AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de

soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la
communauté universitaire élargie.

Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci

implique une obligation de citation et de référencement lors de
l’utilisation de ce document.

D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite

encourt une poursuite pénale.

Contact : ddoc-thesesexercice-contact@[Link]

LIENS

Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4

Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
[Link]
[Link]
 UNIVERSITE DE LORRAINE
2017
___________________________________________________________________________

FACULTE DE PHARMACIE

MEMOIRE
du DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES
de Biologie Médicale

Soutenu devant le Jury Interrégional

Le 21 avril 2017

Par Charles PAX

né (e) le 28.02.1988

Conformément aux dispositions de l'arrêté

du 4 octobre 1988 tient lieu de

THESE
pour le DIPLOME D’ETAT
de DOCTEUR en PHARMACIE
__________

Titre

Biopsie testiculaire et fécondation in vitro en ICSI au centre hospitalo-

universitaire de Strasbourg
__________
Membres du Jury

Président : Jean-Marc LESSINGER, Professeur

Juges : Pascal ESCHWEGE, Professeur

Marius TELETIN, Maitre de Conférences
Fabienne SCHNEIDER, Docteur en Pharmacie
Jeanine OHL, Docteur en Médecine
 UNIVERSITÉ DE LORRAINE
FACULTÉ DE PHARMACIE
Année universitaire 2016-2017
DOYEN
Francine PAULUS
Vice-Doyen
Béatrice FAIVRE
Directeur des Etudes
Virginie PICHON
Conseil de la Pédagogie
Président, Brigitte LEININGER-MULLER
Collège d'Enseignement Pharmaceutique Hospitalier
Président, Béatrice DEMORE
Commission Prospective Facultaire
Président, Christophe GANTZER
Vice-Président, Jean-Louis MERLIN
Commission de la Recherche
Président, Raphaël DUVAL
Responsable de la filière Officine Béatrice FAIVRE
Responsables de la filière Industrie Isabelle LARTAUD,
Jean-Bernard REGNOUF de VAINS
Responsable de la filière Hôpital Béatrice DEMORE
Responsable Pharma Plus ENSIC Jean-Bernard REGNOUF de VAINS
Responsable Pharma Plus ENSAIA Raphaël DUVAL
Responsable Pharma Plus ENSGSI Igor CLAROT
Responsable de la Communication Marie-Paule SAUDER
Responsable de la Cellule de Formation Continue Béatrice FAIVRE
et individuelle
Responsable de la Commission d'agrément Béatrice FAIVRE
des maîtres de stage
Responsable ERASMUS Mihayl VARBANOV

DOYENS HONORAIRES

Chantal FINANCE
Claude VIGNERON

PROFESSEURS EMERITES

Jeffrey ATKINSON
Jean-Claude BLOCK
Max HENRY
Alain MARSURA
Claude VIGNERON

PROFESSEURS HONORAIRES MAITRES DE CONFERENCES HONORAIRES

Pierre DIXNEUF Monique ALBERT

Marie-Madeleine GALTEAU Mariette BEAUD
Thérèse GIRARD Gérald CATAU
Michel JACQUE Jean-Claude CHEVIN
Pierre LABRUDE Jocelyne COLLOMB
Vincent LOPPINET Bernard DANGIEN
Janine SCHWARTZBROD Marie-Claude FUZELLIER
Louis SCHWARTZBROD Françoise HINZELIN
Marie-Hélène LIVERTOUX
Bernard MIGNOT
Jean-Louis MONAL
ASSISTANTS HONORAIRES Blandine MOREAU
Dominique NOTTER
2
Marie-Catherine BERTHE Christine PERDICAKIS
Annie PAVIS Marie-France POCHON
Anne ROVEL
Gabriel TROCKLE
Maria WELLMAN-ROUSSEAU
Colette ZINUTTI

ENSEIGNANTS Section Discipline d'enseignement

CNU*
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Danièle BENSOUSSAN-LEJZEROWICZ 82 Thérapie cellulaire

Jean-Louis MERLIN 82 Biologie cellulaire
Alain NICOLAS 80 Chimie analytique et Bromatologie
Jean-Michel SIMON 81 Economie de la santé, Législation pharmaceutique
Nathalie THILLY 81 Santé publique et Epidémiologie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Christine CAPDEVILLE-ATKINSON 86 Pharmacologie

Igor CLAROT 85 Chimie analytique
Joël DUCOURNEAU 85 Biophysique, Acoustique, Audioprothèse
Raphaël DUVAL 87 Microbiologie clinique
Béatrice FAIVRE 87 Biologie cellulaire, Hématologie
Luc FERRARI 86 Toxicologie
Pascale FRIANT-MICHEL 85 Mathématiques, Physique
Christophe GANTZER 87 Microbiologie
Frédéric JORAND 87 Eau, Santé, Environnement
Isabelle LARTAUD 86 Pharmacologie
Dominique LAURAIN-MATTAR 86 Pharmacognosie
Brigitte LEININGER-MULLER 87 Biochimie
Pierre LEROY 85 Chimie physique
Philippe MAINCENT 85 Pharmacie galénique
Patrick MENU 86 Physiologie
Jean-Bernard REGNOUF de VAINS 86 Chimie thérapeutique
Bertrand RIHN 87 Biochimie, Biologie moléculaire

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

Béatrice DEMORE 81 Pharmacie clinique

Alexandre HARLE 82 Biologie cellulaire oncologique
Julien PERRIN 82 Hématologie biologique
Marie SOCHA 81 Pharmacie clinique, thérapeutique et biotechnique

MAITRES DE CONFÉRENCES

Sandrine BANAS 87 Parasitologie

Xavier BELLANGER 87 Parasitologie, Mycologie médicale
Emmanuelle BENOIT 86 Communication et Santé
Isabelle BERTRAND 87 Microbiologie
Michel BOISBRUN 86 Chimie thérapeutique
François BONNEAUX 86 Chimie thérapeutique
Ariane BOUDIER 85 Chimie Physique
Cédric BOURA 86 Physiologie
Joël COULON 87 Biochimie
Sébastien DADE 85 Bio-informatique
Dominique DECOLIN 85 Chimie analytique
Roudayna DIAB 85 Pharmacie galénique
Natacha DREUMONT 87 Biochimie générale, Biochimie clinique
Florence DUMARCAY 86 Chimie thérapeutique
3
François DUPUIS 86 Pharmacologie
Adil FAIZ 85 Biophysique, Acoustique
Anthony GANDIN 87 Mycologie, Botanique
Caroline GAUCHER 86 Chimie physique, Pharmacologie
Stéphane GIBAUD 86 Pharmacie clinique
Thierry HUMBERT 86 Chimie organique
Olivier JOUBERT 86 Toxicologie, Sécurité sanitaire
ENSEIGNANTS (suite) Section Discipline d'enseignement
CNU*
Alexandrine LAMBERT 85 Informatique, Biostatistiques
Julie LEONHARD 86/01 Droit en Santé
Christophe MERLIN 87 Microbiologie environnementale
Maxime MOURER 86 Chimie organique
Coumba NDIAYE 86 Epidémiologie et Santé publique
Marianne PARENT 85 Pharmacie galénique
Francine PAULUS 85 Informatique
Caroline PERRIN-SARRADO 86 Pharmacologie
Virginie PICHON 85 Biophysique
Sophie PINEL 85 Informatique en Santé (e-santé)
Anne SAPIN-MINET 85 Pharmacie galénique
Marie-Paule SAUDER 87 Mycologie, Botanique
Guillaume SAUTREY 85 Chimie analytique
Rosella SPINA 86 Pharmacognosie
Sabrina TOUCHET 86 Pharmacochimie
Mihayl VARBANOV 87 Immuno-Virologie
Marie-Noëlle VAULTIER 87 Mycologie, Botanique
Emilie VELOT 86 Physiologie-Physiopathologie humaines
Mohamed ZAIOU 87 Biochimie et Biologie moléculaire

PROFESSEUR ASSOCIE

Anne MAHEUT-BOSSER 86 Sémiologie

PROFESSEUR AGREGE

Christophe COCHAUD 11 Anglais

 En attente de nomination

*Disciplines du Conseil National des Universités :

80 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé
81 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences du médicament et des autres produits de santé
82 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences biologiques, fondamentales et cliniques
85 ; Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé
86 : Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences du médicament et des autres produits de santé
87 : Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences biologiques, fondamentales et cliniques

11 : Professeur agrégé de lettres et sciences humaines en langues et littératures anglaises et anglo-saxonnes

4
 S ERMENT DES A POTHICAIRES

je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de

l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :

Ð’ honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes

de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en
restant fidèle à leur enseignement.

Ð’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma

profession avec conscience et de respecter non
seulement la législation en vigueur, mais aussi les
règles de l’honneur, de la probité et du
désintéressement.

Ðe ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs

envers le malade et sa dignité humaine ; en aucun
cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et
mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des
actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

5
« LA FACULTE N’ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION, NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES
DANS LES THESES, CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR ».

6
 REMERCIEMENTS

A mon président de thèse, Professeur Jean-Marc LESSINGER, pour l’honneur que vous me
faites de présider cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.

A mon directeur de thèse, Docteur Marius TELETIN, pour m’avoir proposé ce sujet, pour
avoir accepté de diriger ce travail et pour le temps que tu m’as accordé. Je garderai un
excellent souvenir de ta positivité et de ta bienveillance.

Au Professeur Pascal ESCHWEGE, praticien hospitalier urologue et cancérologue au CHRU de

Nancy, pour l’honneur que vous me faites de siéger parmi les membres du jury, veuillez
trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.

Aux membres du jury :

Docteur Jeanine OHL, gynécologue obstétricien, pour l’honneur que vous me faites de siéger
parmi les membres du jury, veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.
Merci également pour les conseils et pour toutes les discussions que nous avons eu lors de
mon passage au CMCO.

Docteur Fabienne SCHNEIDER, pharmacien d’officine, pour l’honneur que vous me faites de
siéger parmi les membres du jury, veuillez trouver ici l’expression de ma sincère
reconnaissance. Je vous remercie sincèrement pour tous ce que vous avez faits pour moi
depuis ma première année de faculté.

Mes remerciements s’adressent également à tous les membres du laboratoire de Biologie de

la reproduction du CHU de Strasbourg, et notamment à Dr. Isabelle LICHTBLAU, Dr. Cécile
GREZE, Dr. Laetitia LADUREAU et Dr. Catherine CELIBI pour tous les conseils et toutes les
explications que vous m’avez données. Je n’oublie pas les techniciens, techniciennes et
secrétaires qui m’ont également beaucoup aidé.

Je dédie cette thèse :

A la femme de ma vie qui m’a soutenu et supporté toutes ces années, malgré mon caractère.
Je te dois tout, si j’en suis là c’est beaucoup grâce à toi, ta patience, ta gentillesse… et à
toutes tes qualités qui font ce que tu es pour moi.

A mes parents… je vous dois tellement de choses que je ne saurais les énumérer. Merci de
m’avoir permis de faire les bons choix, d’avoir tout fait pour que ces années d’études
passent facilement et surtout de m’avoir offert cet avenir.

A ma sœur,

A mon frère,

A mes Grands-parents, Manou, Mamie, Papi et Bon-Papa, pour votre indéfectible soutien.
7
A tous mes amis, de fac ou non, je ne vous citerai pas tous, vous êtes tellement nombreux à
compter pour moi. Depuis 2007 on s’est éclaté entre Strasbourg, Reims, Metz et Nancy.
Vous m’avez fait passer tellement de moments inoubliables, je vous remercierai jamais assez
de faire partie de ma vie.

Et à mon futur fils ! J’ai vraiment hâte que tu sois là !!!

