Anatomie chirurgicale de la prostate

Anatomie chirurgicale de la prostate

I. Introduction

II. Anatomie descriptive

III. Rapports de la prostate

IV. Vascularisation

V. Moyens d’explorations

VI. Voies d’abords

I. Introduction

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1. Définition
La prostate est une glande génitale impaire et médiane qui entoure la partie
initiale de l’urètre chez l’homme. Elle joue un rôle dans l’élaboration du sperme.

2. Intérêt
 Physiologique : la prostate joue un rôle dans l’élaboration du sperme ;
 Clinique : ses rapports avec l’urètre initial explique que sa symptomatologie
soit une pathologie d’emprunt ;
 Pathologique : fréquence des pathologies prostatiques surtout au delà de la
cinquantaine ;
 Thérapeutique : fréquence élevée de la chirurgie prostatique. La connaissance
de son anatomie apporte une meilleure connaissance dans la prise en charge
des pathologies chirurgicales de la prostate.

II. Anatomie descriptive

1. Situation
La prostate est un organe sous péritonéal situé, sur la ligne médiane, au
carrefour des voies spermatiques et de l’urètre, dans la partie antérieure de la
zone viscérale du pelvis entre :
- En haut : la vessie ;
- En bas : le plancher périnéal ;
- En arrière : le rectum ;
- En avant : la symphyse pubienne (à 2 cm environ).

2. Aspect et configuration externe

 La prostate est une glande blanchâtre de consistance ferme,
 Elle a la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et
en avant.
 Elle présente à décrire :
o Une face antérieure : plane ou légèrement convexe, un peu oblique en bas et
en avant ;
o Une face postérieure : convexe, très oblique en bas et en avant, divisée par
une gouttière médiane verticale qui permet de distinguer deux lobes latéraux ;
o Deux faces latérales ou inféro-latérale : très convexes, très obliques en bas et
en dedans ;

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o Une face supérieure appelée base, divisée en deux parties par un bourrelet
transversal et saillant (commissure pré spermatique):
 La partie antérieure (versant antérieur), vésicale, oblique en bas et en avant,
présente l’orifice de pénétration de l’urètre (entouré par le sphincter lisse).
 La partie postérieure (versant postérieur), séminale, oblique en arrière et en
bas. Présente une dépression profonde transversale où s’enfoncent les orifices
des vésicules séminales et des canaux déférents.
o Une extrémité inférieure (apex ou sommet ou bec prostatique), regardant en
bas et en avant, prolongé par l’urètre membraneux.

3. Anatomie zonale, deux modèles ont été décrits :

a. Modèle de GIL VERNET (1953)
Il distingue 2 parties différentes pour la prostate sur le plan embryologique,
physiologique et pathologique:
 La prostate craniale ou lobe moyen : glandulaire, entourant l’urètre sus-
montanal, siège de prédilection des adénomes ;
 La prostate caudale, comportant deux lobes latéraux : entoure la prostate
crâniale et l’urètre sous-montanal. C’est le siège de prédilection des cancers de
la prostate et phénomènes inflammatoires.

Lors de l’HBP, qui touche essentiellement le lobe moyen, la portion

caudale est laminée, transformée en une fine membrane appelée coque
prostatique.

Il existe un plan de clivage entre l’adénome et la coque ce qui sert de

guide lors des adénomectomies prostatiques.

b. Modèle de Mc NEAL (1981)

Il distingue 5 zones :
 La zone péri-urétrale,
 La zone centrale (elle a une même origine que les vésicules séminales : origine wolfifienne et donc
mésoblastique)

Elle a une forme triangulaire et vient se caler en arrière de l’urètre proximal.

Elle est traversée par les canaux éjaculateurs.
Elle est l’origine de 10% des cancers de la prostate.
 La zone « de transition »

