10ème Congrès Société Bénino-Togolaise de Chirurgie Digestive, 18 Janvier 2018

Chirurgie du pancréas

Pr Madieng DIENG
Service de Chirurgie Générale
CHU Aristide Le Dantec -
FMPO – Université Cheikh Anta Diop
Dakar - Sénégal
 Introduction
• Glande annexe du tube digestif : amphicrine
– Exocrine
– Endocrine
• Situation
– Intra-abdominale
– Rétro-péritonéale
– Rapports étroits
• Gros vaisseaux
• Duodénum

M. Dieng
 Introduction
• Chirurgie du pancréas : chirurgie digestive
« lourde »
• Pancréatectomie : exérèse totale ou partielle de
la glande pancréatique avec ou sans
conservation des structures digestives et
biliaires adjacentes
• Dérivation : consiste à faire transiter par un
autre chemin les secrétions biliaires et / ou
pancréatiques
M. Dieng
 Introduction
• Equipe chirurgie et réanimation expérimentée
• Plateau technique adéquat
• Lever un obstacle
• Indications limitées
– Tumeurs du pancréas
– Tumeurs péri-ampullaires
– Pancréatites chroniques

M. Dieng
 Introduction
• Techniquement difficile
– Hémorragique
– Mortalité opératoire non nulle
– Morbidité importante
• Résections pancréatiques
– Diabète de novo
– Troubles digestifs qui altèrent la qualité de vie
• Pronostic : pathologie
• Evolutions récentes
– Modifications des indications
– Améliorer les résultats à court et à long terme
M. Dieng
 Historique
• Premières résections duodénopancréatiques
– Codivilla 1898 et Kausch 1909

– Suites opératoires très défavorables

• En 1934, Whipple
– DPC en modifiant progressivement sa technique

– Diffusion de la duodéno-pancréatectomie céphalique

• 1994 : première DPC laparoscopique (Gagner et al.)
• 2001 : première DPC robotique (Giulianoti et al.)
M. Dieng
 Historique
• Premières tentatives de pancréatectomie gauche
années 1880
– Billroth et Trendelenburg
– Meilleure tolérance immédiate de cette intervention
• Années 1990 : premières PG laparoscopiques
• Premières pancréatectomies totales : années 1940
– Indiquée pour limiter le risque de décès postopératoire par
fistule anastomotique
– Risque maitrisé
– Indiquée que pour traiter les maladies diffuses du pancréas

M. Dieng
 Historique
• Pancréatectomie centrale ou médiane
– Guillemin et Bessot (1957)
– Letton et Wilson (1959) : reconstruction après PC
• 2003 : Baca et Bocan, PC lapaoscopique
• 2004 : Giulianotti, PC robotique
• Développement de la chirurgie pancréatique
– Années 1980
– Effet conjugué
• Nouvelles techniques d’imagerie
• Radiologie interventionnelle
• Progrès de la réanimation péri-opératoire
M. Dieng
 Indications
• Pathologie maligne
– Adénocarcinome pancréatique

– Cystadénocarcinome

– Carcinome hépatoide

– Carcinome acinaire

– Tumeurs endocrines sécrétantes ou non

M. Dieng
 Indications
• Pathologie maligne
– Tumeurs peri-ampullaires
• Ampullome

• Cancer du duodénum

• Cholangiocarcinome VBP

• Lésions pré-cancéreuses
– TIPMP

– PanIN

– Cystadénomes
M. Dieng
 Indications
• Pathologie bénigne
– Pancréatite chronique (Complications)
• Douleur invalidante
• Ictère par compression VBP
• Sténose duodénale
• Pseudo-kystes hémorragiques ou infectés

– Kystes (faux, pseudo…)

– Traumatique

– Pancréatite autoimmune

M. Dieng
 Indications
• Incidentalomes
• Développement de l’imagerie
– Découverte de lésions tumorales de petite taille
– Nouvelle catégorie diagnostique : incidentalomes
• Tumeurs « déjà » malignes (tumeurs endocrines)
• Susceptibles de dégénérer dans un délai inférieur à cinq ans (TIPMP)
• Développement d’exérèses préventives
– Evaluation précise de la balance bénéfice/risque
– Enquête diagnostique poussée
– Choix de l’intervention la plus adaptée : morbi-mortalité
difficilement compressible des pancréatectomies
M. Dieng
Fondamentaux d’une chirurgie
de qualité

Anatomie
Physiologie
Imagerie
Soins péri-opératoires
 Anatomie descriptive
1. Tête
2. isthme
3. corps
4. queue
5. uncus