8
Table des matières

9
A. INTRODUCTION :.................................................................................................................................... 12

1. HISTOIRE ..................................................................................................................................................... 13
2. RAPPELS...................................................................................................................................................... 16
a. Anatomie de l’appareil génitale mâle :................................................................................................ 16
b. Régulation hormonale : ....................................................................................................................... 17
c. La spermatogénèse :............................................................................................................................ 19
3. DÉFINITIONS ................................................................................................................................................ 20
a. Azoospermie Excrétoire ....................................................................................................................... 20
b. Azoospermie Sécrétoire ....................................................................................................................... 21
c. Bilan devant une azoospermie............................................................................................................. 21
d. Chirurgie : ............................................................................................................................................ 22
4. GÉNÉTIQUE ET AZOOSPERMIE.......................................................................................................................... 31
5. ACTUALITÉ:.................................................................................................................................................. 32

B. MATERIELS & METHODES ...................................................................................................................... 33

1. PÉRIODE D’ÉTUDE : ....................................................................................................................................... 34

2. PATIENTS :................................................................................................................................................... 34
3. BILAN ANDROLOGIQUE : ................................................................................................................................. 35
4. LA CONJOINTE : ............................................................................................................................................ 36
5. PROCÉDURE D’ICSI : ..................................................................................................................................... 37
6. RÉCAPITULATIF DE LA PRISE EN CHARGE : ........................................................................................................... 39

C. RESULTATS : ........................................................................................................................................... 40

1. CHOIX DES POINTS DE COMPARAISON : .............................................................................................................. 43

2. RÉSULTATS DE LA BIOPSIE : ............................................................................................................................. 44
3. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION:............................................................................................................. 45
4. RÉSULTATS DE L’ICSI : ................................................................................................................................... 47
5. NUMÉRATION SPERMATIQUE : ......................................................................................................................... 48
6. MOBILITÉE :................................................................................................................................................. 50
7. NOMBRE D’OVOCYTE : ................................................................................................................................... 52
8. NOMBRE D’EMBRYON : .................................................................................................................................. 54
9. TYPE D’AZOOSPERMIE : .................................................................................................................................. 56
10. FSH : ..................................................................................................................................................... 58
11. TAUX DE GROSSESSE, FAUSSE COUCHE ET NAISSANCE: ...................................................................................... 60
12. AUTRES RÉSULTATS STATISTIQUES : .............................................................................................................. 61

D. DISCUSSION : ......................................................................................................................................... 62

1. ANALYSE DES FACTEURS PRÉOPÉRATOIRES : ........................................................................................................ 63

a. L’âge .................................................................................................................................................... 63
b. Le tabagisme ....................................................................................................................................... 63
c. L’étiologie ............................................................................................................................................ 64
d. Le volume testiculaire .......................................................................................................................... 64
2. LIMITES DE L’ÉTUDE : ..................................................................................................................................... 65
3. AVANTAGES DE L’ÉTUDE ................................................................................................................................. 65
4. CHOIX DE LA MÉTHODE CHIRURGICALE............................................................................................................... 65
5. UTILISATION DE SPERMATOZOÏDES CONGELÉS : ................................................................................................... 66
6. ACTE CHIRURGICAL SYSTÉMATIQUE : ................................................................................................................. 66

E. CONCLUSION ......................................................................................................................................... 68

10
F. BIBLIOGRAPHIE : .................................................................................................................................... 70

G. ANNEXES ............................................................................................................................................... 76

1. ANNEXE 1 : LISTE DE ABRÉVIATIONS :................................................................................................................ 77

2. ANNEXE 2: CALCULS STATISTIQUES:.................................................................................................................. 78
a. Numération :........................................................................................................................................ 78
b. Mobilité :.............................................................................................................................................. 79
c. FSH ....................................................................................................................................................... 80
d. Nombre d'ovocyte (NO) ....................................................................................................................... 81
e. Nombre d’embryon (NE) ...................................................................................................................... 84
f. Type d’azoospermie ............................................................................................................................. 85

11
A. Introduction :

12
 1. Histoire
C’est le 25 juillet 1978, en Angleterre, que naquit le premier enfant conçu par fécondation in
vitro (FIV). Ce jour-là, le biologiste Robert Edwards et le gynécologue Patrick Steptoe
démontraient à la communauté scientifique que les travaux réalisés depuis plus d’une
vingtaine années chez les petits mammifères étaient transposables à l’espèce humaine. Un
espoir extraordinaire se levait pour toutes les femmes atteintes de stérilité tubaire
définitive.

Trente ans plus tard, on mesure le chemin parcouru. La FIV s’est enrichie de tout un panel de
techniques collatérales : cryoconservation, ICSI (intracytoplasmic sperm injection), DPI
(diagnostic préimplantatoire), don de gamètes, etc.

De son côté l’ICSI a révolutionné le traitement des stérilités masculines.

Entre 1 et 3 % des enfants, en Europe, sont issus de ces techniques et, pour l’année 2002, on
estimait leur nombre à 230 000 environ dans le monde (1). En 2012, pour le vingtième
anniversaire de l’ICSI, A. Van Steirteghem publiait dans Human Reproduction que le nombre
d’enfants nés grâce à cette technique avait dépassé les 2.5 millions(2).

Si l’on fait un petit tour de la préhistoire de la FIV, on constate que les prémices de la culture
in vitro d’embryon de mammifères, au préalable conçu in vivo, se situent vers 1880 grâce à
Schenk (3). Il tenta également, sans succès, la fécondation in vitro dans le milieu extérieur.
La première fécondation in vitro fût réalisée par G. Pincus en 1930 chez le lapin,
malheureusement aucune naissance n’est observée. Enzmann, en 1934, découvre qu’il faut
environ 12 heures de culture pour qu’un ovocyte, prélevé dans un follicule immature,
reprenne la méiose et atteigne le stade de métaphase 2 (4). En 1954 a lieu la première
fécondation in vitro réussie, chez le lapin, documentée scientifiquement et attribuée au
français François Charles Thibault (5). En 1963, la première FIV chez le hamster aboutit grâce
à Yanagimachi et Chang (6).Puis vint le tour de la souris (1968), de la vache, du porc,… Tous
ces essais menant à la naissance de Louise Brown en 1978.

Étudions maintenant l’histoire de la FIV humaine. Celle-ci commence en Angleterre avec le

généticien Robert G. Edwards et son fort intérêt pour la maturation ovocytaire. Un de ses
buts était de réaliser d’une part la fécondation et d’autre part le développement
embryonnaire in vitro. Il commence par confirmer que cette maturation ovocytaire in vitro
nécessite 12h chez le rongeur, pour passer du stade de vésicule germinative à celui de
métaphase 2. Il découvre par la suite avec stupéfaction que chez les ruminants et les
primates cette maturation nécessite environ 37h, et il semble qu’il en soit de même chez
l’humain (7). En 1969, le Dr Edwards réussi enfin la fécondation ovocytaire humaine in vitro
avec une technique reproductible et efficace (8,9), Il est donc possible de s’essayer aux
premiers transferts d’embryons directement dans l’utérus, et ainsi de passer au chapitre
« clinique » de l’histoire. Tout étant à inventer, il faut définir les conditions du transfert (non

13
traumatique, aseptique, avec le minimum de milieu possible). Une fois ces contraintes
respectées, l’équipe commence à réaliser le transfert in utero des embryons clivés chez des
femmes atteintes de stérilité tubaire définitive, de manière à ce qu’il n’y ait aucun doute
quant à la réalité d’un éventuel succès. Cependant, aucune grossesse n’est obtenue. Parmi
toutes les causes qui auraient pu expliquer ces échecs, Dr. Edwards désigne un responsable,
le corps jaune. En effet, le traitement par hMG-hCG entraînant une phase lutéale courte de
8-9 jours, il semblait indispensable de réaliser une supplémentation en progestérone pour
compenser ce déficit lutéal et favoriser l’implantation et le début de la grossesse.

Cependant les échecs se poursuivent. Le choix de la molécule de substitution (un progestatif

retard à effet lutéolytique inconnu à cette époque) ne s’avère pas efficace, tout du moins
pas totalement.

Heureusement, les dosages plasmatiques de la BhCG sont devenus disponibles et se révèlent

positifs, 8 jours après le transfert embryonnaire, chez plusieurs des patientes prises en
charge. L’implantation avait donc bien eut lieu, mais la grossesse s’était rapidement
interrompue : le terme de grossesse « biochimique » était né. En 1973, en Australie, le Dr
Kretzer rapporte 2 grossesses biochimiques (10), puis en 1975 la première grossesse extra-
utérine post transfert in utéro est publiée (11). Le 25 juillet 1978 le premier bébé issu de la
FIV était né (12).

Après ce bref rappel des débuts de l’assistance médicale à la procréation, recentrons-nous

sur la technique d’AMP dont ce document fait l’objet : l’ICSI (pour Intra-Cytoplasmic Sperm
Injection), technique consistant à micro-injecter un spermatozoïde vivant directement dans
le cytoplasme de l’ovocyte.
Cette technique, qui est en quelque sorte une évolution de la FIV dite « classique », est mise
au point en 1990, en Belgique, par A. Von Steirteghem. Elle est d’ailleurs presque
immédiatement utilisée sur les embryons humains, puisque à peine 2 ans plus tard, Palermo
et al. (13) publiaient la première naissance obtenue en ICSI.
L’ICSI est ainsi devenue le traitement de choix des patients présentant des altérations
spermatiques sévères. Cependant, il existe certains patients dont les paramètres
spermatiques sont tellement catastrophiques que même l’ICSI ne suffit pas.
Pour ces patients est mis au point, en 1993, le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes.
Ce prélèvement a révolutionné la prise en charge des patients souffrant d’azoospermie
(absence totale de spermatozoïde observé dans l’éjaculat) (14). Avant l’avènement de ces
techniques, pour avoir un enfant, la seule possibilité pour un homme présentant une
azoospermie ou une oligozoospermie extrême, était le recours au don de spermatozoïdes.
Par la force des choses, il est mis en place une « hiérarchisation » des patients, de manière à
définir quelle technique leur serait proposée.

14
En cas d’absence de spermatozoïde à l’examen direct du sperme, deux situations sont
envisageables:

 Soit le patient est réellement azoosperme (absence de spermatozoïde même après

centrifugation du sperme) et il faut envisager une biopsie testiculaire (14) ;

 Soit des spermatozoïdes sont observés après centrifugation du sperme et on parle

alors de cryptozoospermie. Dans cette situation, des tentatives d’autoconservations
puis des tentatives d’ICSI sur sperme éjaculé pourront alors être réalisées (15,16).

D’autres patients présenteront d’emblée à l’examen direct du sperme quelques rares

spermatozoïdes (oligozoospermie extrême). La prise en charge thérapeutique sera alors
similaire et tout aussi délicate que celle des patients présentant une cryptozoospermie
(15,16).
Toutes ces situations constituent un véritable challenge pour les médecins et biologistes de
la reproduction. En effet, la prise en charge des patients pour lesquels une quantité
extrêmement faible de spermatozoïdes est observée dans l’éjaculat, reste indiscutablement
difficile.

Ainsi, certaines équipes ont proposé le recours à la biopsie testiculaire chez ces patients
dont la numération spermatique est extrêmement faible (17–20).

15
 2. Rappels

Avant de donner des précisions sur les termes employés dans les premiers paragraphes,
détaillons quelques points techniques concernant l’appareil génital mâle, la spermatogénèse
et les régulations hormonales qui y ont lieu.

a. Anatomie de l’appareil génitale mâle :

Il est composé des testicules, des voies excrétrices intra et extra-testiculaires : tubes droits,
rete-testis, canaux efférents, épididyme, canal déférent, urètre. Ainsi que des glandes
annexes : vésicules séminales, prostate et glande de cowper.

Référence : [Link]

Les testicules ont deux fonctions distinctes : Exocrine (production de spermatozoïdes) et

endocrine (production d’hormones androgènes). La production des spermatozoïdes est
réalisée dans la lumière des tubes séminifères. Deux types de cellules sont essentiels, les
cellules de Sertoli ayant un rôle de soutien et les cellules germinales qui sont les précurseurs
des cellules de la lignée spermatique.
16
 b. Régulation hormonale :

Comme beaucoup de glandes endocrines les testicules ne fonctionnent pas de manière

indépendante mais sont placés sous le contrôle du complexe hypothalamo-hypophysaire. Il en
résulte que l'activité génitale est en permanence régulée par les hormones qui y sont produites, la
production de celles-ci étant par ailleurs dépendante d'un certain nombre d'influences centrales liées
à des stimuli d'origine externe, tels que la lumière, ou interne, tels que l'état psychique du sujet.

Situé au centre de l'encéphale, l'hypothalamus est une petite structure nerveuse constituée de
plusieurs noyaux gris recevant de multiples afférences d'origine sensorielle et émettant de
nombreuses efférences ascendantes et descendantes. Il participe ainsi à bon nombre de fonctions
centrales et intervient également dans de nombreuses régulations hormonales par l'intermédiaire de
l’hypophyse, située juste en dessous.

Le fonctionnement des testicules est placé sous le contrôle de deux gonadostimulines hypophysaires
(FSH et LH) et d'une gonadolibérine hypothalamique (GnRH).

FSH et LH sont synthétisées par les cellules de l'antéhypophyse. Ce sont deux glycoprotéines formées
d'une chaîne α de 90 acides aminés commune aux deux molécules et d'une chaîne β de 115 acides
aminés spécifique à chaque gonadostimuline. Les deux sont identiques dans les deux sexes mais
ayant d'abord été découvertes chez les femelles de mammifères, leur appellation fait référence à la
physiologie féminine :

 FSH pour Follicle Stimulating Hormone (= Hormone folliculo-stimulante),

 LH pour Luteinizing Hormone (= Hormone lutéinisante).

La GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) est quant à elle un décapeptide fabriqué par les
neurones du noyau arqué de l'hypothalamus. Elle est libérée de manière pulsatile à raison d'une
décharge toutes les 90 minutes en moyenne. Comme elle stimule les cellules productrices de LH et
de FSH, il en résulte que ces dernières sont également libérées de manière pulsatile dans la
circulation sanguine.

Ces hormones étant de nature peptidique, elles ne pénètrent pas dans leurs cellules-cibles. Leur
action s'exerce en se fixant sur des récepteurs membranaires spécifiques, ce qui déclenche une
cascade de réactions enzymatiques faisant intervenir un messager intracellulaire (l'AMP cyclique
désigné pour cette raison second messager hormonal).

