Traiter les maladies vasculaires

L’accident 4
ischémique transitoire
méfiez-vous de l’eau qui dort
Sylvain Lanthier et Alexandre Y. Poppe
Un matin inhabituel au cabinet. Vos trois premiers patients sont migraineux et vous font part de symp-
tômes visuels nouveaux.
O M. Belhumeur, 78 ans, a des céphalées et des nausées matinales depuis trois mois. Au cours des deux
dernières semaines, il a eu huit épisodes de photopsie dans l’hémichamp visuel droit, suivis de pares-
thésies brachiofaciales droites pendant moins de deux minutes.
me
O M Lajoie, une femme de 52 ans diabétique et hypertendue, dit avoir vu, la semaine dernière, des zig-
zags lumineux centrifuges évoluant pendant vingt minutes, sans céphalées associées.
O M. Plaisant, 40 ans et sans antécédents médicaux, vous décrit une douleur cervico-occipitale gauche
présente depuis un accident d’automobile il y a une semaine. Ce matin, il a vécu une soudaine cécité
complète durant dix minutes.
Chez les trois patients, l’examen physique est normal. Lequel a eu un accident ischémique transitoire ?
Que devez-vous lui prescrire ?

ANS LE CADRE de l’accident ischémique transitoire restreint dans le territoire de l’ischémie, ce qui entraîne
D (AIT), le déficit neurologique ne dure générale- une défaillance énergétique et une perte de fonction neu-
ment que quelques minutes. La récupération complète rologique. L’ischémie évoluera vers la mort neuronale et
peut être faussement rassurante. Il faut cependant se mé- l’infarctus encéphalique si elle est grave ou prolongée,
fier de l’eau qui dort. En effet, cinq pour cent des per- causant un déficit neurologique qui tend à persister. C’est
sonnes qui subissent un AIT connaîtront un accident ce qui définit l’AVC ischémique. Dans l’AIT, une reca-
vasculaire cérébral (AVC) ischémique dans les 48 heures1. nalisation ou une collatéralisation artérielle rapide lèvera
au contraire l’ischémie et permettra une récupération
Qu’est-ce au juste qu’un AIT ? des fonctions neurologiques avant que ne survienne l’in-
Lorsqu’une artère irriguant l’encéphale est obstruée farctus. Parce que la cause de l’AIT demeure présente et
par un thrombus, l’apport en oxygène et en glucose est souvent instable dans les premiers jours (ex. : plaque
d’athérome ulcérée), le risque d’AVC ischémique est
r
Le D Sylvain Lanthier, neurologue, est directeur du Pro - élevé à très court terme (5 % dans les deux jours suivant
gramme des maladies vasculaires cérébrales au Centre l’AIT et 10 % au cours du premier mois)1. Il faut pou-
hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et pro- voir reconnaître l’AIT et instaurer rapidement les me-
fesseur agrégé à la Faculté de médecine de l’Université de sures de prévention secondaire appropriées.
Montréal. Le Dr Alexandre Y. Poppe, neurologue, se spé-
cialise dans les maladies vasculaires cérébrales au CHUM Était-ce vraiment un AIT ?
et est chargé de formation clinique à la Faculté de méde- Une évaluation clinique immédiate est recomman-
cine de l’Université de Montréal. dée chez un patient ayant présenté des manifestations
Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 3, mars 2012 61
 Tableau I (ex.: parésie) focale qui correspond à un territoire ar-
tériel oculaire, encéphalique ou médullaire reconnais-
Diagnostic différentiel sable. Le déficit s’installe de façon soudaine et est sou-
de l’accident ischémique transitoire vent d’emblée maximal. Parce que l’ischémie est brève,
Système nerveux central les manifestations neurologiques ne durent générale-
O Épilepsie focale
