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ANALYSE DU RISQUE
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1 - INTRODUCTION

L’homme a créé des activités autour de dangers spécifiques et donc favorisé

l’existence des risques industriels. Pour faire disparaître les risques, une stratégie portée sur
la suppression du danger, comme l’indique le code du travail, est efficace. Si l’homme peut
être source d’accidents, il est aussi le principal moteur de la maîtrise des risques. Même si
évaluer et prévenir les risques professionnels sont une obligation légale, l’entreprise doit
dépasser la simple mise en conformité pour intégrer la prévention à ses projets et à son
fonctionnement quotidien.

Maîtriser les risques, c’est éviter l’apparition des dommages. Et pour maîtriser les
risques, il faut mettre en place une démarche pragmatique. Cette démarche comprend 3
étapes :

Étape 1: Analyse des

risques

Étape 2 : Évaluation des

risques Processus itératif
pour atteindre la
La situation oui sécurité
est-elle sûre?

non FIN
Étape 3:
Suppression /
Réduction du risque
Figure 3.1 – Les différentes étapes de la maîtrise du risque
On va s’intéresser ici à l’étape 1. Il existe plusieurs méthodes pour analyser le risque :
• soit on analyse le risque à la conception d’un équipement avec des méthodes
telles que l’AMDEC (l’Analyse des Modes de Défaillances de leurs effets et de leur
Criticité),
• soit on analyse le risque en « situation de travail » (observation des tâches et
détermination des tâches critiques,
• soit enfin on analyse le risque sur retour d’expérience.
Nous définirons dans le cadre de ce chapitre les deux dernières méthodes, ce que
l’on appelle encore analyse des risques a priori ou a posteriori (retour d’expérience c'est-à-
dire l’analyse des accidents de travail).
Remarque : l’expression « situation de travail » fait référence à tous les aspects physiques,
organisationnels, psychologiques, sociaux de la vie au travail qui sont susceptibles d’avoir
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une influence sur la santé et le bien-être de l’opérateur. Cette expression est donc plus large
que les expressions « conditions de travail » ou « poste de travail » qui, pour beaucoup de
personnes font référence de manière restrictive aux facteurs d’ambiance (bruit, ambiances
thermiques, etc.).

2 – ANALYSE A PRIORI

L’observateur doit prendre le temps d’analyser les actions de travail, de regarder les
opérateurs, les gestes qu’ils pratiquent, etc. Il est nécessaire également d’observer
l’environnement de la situation de travail (éclairage, bruit, etc.). Les situations de travail se
situent bien sûr en production mais aussi en maintenance, nettoyage, réglage, etc.
Une telle observation n’est jamais facile à effectuer, car l’opérateur se sent
« espionné ». D’où la nécessité d’expliquer préalablement le sens de la démarche.
2.1 – Phases de l’analyse

Dans une analyse a priori, on peut distinguer trois phases :

1. Définition des limites de la situation de travail,
2. Identification des situations dangereuses
3. Estimation des risques
2.1.1 – Définitions des limites de la situation de travail
Ces limites peuvent être spatiales, temporelles ou alors liées à l’utilisation.
• Limites spatiales : l’opérateur se déplace pour réaliser son travail, il s’agit de
prendre en compte l’ensemble de son espace de travail.
• Limites temporelles : il s’agit de définir la période d’observation, certaines tâches
pouvant n’apparaître que sur certaines tranches horaires. Par ailleurs,
l’observation d’un même poste de travail peut être différente selon qu’elle
s’effectue de jour, de nuit, en week-end, etc.
• Limites liées à l’utilisation : quels modes de marche, quels utilisateurs, type de
production, délais, etc.
2.1.2 – Identification des situations dangereuses
Il s’agit d’identifier les phénomènes dangereux présents dans la situation de travail
même s’ils ne sont pas directement liés au travail que doit réaliser l’opérateur. Pour cela il
sera nécessaire d’observer l’opérateur, c'est-à-dire lister l’ensemble des tâches réalisées par
l’opérateur et d’identifier les situations dangereuses. Les tâches correspondant à des
situations dangereuses s’appellent « tâches critiques ».
Attention : la liste des différentes tâches réalisées doit être obtenue par observation
du travail réel de l’opérateur et non à partir du travail prescrit.

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2.2 – Synthèse de l’analyse a priori

Cette synthèse s’effectue sur un tableau dans lequel on reportera chaque tâche
identifiée, les phénomènes dangereux s’y rapportant, les évènements dangereux
correspondants, les possibilités d’évitement et les dommages causés lorsque l’ENS survient.