Schématiquement, on peut considérer que la FSH agit sur la fonction exocrine du testicule
(spermatogenèse) alors que la LH agit sur son activité endocrine (production de testostérone).

La LH agit directement sur les cellules de Leydig en stimulant la production de testostérone. Comme
elle est libérée de manière pulsatile, il s'ensuit que la sécrétion de testostérone obéit au même
rythme et qu'elle se traduit par de brefs épisodes de libération intense séparés dans le temps par des
intervalles plus ou moins longs, variables au cours de la journée et pouvant atteindre plusieurs
heures.

17
La FSH agit indirectement sur la spermatogenèse en stimulant la production d'ABP (Androgen Binding
Protein) par les cellules de Sertoli. Cette glycoprotéine de liaison, libérée dans la lumière des tubes
séminifères, présente une grande affinité pour la testostérone et la dihydrotestostérone. L’ABP a un
rôle de stockage, de transport des androgènes vers les organes cibles de l’appareil génital et a
également une action sur la maturation des cellules de la lignée spermatique. Elle est à l’origine
d’une augmentation de la concentration des hormones qu’elle transporte au niveau de la lumière
des tubes séminifères et donc en contact direct avec les cellules germinales et libère
progressivement les androgènes de ces tubes jusque dans l’épididyme.

La LH et la FSH exercent ainsi en permanence leurs effets sur le testicule et lui permettent d'assurer
ses fonctions exocrine et endocrine de manière continue. Toutefois, leur libération se faisant sous le
contrôle de la GnRH, toute modification des paramètres centraux est susceptible d'entraîner des
répercussions sur la production de testostérone et de spermatozoïdes. Enfin, il faut signaler que le
fonctionnement du complexe hypothalamo-hypophysaire est lui-même soumis à deux
rétrocontrôles négatifs :

 d'une part, le taux de testostérone circulante exerce un effet inhibiteur sur la production
de LH et de GnRH ;

 d'autre part, les cellules de Sertoli fabriquent une glycoprotéine, l'inhibine, libérée de
manière pulsatile en même temps que la testostérone, qui exerce un effet inhibiteur sur la
production de FSH.

On aboutit ainsi à une régulation dynamique de la production hormonale qui intègre de

nombreux facteurs.

[Link]
18
 c. La spermatogénèse :

La spermatogenèse est le fruit de l'interaction étroite entre les cellules de Sertoli et les
cellules germinales à l’intérieur des tubes séminifères ainsi que des interactions entre les
cellules de Sertoli et de Leydig à l'extérieur de ces mêmes tubes. Le tout rythmé par les
productions hormonales.
La spermatogenèse se définit comme étant l’ensemble des processus qui transforment la
cellule germinale immature (spermatogonie initiale et diploïde) en une cellule haploïde très
spécialisée (le spermatozoïde). C'est un processus complexe et fragile qui débute à la
puberté et est efficace jusqu'à un âge très avancé. À partir du moment où elle est entamée,
c'est un processus continu qui ne s'interrompt pas. La durée d’un cycle de spermatogenèse
est fixe dans chaque espèce. Chez les humains, il est de 74 jours. Il aboutit à la production de
plusieurs millions de spermatozoïdes en continu. Toute altération peut être responsable
d'une diminution de la quantité et/ou de la qualité des spermatozoïdes.

19
 3. Définitions

Reprenons le titre de l’étude ci présente, Biopsie testiculaire et prise en charge en AMP, on

comprend assez aisément que les patients qui vont être étudiés font partie, principalement,
de deux catégories : cryptozoosperme et azoosperme. Et donc que la technique qui va être
employée est de loin la plus fine et la plus méticuleuse. Il s’agit en effet de récupérer des
spermatozoïdes issus d’un prélèvement testiculaire de manière à les injecter directement
dans le cytoplasme de l’ovocyte. De cette façon les enfants issus de cette technique sont
l’aboutissement de dizaines d’années de recherches croisant et mettant en étroite relation
différents corps médicaux (Biologie, Urologie, Gynécologie, etc). Dans ces cas de figure on
mêle stimulation ovarienne, ponction ovocytaire, biopsie testiculaire, ICSI…

Pour que le sujet soit parfaitement posé il nous reste à définir quelques termes.
Commençons par ceux relevant de la spermiologie :

L'azoospermie se définit comme l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. Le

diagnostic est formel lorsqu’aucun spermatozoïde n’est retrouvé après centrifugation de la
totalité de l’éjaculat. Avant d’affirmer une azoospermie, il convient de renouveler l’examen
sur 2 recueils à 3 mois d’intervalle (rappelons que 3 mois équivalent à un cycle de
spermatogenèse, 74 jours exactement).

Il existe deux types d’azoospermie : Excrétoire par obstacle sur les voies génitales ou
sécrétoire par défaut de production des spermatozoïdes. La distinction repose sur plusieurs
arguments : données cliniques, spermiologiques, hormonales, échographiques, génétiques
et histologiques.

a. Azoospermie Excrétoire

Dans ce cas de figure, on observe les caractéristiques suivantes : FSH plasmatique normale,
testicules normaux.

Il existe notamment quatre grandes étiologies à ce type d’azoospermie :

 agénésie/ atrésie des canaux déférents et/ou vésicules séminales autrement nommé
ABCD (anomalie lié à une mutation du gène CFTR).
 séquelles d’infections génitales
 antécédent de vasectomie
 plus rare, kyste prostatique compressif.

20
 b. Azoospermie Sécrétoire

Il s’agit d’un déficit sécrétoire de cause périphérique ou centrale, associant FSH plasmatique
élevée et testicules régulièrement atrophiés :

 Cause périphérique
o origine génétique (syndrome de Klinefelter, micro-délétions du chromosome
Y, mutations inhibitrices du récepteur de la FSH)
o origine acquise (cryptorchidie, chirurgie inguino-scrotale, toxiques,
traumatismes, orchites, torsion testiculaire, rôle cofacteur de la varicocèle…)
o idiopathique

 Cause centrale
o hypogonadisme hypo-gonadotrope congénital : syndrome de Kallmann de
Morsier, syndrome de Prader-Willy, mutations des gènes de récepteur à la
GnRH, FSH ou LH, mutations du gène GPR 54…
o hypogonadisme hypo-gonadotrope acquis : tumeur hypophysaire, atteinte
prostatique, iatrogénie médicamenteuse

c. Bilan devant une azoospermie

L’interrogatoire et l’examen clinique sont des étapes cruciales pour préciser les facteurs
susceptibles d’altérer la fertilité.

Le spermogramme permet de préciser le volume de l’éjaculat, le pH séminal. La biochimie

séminale est prescrite lorsqu’une anomalie des glandes génitales est suspectée afin d’en
préciser le niveau.

Les dosages hormonaux comportent : FSH et inhibine B (fonction sertolienne),

testostéronémie (fonction leydigienne), LH et prolactine en cas d’hypotestostéronémie.

L’échographie scrotale est systématiquement réalisée. Elle permet de déterminer le volume

testiculaire avec précision (valeur seuil fixée à 16 ml pour l’hypotrophie), d’étudier le
carrefour prostato-vésiculo-déférentiel, d’éliminer une pathologie tumorale.

Le caryotype est également systématique chez les azoospermes. L’anomalie la plus

fréquente est le syndrome de Klinefelter (47, XXY) (11 % environ). D’autres mutations sont
recherchées en fonction des constatations clinico-biologiques précédentes. Si une anomalie
génétique est mise en évidence, un conseil génétique est réalisé avant la poursuite de
l’AMP.
21
 d. Chirurgie :

La deuxième grande partie du sujet concerne un monde relativement éloigné de la biologie

médicale. Le versant chirurgical est absolument fondamental dans ce contexte et nécessite
d’être compris.

C’est en 1940 que sont publiées les premières biopsies testiculaires pour le diagnostic des
infertilités masculines (20). Puis se succèdent les publications. Tout ceci permettant, au fur
et à mesure, la mise en place d’une classification histologique précise de l’ensemble des
troubles de la spermatogenèse.

Définissons maintenant les techniques permettant de prélever des spermatozoïdes

directement au sein du testicule. La première chose qu’il faut savoir c’est que l’activité de
prélèvement chirurgical de tissu testiculaire, en vue d’utilisation procréative, doit être faite
par un chirurgien en possession des agréments délivrés par arrêtés ministériels après avis de
la Commission Nationale de Biologie de la Reproduction (CNBDR), maintenant remplacée par
l’Agence de Bio-Médecine (ABM). Son innocuité doit être totale, aussi les techniques
chirurgicales et histologiques nécessitent une grande rigueur afin d’apporter des
renseignements précis et complets.

[Link] histologique :

La biopsie testiculaire est réalisée dans le but, évidemment de préserver la fertilité du

patient, mais aussi de manière à déterminer l’étiologie de l’azoospermie touchant le patient.
Il est indispensable de comprendre de quelle manière sont atteints les tubes séminifères.
Quatre catégories sont définies : Normal, Hypo-spermatogénèse, Blocage de maturation et
Cellules de Sertoli isolées. Les résultats histologiques apportés par la biopsie influencent la
conduite ultérieure.

Grâce à cette biopsie, nous espérons avoir un aperçu de ce qui se passe au niveau
testiculaire et ainsi déterminer la ou les anomalies potentielles.

L’ensemble des acteurs responsables de la spermatogenèse, sont-ils tous présents?

Voyons-nous les spermatozoïdes à toutes les étapes de leur maturation?
Y a-t-il suffisamment de zone où la spermatogenèse est active?
C’est sur la base de ces questions simples, que nous pouvons décrire ce qui se passe au
niveau de la biopsie.

22
 i. Normal

[Link]

On observe l’ensemble de la lignée cellulaire spermatique. Les cellules de Leydig et de Sertoli

sont présentes. La majorité des tubes séminifères sont remplis de spermatozoïdes qui vont
se diriger vers l’épididyme afin d’acquérir leur mobilité.

23
 ii. Hypospermatogénèse

[Link]

Les spermatozoïdes sont observés à tous les stades de maturation. Malheureusement, un

nombre très insuffisant de tubes séminifères sont actifs, à tel point que la recherche de
spermatozoïdes à l’examen direct ne permet pas leur mise en évidence.

24
 iii. Blocage de Maturation

[Link]

Dans ce contexte, l’ensemble des acteurs responsables de la fabrication des spermatozoïdes

sont présents, mais leur maturation est stoppée prématurément.

25
 iv. Cellule de Sertoli isolée

[Link]

Seules persistent les cellules de Sertoli, ces cellules ayant, exclusivement, un rôle de soutien
pour les cellules germinales de la lignée spermatique, l’absence de ces dernières rend donc
impossible la mise en place de la spermatogénèse.

26
 [Link] Techniques chirurgicales

i. L’aspiration percutanée ou TESA (testicular sperm

aspiration)

Réalisés à l’aide d’une aiguille ou d’un pistolet automatique. Plusieurs échantillons sont
aspirés au même site de ponction. Cette technique est la moins invasive mais ne permet pas
d’analyse histologique et possède une moins bonne rentabilité par rapport à la biopsie
chirurgicale (22–25).
Ses risques sont : hémorragies, fragments ininterprétables du fait de leur taille, souvent
dilacérés, développement d’anticorps anti-spermatozoïdes décrits.

[Link]

27
 ii. La biopsie chirurgicale ou TESE (testicular sperm
extraction)

Elle a lieu au bloc opératoire sous anesthésie générale le plus souvent.

Une scrototomie est réalisée, puis ouverture de la vaginale, et incision de l’albuginée
transversale. Par pression manuelle, la pulpe testiculaire fait saillie au travers de cette
incision et saisie par un coup de ciseau. Systématiquement un 2e fragment est fixé pour
l’analyse histologique.
Le prélèvement est par la suite analysé par un biologiste de la reproduction
Si des cellules germinales sont retrouvées, les fragments doivent être immédiatement
congelés pour utilisation ultérieure. Dans le cas contraire, un nouveau fragment peut être
prélevé.

Enfin, après vérification définitive de l’hémostase, un ou deux points en X au fil résorbable

assurent la fermeture de l’albuginée, puis de la vaginale. L’incision scrotale est également
refermée.
Le prélèvement testiculaire est dans la grande majorité des cas bilatéral. Un abord unilatéral
peut être réalisé en cas d’anomalie parenchymateuse controlatérale (micronodules)
constatée lors de l’échographie préopératoire. Dans ce cas, on évite d’intervenir sur ce
testicule afin de ne pas l’altérer d’avantage.
Des complications peuvent survenir telles que : blessure épididymaire, hématome, infection
(orchite ou épididymite). Une atteinte vasculaire peut également conduire à une atrophie
testiculaire, surtout si les biopsies sont multifocales (23).
Cette méthode est celle qui permet un taux élevé d’extraction de spermatozoïdes et
l’obtention d’un examen histologique dans le même temps.

Le Pr. Jacqmin, référent à Strasbourg, utilise uniquement cette technique pour deux raisons
principales. De manière général, une seule intervention est nécessaire et la BT peut être
réalisée de manière asynchrone (BT et stimulation ovarienne réalisées en décalé) évitant
ainsi toute stimulation inutile en cas d’absence de spermatozoïde dans le prélèvement.

