DIRECTION DES AFFAIRES REPUBLIQUE TOGOLAISE
ACADÉMIQUES ET DE LA Travail - Liberté - patrie
SCOLARITÉ (DAAS) Année académique 2025 - 2026
Fiche d'inscription
Numéro de Carte : Numéro de Table : 83777 Numéro de suivi : 1536601
IDENTITE
Nom :SAMIE
Prénoms : Essoniwa Jonathan
Date de naissance : 12/05/2007 Lieu de naissance : Sotouboua Pays : TOGO
Nationalité : Togolaise Ethnie : KABYE Préfecture : KOZAH
Sexe : M Situation de famille : Célibataire Nom de jeune fille :
Adresse : S/C ABAMY Kassabalou Ayao
BP : 13 Ville : lome Pays :TOGO Tél. : 92085538
Prof. Père :Enseignant(e) Prof. MèreCaissier(ère)
: Nombre Frères+Soeurs : 1
Boursier(e) : NON Organisme : Début de la bourse :
Religion*** : Catholique Salarié(e) : NON ProfessionPas
: de profession
Etat Physique VALIDE
: Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres
RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT
Année : 2024 Mention : B Série : D Numéro de Table : 83777 Pays : TOGO
Titre admis en équivalence:
Examen d'entrée (Etablissement): Date:
INSCRIPTIONS
Année Académique : 2025 - 2026 Montant Crédits : 15 500
Mutuelle : 1 000
Domaine : Lettres, Langues et Arts
Frais au développement numérique : 3 000
Etablissement : Faculté des Lettres, Langues et Arts Frais de Bibliothèque et de COUL : 1 000
Parcours Frais d'inscription : 5 000
Grade : L Frais d'étude de dossier : 1 000
Mention : Anglais Frais Pédagogique : 1 000
Total à payer (Fcfa) : 27 500
Spécialité : Anglais
Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1. 21/10/2025 11:31 : 101536601 - 27 500 Fcfa
Date : 24/10/2025 10:10:28
Cachet et Signature:
Quitus du Centre des Oeuvres Universitaires Quitus de la bibliothèque universitaire
1/2
01 BP : 1515 - TOGO - Téléphone : (228) 22254844 - Fax : (228) 22 25 87 84 - daas@[Link]
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ACADÉMIQUES ET DE LA Travail - Liberté - patrie
SCOLARITÉ (DAAS) Année académique 2025 - 2026
Etudes antérieures depuis l'obtention du BAC II ou l'accès à l'Université
L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.
PARCOURS Nombre de crédits
Année Université Domaine Etablissement (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés
Engagement Individuel
Je soussigné M./Mme/MlleSAMIE Essoniwa Jonathan
étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement) :
Harmattan / Mousson, Anglais, Lettres, Langues et Arts, Faculté des Lettres, Langues et Arts,
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage :
1. à respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration universitaire, la fréquentation des bus et
des installations mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus,
2. à respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la
règlementation régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation,
2. à ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.
Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
Lomé, le _________________________________________________
Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )
NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.
Fiche vérifiée par : __________________________________________ le ________________
Signature
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