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Elle est constituée de 2 petits lobes situés de part et d’autre de la zone péri-
urétrale, en regard du véru montanum.
C’est le siège de prédilection des HBP. Leur croissance se fait vers le haut et
latéralement.
Elle est séparée des zones centrale et périphérique par un « plan de clivage »
anatomique qui permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP et constitue un repère
visuel lors de la résection endoscopique.
Cette zone donne naissance à 25% des cancers de la prostate.
Elle est peu accessible aux biopsies par voie rectale, la détection d’un cancer
développé à ce niveau n’est pas aisée et la plus part des cancers seront
découverts sur des copeaux de RTUP ou bien sur une pièce d’adénomectomie
prostatique.
 La zone périphérique
Située à la partie postérieure et inférieure de la prostate, elle entoure la quasi-
totalité de la partie distale de la zone péri-urètrale et centrale, sauf en avant.
Elle constitue la majeure partie du poids prostatique et de la « coque »
prostatique laissée en place après énucléation d’une HBP.
Elle est le point de départ de plus de 60% des cancers, et la plupart des
prostatites.
Cette zone est parfaitement accessible aux biopsies prostatiques endorectale
permettant ainsi un dépistage précoce du cancer de la prostate.
 La zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire, est dépourvue de
cellules glandulaires. Elle prolonge en avant les fibres du col vésical. Elle ne subit
aucun processus pathologique.

4. Dimensions moyennes chez l’adulte

 hauteur : 3 cm ;
 largeur à la base : 4 cm ;
 épaisseur à la base : 3 cm.
 Poids : 15 à 25 g.

5. Structure
De consistance ferme, la prostate est constituée de tissu glandulaire (de type
tubulo-alvéolaire), musculaire et conjonctif d’où les termes adénome, myome et
fibrome que l’on attribue aux HBP.

6. Fixité
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La prostate est un organe fixe, amarré par sa loge, ses connexions avec l’urètre,
la vessie, le périnée.

III. Rapports

1. Rapport avec la loge prostatique

La prostate est contenue dans une loge cellulo-fibreuse épaisse et inextensible.

La loge adhère de façon lâche à la prostate ce qui permet son clivage chirurgical
lors des prostatectomies radicales.

Elle est constituée par :

a. En avant

La lame pré-prostatique détachée du fascia supérieur du diaphragme urogénital.

Les collatérales de la veine dorsale de la verge et le plexus de santorini sont
contenues dans ce fascia.

Ce fascia est incisé lors des adénomectomies prostatiques par voie rétro pubienne
et des prostatectomies. Ceci nécessite alors une hémostase parfaite. Le fascia sera
récliné latéralement pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus
de santorini lors de la prostatectomie radicale par voie périnéale.

b. En arrière

L’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilleirs :

Etendu du cul de sac recto-génital (Douglas) au fascia supérieur de l’aponévrose

périnéal moyenne en regard du centre tendineux du périnée (noyau fibreux central
du périnée).

Elle constitue une protection naturelle contre l’évolution postérieure du cancer de la

prostate.

Elle est doublée, au dessus de la base prostatique, en deux feuillets (antérieur et

postérieur). Le feuillet antérieur recouvre les voies spermatiques et le plexus
séminal. Elle est constituée de deux feuillets (couches) entre la paroi antérieure du
rectum et la prostate. Le plan de décollement postérieur lors des prostatectomies
radicales pourrait passer entre ces deux feuillets et pourrait créer des marges
chirurgicales positives.
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c. Latéralement
Les aponévroses latérales de la prostate : Partie antérieure et basse des
lames sacro-recto-génito-pubiennes ou lame de Delbet.
- Contenant les veines latéro-prostatiques et les plexus nerveux hypogastriques
(bandelettes neurovasculaires).
- Descendant en bas jusqu’au diaphragme uro-génital, remontant en haut sur les
faces latérales de la vessie.

d. En bas :

Le fascia supérieur du diaphragme urogénital qui recouvre les muscles du

plan périnéal moyen :

- Transverse profond en arrière,

- Sphincter strié surtout en avant qu’elle engaine.

A ce niveau le fascia supérieur du diaphragme s’unit au fascia inferieur (ligament de

Carcassonne) en avant du sphincter strié au niveau du ligament transverse du
pelvis, en arrière du transverse profond au niveau du noyau fibreux central du
périnée.

e. En haut :

La loge prostatique est ouverte en haut, au niveau de la vessie qui adhère

directement à la base de la prostate:

- En avant la base prostatique est unie au col de la vessie par un tissu

cellulofibreux dense que traversent de nombreuses veines.
- En arrière la base de la prostate répond à l’aponévrose prostato-péritonéale qui
limite en arrière la loge vésicale.