Au laboratoire de biologie de la reproduction, le tissu testiculaire est dilacéré de façon

mécanique à l’aide d’un scalpel. Le produit de dilacération est ensuite aspiré et introduit
dans un tube conique stérile de 2 ml.
Puis, grâce à des mouvements de frottements rotatifs exercés par une aiguille, les cellules
germinales sont séparées des cellules somatiques. A partir de la suspension obtenue,
plusieurs gouttes calibrées sont déposées dans une boîte de culture stérile, mise sous huile
et incubées à 37°C sous 5% de CO2. Après 20 minutes d’incubation, chacune des gouttes est
observée au microscope inversé en contraste de phase, équipé d’une platine chauffante. En
présence de spermatozoïdes, le reste de la préparation est congelé après l’avoir mélangé
28
volume à volume à un cryoprotecteur. Des paillettes hautes sécurité sont ensuite
confectionnées, et cryopréservées à moins 196°C dans des cuves contenant de l’azote
liquide (26).

[Link]

29
 iii. Microdissection TESE

Cette technique limite les prélèvements aux seuls tubes séminifères susceptibles de
présenter une spermatogenèse en les détectant au microscope et en les micro-disséquant.
En effet, les tubes séminifères qui présentent une spermatogenèse sont de diamètres plus
importants et plus opaques que les autres. Le rendement d’extraction est ainsi amélioré,
avec limitation des complications vasculaires (23).

[Link]

30
 iv. Les prélèvements épididymaires ou PESA

Plusieurs techniques peuvent être appliquées : ponction transcutanée ou PESA

(percutaneous epididymal sperm aspiration), ou abord direct MESA (microsurgical
epididymal sperm aspiration) sous contrôle microchirurgical attentif.

[Link]

4. Génétique et Azoospermie

Il faut souligner l’ampleur considérable que revêt la génétique dans la problématique qui
nous occupe. De plus en plus de gènes candidats dans la stérilité masculine sont découvert
chaque année (CFTR, NR5A1, TAF4B, ZMYND15, SOHLH1, Wt1, NPAS2, TEX11, BOULE…)(27).

Pour être précis, il existe 2 grandes catégories d’anomalies distinctes :

- Anomalie chromosomique (de nombre : Syndrome de Klinefelter,… ou de structure :
Translocation t(13 ;14), microdélétion de l’Y,…)
- Anomalie d’un gène (CFTR, NR5A1,…)

31
 5. Actualité:

Après la préhistoire, puis l’histoire de la FIV/ICSI, abordons l’actualité. Le 15 juillet 2016, F.

Belva et associés, présentaient la première publication concernant la qualité des paramètres
spermatiques des jeunes adultes issus eux-mêmes de l’AMP et notamment suite à une ICSI
(26). Cette étude compare 54 jeunes hommes issus d’ICSI à un groupe contrôle, il s’agit en
fait de la plus ancienne cohorte existante. Cette étude comparative permet de confirmer
quelques hypothèses émises et notamment celle concernant la crainte de voir apparaitre
des anomalies spermatiques chez ces enfants ayant un père atteint de trouble sévère de la
procréation. Ce suivi a permis de révéler une baisse, par rapport au groupe contrôle, de deux
paramètres spermatiques parmi les plus importants : la numération et la mobilité totale.

32
B. MATERIELS & METHODES

33
Ce travail sera présenté sous la forme d’une étude rétrospective, et aura pour objectif
principal de dévoiler les résultats statistiques concernant les ICSI réalisées au CMCO et
utilisant des spermatozoïdes issus de prélèvement testiculaire (ICSI(BT)).
Voici, en résumé, les points importants à connaitre pour bien comprendre ce document et
les choix qui y sont faits :
- Notion d’assistance médicale à la procréation
- Notions d’infertilité masculine et féminine
- La biopsie testiculaire (pour qui, par qui et comment)
- La cryoconservation des spermatozoïdes
- La stimulation ovarienne
- La ponction ovarienne, qualité ovocytaire
- La technique d’ICSI
- Développement embryonnaire
- Transfert d’embryon frais/congelé
- Béta-hCG plasmatique

Pour effectuer ce projet, nous nous sommes servis de tous ces points de manière à définir le
nombre d’années à étudier, quels couples inclurent et lesquels exclurent tout en limitant un
maximum les biais de sélection.

1. Période d’étude :

C’est à partir de 2013 que la plupart des informations, concernant les couples pris en charge
en AMP au CMCO, ont été informatisées. L’étude va donc commencer au début de l’année
2013 pour se terminer en octobre 2016.

2. Patients :

119 couples, dont le conjoint est azoosperme, ont été pris en charge par le CMCO dans le
but de réaliser une ICSI, avec des spermatozoïdes d’origine testiculaire.
Chez 28 patients aucun spermatozoïde n’a été retrouvé à la biopsie testiculaire.
7 couples ont abandonné en cours de stimulation et pour 2 couples la ponction ovocytaire
n’a pas fonctionné (PO blanche), ces 9 couples ont donc été exclus de l’étude.
Tous les couples dont la conjointe présente une insuffisance ovarienne précoce ont été
écartés (1 couples en 2015 et 1 couple en 2014). L’insuffisance ovarienne précoce étant
définie ici comme une déplétion prématurée des follicules ovariens avant l’âge de 40 ans et
pour l’étude les limites d’exclusion sont les suivantes : AMH < 1 ng/mL et âge < 35 ans.

34
Ces exclusions se justifient de manière à ce que la seule anomalie majeure de la fertilité
présente au sein du couple soit l’absence de spermatozoïdes.
L’étude porte donc sur 80 couples, ce qui représente sur 4 années 137 tentatives et 177
cycles de stimulations.
Parmi les conjoints, 53 ont une azoospermie d’origine excrétoire, 17 ont une azoospermie
d’origine sécrétoire, 2 ont une cryptozoospermie et 8 ont une azoospermie d’origine
indéterminée.

3. Bilan andrologique :

Les patients ont tous été suivis au CHU de Strasbourg.

Pour chaque patient, ont été répertoriés l’âge au moment de la tentative et/ou l’âge au
moment de la biopsie testiculaire ainsi que l’existence d’antécédents ou de facteurs pouvant
altérer la spermatogenèse (tabagisme, alcoolisme, obésité, antécédent de cryptorchidie,
traumatisme testiculaire, traitement gonado-toxique, chirurgie de hernie inguinale et
infections génitales) (29,30).

Chaque patient a bénéficié:

 D’un examen clinique précisant les volumes testiculaires, permettant d’éliminer la
présence de nodules ou de varicocèle, de visualiser les voies excrétrices
spermatiques (canaux déférents ; épididymes), de vérifier leur présence ainsi que
l’absence de dilatation et d’évaluer le degré d’androgénisation.

 D’une échographie scrotale pour mesurer précisément le volume testiculaire.

L’hypotrophie testiculaire étant définie par un volume inférieur à 16 ml (31,32). En
cas de suspicion d’atteinte des voies excrétrices profondes (absence de canaux
déférents, dilatation épididymaire), une échographie par voie endorectale était
pratiquée pour étudier plus précisément le carrefour prostato-vésiculo-déférentiel.

 D’un bilan hormonal avec dosage de la FSH plasmatique par chimiluminescence et de

l’inhibine B par ELISA afin d’évaluer la fonctionnalité des cellules de Sertoli et de la
testostérone totale par RIA (Radio-Immuno-Assay) afin d’explorer celle des cellules
de Leydig.

 D’un caryotype constitutionnel

 De la recherche de micro-délétions des régions AZFa, AZFb et AZFc situées sur le bras
long du chromosome Y.

35
  D’une spermoculture afin d’éliminer une infection spermatique.

 Des sérologies virales (VIH, VHC, VHB, syphilis) obligatoires avant toute prise en
charge en assistance médicale à la procréation en France.

4. La conjointe :

Les conjointes bénéficient d’un bilan hormonal complet (œstradiol, FSH, LH, AMH,
testostérone, prolactine, TSHus), d’une échographie pelvienne entre le 2ème et le 5ème jour
du cycle menstruel afin d’évaluer leur réserve ovarienne, ainsi qu’une
hystérosalpingographie.
À l’issue de ce bilan, nous pouvons distinguer différents groupes de patientes. Celles
présentant une baisse de la réserve ovarienne (AMH inférieure à 1,5 ng/mL ou 11 pmol/l
(33) et/ou moins de 5 follicules / ovaire à l’échographie), ou celles atteintes d’un syndrome
des ovaires polykystiques (défini selon les critères de Rotterdam) (34), d’une endométriose
ou d’une pathologie tubaire et bien sûr celles sans anomalie.
Les patientes ont bénéficié d’un protocole de stimulation ovarienne contrôlée associant un
agoniste ou un antagoniste de la GnRH (Gonadotrophin-releasing hormone) et des
gonadotrophines (FSH recombinante ou urinaire ou HMG). La dose quotidienne de
gonadotrophine est choisie en tenant compte de l’âge, de l’IMC, de l’AMH et du compte de
follicules antraux. Au cours de la stimulation, les patientes bénéficient d’un monitorage
consistant en des dosages hormonaux (taux d’œstradiol et de LH) couplés à une échographie
pelvienne par voie vaginale. Lorsque la réponse est jugée satisfaisante (plus de 3 follicules >
17 mm), une injection sous-cutanée de 250 μg d’HCG recombinante (OVITRELLE , Merck-
Serono Lyon, France) est réalisée pour assurer la maturation folliculaire et ovocytaire
terminale.
La ponction ovocytaire, échoguidée, a lieu 36 heures après l’injection d’HCGr, sous
diazanalgésie, au bloc opératoire, par voie transvaginale. Les ovocytes ainsi recueillis sont
immédiatement placés dans une étuve à 37°C et transportés au laboratoire de biologie de la
reproduction afin d’y être analysés.
Dès le soir de la ponction, les patientes reçoivent un soutien de phase lutéale par
progestérone en intravaginale à raison de 200 mg, 3 fois par jour, jusqu’à la réalisation du
test de grossesse.

36
 5. Procédure d’ICSI :

[Link]

Dans un premier temps le patient vient en personne au CECOS pour signer les documents
nécessaires à la sortie de ses paillettes, auto-conservées à partir de sa biopsie testiculaire. Le
nombre de paillettes utilisées est fonction du nombre d’ovocytes matures en métaphase II
obtenus lors de la ponction ovocytaire et du nombre de spermatozoïdes mobiles ou vivants
injectables observés après décongélation par paillette. Les spermatozoïdes sont sélectionnés
en fonction de leur mobilité et de leur morphologie. Lorsque les spermatozoïdes observés
sont immobiles, un test hypo-osmotique permet d’évaluer la vitalité spermatique. Seuls les
spermatozoïdes vivants seront utilisés pour l’injection des ovocytes. Le spermatozoïde choisi
est aspiré par une pipette dite « d’injection » et est déposé directement dans le cytoplasme
d’un ovocyte mature (en métaphase II), à l’aide d’un micromanipulateur. Si cela est possible,
tous les ovocytes matures sont micro-injectés (nécessitant parfois de décongeler plusieurs
pailles).
Le lendemain de l’injection ovocytaire, les signes de fécondation sont observés : la
fécondation sera dite normale en présence de 2 pronucléi (PN) au sein du cytoplasme
ovocytaire. L’ovocyte à ce stade est un zygote.
La cinétique et la qualité embryonnaire sont ensuite observées au 2ème jour (J2) et/ou au
3ème jour (J3) suivant la ponction ovocytaire. Dans certaines situations, l’embryon pourra
continuer d’évoluer en culture in vitro jusqu’au 5ème voire jusqu’au 6ème jour suivant la
ponction ovocytaire.
Les embryons « top quality » sont définis par la présence de 4 à 5 blastomères à J2 ou de 7 à
8 blastomères à J3, blastomères typiques, réguliers et avec un taux de fragmentation
inférieur à 10% (29).
Le transfert intra-utérin du ou des embryons se fait généralement à J3 ou à J5 par le médecin
gynécologue à l’aide d’un cathéter. La patiente est installée en position gynécologique avec

37
mise en place d’un spéculum. Le cathéter contenant l’embryon choisi, est introduit dans la
cavité utérine puis celui-ci est déposé à environ 2 centimètres du fond de la cavité. Le
cathéter est ensuite immédiatement examiné au microscope après le geste afin de s’assurer
que l’embryon a bien été déposé dans la cavité utérine.
En fonction de leur qualité, les embryons surnuméraires sont cryo-conservés. Dans tous les
cas, 2 semaines après la ponction ovocytaire, les patientes réalisent un dosage d’HCG
plasmatique quantitatif. En cas de positivité, le traitement par progestérone en intra-vaginal
sera poursuivi jusqu’à 8 semaines d’aménorrhée.
On parle de grossesse clinique, lorsque l’on visualise un sac embryonnaire en échographie.
Les grossesses évolutives sont définies par l’évolution favorable de la grossesse au-delà de
12 semaines d’aménorrhée.