Tâches Phénomène Événements Dommage Possibilité

réalisées dangereux dangereux d’évitement

Tableau 1 – Synthèse d’une analyse a priori

2.3 – Application

Un opérateur doit charger une pièce de 30 kg, brute de fonderie, sur la table rotative
d’une grenailleuse située à 1 mètre du sol. Les pièces sont amenées par un wagonnet à
benne mobile et déchargées à terre. Les pièces présentent des aspérités pointues et/ou des
bavures acérées. La grenailleuse fonctionne en continu. L’intensité sonore perçue par
l’opérateur est en moyenne de 95 dB(A) avec des pics à 98 dB(A) pendant le grenaillage.
L’éclairement est de 300 lux sur la table rotative mais il chute à 220 lux au niveau du lieu
de prise des pièces brutes (ombre portée de la grenailleuse). On demande d’effectuer une
analyse a priori de cette situation de travail.
Commentaires : il y a plusieurs phénomènes dangereux dans cette situation de travail :
• pièce lourde à soulever sur une hauteur d’un mètre,
• effort à effectuer pour la soulever et torsion du tronc pour la placer sur la pièce
rotative,
• pièce présentant des aspérités pointues et des bavures acérées,
• ambiance sonore au-dessus de la VLE exigée (85 dB(A))
L’éclairement est en revanche normal pour ce type d’activité.

Tâches Phénomène Événements Dommage Possibilité

réalisées dangereux dangereux évitement

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Prendre une 1) Énergie Chute de la pièce Blessure aux Chaussures de

pièce, brute de emmagasinée par membres sécurité
fonderie, posée la pièce (fonction inférieurs
sur le sol et la de la masse et de
placer sur la table la hauteur de
rotative de la chargement)
grenailleuse 2) Aspérités Contact avec Piqûres, coupures Gants
pointues et aspérités ou
bavures acérées bavures
3) Posture Défaut Lombalgie, ????
contraignante d’ergonomie du lumbago
(forme et poste de travail ?
encombrement
de la pièce,
flexion et torsion
du tronc)
4) Ambiance Exposition à une Surdité de Casque auditif
sonore supérieure ambiance sonore perception à
à 85 dB(A) très élevée terme
pendant la durée
du poste de
travail

3 – ANALYSE A POSTERIORI
3.1 – Introduction

L’analyse a posteriori s’effectue sur retour d’expériences, c'est-à-dire généralement

après un accident du travail (AT). Si elle était réalisée également sur tous les incidents,
beaucoup d’AT pourrait être évités.
Lorsque l'accident survient, il est toujours difficile de garder suffisamment de sang-
froid pour en analyser les causes objectives, et prendre des mesures efficaces en
conséquence. En France, après chaque accident du travail, l'employeur doit faire une
enquête avec les membres du Comité d'Hygiène Sécurité et des Conditions de Travail
(CHSCT), et produire un rapport commun. C'est là qu'une difficulté surgit, car il est difficile
de trouver un langage commun se limitant à l'objectivité des faits.
En effet, lorsque l'accident survient, il s'instaure un climat exacerbant les sensibilités,
la réflexion fait place à la polémique, et l'on recherche immédiatement les responsabilités,
sans même essayer de comprendre. Notons que la responsabilité est définie par la
réglementation qui fait une obligation de résultat à l'employeur et qui, de ce fait, doit
prendre toutes les mesures en conséquence. D’où la nécessité de trouver un outil d’analyse
des AT efficace, suffisamment reconnu dans le monde industriel.

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Cet outil est l'Arbre des Causes (AdC), élaboré par l'INRS en se fondant sur des
travaux initiés par la Communauté Européenne du Charbon et de l'Acier, est expérimentée
pour la première fois d'une façon pratique en 1970 dans les Mines de fer de Lorraine. A
partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint une ampleur
suffisante pour que l'on puisse désormais la considérer comme tombée dans le domaine
public. C'était d'ailleurs l'objectif visé à sa création.
L'AdC présente une certaine ressemblance avec les arbres de défaillance des
systèmes, mais les objectifs sont différents en ce sens que l'AdC recherche des causes
d'accident, tandis que l'arbre de défaillances est destiné à rechercher les points sensibles
des installations techniques ou de processus et d'y intégrer la sécurité.
L'AdC est un outil d’analyse pluricausale, c'est-à-dire qu’il permet de mettre en
évidence des causes effectives et :
• d’apporter des corrections immédiates ;
• de traiter les causes profondes ;
• de supprimer les risques potentiels similaires dans les autres secteurs de
l'entreprise.