Vue antérieure globale

du pancréas montrant
ses rapports avec le
pédicule
hépatique, le
duodénum, les
haut
vaisseaux
mésentériques
supérieurs et la veine
porte M. Dieng gauche
Arcades artérielles pancréatico-duodénales
1. Artère hépatique commune
2. artère gastroduodénale
3. artères pancréaticoduodénales
supérieures (branches antérieure
et postérieure)
4. artères pancréaticoduodénales
inférieures (branches antérieure et
postérieure)
5. artère pancréatique transverse
6. artère pancréatique dorsale
7. artère mésentérique supérieure
8. artère splénique
9. tronc coeliaque
10. artère coronaire stomachique

haut

gauche
M. Dieng
Drainage veineux

M. Dieng
Lymphatiques du pancréas : cinq groupes
.
1. Cœliaque
2. pédicule hépatique
3. rétroduodénopancréatique
4. mésentérique supérieur
5. splénique

haut

gauche

M. Dieng
Système canalaire du pancréas

M. Dieng
 Physiologie
• Glande mixte (exocrine et endocrine)
• Suc pancréatique
– Liquide incolore , aqueux, +/- épais et visqueux
suivant sa concentration en protéines

– Toujours isotonique au plasma

– Quantité = 1,5-2,5 L/j rythmé par les repas

– pH =7-8,4 (toujours alcalin, bicarbonates)

M. Dieng
 Physiologie
• Fonction exocrine
• Sécrétion électrolytique
– Concentration élevée de bicarbonates
• Canaux proches des acini
• Echanges chlore / bicarbonates
– Sécrétion d’eau et de sodium
• Voie inter-cellulaire
• Passage d’eau à travers la membrane des cellules
canalaires

M. Dieng
 Physiologie
• Fonction exocrine
• Sécrétion enzymatique (cellules acineuses)
– Digestion
• Protides (Trypsine)
• Glucides (Amylase)
• Lipides (Lipase)
– Taux de synthèse protéique le plus élevé
– Accumulation d’enzyme granules de zymogènes
– Libération dans la lumière des acini (Exocytose)
M. Dieng
 Physiologie
• Fonction exocrine
• Sécrétion enzymatique
(cellules acineuses)
– Sous forme inactive
dans le pancréas (pro-
enzymes)
– Activés secondairement
(duodénum et intestin)

M. Dieng
 Physiologie
• Fonction exocrine
• Sécrétion
enzymatique
(cellules acineuses)
– Mécanismes de
protection contre
l’autodigestion du
pancréas par ses
propres enzymes

M. Dieng
 Physiologie
• Fonction endocrine (Ilots de Langherans)

– Couple Insuline - Glucagon

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Imagerie et problématique dans l’adénocarcinome
pancréatique
– 1) la tumeur est-elle localement avancée (envahissement
certain des axes vasculaires cœlio-mésentériques) voire
métastatique (essentiellement au foie ou au péritoine) ?
– 2) la tumeur est-elle limitée au pancréas et techniquement
résécable chirurgicalement ?
– 3) existe-t-il des variantes anatomiques qui vont influer le
geste chirurgical (artère hépatique droite, sténose du tronc
cœliaque) ?
M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Échographie
– Première intention : bilan d’un ictère ou douleur
abdominale

– Formation hypoéchogène, à contours flous, déformant ou

non les contours de la glande

– Dilatation des canaux pancréatiques et biliaires en amont

de l’obstacle tumoral

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Limites de l’échographie
– Tumeurs de taille inférieure à 2 cm

– Tumeurs situées dans le pancréas gauche, en particulier

dans la queue

– Limites techniques classiques de l’échographie (obésité,

interpositions digestives)

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Echo-endoscopie

Aspect en échoendoscopie d’un

petit adénocarcinome (T)
(15 mm) de la tête du pancréas

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TDM
• Signes directs
• Masse hypodense,
souvent mal limitée
• Dans 5 à 15% des cas
– Lésion isodense (Photo)

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TDM
• Signes indirects
– Dilatation des voies
biliaires intra et extra-
hépatiques
– Dilatation du canal
pancréatique principal
– Atrophie
parenchymateuse Aspect TDM typique d’un adénocarcinome pancréatique
hypodense : présence de signes indirects associant une
pancréatique en amont dilatation du canal pancréatique principal et une
de la tumeur atrophie en amont de la tumeur
M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TDM : bilan d’extension
• Envahissement vasculaire
– Occlusion ou thrombose

– Diminution de calibre du vaisseau (sténose)