[Link]

38
 6. Récapitulatif de la prise en charge :

Résumons maintenant tous les faits précédemment évoqués, et mettons

chronologiquement en place tous les éléments de la prise en charge des couples consultant
pour infertilité d’origine masculine, de type azoospermie et ayant recours à l’ICSI(BT).
Le plus souvent la prise en charge du couple infertile fait suite à une demande provenant de
leur gynécologue de ville. Les patients sont directement mis en relation avec un gynécologue
du CMCO qui va réaliser les premières observations.
Il est important que les deux membres du couple, homme et femme, soient associés à
égalité dans la recherche du diagnostic.
Une investigation, non invasive, de base est réalisée et met rapidement en évidence la cause
de l’infertilité.
Le diagnostic est apporté par un faisceau d’arguments associant biologistes, généticiens,
gynécologues et urologues.
La première étape post diagnostic est l’autoconservation de spermatozoïdes. L’homme doit
alors subir une intervention chirurgicale indispensable pour la suite de la démarche.
Si et seulement si les résultats chirurgicaux sont concluants, la stimulation ovarienne est
alors envisagée. En effet, cette dernière est réalisée dans tous les cas de manière
asynchrone. On décongèle alors les paillettes du patient, la ponction ovocytaire est réalisée
et les ovocytes matures sont fécondés. Pour finir, le transfert embryonnaire est effectué
principalement à J3 de la PO, et parfois, lorsque la qualité embryonnaire le permet, à J5 de la
PO.

39
C. RESULTATS :

40
L’ensemble des tests statistiques réalisés dans cette étude suivent une loi Normale centrée
réduite N(0,1).

Trois types de calculs sont réalisés :

 La comparaison de 2 pourcentages non appariés, selon les hypothèses et formules

suivantes :

pA = proportion du groupe A
pB = proportion du groupe B

nA = nombre d’échantillon du groupe A

nB = nombre d’échantillon du groupe B

pC = proportion commune = (nApA + nBpB)/(nA + nB)

qC = 1 – pC

Hypothèse H0 = absence de différence entre les 2 groupes

Hypothèse H1 = différence entre les 2 groupes
Avec une valeur α = 0.05 (seuil d’interprétation)

Formule :

Si Z > Zα H0 n’est pas vérifié

Si Z < Zα H0 est vérifié

Avec Zα = 1.96 si on recherche une différence (Valeur statistique répertoriée dans les tables
statistiques)
Ou avec Zα = 1.645 si on recherche une supériorité/infériorité.

41
  Le calcul de l’Odd Ratio, lorsque il est pertinent de le réaliser.
Il s’agit d’une mesure d’effet relatif calculé comme un rapport d’odds (ou de cotes). Un «
odd » correspond au rapport de deux probabilités complémentaires : la probabilité P de
survenue d'un événement divisée par la probabilité (1-P) que cet événement ne survienne
pas.

Méthode :
événement Absence Effectif total Odd Ratio
d’événement
Groupe 1 A B n1 OR = (A.D)/(B.C)

Groupe 2 C D n2

Si l'odd ratio est (en prenant l’exemple du taux de grossesse) :

- proche de 1, le taux de grossesse est indépendante du groupe ;

- supérieur à 1, le taux de grossesse est plus fréquente dans le groupe 1 que dans le
groupe 2 (attention dans cette condition il faut que la p value soit < 0.05 pour conclure à
une amélioration significative) ;
- bien supérieur à 1, le taux de grossesse est beaucoup plus fréquente dans le groupe 1
que dans le groupe 2 ;
- inférieur à 1, le taux de grossesse est moins fréquente dans le groupe 1 que dans le
groupe 2 (attention dans cette condition il faut que la p value soit < 0.05 pour conclure à
une diminution significative) ;
- proche de zéro, le taux de grossesse est beaucoup moins fréquent dans le groupe 1 que
dans le groupe 2.

 Le calcul de la « p value » est pour sa part réalisé à l’aide d’un logiciel (GMRC
shinystats)

Valeurs de p :
p value Interprétation statistique
>0.05 PS = pas significatif
0.05 à 0.01 * = faible différence
0.01 à 0.001 ** = moyenne différence
<0.001 *** = forte différence

42
 1. Choix des points de comparaison :

L’idée principale de ce document est de tenter d’éclairer certaines zones d’ombre

concernant la réalisation des ICSI(BT), la compréhension du rôle des différents paramètres
spermatiques et les chances de réussite pour les couples ayant recours à cette méthode.

La première partie à détailler, et surement l’une des plus importantes, concerne le choix des
patients chez lesquels il est possible de réaliser une biopsie testiculaire dans de bonnes
conditions. Le Pr. Jacqmin est la seule personne, à Strasbourg, autorisée à pratiquer cet acte,
c’est également lui qui définit les critères d’acceptation des patients. Selon le Pr Jacqmin, la
meilleure indication à la biopsie testiculaire est l’azoospermie excrétoire (ABCD, échec de
Vaso-vasostomie, sténose post-infectieuse,…), il n’exclut pas les autres étiologies même si la
concentration en FSH plasmatique est élevée. La seule situation pour laquelle il conseille de
dissuader le patient est lorsque celui-ci a une azoospermie sécrétoire associant FSH haute et
testicule de petite taille, mais malgré tout si le patient insiste l’opération pourra être
réalisée.

Mais d’autres questions fondamentales s’imposent. Comment répartir les patients pour
effectuer des comparaisons sensées ? Quels paramètres choisir ? Quels seuils définir ?
Pour cela nous nous sommes concentrés sur les notions de base de la procréation, soit la
numération spermatique, la mobilité des spermatozoïdes, le type d’anomalie porté par le
patient, la concentration en FSH plasmatique ou encore le nombre d’embryon(s)
disponible(s) et leurs qualités respectives.
Pour définir les seuils (par exemple : répartition des patients en fonction de leur numération
spermatique) nous nous sommes appuyés sur des publications préexistantes et sur la façon
de faire au LBDR-CMCO. Nous avons repris des bornes identiques pour créer nos
cohortes/groupes de comparaison (tout en gardant des populations suffisamment grande
pour pouvoir réaliser des tests statistiques respectant les critères de la loi Normal.)

43
 2. Résultats de la Biopsie :

Au total, entre le 1er janvier 2013 et le 31 octobre 2016, 119 patients ont eu une biopsie
testiculaire, dans le cadre de l’AMP. Pour 28 d’entre eux le prélèvement n’a pas permis de
congeler de spermatozoïdes et parmi eux 23 ont une azoospermie d’origine sécrétoire.
Autrement dit, sur ces 4 années près de 82% des patients n’ayant des spermatozoïdes ni
dans l’éjaculat ni dans la biopsie, présentent une azoospermie sécrétoire (FSH élevée par
ailleurs). Ces patients étant éliminés de la cohorte un biais de sélection est inévitable,
faussant certains résultats détaillés plus bas. Le volume testiculaire n’étant pas
régulièrement renseigné, nous n’avons pas calculé de moyenne ni réalisé de comparaison
statistique entre les différents groupes. Cependant, sur les quelques valeurs utilisable, il
apparaît une baisse nette du volume testiculaire dans le groupe ayant une biopsie négative.

44
 3. Caractéristiques de la population:

Population d’intérêt Population générale

Nombre de couple pris en 119 (au total) 1902

charge
80 (retenus pour l’étude)
Entre : 01/01/2013 et
31/10/2016

Nombre de cycle 177 2910

Age moyen Homme 39.8 ans (25-64) 40.2 ans

Age moyen Femme 32.9 ans (24-39) 34.5 ans

BMI moyen Homme 24.9 (15.49-36.57) 25.90

BMI moyen Femme 23.4 (17.63-36.2) 23.98

Tabac Homme (%) 27.73 % (n = 33) 24.50 %

Tabac Femme (%) 35.29 % (n = 42) 13.92 %

Cryptorchidie 31.09 % (n=37) 13.81 %

Anomalie génétique (%) 8.04 % (n = 10) 0.6%

Taux de Grossesse / 48.2 % 42% (résultats CMCO 2015

Tentative pour toutes ICSI confondues)

Taux de Grossesse / cycle 37.3 % 35%(résultats CMCO 2015

pour toutes ICSI confondues)

Les transferts d’embryons issus d’ICSI utilisant des spermatozoïdes d’origine testiculaire
représentent 6% des actes réalisés au CMCO sur la période étudiée. Même si ce n’est pas
l’activité principale du laboratoire, les ICSI(BT) font partie du paysage de l’AMP
Strasbourgeoise.
On observe relativement peu d’écart entre la population générale et celle retenue pour
l’étude.

45
A l’exception de trois points remarquables :

- L’âge moyen des femmes, de la population étudiée, lors de la prise en charge est de 2
années inférieures à l’âge de la population générale prise en charge au CMCO. La courbe
ci-dessous montre une corrélation entre l’âge maternel et le taux de succès en cas de
recours à l’AMP, plus l’âge maternel avance plus les chances de réussite en AMP sont
minces. Cet effet est également largement décrit dans la littérature. (35)

- La fréquence des anomalies testiculaires est nettement supérieure dans le groupe

d’intérêt (cryptorchidie pour la plus large majorité, mais aussi hypotrophie testiculaire et
bien d’autre…),

- Les anomalies génétiques sont beaucoup plus fréquentes (47XXY, microdélétion de l’Y,
Translocation t(13 ;14)…)

46
 4. Résultats de l’ICSI :

Les résultats de l’ICSI sont détaillés dans le tableau 1 si dessous :

Tableau 1
Nombres de cycles 177
Nombre d’ovocytes récoltés 1421
Nombre d’ovocytes injectés 418
Nombre d’ovocytes fécondés 238 (56.94%)
Moyenne d’embryons transférés 1.1
Nombre de grossesses 66 (37.3%)

Le taux de fécondation obtenu est honorable, d’après le tableau 2 (36) comparant divers
études réalisées sur le sujet.
Le taux de grossesse par cycle est remarquablement élevé (37.3%), si on compare ce résultat
à celui des groupe ayant une population statistiquement équivalente.

Retenons que les résultats du laboratoire de biologie de la reproduction du CMCO sont bons.

Tableau 2

47
 5. Numération spermatique :

Numération n tentative n transfert n Grossesse %G/tentative %G/transfert

>2 M/ml 69 95 45 65,2 47,4
< 2 M/ml 61 73 19 31,1 26,02
Indéterminé 7 9 2 28,6 22,2
Total 137 177 66 48,2 37,3

48
Après extraction des données, 2 groupes d’individus se détachent. En effet, le taux de
grossesse apparaît comme nettement meilleur lorsque la concentration en spermatozoïdes
testiculaire dépasse les 2 millions de spécimens par millilitre de sperme (p<0.001).
Il s’agit de bornes choisies de manière à ce que les deux groupes soient comparables
(nombre d’échantillons du groupe 1 statistiquement équivalent au nombre d’échantillons du
groupe 2) et que la valeur soit simple à retenir.
Il faut noter qu’il s’agit de la numération spermatique avant congélation à -196°C.
Plus on a de spermatozoïdes dans le prélèvement de départ, plus on en retrouve après
décongélation et plus la sélection du/des spermatozoïde(s) pour l’ICSI est simple et donc
meilleur est le rendement.

49
 6. Mobilitée :

Trois groupes sont définis ici, plus de 1% de spermatozoïdes mobiles, moins de 1 % et

mobilité indéterminée (non réalisée, non réalisable, absence de donnée…). Ce seuil de 1% a
été fixé arbitrairement.

mobilité n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

>1% 95 128 54 56,84 42,19
<ou=1% 36 41 8 22,22 19,5
indeterminé 6 8 4 66,7 50
total 137 177 66 48,2 37,3

50
Ces chiffres sont en lien direct avec les résultats, obtenus au point précédent, concernant la
numération. Meilleure est la mobilité, meilleurs sont les taux de
réussite/fécondation/grossesse (z(%G/tentative)=3.54, OR = 4.6 et p < 0.001).
Les 2 catégories représentent, finalement, pour l’une les mobiles et pour l’autre ceux qui ne
le sont pas.
Aucune publication ne fait mention de mobilité spermatique post-TESE.

51
 7. Nombre d’ovocyte :

Il s’agit d’une répartition des individus de la cohorte suivant des critères arbitraires. Ces
critères sont définis de manière à ce que chaque groupe soit comparable statistiquement.

nombre d'ovocyte n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

>15 24 40 15 62,5 37,5
10 à 15 46 56 22 47,8 39,3
5 à 10 47 59 22 46,8 37,3
<5 20 22 7 35 31,8
total 137 177 66 48,2 37,3

52
Le taux de grossesse par cycle ne dépend pas, statistiquement (p>0.05), du nombre
d’ovocytes obtenu à la ponction. Ce qui confirme l’adage : la quantité ne fait pas la qualité.

