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Autorisation Parentale

Le document est une autorisation parentale pour inscrire un enfant au Club Sportif Amateur PEPSO pour la pratique de la natation. Il nécessite des informations personnelles de l'enfant et des parents, ainsi qu'un certificat de bonne santé du médecin. Des documents supplémentaires comme des photos et un extrait de naissance sont également requis.

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Le document est une autorisation parentale pour inscrire un enfant au Club Sportif Amateur PEPSO pour la pratique de la natation. Il nécessite des informations personnelles de l'enfant et des parents, ainsi qu'un certificat de bonne santé du médecin. Des documents supplémentaires comme des photos et un extrait de naissance sont également requis.

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‫الـــنادي الريـاضي الهـاوي‬

‫أســـاتـذة التـربــيـة الـبـدنــيـة و الـريــــاضـيـة‬


‫وهـــــــــــران‬
C.S.A Des Professeurs d’Education Physique et Sportif Oran
Section NATATION
Siege Sociale : 62, Rue 5 juillet Hai Khmisti Bir el Djir, ORAN

Tél: 0771.08.41.53 / 0541 63.89.39 - Email [Link]@[Link]/ fb : Natation Oran

Autorisation parental
Je soussigné(e) :

Nom : …………………………………………………………………………………………………….………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………… .

N° C.N.I : ………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. .

Agissant en qualité de : Père , Mère , Tuteur ( Barré les Mentions inutile )

De l’Enfant …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Né le : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………… à ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J’autorise mon enfant à intégrer le Club Sportif Amateur PEPSO et pratiquer la Natation de Course au sein du
Club même pour la saison sportif 2025/ 2026.

Dossier à fournir :

- 4 Photos. / Extrait de naissance / Bonne santé.

Signature APC

Certificat de bonne Sante

Je soussigne DR ………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Certifie avoir examiné ce jour

Le Nommé ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. âgé de …………………………. Et déclare qu’il ne présente pas de

Contre-indication clinique à la pratique des activités physiques ou sportives, en particulier pour la NATATION .

Signature et cachet du médecin

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