– Englobement tissulaire sur 180° ou plus du vaisseau

– Etude précise de la lame rétro-portale (région au contact des

vaisseaux mésentériques supérieurs) : enjeu important
M. Dieng
 Envahissement vasculaire
Adénocarcinome non résécable développé à partir de la tête et de l’isthme du
pancréas et envahissant les veines splénique et mésentérique supérieure.
a-b Images axiales natives à la phase pancréatique montrant une masse
hypodense de l’isthme pancréatique (flèche) en contiguïté avec les veines
splénique et mésentérique supérieure (têtes de flèches)

a M. Dieng b
 Envahissement vasculaire
VMS et tronc porte
• Attention : Une occlusion de la VMS ou de la
confluence VMS-Tronc porte sous-tend le plus souvent
une atteinte de l'AMS ou du tronc cœliaque
• Noter la hauteur de l'envahissement veineux et son
rapport avec les veines jéjunales
• On considère comme accessible à une reconstruction
vasculaire
– Envahissement < 20 mm de hauteur sans atteinte des veines
jéjunales
M. Dieng
 Envahissement vasculaire
AMS
• Artère mésentérique supérieure
• Une contiguïté > 180 ° classe la tumeur en
LOCALEMENT AVANCÉE

• Une contiguïté < 180 ° classe la tumeur en

BORDERLINE RÉSÉCABLE

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TDM
• Envahissement ganglionnaire
– Performances médiocres

– Seul critère de taille : petit axe > 10 mm comme

discriminant

– Or, ce critère n'est ni spécifique ni sensible

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TDM
• Envahissement péritonéal et hépatique
– Faux négatifs
– Principale limite de la TDM
– Justifie le recours systématique à l’IRM hépatique
– Tumeur jugée résécable à l’issue de la TDM
• UNE EXTENSION AU FOIE OU AU PERITOINE FAIT
CLASSER LA TUMEUR EN NON RESECABLE

M. Dieng
 TIPMP
• TIPMP mixte maligne
• a : scanner : volumineuse masse pancréatique céphalique avec bourgeon charnu
(flèche blanche) et plage liquidienne étendue
• b : raccordement patent des zones liquidiennes du pancréas céphalique et du
canal pancréatique principal (pointe de flèche blanche)

a M. Dieng b
 Pancréatite chronique
• Pancréatite chronique focale imitant un adénocarcinome
• a-b Dilatation des canaux biliaires (flèche) et pancréatiques (tête de flèche) en amont de la
lésion.
• c Masse pancréatique céphalique aux contours flous (flèche).
• d Présence de calcifications dans la partie basse de la tête du pancréas évocatrice du
diagnostic de pancréatite chronique focale (flèche)

d
a b

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• IRM
• Excellente résolution en contraste
– Capacité à mieux identifier la lésion primitive
– Hypointense sur les séquences T1 avec saturation de la
graisse
• Séquences fonctionnelles dites de diffusion
– Détection des lésions secondaires hépatiques et
péritonéales

M. Dieng
 Imagerie
• Adénocarcinome du corps du pancréas, aspect en IRM
• a Lésion hypointense en écho de gradient T1 fat sat (flèche)
• b Sténose du canal pancréatique sur la séquence de wirsungo-IRM (tête de
flèche) avec dilatation d’amont

a M. Dieng b
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• TEP-TDM
– Apport : pas clairement démontré
– Pas recommandée à titre systématique
– Utile pour le diagnostic des lésions isodenses en TDM
• Son rôle
– Réservé au suivi des patients opérés
– Recherche de localisations à distance, en particulier extra-
abdominales

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Réévaluation des lésions après traitement néo-
adjuvant (chimiothérapie ou radio-chimiothérapie)
– Critères TDM d’envahissement régional ne sont plus
applicables avec la même précision

– Remaniements fibro-inflammatoires post thérapeutiques

peuvent parfaitement mimer une atteinte péri-vasculaire

M. Dieng
 Imagerie
• Cancer du pancréas
• Réévaluation des lésions après traitement néo-
adjuvant (chimiothérapie ou radio-chimiothérapie)
• En pratique
– En l’absence de progression objective (scanner de suivi)
– Recommandation forte de réaliser une exploration
chirurgicale
• Possibilité de réaliser une résection à but curative avec marges
négatives
• TDM : examen indispensable au diagnostic et au bilan
d’extension de l’adénocarcinome pancréatique

M. Dieng
 Soins péri-opératoires
Etat général
Nutrition
Drainage biliaire pré-opératoire
Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC)
 Etat general
• Bilan pré-op : fonction hépatique, rénale, crase
sanguine, EG (OMS, Karnofsky)
• Correction déficit vitamine K
• Kinésithérapie respiratoire
• Antibioprophylaxie
• Consultation pré-anesthésique
• Equipe de réanimation spécialisée +++