2. Rapports à l’intérieur de la loge prostatique

a. Dans la prostate :
La prostate contient :
 Le sphincter lisse de la vessie, en continuité avec le détrusor, il s’ouvre lorsque
celle-ci se contracte. Il entoure le premier centimètre de la partie prostatique de
l’urètre dont il reste séparé par les glandes prostatiques (situées entre fibres
musculaires et col vésical). Il maintient la continence passive et prévient

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l’éjaculation rétrograde. Son innervation est assurée par le plexus hypogastrique
essentiel à préserver par conséquent.
 L’urètre prostatique :
 Fait suite au col vésical, sur la ligne médiane, au sommet du trigone de
Lieutaud, à 2,5 ou 3 cm en arrière de la partie inférieure de la symphyse
pubienne ;
 Il traverse la prostate verticalement de la base au sommet. Il se dégage de la
prostate au niveau de l’apex et se continue par l’urètre membraneux. Il
présente un segment dilaté : le sinus prostatique,
 Sa paroi postérieure présente à l’intérieur une saillie médiane, longitudinale : le
veru montanum ou colliculus séminal repère essentiel à ne pas dépasser lors
des résections endoscopiques.
o Effilé à ses extrémités, le veru montanum présente une bifurcation à son
extrémité supérieure formant les freins du veru qui limitent entre eux le
sinus prostatique.
o L’extrémité inferieur est la crête urétrale qui se prolonge sur l’urètre
membraneux.
o A son sommet s’ouvre l’utricule prostatique au milieu et les canaux
éjaculateurs de part et d’autre de l’orifice utriculaire.
o De chaque côté du veru montanum, il existe une gouttière latérale où
s’ouvrent les canaux excréteurs des glandes prostatiques (une quinzaine).
 L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur à l’urètre,
 Oblique en haut et arrière,
 S’ouvre au sommet du veru
 Se termine en cul-de-sac au bout d’un centimètre.
 Les voies spermatiques sont formées par les ampoules des canaux déférents et
les vésicules séminales qui s’unissent dans la prostate pour former les canaux
éjaculateurs.
 Les ampoules déférentielles pénètrent au milieu de la dépression transversale
de la partie postérieure, séminale, de la base prostatique.
 Les vésicules séminales pénètrent dans la même dépression en dehors des
déférents.
 Le canal éjaculateur est formé par l’union à angle aigu entre canal déférent et
col de la vésicule séminale :
o Il est entièrement intra prostatique ;
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o Long de 2,5 cm environ ;
o Oblique en bas et en avant ;
o D’abord accolé à l’opposé puis séparé de lui par l’utricule ;
o Se termine au sommet du colliculus séminal.

b. Au tour de la prostate
A l’intérieur de sa loge la prostate répond :
 Au sphincter strié de l’urètre, entoure complètement le bec prostatique et s’étale
sur sa face antérieure sans atteindre la vessie.
Il peut être lésé au cours des adénomectomies transvésicales en tirant sur
l’adénome.
Il est doué d’une motricité volontaire. Son innervation serait double assurée par
les branches du plexus hypogastrique et du nerf pudendal. La section de ces
fibres lors d’une prostatectomie pourrait être responsable d’incontinence.
 Les plexus veineux péri-prostatiques, situés dans les parois même de la loge, et
constituant un rapport chirurgical important par le fait qu’ils nécessitent de
réaliser une hémostase correcte quand ils sont lésés. Ils sont fait de :
- Plexus de santorini en avant ;
- Plexus latéro-prostatiques ;
- Veines pudendales en arrière.

3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique

a. Face antérieure
 Elle répond par l’intermédiaire de la lame pré-prostatique à l’espace pré-
prostatique compris entre :
 En avant : la face postérieure de la symphyse pubienne (la prostate est
située en regard de son tiers inférieur) ;
 en arrière : la lame pré-prostatique ;
 en haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré-vésical de Retzius ;
 en bas : le fascia supérieur du diaphragme urogénital (épais à ce niveau,
continuant le ligament transverse du pelvis) ;
 latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
 Cet espace pré-prostatique contient :
 Des artérioles nées de l’artère honteuse interne :
o Vésicale antérieure ;

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o Graisseuse pré-vésicale ;
o Rétro-symphysaire.
 Surtout la partie antérieure du plexus veineux de santorini :
o Recevant :
 La veine dorsale profonde de la verge ;
 Les veines rétro-pubiennes ou rétro-symphysaires;
 Les veines vésicales antérieures (graisseuse pré-vésicale);
 Les veines de la prostate et de l’urètre postérieur.
o Se draine dans les veines honteuses internes

Ce plexus serait beaucoup plus situé dans la lame pré-prostatique que dans l’espace pré-
prostatique lui-même.

