Q.
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ORIENTATION DIGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIE A
COMPLEXES QRS FINS
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN :
DEFINITIONS
PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET PARACLINIQUES :
I- Signes fonctionnels
II- L'interrogatoire précisera
III- L'examen clinique
IV- ECG
ORIENTATION DIGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIES A QRS
FINS :
I- Rappel
II- Orientation diagnostique étiologique
CONCLUSION :
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ORIENTATION DIGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIE A
COMPLEXES QRS FINS
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
DEFINITIONS :
- Une tachycardie est définie par une fréquence >100 Batt/min, cette accélération se fait au dépens de la
diastole, ce qu compromet le remplissage des ventricules et de la perfusion coronaire.
Donc une tachycardie peut se complique : * Insuffisance cardiaque.
* Insuffisance coronaire.
- On distingue les tachycardies à complexes QRS fins et les tachycardies à complexes QRS larges.
- Les tachycardies à QRS fins sont d'origine supra ventriculaire
PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET PARACLINIQUES :
I- Signes fonctionnels :
- Palpitation, lipothymies et syncopes.
- Parfois dyspnée, anxiété et douleur angineuse.
II- L'interrogatoire précisera :
- Mode de début (progressif, brutal)
- Les facteurs déclenchants (repos, stress, effort...)
- L'horaire de survenue (diurne, nocturne)
- Les facteurs de risque CxVr
- Les ATCD (vasculopathie, Insuffisance coronaire)
- Les traitements en cours (antiarythmiques, diurétique, laxatif, hormones)
III- L'examen clinique:
- Sera complet et évalue la tolérance et la gravité de ce trouble du rythme et la réponse aux manœuvres
vagales.
IV- ECG :
- Doit être fait rapidement pour distinguer dans un premier temps les:
* TV à QRS fins d'origine supra ventriculaire
* TV à QRS large d'origine ventriculaire, le plus souvent
- Et dans un 2ème temps il permet d'orienter le diagnostic étiologique en se basant sur l'aspect de
l'activité auriculaire le caractère régulier ou non du rythme ventriculaire
ORIENTATION DIGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIES A QRS
FINS :
I- Rappel :
- Le complexe QRS traduit la dépolarisation des ventricules. Sa largeur correspond donc au temps mis
par l'influx pour dépolariser les deux ventricules, droit et gauche.
- QRS fin = Origine supra- ventriculaire :
* Un QRS fin se définit par une largeur < 0,08 sec. On y associe les QRS " pseudofins" dont la
largeur est > 0,08 sec. mais toujours < 0,12 sec.
* Le caractère fin traduit la déploration simultanée des deux ventricules. Pour ce faire, l’influx doit
emprunter simultanément les deux branches du faisceau de His, la droite pour le ventricule droit et
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la gauche pour le ventricule gauche.
* Par définition, tout influx naissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His a une origine
supra-ventriculare : nœud sinusal, myocarde auriculaire ou jonction auriculo-ventriculaire. Dans la
jonction on inclut le nœud auriculo-ventriculaire mais aussi le tronc du faisceau de His, bien que ce
dernier siége déjà dans le septum inter-ventriculaire.
II- Orientation diagnostique étiologique :
- Les tachycardies à QRS fins sont d'origine supra-ventriculaire :
• Les tachycardies atriales : fibrillation, flutter et tachysystolie autriculaires.
• Les tachycardies jonctionnelles, dominées par la tachycardie paroxystique de Bouveret.
- Le diagnostic repose sur l'aspect de l'activité auriculaire, le caractère régulier ou non du rythme
ventriculaire et les manœuvres vagales.
A- La fibrillation auriculaire (ACFA) :
- Activité auriculaire, complètement désorganisée, sous forme d'ondes f très rapides (environ
500/min) apparaissant sous la forme d'une trémulation de la ligne isoélectrique. On distingue ainsi la
fibrillation à grosses mailles (trémulation large) de la fibrillation à petites mailles.
- Arythmie complète des complexes QRS :
* Le rythme ventriculaire est arythmique, présentant des intervalles RR complètement irréguliers;
* La fréquence ventriculaire est variable (120 à 200/min) et dépend de la perméabilité du nœud
auriculo-ventriculaire.
- Manœuvres vagales : si doute avec un rythme ventriculaire très rapide sans arythmie évidente :
n'interrompent pas le trouble du rythme mais créent un bloc nodal qui en ralentissant la cadence
ventriculaire démasque les ondes f caractéristiques.
B- Flutter et tachysystolie auriculaire :
Tachycardie en règle régulière avec activité auriculaire organisée:
- Activité auriculaire :
* Dans le flutter : les ondes P sinusales sont remplacées par les ondes F:
• Fréquence : 300/min.
• Aspect : caractéristique, diphasique, en dent de scie, réalisant un feston ininterrompu
sans retour à la linge iso-électrique entre 2 ondes F, aspect le plus souvent net dans les
dérivations D2, D3, VF.