M. Dieng
 Nutrition pré-opératoire
• Cancer du pancréas
• Perte de poids
• Hyper métabolisme
• Manque d’appetit, dégoût pour les viandes
• Perturbation du fonctionnement de la glande
• Insuffisance exocrine
• Deficit de secrétion enzymatique (lié à l’obstruction
canalaire)
• Maldigestion
• Malnutrition
• Carences en vitamines liposolubles, antioxidants, et
autres micronutrients
M. Dieng
 Nutrition pré-opératoire
• Pancréatite chronique sévère
• Insuffisance exo et endocrine Malnutrition
• Malabsorption et carence en vitamines
• Hyper métabolisme
• Maldigestion : complication tardive
• Améliorer résultats chirurgie
– Dépistage patients à risque
– Bilan nutritionnel

M. Dieng
 Nutrition pré-opératoire
• Approche multidisciplinaire
• Arrêt alcool
• Traitement douleur
• Régime alimentaire adapté
• Extraits pancréatiques
• Voie d’administration
• Per-os
• Entérale (sténose duodénale)
• Sonde naso-jéjunale
• Gastrostomie endoscopique
• Parentérale (Impossibilité des 2 autres voies)
M. Dieng
 Drainage biliaire pré-opératoire
• Au cours des 10 dernières années
• Drainage biliare pré-opératoire
• Complications infectieuses
• Abscès post-opératoires
• Fistule pancreatique
• Infection du site opératoire

• Hypothèse : infection de la bile

• Présence de corps étranger (Stent)
M. Dieng
 Drainage biliaire pré-opératoire
• En 2010 : Etude multicentrique randomisée
van der Gaag NA et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of
the pancreas. N Engl J Med 2010; 362: 129-137
• Complications
• Drainage biliaire pré-opératoire et prothèse suivie de la
chirurgie (4 à 6 semaines après) : 74%
• Chirurgie d’emblée (1 semaine après diagnostic) : 39%
• (RR = 0.54, P < 0.001)
• Pas de différence
• Mortalité
• Durée de séjour hospitalier
M. Dieng
 Drainage biliaire pré-opératoire

• Tumeur résécable : indications

• Chirurgie différée

• Complications cholestase (angiocholite)

• Tumeurs localement avancées
• Stent métallique supérieur stent plastique

• A long terme

M. Dieng
 Récupération Rapide Après
Chirurgie (RRAC)
• RRAC
Xiong et al. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing
Pancreaticoduodenectomy. A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-
Analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(18):e3497
• Méthode : 14 études comparatives non randomisées
• RRAC : 1409 patients
• Contrôle : 1310 patients
• En faveur de la RRAC : Réduction
• Durée de séjour
• Taux de gastroparésie
• Morbidité globale
• Coûts liés à l’hospitalisation
M. Dieng
 Récupération Rapide Après
Chirurgie (RRAC)
• RRAC
Pecorelli N et al .
Enhanced recovery
pathways in
pancreatic surgery:
State of the art.
World J
Gastroenterol 2016
July 28; 22(28):
6456-6468

M. Dieng
Différents types d’interventions

Interventions d’exérèse
(Pancréatectomies)
Interventions de dérivation
Pancréatectomies

M. Dieng
 Installation et voies d’abord
• Décubitus dorsal
• Bras en abduction
• Boîte de laparotomie
conventionnelle + clamps
vasculaires (droits et Satinsky)

• Voies d’abord
• Laparotomies

• Cœlioscopie / Robotique
M. Dieng
 Exploration
Echographie per-opératoire
• L’échographie per-opératoire : localiser une
tumeur de petite taille et rechercher des
métastases hépatiques

• L’écho doppler per-opératoire : vérifier

l’existence et la direction des flux veineux et
artériels (sténose à l’origine du tronc cœliaque)

M. Dieng
 Exploration
Evaluation chirurgicale manuelle
• Trois étapes successives
– 1ère étape : palpation soigneuse des coupoles
diaphragmatiques, du foie, du péritoine, de
l’intestin, de ses mésos et du CDS de Douglas
– 2ème étape : rechercher des adénopathies dans le
sillon inter-aortico-cave et au pied du tronc
cœliaque et exploration du pédicule hépatique
– 3ème étape : exploration du pédicule mésentérique
supérieur à la recherche d’adénopathies suspectes
M. Dieng
 Exploration
Evaluation de la résécabilité (Tête)
1er temps
• Décollement colo-
épiploïque complet
libérant en particulier
l’angle colique droit
• Exploration du
mésocôlon transverse,
des ganglions
mésentériques, de
l’isthme et du corps de
la glande
M. Dieng
 Exploration
Evaluation de la résécabilité (Tête)
2ème temps
• Manœuvre de Kocher
menée jusqu’au flanc
droit de l’aorte
• Cette manœuvre
expose la VCI sous
hépatique et le sillon
inter-aortico-cave siège
d’éventuelles ADP