Ce plexus est a reconnaitre lors de l’exposition de la face antérieure de la prostate

au cours des prostatectomies radicales pour éviter un saignement important.

b. Face postérieure

Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose (lame) prostato-péritonéale

(Denonvilliers) à la face antérieure du rectum pelvien, sur la ligne médiane, en
regard de l’ampoule rectale jusqu’à la courbure périnéale ;

Entre cette aponévrose et le rectum, au dessus du noyau fibreux central du périnée,

est l’espace décollable de Proust : lieu de passage postérieur lors des
prostatectomies radicales [L’espace décollable de Proust pour le chirurgien est pour les
anatomistes un artifice de dissection (Gil Vernet-Rouvière) ].

Il faut noter la présence du nerf caverneux qui passe en arrière de la prostate et qui
peut être lésé au cours de la prostatectomie radicale, lors de la dissection au niveau
des vésicules séminales, du rebord postéro latéral de la prostate et la jonction
urétroprostatique compromettant l’érection.

c. Faces latérales

Elles répondent à la partie inféro-antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur que

limite en dehors la partie antérieure du releveur de l’anus.

Cet espace, facilement clivable, contient (dans la lame sacro-recto-génito-

pubienne):
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- La partie latérale du plexus de santorini unie en haut au plexus vésical ;
- Les filets du plexus nerveux hypogastrique.

d. Base
 Le versant antérieur (vésical) est en rapport direct avec la vessie, uni trigone
vésical par un tissu dense difficilement clivable.

 la commissure pré spermatique (bourrelet transversal et saillant : c’est le relief

du lobe médian) répond à la barre inter urétérale de la vessie.

Dans les cas pathologiques, le lobe médian s’hypertrophie et repousse le trigone

vésical jusqu’aux méats urétéraux qu’il faudra repérer au cours des
adénomectomies prostatiques transvésicales pour éviter de les léser.

 La partie postérieure (séminale) répond :

o Surtout à la partie haute, dédoublée, de l’aponévrose prostato-péritonéale qui
engaine :
 Les vésicules séminales ;
 Les déférents : obliques en bas et en dedans, formant entre les vésicules le
triangle interdéférentiel ;
 Artère vésiculo-déférentielle ;
 Le plexus veineux séminal.
o Le cul-de-sac de Douglas descend entre les déférents à 2 cm environ de la
prostate
o Les uretères qui passent sous les déférents, devant les vésicules séminales
pour pénétrer dans la vessie à 2 cm de la ligne médiane et à 2,5cm de la base
de la prostate;

e. Le sommet

Entouré totalement par le sphincter strié de l’urètre, il répond :

o En avant : à la symphyse pubienne (à 2 cm de son bord inférieur) ;

o En arrière : à la courbure périnéale du rectum et au bulbe du corps
spongieux ;
o En bas : au diaphragme uro-génital qui la sépare de l’urètre membraneux.

IV. Vascularisation et innervation

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1. Artères
a. Artère vésico-prostatique est l’artère principale de la prostate.

Elle nait de l’artère iliaque interne (branche viscérale), longe la face médiale du
releveur de l’anus jusqu’à la vessie et se divise :

 en artère vésicale inférieure pour la vessie et la base de la prostate ;

 et en artère prostatique qui va donner :
o deux branches principales, postéro-latérales, postérieures qui l’abordent à 5h
et 7h,
o et deux branches accessoires, antérolatérales, qui abordent la prostate à 2h et
10h.

Ces artères sont sectionnées lors des adénomectomies prostatiques transvésicales

et c’est à ce niveau qu’il faut faire l’hémostase.

b. Une vascularisation accessoire est assurée par l’artère hémorroïdale

moyenne,

c. La partie inférieure de la prostate peut être vascularisée par une

branche inconstante de la honteuse interne. Cette artère est susceptible
d’être lésée au cours des prostatectomies radicales. La lésion de cette artère
destinée à la vascularisation du corps caverneux pourrait expliquer certaines
impuissances d’origine vasculaire post opératoire.