* Dans la tachysystolie : ondes auriculaires :
• Morphologie variable mais différente des ondes P sinusales.
• Retour à la ligne iso- électrique entre 2 ondes auriculaires.
• Aspect net dans la dérivation V1.
• Fréquence de l'activité auriculaire très variables 120 à 250/min.
- Rythme ventriculaire généralement régulier : Le nœud auriculo-ventriculaire est un "frein" qui
laisse passer au maximum 200 impulsions/min. Lorsque le rythme auriculaire est supérieur, le nœud
bloque un influx sur deux ; on parle de conduction auriculo-ventriculaire 2/1.
• Flutter auriculaire (environ 300 ondes F/min) : tachycardie régulière à 150/min;
• Tachysystolie auriculaire, conduction 2/1 la plus fréquente, mais conduction auriculo-
ventriculaire 1/1 (un QRS pour chaque auriculogramme) non rare lorsque le rythme auriculaire
est < 150/min;
• Parfois conduction plus lente, avec deux influx sur trois, voire trois sur quatre bloqués dans le
nœud (conduction 3/1 ou 4/1) (en cas de bloc nodal permanent ou induit par le traitement,
notamment digitalique);
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• Rarement : conduction auriculo-ventriculaire variable, donnant un aspect d'arythmie (en cas de
bloc à deux étages).
- Manœuvres vagales : rarement nécessaires dans le flutter (ondes F aisément reconnues), plus
intéressantes en cas de doute entre tachycardie sinusale et tachysystolie auriculaire à conduction 1/1 ou
2/1 (lorsqu'une activité auriculaire sur deux est masquée dans le QRS ou l'onde T) : ne réduisent pas le
trouble du rythme mais permettent de démasquer l'activité auriculaire en majorant transitoirement le
bloc nodal qui ralentit le rythme ventriculaire.
C- Tachycardie jonctionnelle paroxystique (maldie de Bouvert) :
* C'est une tachycardie :
- Régulière à QRS fins dont le début et la fin sont brusques (caractère paroxystique).
- Due à un rythme réciproque (phénomène de réentrée):
• Une fois sur deux, le circuit siége à l'intérieur du nœud auriculo-ventriculaire: rythme
réciproque intra-nodal. L'influx emprunte seulement une partie du noeud pour descendre
aux ventricules et remonte par l'autre partie du nœud, dépolarisant alors les oreillettes de
façon rétrograde;
• Dans l'autre moitié des cas, l'influx descend par la voie nodo-hissienne normale et remonte
par un faisceau de Kent (syndrome de WPW) : c'est un rythme réciproque orthodromique.
* Ses caractéristiques sont :
- Activité auriculaire : autant d'oreillettes que de ventricules :
• Dans le rythme réciproque intra-nodal, les oreillettes sont dépolarisées de bas en haut à
partir du nœud auriculo-ventriculaire, donnant des ondes P négatives en D2, D3, VF. En
fait, l'activité auriculaire est souvent difficile à voir car oreillettes et ventricules sont
dépolarisées quasi simultanément : l'onde P est incluse dans le QRS ou bien déforme le
début ou la fin du complexe ventriculaire;
• Dans le rythme réciproque orthodromique, les oreillettes sont dépolarisées après les
ventricules. Les ondes P suivent donc le QRS et déforment l'onde T.
- Rythme ventriculaire : régulier, sa fréquence varie entre 160 et 220/min.
- Manœuvre vagales+++ (intérêt à la fois diagnostique et thérapeutique) :
• Interrompent brutalement la tachycardie ou n'ont aucun effet (loi du tout ou rien);
• Si aspect typique de WPW sur le tracé post critique : interpréter à posteriori la crise de
tachycardie comme un rythme réciproque orthodromique;
• En l'absence de pré excitation en rythme sinusal, ne pas éliminer un faisceau de Kent caché
(dépourvu de conduction antérograde mais conservant une conduction rétrograde qui
s'exprime lors d'un rythme réciproque).
CONCLUSION :
Voire la CAT devant une tachycardie à QRS fins
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CAT EN PRESENCE D’UNE TACHYCARDIE A COMPLEXES ORS FINS
Tachycardie à complexes QRS fins
Oui Rythme régulier Non
Morphologie de Flutter ACFA
l'onde P auriculaire ou
TSA à
conduction
variable
Onde P Pas d'activité
sinusale auriculaire
Onde visible ou
Traitement Tolérance
auriculaire morphologie
spécifique*
évocatrice non évocatrice
Bonne Mauvaise
Tachycardie
sinusale
Flutter Tachysystolie
auriculaire auriculaire Traitement
médical CEE
Rechercher la Traitement Manœuvres
Cause spécifique vagales
(Fièvre, anémie, (Ou striadyne)
déshydratation, ± Sonde
hyperthyroïdie, oesophagienne
intoxication au
CO)
Arrêt de la Ralentissement Ralentissement
tachycardie transitoire des transitoire des
complexes QRS oreillettes et
ventricules
Tachycardie
jonctionnelle Identification plus
aisée de l'activité
auriculaire
Flutter
auriculaire Tachysystolie Tachysystolie
e auriculaire sinusale
Traitement
spécifique*
Rechercher la
cause
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Légende :
ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire
CEE : Choc électrique externe
TSA : Tachysystolie auriculaire
* Traitement spécifique du flutter auriculaire ou de la tachysystolie auriculaire,
médical dans un premier temps, en cas d'échec: stimulation oesophagienne, ou bien
endocavitaire, voire un choc électrique externe (CEE).
