Neurologie: Sclérose en Plaques (SEP)

I- Introduction sévérité de l’évolution). (remyélinisation des fibres intactes par les

-SEP = maladie inflammatoire K du SNC d’étiologie -Tabac (augmente le risque et aggrave l'évolution)… oligodendrocytes).
inconnue touchant essentiellement l’adulte jeune. C- SEP = Maladie Multifactorielle -Par la suite, persistance des signes déficitaires du fait
-Caractérisée anatomiquement par l'apparition successive -Evénement lié à un environnement (infection virale ?). d'une dégénérescence axonale secondaire et/ou d'une
de foyers de démyélinisation disséminés au sein de la -Survenant dans l’enfance chez un sujet génétiquement remyélinisation insuffisante.
substance blanche du SNC. prédisposé. V- Symptomatologie
-Le DGC repose sur les notions de dissémination spatiale -Pourrait conduire secondairement à une réaction auto-
et de dissémination temporelle. 1- Définitions
immune dirigée contre des constituants de la myéline.
-La PL aide au DGC positif (caractère inflammatoire de -Présentation clinique très variable, fonction de la
l'affection, localisé au SNC) et au DGC différentiel. III- Physiopathologie localisation de la plaque.
Les traitements ont pour but de: -Maladie inflammatoire K du SNC, où la gaine de myéline -Les Ŝ neurologiques s'installent le + svt (90% des cas) de
-Accélérer la récupération des symptômes des poussées. est la cible du S. Immunitaire via un clone lymphocytaire manière subaigüe, en qlq heures/jours, puis régressent,
-Limiter la fréquence des poussés et la progression de la auto-réactif (MAI à médiation cellulaire); il existe aussi définissant la poussée; + rarement, les Ŝ sont insidieux
maladie. d'emblée, s'aggravant sur plrs mois/ans (10% des cas).
une atteinte de l'axone (primitive et secondaire).
-Améliorer les symptômes résiduels. A- La poussée:
-Plaques de démyélinisation focale disséminées dans la
-Se définit comme l'apparition de nvx Ŝ, la réapparition
II- Epidémiologie et Etiologie substance blanche (principale zone myélinisée) du SNC
d'anciens Ŝ ou l'aggravation de Ŝ préexistants, s'installant
(nerf optique, zones péri-ventriculaires, corps calleux,
-Adulte Jeune: 20 à 40 ans (2/3 des cas). de manière subaigüe en qlq heures/jours et récupérant
cervelet, moelle spinale…): les Ŝ cliniques des poussées
-Prédominance féminine; Sex Ratio F/H = 2/1. de manière ± complète.
sont liés à la localisation de la plaque, ce qui explique
-Gradient Nord/Sud: SEP rare dans les régions tropicales -Sa durée est au minimum de 24 heures.
leur diversité.
et subtropicales; plus fréquente dans les pays tempérés -Par définition, deux poussées doivent être séparées d'au
-Remyélinisation possible par les oligodendrocytes, ce
(la SEP est + fréquente quand on s'éloigne de l'équateur). moins un mois.
qui explique la récupération des poussées.
Pourtour méditerranéen = zone de moyenne prévalence. B- La progression:
-Les mécanismes de la phase progressive = inflammation
-Définie comme l'aggravation continue, sur une période
Étiologie de la SEP reste mal connue: plus diffuse dans le SNC + neurodégénérescence.
d'au moins six mois, de Ŝ neurologiques.
-Facteurs exogènes de l'environnement du malade. IV- Anatomopathologie -Une fois commencée, elle ne s'interrompt plus et est
-Facteurs endogènes de son patrimoine génétique. -Lésions caractéristiques = plaques de démyélinisation donc une cause majeure de handicap chez les patients
A- Susceptibilité Génétique grisâtres: disséminées dans la substance blanche du SNC, atteints de SEP.
-Liaison SEP – système HLA (gène de susceptibilité). de taille variable et bien limitées.