3.2 – Méthodologie de l’analyse des AT

3.2.1 – Objectifs
Analyser un AT, c’est :
• comprendre comment l’accident s’est produit,
• éviter qu’il ne se reproduise,
• prendre des mesures de prévention.
La méthode recherche la sensibilisation des gens du terrain à tous les niveaux
hiérarchiques, pour traiter directement les problèmes de sécurité à l'échelon concerné dans
le souci de la plus grande efficacité. Elle vise à ouvrir le dialogue entre :
• le personnel d'exécution,
• l'encadrement,
• le responsable sécurité, la Caisse de sécurité sociale, le Médecin du travail,
etc.
Pour cela, la méthodologie adoptée cherche à obtenir une description objective de
l'accident, en se limitant à la recherche des faits et en excluant les jugements. Elle induit
des effets secondaires :
• déceler des risques nouveaux ;
• connaître des risques inédits.
3.2.2 – La méthode
Quatre principes à retenir :

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• l’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance des
causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur des
actions de prévention ;
• l’AdC est une des techniques de prévention. Elle ne se substitue pas à l’analyse a
priori (étude de poste, inspection, grille « conditions de travail », etc.). Elle la
complète notamment en l’enrichissant de faits objectifs relevés lors des analyses
d’accidents ;
• l’AdC causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas nécessairement
à une recherche exhaustive des facteurs d’accidents, elle ne vise pas à une
explication complète de l’accident mais à la mise en évidence des facteurs sur
lesquels il est possible d’agir ;
• Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la volonté
d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles ou
lui échapper. Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction d’arbres
différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en évidence les
convergences et permettant de clarifier les divergences.
L'analyse de l'accident de travail comporte 6 étapes consistant à :
1. recueillir les faits et uniquement les faits identifiés ;
2. construire l'AdC ;
3. rechercher les mesures correctives adaptées ;
4. rechercher s'il subsiste des risques semblables dans l'établissement ;
5. proposer des mesures adaptées ;
6. vérifier leur application.
L'analyse d'un AT par cette méthode repose sur un travail de groupe, dont la structure
type doit être constituée de la façon suivante :
• l'encadrement de l'atelier ;
• Le Service de la Prévention des Risques Professionnels de la Caisse de Sécurité
Sociale ;
• des membres du personnel de l'atelier qui ont pu être témoins de l’AT ;
• la victime si cela est possible ;
• le responsable du service sécurité.
Il n'est pas souhaitable que le service sécurité soit systématiquement impliqué dans
la démarche. En effet, sa position d'expert en ferait automatiquement l'élément moteur, et
c'est sur lui que reposeraient toutes les initiatives à prendre, ce qui desservirait le concept
de la sécurité intégrée, affaire de chacun. Le temps à y consacrer va de 1 h 30 à 5 heures
hors enquête.

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3.2.3 – Recueillir des faits

Recueillir des faits après un AT, c’est obtenir des données objectives, des faits
concrets et incontestables, mais ce n’est pas la recherche du coupable ou d’une
quelconque responsabilité.
A – Qu’est-ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. C’est une
information vérifiable, non contestable, concrète et concise. Un fait n’est pas une opinion («
à mon avis... »), ni un jugement (« il travaille mal »), ni une interprétation (« je pense qu’il
était en retard »).
Exemple : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche ». Mais si
l’on écrit « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé », c’est un jugement.
Pour éviter tout jugement et toute interprétation, il faut toujours s’efforcer de
s’en tenir à :
• qui a fait quoi ?
• comment ?
• avec qui ?
• où ?
• quand ?
B – Comment recueillir un fait ?
1. Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible : il convient de se rendre
sur les lieux de l'AT le plus tôt possible ; les témoignages peuvent en effet perdre
de leur substance avec le temps.
2. Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi : expliquer ce que l'on fait
aux témoins est très important ; leur participation serait peut-être moindre dans
le cadre d'une enquête.
3. Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier : même si a priori un fait
n'a pas concouru à la survenance de l'AT, on peut le noter ; il ne faut pas tenter
de reconstituer l'histoire : ce sera l'objet de la construction de l'AdC.
4. Se faire expliquer la procédure habituelle de travail, mais également s'interroger
sur les éventuels dysfonctionnements, car ils constituent un ou des faits
concourant à la survenance de l'Accident.
5. Interviewer tous les acteurs concernés
6. Vérifier, recouper, mesurer
7. Poser des questions neutres telles que « qu'avez-vous vu? » et non pas « avez-
vous vu cela? ».

