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Fiche Inscription ASR

Ce document est un formulaire d'inscription pour un examen gratuit proposé par le GRETA Alpes Provence. Il demande des informations personnelles sur le candidat, y compris sa situation, son identité et ses coordonnées. Un justificatif d'identité en cours de validité est requis pour confirmer l'inscription.

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cadre réservé au GRETA

Réception du dossier : ......./......./.......

Session du

................................................

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
(examen gratuit)
A renvoyer : centre-examen-asr@[Link]
ou GRETA Alpes Provence Lycée [Link] de Gennes
2 route de Champtercier - 04990 Digne les Bains cedex - Tel : 04 92 32 45 72

Situation du candidat : (merci de cocher la case correspondante)


Apprentissage  demandeur d’emploi  étudiant  salarié  jeune sorti de scolarité 
sans activité  CNED, en formation professionnelle  primo arrivant  gens du voyage 

NOM : ........................................................................................ Prénom : ..................................................................

DATE DE NAISSANCE ___/___/____ LIEU DE NAISSANCE ...............................................................

SEXE : Masculin Féminin Age _______

ADRESSE : ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

TEL : ________________________ MAIL : ___________________________________________________

PUBLIC SPECIFIQUE : Déficient auditif Non francophone

OBJECTIF POURSUIVI : AM (Ex BSR) Conduite automobile

INSCRIPTION AU PERMIS DEJA EFFECTUEE : OUI NON

PERMIS OBTENU LE ____________________________

Document à fournir obligatoirement pour confirmer votre inscription et à présenter lors de l'examen

Photocopie du justificatif d'identité en cours de validité

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