ment que quelques minutes, mais rarement moins de
O Aura migraineuse
cinq, et ont la plupart du temps disparu lorsque le pa-
O Lésion structurale intra- ou extra-axiale
tient consulte. Lorsque le déficit neurologique focal et
(ex. : hématome sous-dural) aigu dure plus longtemps, il est généralement de na-
O Amnésie globale transitoire
ture vasculaire, mais l’examen d’imagerie révèle sou-
vent un infarctus aigu de l’encéphale. Le diagnostic
Organe sensoriel d’AVC ischémique sera alors retenu, même si la récupé-
O Œil (ex. : hémorragie vitréenne, phorie décompensée) ration est complète.
O Appareil cochléovestibulaire (ex. : vertige Les symptômes de l’AIT varient selon le territoire
positionnel bénin) artériel ischémique touché. De façon isolée, l’aphasie,
Système nerveux périphérique
l’hémiparésie et l’amaurose fugace évoquent davantage
un AIT que les symptômes sensitifs, les troubles de
O Neurapraxie (ex. : syndrome du canal carpien)
l’équilibre et la diplopie. La syncope, la perte du contact,
O Atteinte radiculaire (ex. : arthrose)
l’incontinence urinaire ou fécale et l’état confusionnel
Métabolisme ne sont pas des symptômes d’AIT. Bien qu’une récidive
O Hypoglycémie d’AIT augmente le risque d’AVC par la suite, la surve-
nue d’un grand nombre d’AIT est inhabituelle et réduit
Cœur et vaisseaux périphériques normalement la probabilité d’un tel diagnostic. Il faut
O Embolie artérielle périphérique alors penser au diagnostic différentiel.
O Syncope
Diagnostic différentiel
Cause psychogène
Plusieurs affections peuvent entraîner des symp-
O Anxiété
tômes neurologiques transitoires et simuler un AIT (ta-
O Somatisation
bleau I). L’épilepsie focale (M. Belhumeur) est causée
par une lésion corticale épileptogène. Contrairement
neurologiques qui évoquent un diagnostic d’AIT2. Si à ceux de l’AIT, les symptômes sont habituellement po-
elle ne peut être faite en consultation externe en moins sitifs (ex. : photopsie) et peuvent se propager anatomi-
de 24 heures, le patient devrait être dirigé vers l’urgence quement, généralement en moins d’une minute (pro-
ou vers une autre voie rapide avec expertise neurovas- gression Jacksonnienne), puis disparaître en moins de
culaire2. Lorsque le patient consulte plus d’une semaine cinq minutes. L’aura migraineuse (Mme Lajoie) s’ob-
après l’événement, l’évaluation devient généralement serve chez le patient ayant des antécédents de migraine.
moins urgente puisque le risque maximal est passé2. Les symptômes consistent souvent en des manifesta-
L’AIT se produit souvent, mais pas toujours, chez tions visuelles ou sensitives positives (photopsie, pares-
des personnes présentant des facteurs de risque vas- thésies), mais d’évolution beaucoup plus lente que dans
culaire (hypertension artérielle) ou une maladie pou- le cas de l’épilepsie. Ils persistent de quinze à vingt mi-
vant causer un AVC ischémique (ex. : fibrillation auri- nutes, puis cèdent ensuite le plus souvent la place à une
culaire). L’AIT est une perte de fonction neurologique céphalée migraineuse. Alors que l’AIT se répète rare-

Le risque d’AVC ischémique est élevé à très court terme, soit de 5 % dans les deux jours suivant l’AIT et
de 10 % au cours du premier mois.
Repère
62 L’accident ischémique transitoire : méfiez-vous de l’eau qui dort
 Tableau II Tableau III

Formation continue
Échelle ABCD23 Pourcentage du risque d’AVC
associé au score total 2
O Âge ⭓ 60 ans 1 point
Score total Risque d’AVC %
O Pression artérielle
⭓ 140 mmHg/90 mmHg 1 point 6 ou 7 points Élevé 17 % – 22 %