M. Dieng
 Exploration
Evaluation de la résécabilité (Tête)
• Définir la ligne de
section pancréatique
au niveau de l’isthme
• Rechercher une coulée
néoplasique dans la
lame rétro-portale ou
la racine de l’AMS

M. Dieng
 Exploration
Evaluation de la résécabilité (Tête)
Au terme de cette préparation : 4 situations
• Lésion est strictement limitée au pancréas ±
envahissement des gg de proximité exérèse
• Envahissement de contact de la paroi antérieure
de la veine porte exérèse / Dérivation
• Coulée néoplasique dans les lymphatiques qui
circonscrivent l’origine de l’AMS Dérivation
• Envahissement des gg à distance Dérivation

M. Dieng
 Duodéno-pancréatectomie céphalique
(DPC) classique ou Intervention de Whipple
• Exérèse
➢ Libération des attaches
hépatiques
➢ Section gastrique
➢ Section pancréatique
➢ Section jéjunale
➢ Section de la lame
rétroportale

• Rétablissement de la
continuité pancréato-
bilio-digestive
M. Dieng
 Exérèse
Libération des attaches
hépatiques
• Libération de la VB et du
canal cystique
• Repérage et vérification
de l’artère gastro-
duodénale (Ligature)
• Arbre artériel destiné au
foie mis sur lacs

M. Dieng
 Exérèse
Section gastrique
• 10 cm en amont du
pylore

• Fil tracteur sur la

tranche de section

M. Dieng
 Exérèse
Section pancréatique
• Antre récliné vers la droite
• Réalisée en regard du bord
gauche de l’axe de la VP
• Hémostase sélective par
des points en X sur la
tranche corporéo-caudale
• Prélèvement pour examen
histologique extemporané
• Préparation du moignon
pancréatique par
libération du corps sur 3 à
4 cm
M. Dieng
 Exérèse
Section jéjunale
• Exposition de l’angle de
Treitz
• Section à 10 cm de
l’angle
• Décroisement rétro-
mésentérique

M. Dieng
 Exérèse
Section de la lame rétro-
portale
• Exposition de la lame par
traction sur le bloc DP
• L’AMS et VMS contrôlées à
leur origine par un lacs
vasculaire
• Section de la lame rétro-
portale en procédant pas à
pas
M. Dieng
 Montage selon Child
Anastomose pancréatico-
jéjunale
Termino-terminale
classique

M. Dieng
 Montage selon Child
Anastomose pancréatico-
jéjunale
• Intussusception : points
en cadre confectionnés
aux quatre points
cardinaux
• Difficulté lors de la
fermeture du bord libre
de l’anse à la face
postérieure de la glande
M. Dieng
 Montage selon Child
Anastomose pancréatico-
jéjunale
• Termino-latérale :
Moignon pancréatique de
diamètre trop important
• Anastomose réalisée sur le
bord antimésentérique à
2 ou 3 cm de son
extrémité proximale
orientée vers le bas
M. Dieng
 Montage selon Child
Anastomose hépatico-
jéjunale
• Elle est confectionnée
20 à 30 cm en aval de la
précédente
• Le canal hépatique
commun est implanté
sur le bord
antimésentérique de
l’anse
M. Dieng
 Montage selon Child
Anastomose gastro-
jéjunale
• Confection d’une brèche
large à la partie gauche
du mésocôlon transverse

• L’anastomose se fait à
au moins 40 cm en aval
de l’anastomose biliaire
M. Dieng
Opération selon Whipple
Montage selon Child

M. Dieng
 Autres types de montages
Anastomose wirsungo-jéjunale termino-terminale

M. Dieng
 Autres types de montages
Anastomoses pancréatique et biliaire sur deux anses séparées

• Anastomose bilio-
digestive à au moins 40
cm en aval de
l’anastomose
pancréatico-jéjunale

M. Dieng
Autres types de montages
Anastomose pancréatico-gastrique

M. Dieng
 Autres types de montages
Anastomose jéjuno-jéjunale au pied de l’anse (selon Braun)

• Anastomose latéro-
latérale de 4 à 5 cm
entre les anses afférente
et efférente à l’estomac

• Ce procédé favorise la
vidange de l’anse
afférente
M. Dieng
 Autres types de montages
Anastomose gastro-jéjunale sur anse montée en Y