C – Identifier les causes les plus profondes

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On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents,

proches de l’accident ou de l’incident. On a intérêt à rechercher les causes profondes de
l’accident en remontant le plus en amont possible. On fait de la sécurité en agissant les
causes immédiates mais on fera de la prévention en agissant sur les causes profondes.
3.2.4 – Construction de l’arbre des causes
L’arbre des causes est une représentation graphique de l’enchaînement logique des
faits qui ont provoqué l’accident, de leurs relations et de leur succession dans le temps. La
construction s’organise de la droite vers la gauche avec pour point de départ le dommage
(fait ultime).
A – Le questionnement
On relie les faits entre eux, pas à pas, en se posant pour chaque fait que l’on connaît
les questions suivantes :
1. Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?
Exemple : Qu’a-t-il fallu pour que Y se produise?
Réponse: Il a fallu qu’il y ait X.
2. Est-ce nécessaire ? Cette question permet de vérifier que la réponse à la
première question était bonne. Si la réponse est non, cela veut dire qu’elle n’était
pas bonne et qu’il faut recommencer.
3. Est-ce suffisant ?
Exemple : X était-il suffisant pour que Y se produise?
• Si la réponse est oui, on avancera dans la construction en reposant les 3 questions
à partir de X.
• Si la réponse est non, il faudra trouver le ou les éléments qui, se combinant à X,
ont provoqué Y.
Attention : on s'apercevra que, très rapidement, on oublie cette règle et on pose
une seule question « Pourquoi ? ». Cette pratique engendrera un AdC incomplet.
B – Les liaisons

Dans un AdC on trouve trois types Fait ponctuel

de liaison entre faits utilisant un graphisme
spécifique (figure 3.2) :
• l’enchainement,
Fait permanent
• la conjonction,
• la disjonction.
Phénomènes humains
et hypothèses ?
Figure 3.2 – Graphisme utilisé pour
l’AdC
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A – Enchainement
Un enchainement, c’est « un fait – un antécédent » : (X) a été nécessaire et suffisant
pour que (Y) se produise.

X Y

Figure 3.3 – Représentation d’un enchainement

Exemple : il est tombé car il a glissé
1. Le fait ultime : il est tombé
2. Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe ? qu’il glisse
3. Est-ce nécessaire ? oui
4. Est-ce suffisant : oui

Il a Il est
glissé tombé

B - Conjonction
Une conjonction, c’est « un fait – plusieurs antécédents » : Chacun des faits (X1) et
(X2) a été nécessaire pour que (Y) se produise ; mais aucun des deux ne suffisait seul. Il a
fallu l’action conjuguée des deux.

X1

X2

Figure 3.4 – Représentation d’une conjonction

Exemple : Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment où il avait sa
main dans l’embrasure.
1. Le fait ultime : il s’est pincé
2. Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince ? Que la porte se referme brutalement.
3. Est-ce nécessaire? Oui
4. Est-ce suffisant ? Non
5. Qu’a-t-il fallu d’autre? Main dans l’embrasure
6. Est-ce nécessaire? Oui

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7. Est-ce suffisant ? Oui

Porte se
referme
brutalement
Il s'est
pincé

Main dans
l'embrasure

C – Disjonction
Une disjonction, c’est « plusieurs fait – un seul antécédent » : (X) a été nécessaire
et suffisant pour que (Y1) et (Y2) se produisent (figure 3.5).

Y1

Y2

Figure 3.5 – Représentation d’une disjonction

Exemple : Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte lorsqu’il y a de la tempête
1. Le fait ultime : les fenêtres vibrent
2. Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent? Qu’il y ait la tempête
3. Est-ce nécessaire? Oui
4. Est-ce suffisant ? Oui
5. Autre fait ultime? L’eau pénètre sous la porte
6. Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre sous la porte ? Qu’il y ait la tempête
7. Est-ce nécessaire? Oui
8. Est-ce suffisant ? Oui

Fenêtres
vibrent

Tempête

Eau pénètre
sous lea porte

D – Application (Source: Association Médecine du Travail des Alpes

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Maritimes)
C’est l’histoire d’un accident du travail, un de ces accidents « bête » comme il s’en
produit souvent.
Monsieur X est plongeur dans la cuisine d’un restaurant et le chef l’a appelé à la
rescousse pour surveiller une friture. Alors qu’il se penche au-dessus de la friteuse, le briquet
à gaz placé dans la poche de poitrine de son vêtement glisse et tombe dans l’huile bouillante.
C’est l’explosion et comme son visage était au-dessus de la friteuse, cet ouvrier de
cinquante ans, père de cinq enfants est victime de brûlures au visage et aux yeux.
Transporté d’urgence en centre de soins, il sera hospitalisé une semaine. Les séquelles de
cet accident, seront heureusement peu importantes.