53
 8. Nombre d’embryon :

nombre d'embryon n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

>3 16 35 21 131,25 60
3 embryons 19 34 16 84,2 47,05
2 embryons 36 40 18 50 45
1 embryon 35 37 11 31,4 29,7
0 embryon 31 31 0 / /
total 137 177 66 48,2 37,3

La répartition des groupes est modifié pour permettre de réaliser des tests statistiques
respectant les conditions de la loi Normale N (0 ; 1), autrement dit n ≥ 30 :

nombre d'embryon n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

> ou = 3 35 69 37 105,7 53,6
2 embryons 36 40 18 50 45
1 embryon 35 37 11 31,4 29,7
0 embryon 31 31 0 / /
total 137 177 66 48,2 37,3
54
Lorsque les gamètes utilisés pour l’ICSI sont de bonne qualité, les chances de voir plusieurs
embryons évolutifs augmentent et leur chance de conduire à une grossesse est également
plus importante. Le nombre d’embryons obtenus et à distinguer du nombre d’ovocytes
obtenus à la ponction, en effet, il n’y a pas de relation entre le nombre d’ovocyte récupérés
et le taux de grossesse, ce qui n’est pas le cas du nombre d’embryons. Chaque embryon
transféré apporte une chance de grossesse identique quelques soit l’importance de sa
cohorte de départ (p = 0.77), le taux de grossesse par cycle est donc statistiquement
identique pour chaque embryon. A contrario, le taux de grossesse par tentative augmente
très nettement en fonction du nombre d’embryons obtenus. En effet, chaque embryon
apportant une chance identique de grossesse, les cohortes d’embryons les plus importantes
apportent plus de réussite.

55
 9. Type d’azoospermie :

Dans ce découpage, on obtient 4 groupes. Azoospermie excrétoire (de très loin majoritaire),
azoospermie sécrétoire (groupe amputé de 23 patients en raison de l’absence de
spermatozoïdes à la biopsie testiculaire), le groupe « autres » dont les OATS sévères et les
cryptozoospermies font partie quasi intégrante et un groupe « indéterminé » pour lesquels
nous ne possédons pas assez d’information.

type d'azoo n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

Excrétoire 95 128 53 55,7 41,4
Sécrétoire 24 27 9 37,5 33,3
autres 11 12 2 18,2 16,7
indeter 7 10 2 25 20
total 137 177 66 48,2 37,3
sécrétoire corrigé 47 50 9 19,1 18

56
 ***

***
PS

PS

PS = Pas
Significatif

Une attention particulière est à porter à l’interprétation du taux de grossesse du groupe

atteint d’azoospermie sécrétoire. En effet, il existe un biais de sélection important. Il
convient de corriger cette anomalie en rentrant dans le calcul les patients ayant une BT
négative.
Le taux de grossesse ne dépend pas du type d’azoospermie mais de la présence de
spermatozoïdes. En effet, le fait d’être atteint d’une azoospermie sécrétoire préjuge
seulement d’une probabilité de présence plus rare de spermatozoïdes.

57
 10. FSH :

À nouveau un groupe se montre largement majoritaire, celui correspondant, d’ailleurs, aux

valeurs usuelles de la population générale.

[FSH] n tentative n cycle n grossesse %G/tentative %G/cycle

> 12 UI/mL 23 31 11 47,8 35,5
1,5-12 UI/mL 104 133 50 48,1 37,6
< 1,5 UI/mL 2 2 2 100 100
indéterminé 8 11 3 37,5 27,3
total 137 177 66 48,2 37,3

58
Seuls deux groupes sont significatifs statistiquement (n>30) : Concentration en FSH
plasmatique de 1.5 à 12 UI/mL (valeurs normales) et Concentration en FSH plasmatique
supérieure à 12 UI/mL (ou supérieur à la normale).
Le groupe majoritairement représenté étant celui dont la concentration est normale. Le
choix des groupes est réalisé ici suivant les valeurs biologiques usuelles reconnues. Il faut
noter que le graphique ci-dessus est superposable à celui montrant la répartition des
patients en fonction du type d’azoospermie, ce qui confirme ce qui est souvent décrit dans la
littérature : Azoospermie d’origine excrétoire associée à une FSH plasmatique normale.

59
 11. Taux de grossesse, fausse couche et naissance:

Tableau 3
Etude Population général
Nombre de grossesse total 66 659
Nombre de grossesse en Cours 10 94
Nombre de grossesse terminée 56 565
Nombre de naissance vivante 35 (62,5%) 381 (67,4%)
Nombre de Grossesse arrêtée 21 184
Nombre de Grossesse Biochimique 2 41
Nombre de Fausse Couche Spontanée (FCS) 17 129
Nombre de Grossesse Extra-Utérine (GEU) 1 5
Nombre d'IMG après 22 SA 1 9
Taux de Grossesse / cycle 37,30% 35%
Taux de Grossesse / Tentative 48,20% 42%

Finalement, les résultats obtenus pour les deux populations sont similaires (tableau 3). Cette
observation est réconfortante. À partir du moment où l’embryon est considéré transférable
les chances de réussite sont identiques quelle que soit l’origine des gamètes utilisés au
départ.

60
 12. Autres résultats statistiques :

Les points précédents comparent tous les taux de grossesses par tentative ou par cycle en
fonction d’un paramètre hormonal, spermatique, ou ovocytaire propre à chaque groupe.

Il s’agit maintenant d’établir un lien entre d’une part les différents paramètres étudiés plus
haut (numération spermatique, mobilité) (tableau 4) et d’autre part l’observation ou non
d’une grossesse. C’est une façon différente de voir les choses, mais les conclusions sont
similaires.

Tableau 4
Moyenne Absence Grossesse p value Interprétation :
Grossesse différence oui/non

[FSH] plasmatique 8.96 8.09 0.2966 Non

Concentration Spz 2.24 2.53 0.02 Oui

Mobilité 14.44 20.05 0.03 Oui

spermatique

Nombre d’ovocyte 11.12 11.98 0.44 Non

Nombre 1.69 2.44 0.0005 Oui

d’embryon

61
D. DISCUSSION :

62
L’étude révèle un premier problème, la sélection des patients candidats à la biopsie
testiculaire. Cette sélection doit être faite en analysant l’ensemble des facteurs cliniques et
biologiques préopératoires.
Existe-t-il des hommes pour lesquels l’exploration testiculaire est inutile, leur faisant perdre
espoir d’une paternité génétique, mais permettant de proposer d’emblée le recours à
l’insémination avec sperme de donneur (IAD) ou à l’adoption ?
Selon une étude rétrospective réalisée en 2012 à Nancy (37), l’étiologie présumée et le
volume testiculaire étaient les deux principaux facteurs significativement associés aux
résultats des prélèvements testiculaires avec un risque augmenté d’extraction négative si le
volume testiculaire est faible ou en cas d’azoospermie d’origine sécrétoire.

1. Analyse des facteurs préopératoires :

a. L’âge

L’âge moyen des patients est de 39.8 ans (de 25 à 64 ans), il n’est pas observé de rapport
entre l’âge paternel et le taux de grossesse, mettant en évidence le caractère indépendant
de ce facteur. En effet, même si l’âge maternel a clairement un rôle sur la fertilité, il existe
encore des controverses quant à l’influence de l’âge paternel dans la littérature. Certains
décrivent une augmentation des anomalies structurales chromosomique des
spermatozoïdes, d’autres des maladies génétiques du conceptus, et une augmentation du
nombre des fausses couches.
Kidd et al. (38) ont conclu à une diminution du liquide séminal, de la mobilité, et de
morphologie typique des spermatozoïdes mais pas de leur concentration dans le sperme.
D’autres auteurs suggèrent une modification de la vascularisation testiculaire et une
raréfaction des cellules de Sertoli et de Leydig, avec diminution du taux de testostérone
(39).

b. Le tabagisme

En ce qui concerne le tabagisme, 27.8% des patients de l’étude sont exposés à ce facteur.
Dans la population générale on recense plus du tiers des hommes comme étant fumeurs
réguliers (plus d’une cigarette par jour).
Les investigations sur la répercussion du tabac dans la fertilité masculine n’ont été que
récemment proposées. Elles font suite à la constatation de la baisse de la conception
naturelle chez les fumeurs (40). La numération (41), la vitalité (42), la mobilité (43) ainsi que
la morphologie des spermatozoïdes semblent altérées en cas d’exposition tabagique. Il s’agit
d’une altération globale de la qualité du sperme et probablement d’une diminution du
63
pouvoir fécondant. Cependant il n’existe pas d’azoospermie vraie en relation avec la
quantité de cigarettes fumées, tout au plus une oligospermie.
Il est admis que les chances de fécondation en AMP seraient inversement proportionnelles à
la quantité de tabac consommé chez l’homme et réversible après deux ans de sevrage (44).
Ce qui incite à proposer à chaque homme consultant pour infertilité une aide au sevrage
tabagique.

c. L’étiologie

L’étiologie de l’azoospermie est le facteur qui a le plus d’influence sur la concentration en

spermatozoïde dans la biopsie, ainsi que sur le taux de grossesse.
La concentration moyenne en spermatozoïde est significativement inférieure chez les
patients atteints d’une azoospermie du type sécrétoire (2.5M/mL pour les AE contre
1.5M/mL pour les AS).
82% (23/28) des Biopsies Testiculaires négatives, sur la période d’intérêt, sont d’étiologie
sécrétoire (n=28). Cette information explique les résultats étonnants obtenus en C.8.
La cause obstructive est inversement plus largement retrouvée chez les patients pour
lesquels on a obtenu une biopsie testiculaire positive (72%).
Le phénotype histologique observé est plus fréquemment celui d’une spermatogenèse
complète, sauf si le phénomène obstructif est ancien, alors la spermatogenèse sera plus
altérée.
Les troubles de la fertilité masculine restent assez souvent inexpliqués puisque 6% des
patients ont une étiologie étiquetée comme idiopathique dans notre série. Tüttelmann et al.
obtiennent d’ailleurs des résultats proches avec 12 % de leur cohorte (45).

d. Le volume testiculaire

Dans la littérature, il est démontré à plusieurs reprises que le volume testiculaire est corrélé
au résultat de la biopsie. Est également observé une différence significative de la taille
testiculaire moyenne entre le groupe de patients ayant une biopsie négative et le groupe
pour lequel la biopsie se révèle positive, notamment avec un volume plus faible chez les
hommes ayant une extraction négative. En général, une hypotrophie testiculaire était mise
en évidence chez les patients ayant une azoospermie sécrétoire. (46)

64
 2. Limites de l’étude :

Mon étude possède cependant quelques limites.

Premièrement, l’analyse des dossiers a été faite de manière rétrospective. Ce type d’étude
amène notamment des biais de sélection à prendre en compte pour l’interprétation des
résultats. Le meilleur exemple est celui concernant le rejet des biopsies testiculaires
négatives concernant majoritairement les azoospermies sécrétoires.
Deuxièmement, l’homogénéité des résultats biologiques qui en ressort est discutable.
En effet, les prélèvements sanguins ont été réalisés dans différents laboratoires de ville,
utilisant des techniques de dosage et des méthodes d’interprétation de résultats différentes.
Les biopsies testiculaires sont réalisées dans leur plus large majorité par un seul chirurgien-
urologue, le professeur Jacquemin, étant également la seule personne choisissant les
patients éligibles au prélèvement testiculaire. Le choix des patients a pour effet principal
d’améliorer les résultats de l’AMP pratiquée par la suite, ce qui en soi n’est pas vraiment un
problème, mais doit être pris en compte dans l’interprétation des résultats.
La mise en paillette et la cryoconservation des spermatozoïdes testiculaires sont réalisées
par différentes techniciennes de laboratoire. Le compte des spermatozoïdes testiculaires,
particulièrement difficile à réaliser et peu reproductible, est sujet à variation en fonction de
l’opérateur, un biais important est attendu sur la numération spermatique.

3. Avantages de l’étude

Il y a bien sûr des points positifs. Le nombre de patients inclus est suffisamment grand pour
pouvoir comparer différents groupes selon divers paramètres. L’étude étant rétrospective,
on peut sélectionner aisément les patients selon des critères d’inclusion prédéfinis et ainsi
obtenir comme seule anomalie majeure de la fertilité d’un couple: l’azoospermie (L’avantage
principal d’une étude rétrospective est de pouvoir étudier des maladies rares). Et ainsi
montrer que ces patients peuvent finalement, assez largement même, espérer être parents.
De plus le cout est uniquement « temporel », récupérer tous les dossiers manuscrits aux
archives et en sortir les données prend du temps mais n’est en aucun cas compliqué.

4. Choix de la méthode chirurgicale

Tous nos prélèvements ont été réalisés par biopsie chirurgicale testiculaire du type TESE.
Ceci est non seulement dû à une habitude opératoire dans notre service mais aussi à une
bonne reproductibilité de la technique. Actuellement, il est admis que le choix de la
méthode d’extraction des spermatozoïdes est essentiellement guidé par la clinique, et
l’habitude de l’opérateur. La meilleure méthode consiste à assurer le prélèvement avec un

65
nombre suffisant de spermatozoïdes et de minimiser le traumatisme testiculaire. Mais il est
difficile de recommander une méthode plutôt qu’une autre(47).

