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Formulaire Inscription

Le document est un dossier d'inscription pour l'année universitaire 2022-2023 de l'Université Cheikh Anta Diop de Dakar, rempli par Amadou Boukari Yacouba, né le 5 septembre 2000 à Niamey, Niger. Il s'inscrit en M2 Médecine et déclare être célibataire sans enfants, avec un bac obtenu en 2018. Le dossier inclut également des informations personnelles, de contact, et une attestation de l'exactitude des renseignements fournis.

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Yacouba Amadou
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Le document est un dossier d'inscription pour l'année universitaire 2022-2023 de l'Université Cheikh Anta Diop de Dakar, rempli par Amadou Boukari Yacouba, né le 5 septembre 2000 à Niamey, Niger. Il s'inscrit en M2 Médecine et déclare être célibataire sans enfants, avec un bac obtenu en 2018. Le dossier inclut également des informations personnelles, de contact, et une attestation de l'exactitude des renseignements fournis.

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 201808VFU CIN/Passport: 20160000194285 Quittance: 1680884819771

2 . ETAT CIVIL

Nom : Amadou Boukari Nom Marital:

Prénoms: Yacouba

Date de naissance: 2000-09-05 Sexe: M Lieu de naissance : Niamey

Pays de naissance: Niger Région de naissance: Nationalité : Nigérienne

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Fann Boite Postale :

Email Personnel :yacoubayaby4@[Link] Téléphone1 : 766133045

Email institutionnel : [Link]@[Link] Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Oui Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : M2 Médecine

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 4 Horaire TD/TP :


7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

inconnu inconnue inconnue inconnu

Diplome Année Mention Lieu d'obtention


d'obtenti
Bac D 2018 Assez Niamey-Niger
Bien

9. CONTACT

Prénoms : Sambo Nom : MoussaHarouna

Lien de parenté : Oncle Téléphone portable : 775038992

Adresse : Keur massar

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Faye Bamba

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 08/04/2023 Signature

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