Recueil des faits :

• Le chef demande à X de surveiller la friture
• X surveille la friture
• X se penche au-dessus de la friteuse
• Le visage est au-dessus de la friteuse
• Un briquet est dans sa poche
• Le briquet contient du gaz
• Le briquet glisse de la poche
• Le briquet tombe dans l’huile
• L’huile est bouillante
• Explosion
• Projection d’huile bouillante sur le visage de X
• Brûlures au visage et aux yeux
L’AdC est donné à la page suivante. L’analyse de ce fait divers ne manque toutefois pas
d’intérêt. Il faut en effet savoir que la tenue de travail des cuisiniers de plats chauds ne
comporte pas de poche de poitrine et rend donc impossible un tel accident.
Moralité : un plongeur ne peut et ne doit jamais occuper le poste de commis de
cuisine. A chacun son métier, son vêtement de travail, etc. La sécurité y trouvera son
compte !
3.2.5 – Exploitation de l’arbre des causes
L’arbre des causes fait apparaître un enchaînement de faits nécessaires à la survenue
d’un accident. Il permet de proposer des mesures de prévention en recherchant à tous les
niveaux les possibilités d’action capables d’empêcher la production de l’accident. Pour cela :
• on examine systématiquement tous les faits de l’arbre ;
• on recherche systématiquement pour chacun d’entre eux s’il existe un ou plusieurs
moyens de le supprimer, d’en empêcher l’apparition et d’en éviter les
conséquences néfastes.
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Deux possibilités d’actions peuvent tour à tour être envisagées :

• élimination directe du fait considéré (suppression de la bulle) ;
• introduire un élément qui empêche sa production (intervenir sur la liaison entre
deux faits)
Cette recherche nécessite de donner libre cours à son imagination. Les idées les plus
farfelues, aux premiers abords, peuvent s’avérer des plus intéressantes. Dans un premier
temps, on ne se fixe aucune limite. Les choix viendront dans un second temps.
Ce remue-méninge donne d’autant plus de résultats qu’il est effectué de façon
collective. On cumule alors les connaissances et les expériences de chacun ainsi les
propositions de mesures sont plus nombreuses et variées.
Les mesures envisagées peuvent se situer dans tous les domaines : technique,
informationnel, pédagogique, organisationnel, etc. :
• plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés de la blessure, plus
ces mesures empêchent un nombre important de facteurs d’accidents de se
reproduire ;
• plus le facteur sur lequel porte la mesure de prévention est éloigné de la blessure
(dans l’AdC de l’accident), plus le nombre des facteurs dont l’apparition est
susceptible d’être évitée par la mise en place de cette mesure sera importante.

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Briquet
? dans
la poche

Briquet Briquet Visage

glisse de contient au dessus
la poche du gaz friteuse
Chef
demande à X X
X de surveiller surveille penché
friture friture
Briquet Brûlures
tombe dans Explosion Projection
visage et
huile d'huile
yeux

X
Huile est Huile est
? au dessus
bouillante bouillante
friteuse

Figure 3.6 – Arbre des causes de l’application D page 55

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 Chapitre 2: CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES
ET TECHNIQUES SUR LES RISQUES L3/CFAO
ENSETP PROFESSIONNELS

3.2.6 – Facteurs de la réussite de la méthode

Pour être efficace la méthode doit reposer sur un travail de groupe, mais elle
doit également impliquer chacun des acteurs et éviter que cela ne devienne le travail
d'un spécialiste (le service Sécurité par exemple) : tous les participants doivent être
impliqués et se sentir concernés.
Elle ne doit pas être appropriée par un groupe de spécialistes, c'est à dire
appliquée d'une façon systématique par un service qui transmet ses conclusions.
Les causes matérielles sont faciles à traiter, car elles ne dépendent que d'une
volonté affirmée et de moyens pour la réalisation. C'est beaucoup plus difficile pour
les causes qui touchent à l'organisation de l'entreprise, les méthodes de travail et le
facteur humain : cela demande souvent des délais plus longs et l'implication de la
Direction.
La méthode amène un changement d'attitude à l'égard de la sécurité :
• sensibilisation,
• dialogue,
• solidarité.
La méthode est fiable car plusieurs groupes obtiennent pratiquement les mêmes
résultats pour une même analyse.

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