O Manifestations cliniques
4 ou 5 points Intermédiaire 8 % – 12 %

L Hémiparésie 2 points 0 – 3 points Faible 0% – 3%

L Dysarthrie ou aphasie
sans hémiparésie 1 point O exclure certaines des affections pouvant simuler
l’AIT et confirmer ce dernier diagnostic ;
O Durée
O trouver la cause de l’AIT et les facteurs de risque vas-
L ⭓ 60 minutes 2 points
culaire associés ;
L 10 – 59 minutes 1 point O préciser le risque d’un AVC subséquent ;
O instaurer dès que possible les mesures de préven-
O Diabète 1 point
tion secondaire appropriées2.
L’évaluation initiale doit inclure des tests sanguins,
ment plus de trois ou quatre fois sans que ne survienne une électrocardiographie, un examen d’imagerie de
un AVC, l’épilepsie et l’aura migraineuse récidivent sans l’encéphale et un examen d’imagerie non effractif des
AVC. L’amnésie globale transitoire met rarement en vaisseaux cervico-encéphaliques2. Notre approche est
cause un processus ischémique. d’ajouter d’emblée une échocardiographie transthora-
Les atteintes du système nerveux périphérique (ex. : cique et de rechercher une arythmie emboligène lors-
syndrome du canal carpien) sont souvent inconforta- qu’une cause cardioembolique est soupçonnée (ex. :
bles ou douloureuses tandis que l’AIT est indolore. Par AIT récidivant dans différents lits artériels, palpitations
ailleurs, une altération du sensorium et la présence de convaincantes). L’évaluation initiale doit avoir lieu dans
symptômes adrénergiques peuvent plutôt être liées à une un délai acceptable, idéalement le jour même chez les
hypoglycémie. Enfin, les six « p » de l’embolie artérielle patients à risque élevé (score ABCD2 ⭓ 6), moins d’une
périphérique sont la douleur (de l’anglais « pain »), la semaine après l’AIT chez ceux à risque intermédiaire
pâleur, l’absence de pouls, la parésie, les paresthésies et (score ABCD2 ⫽ 4 ou 5) et moins d’un mois chez les
la poïkilothermie (froideur). autres (score ABCD2 ⫽ 0 – 3)2. Parce que certains pa-
Reflétant plusieurs de ces données, l’échelle ABCD2 tients à risque élevé échappent à l’échelle ABCD2, une
établit le risque d’AVC ischémique dans les trois mois prise en charge urgente est indiquée malgré un faible
suivant un déficit neurologique transitoire (tableaux II 3 score lorsque la présomption clinique d’AIT est forte
et III 2). La moitié des AVC surviennent dans les deux (ex. : une dissection d’une artère vertébrale évoquée
premiers jours suivant l’AIT1. chez M. Plaisant). Les études EXPRESS3 et SOS-TIA4
ont toutes deux montré l’avantage net de l’évaluation
C’est un AIT. Que fait-on et quand ? rapide des patients ayant subi un AIT, ce qui entraîne
Lorsque les éléments cliniques pointent vers un dia- une réduction relative du risque d’AVC après trois
gnostic d’AIT, une évaluation doit être faite pour : mois de 75 % à 80 %.