• Ce montage favorise la
vidange gastrique

• Vagotomie afin de
réduire le risque
d’ulcère anastomotique

M. Dieng
 Variante DPC
Conservation du pylore
• Indiquée dans le cadre d’une pathologie bénigne
• Proposée en pathologie carcinologique à
condition qu’elle ne compromette pas la
radicalité de l’exérèse (R0)
• Maintien de la fonction de vidange de l’estomac
• Lutte contre le reflux jéjuno-gastrique
• Prévention du dumping syndrome

M. Dieng
 Variante DPC
Conservation du pylore

• Montage selon Child

• Variante : Anastomose
pancréatico-gastrique

M. Dieng
 Variante DPC
Conservation du duodénum
• L’idée de cette conservation est née des effets
indésirables de l’amputation digestive
associée à la DPC
• La conservation du pylore constituait un
premier pas vers la recherche de moyens
capables de réduire les séquelles des exérèses
• Indiquée dans le traitement de lésions
bénignes
M. Dieng
 Conservation du duodénum

• Dissection du pancréas céphalo-isthmique

• Résection subtotale de la tête du pancréas
M. Dieng
 Variante DPC
Résections veineuses

M. Dieng
 Variante DPC
Résections veineuses

M. Dieng
 Variante DPC
Résection-réparation artérielle

M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-
caudale
• Incision sous-costale
gauche élargie vers la
droite

• Incision médiane chez les

patients longilignes

• Laparoscopie +++ / Robot

• Exploration pareille
M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

• Décollement colo-épiploïque => • Section du ligament gastro-splénique

exposition pancréas par ligature des vaisseaux courts

M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

• Repérage et mise sur lacs de • Ligature et section de l’artère

l’artère hépatique commune splénique

M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

• Libération de la convexité • Mobilisation du bloc spléno-

splénique pancréatique avec exposition des
vaisseaux spléniques et
mésentériques supérieure

M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

• Ligature –section artère

splénique

• Ligature veine
splénique à sa jonction
avec mésentérique
inférieure

• Section pancréatique
(Isthme)
M. Dieng
 Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale
• Contrôle perméabilité du
Wirsung
• Fermeture de la tranche de
section

M. Dieng
 Pancréatectomie gauche avec
conservation splénique
• Intérêt dans la prévention des infections post-
opératoires et la diminution des risques de
thromboses veineuses par thrombocytose

• Indications : traumatisme, lésions bénignes

corps et queue, lésions localisées de
pancréatite chronique

M. Dieng
 Duodéno-Pancréatectomie Totale
(DPT)
• DPT= totalité du pancréas,
rate, antre gastrique, Cadre
duodénal, 10-15 premiers
cm de jéjunum, vésicule
biliaire et cholédoque

• Si lésion maligne => curage

ganglionnaire sus-
mésocolique, associé
éventuellement à une
résection des plexus
nerveux cœliaque et
mésentérique
M. Dieng
 DPT
• Anastomose hépatico
jéjunale
• Anatomose gastro-
jéjunale à 60 cm en aval

M. Dieng
 Opération de Frey

• Résection partie antérieure pancréas

céphalique

• Préservation maximale fonctions endocrine

et exocrine

• Lever d’obstacle du cholédoque intra-

parenchymateux
M. Dieng
 Opération de Frey
• Pont parenchymateux
postérieur en avant de
la veine porte
• Canal de Wirsung
céphalique et canaux
accessoires réséqués ou
ouverts largement
• Wirsung corporéo-
caudal incisé sur toute
sa longueur
M. Dieng
 Opération de Frey
• Anse jéjunale montée en
Y, ventousée sur toute la
surface de la zone de
pancréatectomie
céphalique et sur toute la
longueur de la
wirsungotomie
M. Dieng
 Opération de Beger

• Variante de Frey
• Pancréatectomie
céphalique sans
résection duodénale

M. Dieng
 Pancréatectomie centrale ou
médiane
• Indiquée pour cystadénomes séreux ou
mucineux bénins , tumeurs endocrines non
énucléables, ectasie mucineuse intra-canalaire

• Clivage isthme du confluent veineux

mesenterico-porte puis section

M. Dieng
 Pancréatectomie centrale ou
médiane
Anastomose pancréatico-jéjunale Anastomose
sur anse en Y pancréatico- gastrique

M. Dieng
Enucléation pancréatique

M. Dieng
Interventions de dérivation

M. Dieng
Derivation wirsungo-jejunale

M. Dieng
Derivation kysto-digestive

M. Dieng
Anastomose choledoco-duodénale
Latéro-latérale

M. Dieng
Anastomose choledoco-duodénale
Termino-latérale

M. Dieng
Anastomose hépatico-jejunale

M. Dieng
Anastomose gastro-jejunale

M. Dieng
 Résultats

Mortalité; Morbidité; Séquelles

Survie; Pronostic; Pancréatite chronique
 Résultats
• Sauvanet A. Principaux montages en chirurgie pancreatique : techniques, indications, complications et
consequences a long terme. Hepato Gastro 2013 ; 20 : 352-365.