2- Phase de Début
-Le risque de dvp une SEP est 5 à 10 fois plus important -Ces lésions prédominent dans les régions richement
Manifestations cliniques initiales variées, mono Ŝ (60 %).
pour le frère ou la sœur d'un patient SEP. myélinisées (régions péri-ventriculaires des hémisphères
A- Signes Moteurs (révélateurs dans 40% des cas):
-Facteur racial: plus rare chez les noirs d’origine Africaine cérébraux; nerf optique; moelle épinière; cervelet…).
-Monoparésie,
-Au sein d'une plaque:
∗Les gaines de myéline sont électivement détruites.
et les asiatiques. -Paraparésie
∗La plupart des axones sont morphologiquement
B- Facteurs Environnementaux -Plus rarement hémiparésie.
-Infections virales (EBV). L’examen clinique retrouve un syndrome pyramidal.
intacts.
-Hygiène (une moindre exposition à certaines infections B- Neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)
-Plaques récentes: infiltrats inflammatoires de Lcytes.
dans l'enfance pourrait augmenter le risque). (révélatrice dans 30% des cas):
-Plaques anciennes: prolifération astrocytaire (gliose
-Parasitoses (effet protecteur). -Baisse de l’acuité visuelle sur qlq heures/jours.
irréversible).
-Vit D (une carence est associée à une augmentation du -Habituellement unilatérale.
→ Bloc de la conduction nerveuse.
risque de survenue de la maladie et peut-être à la -Douleur périorbitaire dans 90 % des cas.
-Initialement, régression des signes neurologiques
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-Scotome - dyschromatopsie rouge-vert. -Si marche possible: présentera une aggravation progressive continue pdt au
-Fond d’oeil normal. → Cérebello-spasmodique, moins 6 mois (forme secondairement progressive).
NORB transitoire ac récupération en qlq jours/semaines. → Ataxo-cérebello-spasmodique.
-Chez 15 % la SEP est d’emblée progressive (médullaire)
C- Troubles Sensitifs (premières manifestations -Sd cérébelleux cinétique (dyskinésies volitionnelles).
(forme primitivement progressive).
dans 20% des cas): -Tbles de déglutition, phonation, Sd pseudo-bulbaire.
-Picotements, fourmillements, sensations d’hypoesthésie -Nystagmus.
ou même d’anesthésie. -Tbles sphinctériens (pollakiurie, incontinence, urgences
-Douleurs, des décharges, des sensations de striction ou mictionnelles ou dysurie).
d’étau, de ruissellement, de chaud, de froid. -Tbles sexuels, impuissance ou d’insensibilité vaginale,
-Localisation variable (MS, MI, tronc). fréquents.
⚠ Signe de Lhermitte (décharge électrique très brève le -Tbles cognitifs:
long de la colonne vertébrale, prfs des MI; se déclenche → Difficultés de concentration,
électivement à la flexion de la tête vers l'avant. Il reflète → Troubles de mémoire,
une démyélinisation des cordons postérieurs de la → Démence (formes très évoluées),
moelle spinale cervicale). → Trouble du caractère et du comportement
-Caractéristique, mais non spécifique. (euphorie ou Sd dépressif).
-Plaque médullaire cervicale. -Fatigue très fréquente, retentit sur la qualité de vie.
À l’examen signes souvent discrets. -Douleurs fréquentes:
D- Atteinte des NC (plus rare, 10% des cas): → Chroniques à type de broiement (membres), -Le pronostic est imprévisible.
-VI: le plus fréquemment touché → diplopie horizontale → Aiguës, pseudo-radiculaires ou paroxystiques à -Gêne à la marche, Canne. Fauteuil roulant.
et une limitation de l’abduction. type de décharges. -La survie ne paraît pas affectée.
-Bandelette longitudinale postérieure: ophtalmoplégie -Manifestations paroxystiques (qlq secondes):
-Formes “bénignes”: absence d’invalidité après 15 ans.
internucléaire (OIN) + inconfort visuel + diplopie. → Névralgie faciale,
-Formes très sévères aboutissant à un handicap rapide.
→ À l’examen: limitation de l’adduction d’un œil, un → Dysarthrie-ataxie paroxystique,
→ Signe de Lhermitte, -Les nouvelles thérapies vont améliorer le pronostic de
nystagmus sur l’œil abducteur ainsi qu’un respect de la
→ Spasmes des membres. cette affection.
convergence.