L’évaluation initiale doit avoir lieu dans un délai acceptable, idéalement le jour même de l’AIT chez les pa-
tients à risque élevé (score ABCD2 ⭓ 6), moins d’une semaine après chez ceux à risque intermédiaire (score
ABCD2 ⴝ 4 ou 5) et moins d’un mois chez les autres (score ABCD2 ⴝ 0 – 3).
Repère
Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 3, mars 2012 63
 Tests sanguins l’angiotomodensitométrie et l’angio-IRM offrent l’avan-
Les tests sanguins devraient comprendre une formule tage d’évaluer l’ensemble de l’anatomie artérielle, de la
sanguine, la mesure du temps de céphaline activée et gerbe aortique aux artères intracrâniennes. Seules les
du RIN, le dosage de la créatinine, des électrolytes, de plus petites artères échappent à ces modalités non ef-
l’hémoglobine glyquée, de la créatine phosphokinase fractives. L’angiographie par cathéter n’est aujourd’hui
et de la troponine, un bilan lipidique, la glycémie à jeun indiquée que chez certains patients sélectionnés. La sté-
ainsi que les épreuves de fonction hépatique. Bilan pro- nose carotidienne symptomatique de plus de la moi-
thrombotique, marqueurs inflammatoires, TSH et au- tié du diamètre, la sténose et l’occlusion d’artères in-
tres analyses sanguines pourront être ajoutés selon le tracrâniennes, de même que les micro-embolies dont le
contexte clinique. nombre dépasse cinquante à l’heure, sont des éléments
permettant d’établir quels patients ont un risque élevé
Imagerie de l’encéphale d’AVC ischémique6.
Parce qu’elle est largement accessible au Canada, la
tomodensitométrie sans agent de contraste est géné- Examens cardiaques
ralement utilisée dans le cadre de l’évaluation initiale L’électrocardiographie est un examen accessible qui
pour exclure un saignement intracrânien ou d’autres peut faciliter le dépistage rapide d’une maladie coro-
problèmes pouvant simuler un AIT. La sensibilité de narienne ou d’une arythmie cardiaque. La recherche
l’IRM est toutefois supérieure pour plusieurs de ces pro- spécifique d’une arythmie cardiaque emboligène, la
blèmes. Ainsi, la tomodensitométrie permettra de re- fibrillation auriculaire en particulier, se fait typique-
pérer un infarctus aigu chez de 4 % à 20 % des patients ment par une surveillance cardiaque prolongée (pen-
ayant subi un déficit transitoire contre de 40 % à 60 % dant au moins 24 heures) au cours du séjour hospita-
pour l’IRM avec diffusion5. En plus de confirmer le dia- lier ou par Holter.
gnostic d’AVC ischémique, l’IRM permet d’en établir la L’échocardiographie transthoracique vise à décou-
cause à partir du type et de l’emplacement des lésions vrir une anomalie structurelle emboligène. Elle fait par-
ischémiques. La découverte d’un infarctus aigu à l’exa- tie de l’évaluation de la plupart des patients ayant subi
men d’imagerie augmente le risque d’AVC récidivant. un AIT. L’échocardiographie transœsophagienne, quant
Selon le contexte clinique, une tomodensitométrie avec à elle, est souvent réservée aux jeunes patients chez qui
agent de contraste et un examen d’IRM pourront com- la cause de l’AIT est inexpliquée. Elle sert parfois à mieux
pléter l’examen initial. caractériser de possibles sources d’embolies (ex. : athé-
rosclérose de l’arc aortique, foramen ovale perméable,
Imagerie des vaisseaux cervico-encéphaliques endocardite, myxome de l’oreillette gauche).
L’examen d’imagerie des vaisseaux peut aider à trou-
ver la cause de l’AIT et à orienter les mesures de préven- Comment traiter et quand
tion secondaire. Modalité d’évaluation vasculaire la plus avoir recours à la chirurgie ?
accessible, le Doppler permet de repérer les sténoses du Traitement antithrombotique
segment cervical des carotides et d’en établir la compo- Un traitement antithrombotique devrait être instauré
sition. Le Doppler transcrânien peut, quant à lui, être dès que l’examen d’imagerie de l’encéphale a confirmé
utile pour la détection d’une sténose des segments l’absence de saignements intracrâniens. Ce traitement
proximaux des principales artères intracrâniennes et de demeure la pierre angulaire de la prise en charge phar-
micro-embolies. La présence de ces dernières reflète l’in- macologique de l’AIT aigu dans le but de diminuer le
stabilité d’une plaque d’athérosclérose en amont et sou- risque d’une récidive précoce. Les antiplaquettaires sont
tient le diagnostic d’AIT. Comparativement au Doppler, généralement les agents de premiers recours, sauf si une

Un traitement antithrombotique devrait être instauré dès que l’examen d’imagerie de l’encéphale a
confirmé l’absence de saignements intracrâniens.
Repère
64 L’accident ischémique transitoire : méfiez-vous de l’eau qui dort
cause cardioembolique claire, telle qu’une fibrillation Tableau IV