5. Utilisation de spermatozoïdes congelés :

Dans notre étude, la biopsie testiculaire était non synchrone à la tentative d’ICSI. En effet, il
est maintenant admis que les résultats des tentatives d’ICSI sont identiques, que celle-ci soit
réalisée en parallèle de la stimulation ovarienne ou non (48–50). Les spermatozoïdes, dans
leur très large majorité, supporte très bien le processus de cryoconservation.
Il est préférable d’avoir les résultats de la biopsie avant de commencer le traitement de la
conjointe. Lorsqu’on réalisait la biopsie testiculaire en parallèle de la stimulation on exposait
le couple à un risque d’échec de la tentative en cas d’absence de spermatozoïde. La ponction
pouvait avoir lieux malgré tout, mais la congélation des ovocytes ne présente pas un
rendement aussi bon que celle de la congélation d’embryon.

6. Acte chirurgical systématique :

La question se pose de réaliser systématiquement, chez tous les patients atteints

d’azoospermie, une TESE. En effet, la biopsie testiculaire n’est pas sans risque et est donc
éthiquement discutable.
La première chose à laquelle on pense est évidemment le risque infectieux, potentiellement
occasionné par tout acte chirurgical, la gêne occasionnée par les douleurs post-opératoires
ou encore les risques liés à l’anesthésie générale, sont clairement non négligeables (51).
Schlegel et al. (52) ont suivi 64 patients ayant bénéficié d’une TESE. Trois mois plus tard, 82%
des patients opérés présentaient des anomalies échographiques avec remaniements
inflammatoires et hématomes même si la majorité d’entre eux restait asymptomatique.
Après 6 mois apparaissaient des cicatrices et des calcifications parenchymateuses en
échographie. Pour 2 patients, il y a eu des altérations de la circulation sanguine avec
dévascularisation du testicule. D’autres auteurs ont reporté la survenue d’anomalies
échographiques après TESE comme des lésions hypo-échogènes évocatrices d’hématomes
ou des lésions échogènes de fibrose (46,53). Des perturbations endocriniennes comme une
diminution de la testostérone après TESE ou élévations de la FSH et de la LH ont également
été rapportées traduisant une atteinte directe des fonctions sertoliennes et leydigiennes
(54–56).
Dans notre série, il ne s’agit que de TESE avec biopsie unique par testicule.
Par ailleurs, c’est au niveau de l’épididyme que le spermatozoïde achève sa maturation.
Ainsi, la chromatine va subir un processus de condensation (remplacement des histones par
les protamines) qui débute au cours de la spermiogenèse et se termine lors du transit

66
épididymaire (57). Cette condensation est indispensable à la protection du génome paternel
contre les agressions extérieures. De plus, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir
fécondant au cours de leur passage dans l’épididyme, ce qui leur permet, outre l’obtention
des capacités fusogènes, de participer au développement embryonnaire précoce (57,58).
Enfin, l’ADN spermatique va subir au cours de la spermatogenèse, mais également au cours
du transit épididymaire, des modifications épigénétiques qui se traduisent sur le plan
moléculaire par des modifications du profil de méthylation de certains gènes (59). Ces
phénomènes de méthylation ont un rôle important dans le développement embryonnaire
précoce (60). Tous ces processus physiologiques de maturation post-testiculaire des
spermatozoïdes conduisent à se poser la question légitime du risque de malformations ou de
pathologies génétiques en cas d’ICSI avec spermatozoïdes testiculaires. Malgré tout, dès lors
que rien ne contre-indique le prélèvement, on ne peut refuser la réalisation de la biopsie à
un patient. Puisque, si l’on trouve des spermatozoïdes, le patient aura de grandes chances
de réaliser son projet parental avec succès

67
E. CONCLUSION

68
La biopsie testiculaire s’impose comme un outil thérapeutique indispensable pour la prise en
charge de l’infertilité masculine et est parfaitement irremplaçable pour les patients
présentant une azoospermie. C’est en effet leur seule et unique possibilité de procréer.
Les facteurs décisionnels se résument en facteurs cliniques (un volume testiculaire normal,
une étiologie obstructive, et l’absence d’exposition tabagique) et hormonaux (un taux de
FSH normal) Tous ces facteurs sont de bon pronostic quant à l’obtention de spermatozoïdes
dans le prélèvement testiculaire.
Le geste chirurgical doit toujours être proposé (37), quel que soit le résultat de la prise en
charge clinique et paraclinique préopératoire, au risque d’obtenir un résultat médiocre. Effet
dans cette étude on note près de 15% de biopsies négatives, dont la plus large majorité
possède une FSH supérieure à la norme, mais pour certaines biopsies dont le résultat est
positif la FSH est également supérieur à la normale. Cette étude montre également que
lorsqu’il y a des spermatozoïdes dans le prélèvement alors le taux de grossesse ne dépend
plus de l’étiologie. Finalement on en revient toujours au fait qu’aucun paramètre n’apparaît
comme clairement rédhibitoire.

Par ailleurs, seule l’analyse histologique définitive permet de poser un diagnostic précis
concernant « l’avenir » de la spermatogenèse. Elle permet entre autres de noter la présence
de cellules germinales et permet également de donner une réponse diagnostique précise au
patient.

Pour finir, il semble, d’après les résultats obtenus, que la numération spermatique est
directement corrélée au taux de réussite de l’ICSI. Ceci pouvant notamment s’expliquer par
une plus grande facilité d’exécution lors de la réalisation d’une ICSI avec un prélèvement de
bonne qualité.

La maturation des cellules germinales de la lignée spermatique en spermatozoïdes matures

et féconds sera, dans l’avenir, une réponse supplémentaire au problème d’infertilité
masculine.

69
F. BIBLIOGRAPHIE :

70
1. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology, de Mouzon J,
Lancaster P, Nygren KG, Sullivan E, Zegers-Hochschild F, et al. World collaborative report on
Assisted Reproductive Technology, 2002. Hum Reprod Oxf Engl. 2009 Sep;24(9):2310–20.

2. Van Steirteghem A. Celebrating ICSI’s twentieth anniversary and the birth of more than 2.5
million children--the “how, why, when and where.” Hum Reprod Oxf Engl. 2012 Jan;27(1):1–2.

3. Schenck SL. Das Säugethierei künstlick befruchtet ausserhalb des Mutterthieres. In 1880.

4. Pincus G, Enzmann EV. Can Mammalian Eggs Undergo Normal Development in Vitro? Proc Natl
Acad Sci U S A. 1934 Feb;20(2):121–2.

5. Dauzier L, Thibault C, Wintenberger S. [Fecundation in vitro of rabbit egg]. Comptes Rendus

Hebd Seances Acad Sci. 1954 Feb 15;238(7):844–5.

6. Yanagimachi R, Chang MC. FERTILIZATION OF HAMSTER EGGS IN VITRO. Nature. 1963 Oct
19;200:281–2.

7. Edwards RG. Maturation in vitro of mouse, sheep, cow, pig, rhesus monkey and human ovarian
oocytes. Nature. 1965 Oct 23;208(5008):349–51.

8. Edwards RG, Bavister BD, Steptoe PC. Early stages of fertilization in vitro of human oocytes
matured in vitro. Nature. 1969 Feb 15;221(5181):632–5.

9. Bavister BD, Edwards RG, Steptoe PC. Identification of the midpiece and tail of the
spermatozoon during fertilization of human eggs in vitro. J Reprod Fertil. 1969 Oct;20(1):159–
60.

10. De Kretzer D, Dennis P, Hudson B, Leeton J, Lopata A, Outch K, et al. Transfer of a human
zygote. Lancet Lond Engl. 1973 Sep 29;2(7831):728–9.

11. Steptoe PC, Edwards RG. Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy.
Lancet Lond Engl. 1976 Apr 24;1(7965):880–2.

12. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet Lond Engl.
1978 Aug 12;2(8085):366.

13. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection
of single spermatozoon into an oocyte. Lancet Lond Engl. 1992 Jul 4;340(8810):17–8.

14. Schoysman R, Vanderzwalmen P, Nijs M, Segal-Bertin G, van de Casseye M. Successful

fertilization by testicular spermatozoa in an in-vitro fertilization programme. Hum Reprod Oxf
Engl. 1993 Aug;8(8):1339–40.

15. Ron-El R, Strassburger D, Friedler S, Komarovski D, Bern O, Soffer Y, et al. Extended sperm
preparation: an alternative to testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia. Hum
Reprod Oxf Engl. 1997 Jun;12(6):1222–6.

16. Koscinski I, Wittemer C, Lefebvre-Khalil V, Marcelli F, Defossez A, Rigot JM. Optimal

management of extreme oligozoospermia by an appropriate cryopreservation programme.
Hum Reprod Oxf Engl. 2007 Oct;22(10):2679–84.

71
17. Ben-Ami I, Raziel A, Strassburger D, Komarovsky D, Ron-El R, Friedler S. Intracytoplasmic sperm
injection outcome of ejaculated versus extracted testicular spermatozoa in cryptozoospermic
men. Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1867–71.

18. Weissman A, Horowitz E, Ravhon A, Nahum H, Golan A, Levran D. Pregnancies and live births
following ICSI with testicular spermatozoa after repeated implantation failure using ejaculated
spermatozoa. Reprod Biomed Online. 2008 Nov;17(5):605–9.

19. Bendikson KA, Neri QV, Takeuchi T, Toschi M, Schlegel PN, Rosenwaks Z, et al. The outcome of
intracytoplasmic sperm injection using occasional spermatozoa in the ejaculate of men with
spermatogenic failure. J Urol. 2008 Sep;180(3):1060–4.

20. Hauser R, Bibi G, Yogev L, Carmon A, Azem F, Botchan A, et al. Virtual azoospermia and
cryptozoospermia--fresh/frozen testicular or ejaculate sperm for better IVF outcome? J Androl.
2011 Oct;32(5):484–90.

21. Charny CW. Testicular biopsy: Its value in male sterility. ResearchGate. 1940 Jan
1;115(17):1429–33.

22. Ezeh UI, Moore HD, Cooke ID. A prospective study of multiple needle biopsies versus a single
open biopsy for testicular sperm extraction in men with non-obstructive azoospermia. Hum
Reprod Oxf Engl. 1998 Nov;13(11):3075–80.

23. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Soffer Y, Komarovsky D, Ron-El R. Testicular sperm retrieval
by percutaneous fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by
open biopsy in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod Oxf Engl. 1997
Jul;12(7):1488–93.

24. Rosenlund B, Kvist U, Plöen L, Rozell BL, Sjöblom P, Hillensjö T. A comparison between open
and percutaneous needle biopsies in men with azoospermia. Hum Reprod Oxf Engl. 1998
May;13(5):1266–71.

25. Tournaye H. Surgical sperm recovery for intracytoplasmic sperm injection: which method is to
be preferred? Hum Reprod Oxf Engl. 1999 Sep;14 Suppl 1:71–81.

26. LBDR CMCO. Mode Opératoire: Mise en paillettes de l’échantillon et congelation des paillettes.
2012.

27. El Inati E, Muller J, Viville S. Autosomal mutations and human spermatogenic failure. Biochim
Biophys Acta. 2012 Dec;1822(12):1873–9.

28. Belva F, Bonduelle M, Roelants M, Michielsen D, Van Steirteghem A, Verheyen G, et al. Semen
quality of young adult ICSI offspring: the first results. Hum Reprod Oxf Engl. 2016
Dec;31(12):2811–20.

29. Huyghe E, Izard V, Rigot J-M, Pariente J-L, Tostain J, les membres du Comité d’andrologie de
l’association française d’urologie (CCAFU). [Optimal evaluation of the infertile male. 2007
French urological association guidelines]. Progres En Urol J Assoc Francaise Urol Soc Francaise
Urol. 2008 Feb;18(2):95–101.

30. Rigot J-M. [The clinical workup is already a prognostic factor]. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2007 Dec;36 Suppl 3:S74-77.
72
31. Schiff JD, Li PS, Goldstein M. Correlation of ultrasonographic and orchidometer measurements
of testis volume in adults. BJU Int. 2004 May;93(7):1015–7.

32. Taskinen S, Taavitsainen M, Wikström S. Measurement of testicular volume: comparison of 3

different methods. J Urol. 1996 Mar;155(3):930–3.

33. BIOMNIS. Précis de biopathologie analyses médicales spécialisées – Hormone Anti-Mullérienne.

2012.

34. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003

consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19–25.

35. Khoshnood B, Bouvier-Colle M-H, Leridon H, Blondel B. [Impact of advanced maternal age on
fecundity and women’s and children’s health]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008
Dec;37(8):733–47.

36. Aspiration microchirurgicale des spermatozoïdes épididymaires (MESA), biopsie testiculaire et

injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde (ICSI) dans le traitement de l’infertilité
masculine | Urofrance [Internet]. [cited 2016 Dec 20]. Available from:
[Link]
bibliographique/article/html/aspiration-microchirurgicale-des-spermatozoides-epididymaires-
[Link]

37. Garcia-Legname M, Cordonnier J-L, Eschwege P, Foliguet B, Ayav C, Hubert J. [In search of the
surgical sperm cell: do we have to perform a testicular biopsy systematically?]. Progres En Urol
J Assoc Francaise Urol Soc Francaise Urol. 2013 Jan;23(1):58–65.

38. Kidd SA, Eskenazi B, Wyrobek AJ. Effects of male age on semen quality and fertility: a review of
the literature. Fertil Steril. 2001 Feb;75(2):237–48.