M. Dieng
 Mortalité
• Facteurs influençant
– Adénocarcinome
– Age supérieur à 70 ans
– Comorbidités (Insuffisance rénale; hépatopathie
chronique; dénutrition)
– Faible volume d’activité (effet centre)
• Causes
– Fistule pancréatique
– Problèmes techniques
– Mauvaise sélection des patients
M. Dieng
 Morbidité
• Complications DPC
• Troubles de la vidange gastrique
(Gastroparésie)
– 20-30% après résection gastrique distale

– 5-10% conservation pylorique

– Alimentation impossible avant J14

– TTT : Aspiration gastrique et prokinétiques

M. Dieng
 Morbidité
• Complications DPC
• Fistule anastomose pancréatico-digestive
– 12-25% des cas
– Facteurs incriminés
• Obésité viscérale
• Tumeurs péri-ampullaires ou TNE
• Hémorragie per-opératoire
– Grave voire mortelle
• Complications septiques
• Hémorragiques
M. Dieng
 Morbidité
• Complications DPC
• Pancréatite aiguë post-opératoire
• Hémorragies post-opératoires
– Précoces (24-48 H)
– Tardives (> 72H et souvent associée à la fistule)
• Lésions ischémiques
– Traumatisme artère hépatique ou mésentérique
supérieure
– Sténose tronc cœliaque méconnue
M. Dieng
 Morbidité
• Complications DPC
• Complications septiques
– Fréquentes : 14 à 35 %
– Les abcès intra-abdominaux sont traités avec
succès par un drainage percutané écho ou scanno-
guidé
• Fistules gastro-jéjunales
– Compliquent moins de 3% des DPC

M. Dieng
 Morbidité
• Complications pancréatectomies gauches
• Fistules pancréatiques (15 à 35%)
– Abcès sous-phréniques
– TTT : Nutrition parentérale, somatostatine ±
drainage percutané

• Hémorragies (2 à 3%)

• Abcès intra-abdominaux (4%)

M. Dieng
 Morbidité
• Complications pancréatectomie médiane
– Fistule pancréatique (10 à 30% voire 60%)
– Hémorragie
– Sepsis
• DPT
– Ulcères gastro-jéjunaux ou duodéno-jéjunaux
(20%)
– IPP (en permanence)

M. Dieng
 Séquelles
• Diabète de novo

• Pancréatectomies gauches ++++

– Post-opératoire (7-36%)

– Aggravation diabète existant

– Le plus souvent, apparition 1 an après chirurgie

M. Dieng
 Séquelles
• Diabète de novo
• Après DPC
– Post-opératoire : 7-20%

– 20 à 30% de diabète, 3 à 5 ans après DPC

• En cas de DPT
– Difficulté d’équilibration

– Accidents hypoglycémiques mortels

M. Dieng
 Séquelles
• Insuffisance pancréatique exocrine
• DPC et DPT +++
– Stéatorrhée clinique
– Enzymes pancréatiques : 30 à 60 % des patients
• Mécanismes
– Sténose anastomose pancréatico-digestive
– Anomalie fonctionnelle de la sécrétion
– Inactivation des enzymes par pH gastrique
(anastomose pancréatico-gastrique)
– Diminution des capacités sécrétoires du pancréas
M. Dieng
 Séquelles
• Séquelles résection gastro-duodénale
– Syndrome du petit estomac

– Ulcère anastomotique : 5 à 20%

• Prescription anti-sécrétoires en prévention

– Dumping syndrome : 3 à 10%

• Conseils hygiéno-diététiques

M. Dieng
 Survie
• Pancréatectomie pour adénocarcinome
– Médiane de survie : 20 et 24 mois (Tumeurs
« bordeline » opérées après chimiothérapie d’induction =
tumeurs réséquées d’emblées)

– Survie à 5 ans : très rares

• Amélioration pronostic
– Tumeurs d’emblées résécables
– Par chimiothérapie néo-adjuvante

– En cours d’évaluation (essais randomisés)

M. Dieng
 Facteurs pronostiques

• Mauvais pronostic
Taille de la tumeur
Ratio ganglions envahis supérieur 0,3 (para-aortiques)
Grade de la tumeur
Envahissement des vaisseaux mésentériques supérieurs
DPC + résection VP= DPC sans résection
Envahissement plexus nerveux
Marges de résection envahies
M. Dieng
 Résultats pancréatite chronique
• Beger vs Frey
• Zaynab A.R. Jawad et al. Short and long-term post-operative outcomes of duodenum
preserving pancreatic head resection for chronic pancreatitis affecting the head of pancreas: a
systematic review and meta-analysis. HPB 2016, 18, 121–128