-VII: paralysie faciale périphérique (→ myokimies -Épilepsie dans 5 % des cas.
-HLH, Aphasie, Sd extrapyramidal, surdité ou cécité
VII- Examens Complémentaires
séquellaires).
-V: trouble sensitif de l’hémiface et/ou névralgie faciale. complète sont exceptionnelles. 1- IRM
E- Atteinte Cérébelleuse (révélatrice dans 5% des VI- Evolution -Plus sensible que le scanner pour la détection des
cas): démarche ébrieuse, trouble de coordination, plaques de démyélinisation.
dysarthrie, hypotonie. -Dans la majorité des cas (85 %), la SEP évolue d’emblée -Plaques apparaissent sous la forme de zones focalisées
F- Syndrome vestibulaire, Troubles sexuels ou par poussées (forme rémittente) (poussée: apparition d'hypersignal sur les coupes pondérées en T2, iso ou
sphinctériens (moins de 5% des cas). de nouveaux signes neurologiques ou l’aggravation de hypo-intense en T1.
signes préexistants pendant plus de 24 heures à distance -Les lésions récentes (de moins d'un mois) apparaissent
3- Phase d’Etat d’un épisode fébrile). en hypersignal T1 après injection de PdC (gadolinium).
Après qlq années d’évolution, coexistence d’atteintes -Elles se répètent en moyenne une fois tous les 18 mois. -Dans la substance blanche du SNC au niveau des zones
motrices, sensitives, cérébelleuses, des nerfs crâniens, -Au début de la maladie, les poussées régressent, puis, péri-ventriculaires et de la fosse postérieure.
sphinctériennes → handicaps dans la vie quotidienne.
∗ Corrélation clinico-radiologique: mauvaise
au bout de quelques années, elles laissent des séquelles. -Aucun effet de masse sur les structures de voisinage.
-Marche impossible (fauteuil roulant). -Après 10 ans d’évolution, la moitié des malades
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-Plaques visualisées souvent asymptomatiques. ∗ Dissémination spatiale = plusieurs zones du SNC organe que le SNC).
-A l'occasion d'une poussée, la plaque responsable du (examen clinique ou paracliniques): -Syndrome inflammatoire dans le sang.
tableau clinique n'est visible que 2 fois sur 3. -IRM encéphalique et médullaire: examen de choix pour -Absence de BOC dans le LCR.
∗ Bonne corrélation entre l'évolutivité des lésions le diagnostic de SEP. 2- Atteintes Neurologiques Localisées.
visibles sur l'IRM et la prise de contraste lors de -IRM à 3 mois d’intervalle → nouveaux hypersignaux =
Même si elles évoluent par poussées, doivent faire
l'injection de gadolinium: “dissémination temporo-spatiale”.
rechercher:
-Hypersignaux de la substance blanche non spécifiques -Potentiels évoqués (PES, PEV, PEA, PEM): dissémination
-Une tumeur,
spatiale (quand l’IRM est non concluante).
∗ LCR: bandes oligoclonale = sécrétion intrathécale
de la SEP (autres pathologies, sujet âgé normal). -Une malformation vasculaire
-La normalité de l'IRM au début de l'évolution ne permet -Une anomalie d’Arnold-Chiari/compression médullaire.
pas à elle seule de réfuter le diagnostic. d’IgG; alors qu'elles sont Nle dans le sg. (Examen du LCR
→ La neuro-imagerie (le scanner, mais surtout l’IRM)
non systématique si les critères DGC sont déjà remplis,
2- Ponction Lombaire éliminera ces diagnostics.
mais il aide aussi à éliminer des DGC différentiels).