39. Deslypere JP, Vermeulen A. Leydig cell function in normal men: effect of age, life-style,
residence, diet, and activity. J Clin Endocrinol Metab. 1984 Nov;59(5):955–62.

40. Hughes EG, Brennan BG. Does cigarette smoking impair natural or assisted fecundity? Fertil
Steril. 1996 Nov;66(5):679–89.

41. Vine MF, Margolin BH, Morrison HI, Hulka BS. Cigarette smoking and sperm density: a meta-
analysis. Fertil Steril. 1994 Jan;61(1):35–43.

42. Zavos PM, Correa JR, Antypas S, Zarmakoupis-Zavos PN, Zarmakoupis CN. Effects of seminal
plasma from cigarette smokers on sperm viability and longevity. Fertil Steril. 1998
Mar;69(3):425–9.

43. Gandini L, Lombardo F, Lenzi A, Culasso F, Pacifici R, Zuccaro P, et al. The in-vitro effects of
nicotine and cotinine on sperm motility. Hum Reprod Oxf Engl. 1997 Apr;12(4):727–33.

44. Zitzmann M, Rolf C, Nordhoff V, Schräder G, Rickert-Föhring M, Gassner P, et al. Male smokers
have a decreased success rate for in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection.
Fertil Steril. 2003 Jun;79 Suppl 3:1550–4.

73
45. Tüttelmann F, Werny F, Cooper TG, Kliesch S, Simoni M, Nieschlag E. Clinical experience with
azoospermia: aetiology and chances for spermatozoa detection upon biopsy. Int J Androl. 2011
Aug;34(4):291–8.

46. Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Takao T, Fujita K, Koga M, et al. Prediction of successful
outcome of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive
azoospermia. J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1944–7.

47. Van Peperstraten A, Proctor ML, Johnson NP, Philipson G. Techniques for surgical retrieval of
sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002807.

48. Karacan M, Alwaeely F, Erkan S, Çebi Z, Berberoğlugil M, Batukan M, et al. Outcome of

intracytoplasmic sperm injection cycles with fresh testicular spermatozoa obtained on the day
of or the day before oocyte collection and with cryopreserved testicular sperm in patients with
azoospermia. Fertil Steril. 2013 Oct;100(4):975–80.

49. Rigot JM. Secretory azoospermia or non-obstructive azoospermia? Folia Histochem Cytobiol.
2009;47(5):S51-53.

50. Tavukcuoglu S, Al-Azawi T, Al-Hasani S, Khaki AA, Khaki A, Tasdemir S. Using Fresh and Frozen
Testicular Sperm Samples in Couples Undergoing ICSI-MicroTESE Treatment. J Reprod Infertil.
2013 Apr;14(2):79–84.

51. Wood S, Thomas K, Sephton V, Troup S, Kingsland C, Lewis-Jones I. Postoperative pain,

complications, and satisfaction rates in patients who undergo surgical sperm retrieval. Fertil
Steril. 2003 Jan;79(1):56–62.

52. Schlegel PN, Su LM. Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod Oxf
Engl. 1997 Aug;12(8):1688–92.

53. Souza C a. B, Cunha Filho JS, Santos D, Gratão A, Freitas FM, Passos EP. Predictive factors for
motile sperm recovery using testicular biopsy in nonobstructive azoospermic patients. Int Urol
Nephrol. 2003;35(1):53–7.

54. de Souza CAB, Cunha Filho JS, Santos D, Gratão AA, Filippon L, Tedesco C, et al. [Follicle
stimulating hormone as predictor of mobile spermatozoa in testicular biopsy of azoospermic
patients]. Rev Assoc Medica Bras 1992. 2003 Jun;49(2):167–72.

55. de Kretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal cells and serum FSH
levels in males with infertility. J Clin Endocrinol Metab. 1974 May;38(5):787–93.

56. Mulhall JP, Burgess CM, Cunningham D, Carson R, Harris D, Oates RD. Presence of mature
sperm in testicular parenchyma of men with nonobstructive azoospermia: prevalence and
predictive factors. Urology. 1997 Jan;49(1):91-95; discussion 95-96.

57. AbdelHafez F, Bedaiwy M, El-Nashar SA, Sabanegh E, Desai N. Techniques for cryopreservation
of individual or small numbers of human spermatozoa: a systematic review. Hum Reprod
Update. 2009 Apr;15(2):153–64.

74
58. Aoki VW, Wilcox AL, Thorp C, Hamilton BD, Carrell DT. Improved in vitro fertilization embryo
quality and pregnancy rates with intracytoplasmic sperm injection of sperm from fresh
testicular biopsy samples vs. frozen biopsy samples. Fertil Steril. 2004 Dec;82(6):1532–5.

59. Akbal C, Mangir N, Tavukçu HH, Ozgür O, Simşek F. Effect of testicular sperm extraction
outcome on sexual function in patients with male factor infertility. Urology. 2010
Mar;75(3):598–601.

60. Hasegawa H, Terada Y, Ugajin T, Yaegashi N, Sato K. A novel culture system for mouse
spermatid maturation which produces elongating spermatids capable of inducing calcium
oscillation during fertilization and embryonic development. J Assist Reprod Genet. 2010
Sep;27(9–10):565–70.

75
G. ANNEXES

76
 1. Annexe 1 : Liste de abréviations :

- AE = Azoospermie Excrétoire
- AMH = Anti-Mullerienne Hormone
- AMP = Assistance Médicale à la Procréation
- AS = Azoospermie Sécrétoire
- BhCG = Béta human Chorionique Gonadotrophine
- BT = Biopsie Testiculaire
- CMCO = Centre Médico-Chirurgical Obstétrique
- DPI = Diagnostic Préimplantatoire
- FIV = Fécondation In Vitro
- FSH = Folliculo-Stimulante Hormone
- GnRH = Gonadotrophin Releasing Hormone
- hCGr = human Chorionique Gonadotrophine recombinante
- hMG-hCG = human Menopause Gonadotrophin - human Chorionique Gonadotrophine
- ICSI = Intra-Cytoplasmique Sperm Injection
- ICSI(BT) = Intra-Cytoplasmique Sperm Injection with testicular spermatozoïde
- IMC (=BMI) = Indice de Masse Corporelle
- LBDR = Laboratoire de Biologie de la Reproduction
- LH = Hormone Lutéinisante
- PESA = Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration
- PN = Pronucléi
- PO = Ponction ovarienne
- RIA = Radio Immuno Assay
- TESA = Testicular Sperm Aspiration
- TESE = Testicular Sperm Extraction
- TSHus = Thyroid Stimulating Hormone ultra-sensible

77
 2. Annexe 2: Calculs Statistiques:

a. Numération :

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 >2M/ml et G2 <2M/ml

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 3.88 1.645 g1 > g2

Z(%G/cycle) 2.82 1.645 g1 > g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 >2M/ml et G2 <2M/ml :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 > 2M/ml 45 24 69 OR = 4.14 <0.001

G2 <2M/ml 19 42 61 IC=[1.99-8.64]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 > 2M/ml 45 50 95 OR = 2.56 <0.001

G2 <2M/ml 19 54 73 IC=[1.32-4.95]

78
 b. Mobilité :

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 >1% et G2 <1%

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 3.54 1.645 g1 > g2

Z(%G/cycle) 2.62 1.645 g1 > g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 >1% et G2 <1% :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 >1% 54 41 95 OR = 4.6 <0.001

G2 <1% 8 28 36 IC=[1.9-11.6]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 >1% 54 74 128 OR = 3.01 0.01

G2 <1% 8 33 41 IC=[1.29-7.03]

79
 c. FSH

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 FSH >12UI/ml et G2 FSH = 5-12 UI/ml
Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 0.026 1.645 g1 = g2

Z(%G/cycle) 0.22 1.645 g1 = g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 FSH >12UI/ml et G2 FSH = 5-12 UI/ml :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 FSH 11 12 23 OR = 0.99 0.98

>12UI/ml
IC=[0.4-2.4]
G2 FSH = 5-12 50 54 104
UI/ml

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 FSH > 12 11 20 31 OR = 0.91 0.83

UI/ml
IC=[0.4-2.06]
G2 FSH = 5-12 50 83 133
UI/ml

80
 d. Nombre d'ovocyte (NO)

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 NO > 15 et G2 NO = 10-15

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 1.17 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.18 1.645 g1 = g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 NO > 15 et G2 NO = 10-15 :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO>15 15 9 24 OR = 1.82 0.24

G2 NO=10-15 22 24 46 IC=[0.66-4.98]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO>15 15 25 40 OR = 0.93 0.86

G2 NO=10-15 22 34 56 IC=[0.4-2.1]

81
 Comparaison de pourcentage entre les groupes : G2 NO = 10-15 et G3 NO = 5-10
Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 0.17 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.22 1.645 g1 = g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 NO = 10-15 et G2 NO = 5-10 :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO=10-15 22 24 46 OR = 1.04 0.92

G2 NO=5-10 22 25 47 IC=[0.46-2.35]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO=10-15 22 34 56 OR = 1.09 0.90

G2 NO=5-10 22 37 59 IC=[0.51-2.31]

82
 Comparaison de pourcentage entre les groupes : G3 NO = 5-10 et G4 NO < 5
Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 0.89 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.46 1.645 g1 = g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 NO = 5-10 et G2 NO < 5 :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO=5-10 22 25 47 OR = 1.63 0.37

G2 NO<5 7 13 20 IC=[0.55-4.82]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par cycle

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 NO=5-10 22 37 59 OR = 1.27 0.65

G2 NO<5 7 15 22 IC=[0.45-3.61]

Comparaison de pourcentage entre les groupes : g1 NO > 15 et g4 NO < 5

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 1.82 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.45 1.645 g1 = g2

83
 e. Nombre d’embryon (NE)

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 NE ≥ 3 et G2 NE = 2

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 5.62 1.645 g1 > g2

Z(%G/transfert) 0.87 1.645 g1 = g2

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G2 NE = 2 et G3 NE = 1

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 1.59 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 1.38 1.645 g1 = g2

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 NE ≥ 3 et G3 NE = 1

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 6.69 1.645 g1 > g2

Z(%G/transfert) 2.36 1.645 g1 > g2

84
 f. Type d’azoospermie

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 AE et G2 AS

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 1.6 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.78 1.645 g1 = g2

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 AE et G2 AS corrigé

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 4.14 1.645 g1 > g2

Z(%G/transfert) 2.95 1.645 g1 > g2

Calcul de l’Odd Ratio : G1 AE et G2 AS/AS corrigé :

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par tentative

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 AE 53 42 95 OR = 2.10/5.31 0.11/<0.001

G2 AS/AS 9/9 15/38 24/47 IC=[0.8-5.3]/[2.3-

corrigé 12.2]

Odd Ratio pour le pourcentage de Grossesse par transfert

Grossesse Absence de effectif Odd Ratio p value

Grossesse

G1 AE 53 75 128 OR = 1.41/3.22 0.44/<0.001

G2 AS/AS 9/9 18/41 27/50 IC=[0.6-3.4]/[1.4-

corrigé 7.2]

85
 Comparaison de pourcentage entre les groupes : G2 AS et G3 Autre
Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 1.14 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 1.07 1.645 g1 = g2

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G2 AS corrigé et G3 Autre

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 0.07 1.645 g1 = g2

Z(%G/transfert) 0.11 1.645 g1 = g2

Comparaison de pourcentage entre les groupes : G1 AE et G3 Autre

Valeur de Z Valeur de Zα Hypothèse statistique

Z(%G/tentative) 2.36 1.645 g1 > g2

Z(%G/transfert) 1.68 1.645 g1 > g2

86
87
 N° d’identification :

TITRE

Biopsie testiculaire et fécondation in vitro avec ICSI au Centre Hospitalo-Universitaire

de Strasbourg

Thèse soutenue le 21 avril 2017

Par Charles PAX

RESUME :

L’infertilité est un problème de santé public ayant un impact mondial. La prévalence de

l’infertilité est estimée à environ 10%. Les origines sont autant féminines que masculines. On
estime la fréquence de l’azoospermie, parmi les hommes infertiles, à 5%.
La seule technique d’assistance médicale à la procréation permettant à ces hommes de mener
à bien leur projet parental est l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde d’origine
testiculaire (ICSI(BT)). L’objectif de cette thèse est de calculer quel pourcentage de chance
ont ces hommes d’obtenir une naissance s’ils sont pris en charge au CMCO, et le constat est
très rassurant à partir du moment ou un spermatozoïde mobile est retrouvé les chances de
paternité sont aussi élevées que pour les patients ayant recours aux autres techniques d’AMP
comme la FIV classique ou l’ICSI utilisant un spermatozoïde éjaculé.

MOTS CLES : Assistance Médicale à la Procréation ; Azoospermie ; Biopsie testiculaire ; ICSI ;

Taux de Grossesse ;

Directeur de thèse Intitulé du laboratoire Nature

Expérimentale ■
Docteur Marius TELETIN Laboratoire de biologie de la
reproduction - LBDR - CMCO Bibliographique □
Thème □
Thèmes 1 – Sciences fondamentales 2 – Hygiène/Environnement
3 – Médicament 4 – Alimentation – Nutrition
5 - Biologie 6 – Pratique professionnelle