2. Veines,
 elles se jettent dans les plexus
 Séminal,
 et de Santorini (prostatique) : s’étend entre les ligaments pubo-
prostatiques sous la symphyse pubienne dans le fascia péri prostatique.

Lors de la prostatectomie, ces vaisseaux sont importants à connaitre pour une

hémostase correcte lors de l’exposition de l’urètre membraneux et de l’apex
prostatique.

 Deux courants rejoignent ensuite les veines iliaques internes :

- Courant supérieur (pour la base de la prostate) par les veines vésicales ;
- Le courant inférieur (pour les faces latérales), par les veines honteuses internes.

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3. Les lymphatiques

Ils forment un réseau péri-prostatique et se résolvent en 4 pédicules de

drainage que peuvent emprunter les cellules tumorales:

- Pédicules iliaques externes allant à un ganglion iliaque externe,

- Pédicule hypogastrique, satellite de l’artère prostatique, allant à un ganglion
iliaque interne,
- Pédicule postérieur allant aux ganglions sacraux et du promontoire,
- Pédicule inférieur, satellite de l’artère honteuse interne, allant à un ganglion
iliaque interne.

Le problème pratique rencontré est celui de l’extension du curage ganglionnaire en

cas de prostatectomie radicale. Il faut savoir qu’un curage iliaque externe sous
veineux isolé n’est pas suffisant, mais devra être associé à un curage iliaque interne
et iliaque commune pour être complet sachant que chacune des deux chaînes peut
être atteinte isolément.

4. Nerfs

Ils viennent du plexus hypogastrique ;

Ils ont un double rôle :

- Sécrétion glandulaire (d’un liquide alcalin) ;

- Evacuation du liquide prostatique.

V. Déductions chirurgicales

1. Moyens d’explorations

a. Application clinique
De part sa situation, en avant du rectum, la prostate est accessible au toucher
rectal où ces caractères peuvent être apprécié :
- Taille : à l’état normal la prostate n’est pas palpable, sa surface parait plate au
touché rectal ;
- Consistance : ferme ;
- La surface postérieure : régulière ;
- La sensibilité : insensible.

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Le caractère du toucher rectal peut permettre de s’orienter vers une hypertrophie
bénigne ou maligne ou encore vers une prostatite.

b. Moyens d’explorations para cliniques

 Echographie de la prostate : donne structure, le poids, le contour prostatique,
et l’existence ou non d’un envahissement des organes de voisinage en cas de
cancer prostatique.
Elle peut être réalisée par voie sus pubienne ou par voie endorectale +++

 Radiologie : IRM, TDM (structure, contour, bilan d’extension et de

retentissement)

2. Voies d’abord de la prostate

a. Abords non chirurgicaux
- Biopsie prostatique par voie trans rectale sous échoguidée ou digitoguidée pour
le dépistage d’un cancer de la prostate ;
- Hyperthermie prostatique par sonde endorectale dans le traitement de l’HBP qui
est amenée au contact de la prostate dont elle n’est séparée que par la paroi
antérieure du rectum et l’aponévrose de Dénonvilliers

b. Abords chirurgicaux :
 Les voies antérieures
L’incision cutanée peut être longitudinale ou de Pfannenstiel,
 Adénomectomie prostatique
o Adénomectomie prostatique transvésicale décrit par Hryntsack
o Adénomectomie prostatique retropubienne transcapsulaire décrite par MILLIN
 Prostatectomie radicale retropubienne
 Voies périnéales
- Prostatectomie radicale : l’incision est périnéale en U renversé
- Biopsie prostatique transpérinéale échoguidée
 Autres voies d’abord chirurgicaux
Souvent utilisé dans la cure des fistules prostatorectales
- Voie coccy-périnéale extrarectale ;
- Voie coccy-périnéale transrectale ou transanorectale ;
- Voie périnéale pré et trans anorectale

c. Abord endoscopique

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Dans le cadre d’une résection trans urétrale de la prostate. Ici l’intérêt de
reconnaitre le veru montanum est important pour ne pas léser le sphincter strié.

d. Abord laparoscopique
Pour les prostatectomies radicales.

Conclusion
C’est organe situé en profondeur dans le pelvis et admet d’étroits rapports avec les
organes du voisinage. Les voies d’abords de cet organe implique une parfaite
connaissance de l’anatomie chirurgicale permettant au chirurgien de choisir une
technique appropriée sans craindre une morbidité post opératoire inacceptable.

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