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COMPLEMENTS DU COURS
Omar DAHMANI, Ouafa EL AZZOUZI, Hayat EL HAMI, Amal BELCAID
Complément I : CAT devant une tachycardie à complexe QRS fins : Pr Akoudad
Tachycardie à
QRS fins
Non Régularité Oui
Ondes P Ondes F Ondes P' Pas d'ondes P
ACFA
400-600/min Tachycardie - Ondes F en - Onde P' Tachycardie
sinusale dents de scie différentes de jonctionnelle
D2 D3 aVF P normale
- Retour - Retour à la
isoélectrique ligne
absent isoélectrique
- 300/min -150-
250/min
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Complément II : Comment démasquer l’activité auriculaire dans les cas difficiles?
(Relation auriculo-ventriculaire 1/1 ; activité auriculaire non visible)
PAR LES MANŒUVRES VAGALES :
- La stimulation vagale déprime l'automatisme sinusal et la conduction du nœud auriculo-ventriculaire.
Elle peut être obtenue:
• Par massage du sinus carotidien : en l'absence de souffle cervical et avec prudence chez le sujet
âgé;
• Par compression des globes oculaires : méthodes guère employée car douloureuse;
• Par injection intraveineuse d'une ampoule de Striadyne* (molécule parasympathico-mimétique) en
flash rapide : en milieu hospitalier avec 1 mg d'atropine prête à injecter en cas de bradycardie
excessive;
- Les résultats sont :
• En cas de tachycardies atriales (fibrillation, flutter ou tachysystolie auriculaire) : les manœuvres
vagales ne modifient pas l'activité auriculaire et par conséquent n'arrêtent pas la tachycardie. Mais
elles ralentissent le rythme ventriculaire en créant un bloc nodal transitoire qui permet de mieux
analyser l'activité auriculaire;
• En cas de rythme réciproque jonctionnel : les manœuvres vagales interrompent souvent, et de
façon brutale, la tachycardie;
• En cas de tachycardie ventriculaire, les manœuvres vagales ne modifient pas le rythme
ventriculaire et n'arrêtent pas la tachycardie mais elles ralentissent la fréquence des oreillettes.
Ceci est particulièrement intéressant dans le cas des tachycardies avec relation auriculo-
ventriculaire 1/1: la raréfaction des oreillettes par rapport au nombre de QRS qui reste constant
signe l'origine ventriculaire de la tachycardie;
• Cependant, il n'est pas rare que l'absence d'effet des manœuvres vagales, lié à une hypertonie
sympathique prédominante, ne permette de conclure. Autrement dit, ON NE PEUT TIRER
D’ARGUMENT DIAGNOSTIQUE QUE DES MANŒUVRES VAGALES MODIFIANT
L’ACTIVITE AURICULAIRE ET/OU VENTRICUMAIRE D’UNE TACHYCARDIE.
PAR L’ENREGISTREMENT DE L’ACTIVITE AURICULAIRE : par sonde oesophagienne en
contact de l'OG ou par voie endo-auriculaire droite
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Complément III
* L'arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) :
• De très nombreux influx auriculaires arrivent au NAV qui les filtres de façon irrégulière.
• 2 critères importants :
- Disparition des ondes P remplacées par une trémulation de la ligne de base (fibrillation auriculaire).
- QRS complètement irréguliers.
* La tachysystolie auriculaire (TSA):
• Due à un foyer ectopique auriculaire et peut révéler une intoxication digitalique.
- Ondes P très rapide, régulières 280/min
- Dans la TSA 2/1 les QRS réguliers avec PR constant mais leurs fréquences est la moitié des ondes P
(140/min) car une onde P sur 2 n'est pas suivi de QRS
* Le flutter auriculaire :
• 2 particularités :
- Aspect des oreillettes en dent de scie (ondes F)
- La fréquence des oreillettes à 300/min et des QRS 150/min suggestion d'un flutter 2/1.
* Tachycardie jonctionnelle paroxystique :
• C'est un rythme réciproque, due à un mouvement circulaire de l'influx.
• C'est une tachycardie régulière, à QRS fins à 180/min environ.
• Chaque QRS est suivi d'un onde P rétrograde = autant de ORS que P.