-Peut contribuer au DGC, srtt à l'occasion d'une poussée,
lorsqu'elle objective un liquide inflammatoire: En pratique: Critères DGC de McDonald (2017) X- Traitement
→ Hyperprotéinorachie modérée < 1g/l 40%. Il n'existe actuellement aucun TT véritablement curatif
→ Augmentation des gammaglobulines (taux > 14%) ac -DGC de SEP devant un tableau clinique typique dès la de la SEP:
une répartition oligoclonale (75%). 1ère poussée à condition qu'il y ait une dissémination 1- Traitement des poussées
→ Lymphocytose modérée < 50/mm3 (1/3 cas). spatiale et une dissémination temporelle. 2- Traitement de fond
-Aucune de ces anomalies n'est spécifique. + Le critère de dissémination temporelle peut être 3- Traitement symptomatique
-Normalité du LCR ne permet pas à elle seule de réfuter remplacé par la démonstration d'une inflammation du 1- TT des poussées
le DGC. LCR. -Les corticoïdes à fortes doses permettent d’accélérer la
+ Les PE permettent d'apporter un argument de récupération de la poussée. Prescrits en perfusion à la
3- Potentiels Evoqués
dissémination dans l'espace quand il n'est pas présent. dose: 1g/j pdt 3-5j (Méthylprédnisolone: Solumédrol®).
-Potentiels évoqués moteurs, visuels, auditifs et
somesthésiques. -Dans le cas contraire, il faudra attendre une nouvelle -Ils n’ont pas d’effet sur la prévention à terme de
-Lésions neurologiques infracliniques qui se traduisant poussée clinique ou de nouvelles lésions à l'IRM pour nouvelle poussée.
par une augmentation du temps de latence centrale. définir cette dissémination temporelle et/ou spatiale A- Principes Généraux:
-Anomalies ne sont ni constantes, ni spécifiques. (IRM 3 mois après l’IRM initiale). -Hospitalisation.
-Repos au lit.
VIII- DGC positif -Corticothérapie: Méthylprédnisolone (SOLUMÉDROL®)
Faisceau d’arguments basé sur quatre critères essentiels
IX- DGC différentiel 1g/j en perfusion sur 3h, 5 jours de suite.
A- Dissémination des lésions dans le temps 1- Maladies Inflammatoires Systémiques -Surveillance: TA, Tolérance digestive, Psychique,
(succession d'épisodes neurologiques dans le temps; Ex: -Sarcoïdose, Glycémie et kaliémie.
NORB en 2000 et Sd cérébelleux en 2001; MEV à l’IRM -Maladie de Behcet, -Kinésithérapie douce.
ou à l’anamnèse). -LED, -Prévention des complications de décubitus si maintien
-Maladie de Gougerot-Sjogren, au lit prolongé.
B- Dissémination dans l’espace (atteinte de plrs zones -Artérites cérébrales, 2- TT de fond
du SNC; Ex: atteinte péri-ventriculaire et médullaire; -Infections à tropisme neurologique,
But:
MEV à l’IRM ou à l’anamnèse). -Maladies cérébro-vasculaires (SEP rémittente).
-Réduire la fréquence des poussées.
C- Inflammation du SNC (PL) → Arguments pour rechercher ces maladies: -Ralentir la progression du handicap.
D- Absence d’autres maladies évolutives. -Anomalies à l’examen général (AEG, atteinte d’un autre
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Mode d’action: progressive): risque augmenté si sérologie JC virus certains antiépileptiques.
-Agissent tous sur la réponse immune. positive.
3.5- Fatigue (difficile à combattre): médicaments
-Soit de façon immunomodulatrice (modifient l'équilibre B-3. Fingolimod GYLENIA® Voie orale 1cp/j
antiasthéniques (amantadine, modafinil) peu efficaces;
de certains systèmes immunologiques comme le réseau -Modulateur des Rc à la sphingosine-1-phosphate, qui
PEC psychothérapique souvent nécessaire (syndrome
des cytokines). bloque certains lymphocytes hors de la circulation sg,
dépressif associé).
