
 Pied sportif : Pied permettant des mouvements dans plusieurs plans.
Mouvements possibles : Flexion plantaire / dorsale + Inversion / éversion +
Rotation légère.
 Fonctionnement :
 S’adapte aux terrains irréguliers.
 Améliore l’équilibre.
 Avantages :
 Confort.
 Adaptation terrain accidenté.
 Diminution contraintes sur moignon.
 Inconvénients :
 Moins stable pour certains patients.
 Usure plus rapide.
 Indications :
 Patients actifs.
 Marche extérieure fréquente.
- L’intérêt du quadriceps dans la prothèse  le quadriceps est coupé, son rôle
principale étant l’extension du genou, son activité électrique es plus faible par
rapport aux personnes non amputées mais il a une activité électrique synchrone
avec l’appui sur la face antérieure de la cuisse par la prothèse lors de la marche ce
qui suggère que l’activité musculaire du quadriceps à un intérêt dans l’utilisation de
la prothèse.
- L’alignement : la position des différentes pièces consécutivement dans l’espace 
donne l’équilibre au patient en position debout.
 Alignement pratique.
 Alignement théorique (par fil à plomb) : s’effectue en 3 plans :
 Dans le plan frontal :
 Moignon long : fil à plomb passe par :
 Milieu de l’emboiture.
 Milieu du genou.
 Moyenne intermalléolaire.
 Espace entre le 1er et le 2ème orteil.
 Moignon court : fil à plomb passe par :
 1/3 interne de l’emboiture.
 Milieu du genou.
  Moyenne intermalléolaire.
 Espace entre 1er et 2ème orteil.
NB :
On peut donner un peu d’abduction à l’emboiture.
 Dans le plan sagittal :
NB :
Lors de l’attaque du talon au sol le genou tend à se fléchir, ceci est évité
par la contraction du grand fessier par postériorisation du centre articulaire
du genou de 5 à 10 mm.
Fil à plomb doit passer par :
 Mur externe.
 5-10 mm en avant du centre articulaire du genou.
 10 mm en avant de l’embase du pied.
NB :
On donne une légère flexion de 5° à l’emboiture tout en respectant le
flessum irréductible.
 Plan horizontal : 5 à 7° de rotation externe du pied par rapport à la ligne
médiane du pied.
 L’axe du genou de membre sain se trouve 10 à 15 mm en avant du centre de
genou prothétique car ce dernier est reculé en arrière pour avoir l’équilibre ce
qui transmettre la ligne de charge du membre amputé en arrière.
- La rééducation des amputés :
NB :
Le brut de la rééducation précoce est la conservation du bon moignon et la
préparation pour l’appareillage qui a pour objectif l’autonomie et la réintégration
dans la vie sociale.
La rééducation des amputés présente en générale deux aspects :
 La kiné locale s’intéresse au moignon et elle a pour rôle : R1 =
récupération de la force musculaire et l’amplitude articulaire.
 La kiné générale s’intéresse à tout le corps et elle pour rôle : R2 =
réadaptation aux gestes usuelles + R3 = réentrainement à l’effort.
 La rééducation avant l’appareillage :
 1ère étape : préprothéique ou avant l’appareillage :
 Préprothétique immédiate ou phase d’alitement (0-10j) :
 Kiné locale :
 Protocole pour R1 :
 Lutte contre l’œdème :
>> Mise en position déclive par surélévation du bas de lit.
>> Le bandage compressif par bande élastique.
NB :
La réalisation du bandage commence à partir de la
racine pour la cuisse et au-dessous du genou pour la jambe.
>> Drainage lymphatique.
 Prévention des attitudes vicieuses :
 >> Surveillance stricte pendant les premiers jours pour éviter
les attitudes vicieuses : il faut prévenir la Rot ext/Fl/Abd de la
hanche pour amputation fémorale (pas de coussin sous le moignon
et les cuisses + faire coucher le patient sur le ventre si possible avec
extension du moignon) et la Fl du genou pour amputation tibiale
(poser une planche sous le moignon pour ne pas laisser le moignon
pendant lors de la position assise + maintenir le genou en extension).
>> Mobilisation quotidienne du moignon dans le sens d’étirer
les muscles qui ont tendance à se rétracter.
>> Traction : réalisée en plaçant le jersey tiré en dessous par
un poids de 500g.
NB :
A ne pas faire la traction chez les artéritiques à cause
de la fragilité de la peau.
 Lutte contre l’amyotrophie :
>> Massage pour assurer une bonne vascularisation de la peau
et les tissus sous-jacents.
NB :
Le massage se fait même avant la cicatrisation pour
lutter contre l’adhérence de la peau et les œdèmes.
>> Renforcement musculaire en fonction de la tolérance du
malade et l’état du moignon : grand fessier en statique et dynamique
+ abducteurs de la cuisse en course externe et en excentrique pour
amputation fémorale et quadriceps + fléchisseurs du genou en
excentrique pour amputation tibiale.
 Kiné générale :
 Protocole pour R2 :
 Apprendre au sujet de passer à la position assise sur le lit.
 Apprendre au malade à soulager la pression surtout au niveau du
siège en s’appuyant sur les bras et les jambes.
 Le malade doit être aussi capable de retourner au lit par lui faire
prendre des objets près du lit.
 Protocole pour R3 = Gymnastique générale :
 Exercices respiratoires : inspiration thoracique abdominale suivie
d’expiration prolongée jusqu’à la contraction du transverse.
 Exercices des MS : renforcement des abaisseurs de la ceinture
scapulaire, antépulseurs du bras, extenseurs de l’avant-bras,
extenseurs du poignet et fléchisseurs des doigts.
 Exercices du MI : renforcement des extenseurs pour la
préparation à la verticalisation.
 Exercices du tronc : renforcement des abdominaux et des
muscles du dos.
 Au-delà de 10j (dépende de la prothèse provisoire) :
NB :
 Cette phase devient plus courte avec l’utilisation d’une prothèse
provisoire.
 Kiné locale :
 Protocole pour R1 : même protocole sauf :
 Traction enlever.
 On fait appelle au renforcement musculaire en isotonique avec
résistance maximale de tous les muscles de la hanche
(extenseurs, adducteurs et rotateurs internes) en cas
d’amputation fémorale et des stabilisateurs du genou
(quadriceps) en cas d’amputation fémorale.
 Mécanothérapie : passive pour corriger les attitudes vicieuses et
active en but d’améliorer la force musculaire.
 Renforcement des abducteurs de la hanche en isométrique vue
leur fonction statique (stabilisation du bassin).
 Globilisation (contraction statique volontaire maximale) de tout
le moignon après cicatrisation.