• Pas de différence en terme

– Douleur post-opératoire

– Mortalité

– Morbidité

– Insuffisance pancréatique (exo et endocrine)

M. Dieng
 Evolutions récentes

Indications (Pathologies nouvelles)

 Pathologies nouvelles
• Formes familiales d’adénocarcinome pancréatique
• Formes syndromiques des cancers du pancréas
– Environ 1 % des adénocarcinomes pancréatiques

– Pancréatites chroniques héréditaires

– Syndrome de Peutz-Jeghers
• Mutation gène STK11/LKB11

– Formes héréditaires des cancers du sein et de l’ovaire

(Hereditary Breast OvarianCancer— HBOC)
• Mutations des gènes BRCA1/2
M. Dieng
 Pathologies nouvelles
• Formes familiales d’adénocarcinome pancréatique
• Formes syndromiques des cancers du pancréas
– Formes héréditaires de mélanomes cutanés
• Mutation gène CDKN2A/p16INK4a

– Formes héréditaires polyposiques et non polyposiques

des cancers du côlon
• Mutations gène APC

• Syndrome de Lynch (MisMatch Repair)

Consultation d’oncogénétique

M. Dieng
 Pathologies nouvelles
• Formes familiales d’adénocarcinome pancréatique
• Formes familiales non syndromiques d’ADK pancréatique
– Survenue ADK pancréatique chez plusieurs membres d’une
même famille
– Evocatrice d’un facteur génétique de prédisposition
– Absence d’argument en faveur de l’une des formes
syndromiques : « forme familiale de cancers du pancréas »
(Familial Pancreatic Cancer)
– Evoquée si au moins deux apparentés au premier degré sont
atteints

Dépistage : génère des tensions psychologiques très intenses

M. Dieng
 Pathologies nouvelles
• Pancréatite auto-immune
• PAI de type 1, fréquente en Asie
– Manifestation pancréatique d’une maladie systémique à IgG4 appelée
polyexocrinopathie auto-immune à IgG4 ou maladie sclérosante à IgG4

• Maladie systémique fibro-inflammatoire associée

– Atteinte multi organe (pancréas, voies biliaires, tube digestif, rétro-
péritoine, glandes salivaires, prostate, voies urinaires, etc.)

– Et une élévation sériques des IgG4

M. Dieng
 Pathologies nouvelles
• Pancréatite auto-immune
• PAI de type 2, fréquente en Occident
– Pancréatites idiopathique centro-canalaire caractérisée par des lésions
spécifiques granulocytaires épithéliales (GEL)

– Pancréatites sont isolées, sans atteinte d’organe associée

• Association privilégiée dans 30 % des cas à une MICI

• Taux d’IgG4 sériques sont normaux

PAI : diagnostic différentiel difficile vs ADK pancréas

M. Dieng
 En résumé
• Chirurgie du pancréas
• Indications et techniques se diversifient
– Tumeur bénigne localisée au cancer (maladie diffuse)
– Proportion d’incidentalomes opérés : importante
– Rôle préventif : lésions à haut risque de dégénérescence
• Au plan technique
– Interventions de dérivation
– Pancréatectomies
• Simple énucléation
• Duodéno-pancréatectomie totale

M. Dieng
 En résumé
• Tumeurs bénignes et de découverte fortuite
• Progrès à réaliser
– Une meilleure précision diagnostique
– afin d’éviter des interventions inappropriées
– ou tendance au surtraitement
• Tumeurs endocrines
– Tendance récente : surveillance des cas très sélectionnés
• Diamètre inférieur à 2 cm, pas d’extension ganglionnaire ou
à distance, résection obligeant à un geste lourd comme DPC

M. Dieng
 En résumé
• Cancer du pancréas
– Résultats de la chirurgie encore décevants
– Actuellement : limiter le risque d’exérèse
• En sélectionnant mieux les tumeurs par l’imagerie
– Traitements néoadjuvants : chimiothérapie
systémique et / ou radiothérapie
• En cours de développement
• Augmenter le taux de résection R0
• Sélectionner les patients (tumeurs à histoire naturelle
favorable)

M. Dieng
 Conclusion
• Chirurgie « lourde »
• Equipe chirurgicale expérimentée
• Réanimation spécialisée +++

• Plateau technique adéquat +++

• Morbidité et mortalité non néglideables

– Centre expert +++

– Multidisciplinarité
M. Dieng
Merci

M. Dieng