-Soit de façon immunosuppressive (interférent avec le dans les GG lymphatiques.
cycle cellulaire des cellules immunocompétentes ou -Risque de troubles de conduction cardiaque (monitoring -Éviter les bains chauds et la chaleur.
modifient leur distribution dans l'organisme). cardiaque), de troubles visuels et d’une possible -Traitement antipyrétique en cas de fièvre.
augmentation du risque de certaines infections. -Prévention des complications de décubitus chez les
Classées en:
-2ème ligne: forme sévère d’emblée/immunomodulateurs malades grabataires: massages des points de pression,
-TT de 1ère ligne: chez les patients naïfs de tout TT ou sans
inefficaces (patient continue à faire des poussées malgré changements fréquents de position, anticoagulants à
critères de sévérité particuliers (maladie active).
un traitement bien conduit). dose préventive
-TT de 2ème ligne: en cas de maladie très active, ou en cas
B-4. Rituximab: MABTHERA® Perfusion tous les 6 -PEC multidisciplinaire: kinésithérapie, rééducateur
d'échec (persistance d'une activité clinique et/ou Rx)
mois après les 2 premières cures à 15j d’intervalle. fonctionnel, psychologue, ergothérapeute, infirmière...).
d'un autre TT bien conduit.
-2ème ligne: forme sévère d’emblée/immunomodulateurs
A- Les Immunomodulateurs inefficace (patient continue à faire des poussées malgré XI- Conclusion
∗ SEP = maladie inflammatoire démyélinisante K, de
A-1. Les interférons β Produit injectable. un traitement bien conduit).
-Réduisent la fréquence des poussées (40 %) B-5. Cyclophosphamide ENDOXAN® Injectable
perfusion tous les 1 à 2 mois pdt environ 2 ans. l’adulte jeune, confinée au SNC:
-Ralentissent la progression du handicap à 2 ou 4 ans
– Inflammation focale → Plaques → Poussées.
-Bonne tolérance (Sd pseudo-grippal pour la moitié des Aucun TT de fond efficace n’a été mis en évidence dans – Dégénérescence diffuse → Atrophie → Progression.
∗ Le DGC = DGC de probabilité, reposant sur des
malades après les injections). les formes primitivement progressives de SEP.
-Prix élevé (environ 12.000dhs/mois).
→ BÊTAFÉRON® SC; AVONEX® IM et REBIF® SC 3- TT Symptomatiques critères variables reposant sur 4 éléments
-Formes rémittentes But: TT les complications pour améliorer la qualité de vie fondamentaux:
-Traitement de 1ère ligne 3.1- Spasticité: antispastiques baclofène LIORESAL® par – Dissémination dans le temps ;
-CI: grossesse, allaitement, dépression grave. VO + kinésithérapie pour lutter contre les déformations. – Dissémination dans l'espace ;
– Inflammation localisée au SNC ;
B- Les Immunosuppresseurs 3.2- Troubles urinaires surveillés et traités pour éviter – Absence d'autre explication.
∗ Les moyens DGC pour MEE ces éléments sont: la
B-1. Azathioprine IMUREL® Cp une atteinte du haut appareil urinaire:
-1ère ligne si Interféron non disponible. -Hyperactivité vésicale (urgences mictionnelles), les
B-2. Natalizumab TYSABRI® Injectable 1 perfusion anticholinergiques: DITROPAN® cp à 5 mg, 3 cp/j. clinique, les IRM, l'analyse du LCS (± PEV).
mensuelle. -En cas de dysurie, alpha-bloquants VASOBRAL® 2 ∗ Le TT de la SEP repose sur plrs types de PEC
-Anticorps recombinant humanisé anti-intégrine mesure 2 fois/j. complémentaires:
(molécule d'adhérence des lymphocytes sur les cellules -En cas de résidu post-mictionnel, auto-sondages – TT de la poussée, de fond et symptomatique.
endothéliales) empêche les lymphocytes de traverser la intermittents quotidiens. – PEC multidisciplinaire et en réseau.
barrière hématoencéphalique. -Les infections urinaires seront traitées pour éviter les
-2ème ligne: forme sévère d’emblée/immunomodulateurs pyélonéphrites…
inefficaces (patient continue à faire des poussées malgré
3.3- Constipation: régime, laxatifs, lavements…
un traitement bien conduit)
-Risque de LEMP (Leucoencéphalopathie multifocale 3.4- Douleurs: antalgiques classiques, tricycliques ou