Formation continue
auriculaire, est découverte (tableau IV)2. Sur la base de
données préliminaires, l’association du clopidogrel et
Choix des traitements antithrombotiques
selon la cause de l’AIT 2
de l’AAS pendant de un à trois mois est parfois préfé-
rée à une monothérapie chez les patients ayant subi un Cause non cardio-embolique ou inconnue
AIT à risque élevé (ex. : ulcération de la plaque caroti- (ex. : athérosclérose carotidienne)
dienne d’athérome)7.
O AAS 160 mg x 1, suivi de 80 mg, 1 f.p.j.
Facteurs de risque vasculaire O Clopidogrel 300 mg x 1, suivi de 75 mg, 1 f.p.j.
O AAS-dipyridamole à libération prolongée
La maîtrise des facteurs de risque vasculaire est un
25 mg-200 mg, 2 f.p.j.
élément indispensable de la prévention secondaire.
L’efficacité du traitement antihypertenseur et hypoli- Cause cardio-embolique (ex. : fibrillation auriculaire)
pémiant précoce est prouvée4,5. L’association d’un diu-
rétique thiazidique et d’un inhibiteur de l’enzyme de O Si aucune lésion ou si lésion minime aiguë

conversion de l’angiotensine est généralement em- à l’imagerie cérébrale : héparine non fractionnée
sans bolus OU héparine de faible poids moléculaire
ployée en première ligne lorsque la pression artérielle
O Suivie de warfarine ciblant un RIN de 2,5 ± 0,5
dépasse 140 mmHg/90 mmHg. Le recours à une sta-
tine visera la réduction du taux de cholestérol LDL de
moitié ou en deça de 2,0 mmol/l. Le traitement opti- symptômes évoquant une dissection vertébrale gauche
mal du diabète, l’arrêt du tabagisme et de la prise de avec phénomène thrombo-embolique dans la circulation
drogues illicites, la consommation d’alcool avec mo- postérieure causant une ischémie transitoire bioccipitale.
dération, l’adoption d’un programme d’exercices et On peut donc voir que même si un patient a un score
l’atteinte d’un poids santé font aussi partie intégrante ABCD2 très faible, le jugement clinique demeure es-
de la prévention secondaire2. sentiel au bon diagnostic d’un AIT.

Et qui opère-t-on ?
Des données probantes fortes appuient le recours à N CONCLUSION, l’AIT est l’équivalent pour le sys-
l’endartériectomie carotidienne dans la prévention de
l’AVC ischémique dans le cas des sténoses symptoma-
E tème nerveux central de l’angine instable pour le
cœur. Parfois difficile à reconnaître, il entraîne un
tiques de 70 % et plus et, dans une moindre mesure, de risque de dommage ischémique maximal à très court
celles de 51 % à 69 % du diamètre8. Les bienfaits sont à terme, soit de 5 % dans les deux premiers jours et de
leur apogée lorsque l’intervention est effectuée moins 10 % au cours du premier mois. Son diagnostic dif-
de deux semaines après l’AIT, ce qui justifie un examen férentiel inclut l’aura migraineuse et l’épilepsie focale.
d’imagerie carotidienne et une orientation en chirur- Le score ABCD2 et certains résultats d’évaluation per-
gie vasculaire rapides7. Comparativement à l’endarté- mettent de stratifier le risque d’AVC ischémique sub-
riectomie, l’installation d’une endoprothèse vasculaire séquent. On doit procéder à une évaluation efficace et
conférerait un plus grand risque d’AVC immédiate- instaurer des mesures de prévention secondaire com-
ment après l’intervention9. plètes dans des délais raisonnables en fonction du ris-
Le caractère des céphalées de M. Belhumeur a changé avec que du patient dans le but de réduire le risque d’AVC
l’apparition de nouveaux symptômes visuels et sensitifs po- ischémique. L’endartériectomie carotidienne devrait
sitifs. Malgré les antécédents de migraines du patient, ce ta- être réalisée, le cas échéant, dans les deux semaines
bleau clinique nécessite l’exclusion d’une cause secondaire. suivant l’AIT. 9
Par contre, un AIT est très peu probable. Mme Lajoie, quant
à elle, a eu une aura migraineuse acéphalgique, surtout Date de réception : le 1er septembre 2011
Date d’acceptation : le 17 octobre 2011
qu’elle a des antécédents de migraines précédées d’une
aura visuelle. M. Plaisant, chez qui l’AIT semble le moins Les Drs Sylvain Lanthier et Alexandre Y. Poppe n’ont déclaré au-
probable en raison de son jeune âge, présente toutefois des cun intérêt conflictuel.

Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 3, mars 2012 65

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