MODELE DE PROTOCOLE DE SECURITE
« CHARGEMENT / DECHARGEMENT »
Collectivité ou établissement public utilisateur Entreprise extérieure
Raison sociale :……………………………………………………………… Raison sociale :…………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………… Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
Tél …....................................... Télécopie …………….………………… …………………………………………………………….
Tél ……….........……… Télécopie…………….………
Nom du correspondant de la collectivité :
………………..…………………………………………………………….....….. Nom du correspondant de l’entreprise :
………………………...................................................
Horaires d’ouverture pour les opérations de réception et d’expédition : Qualification :
…………………………………………………………………………………..… ……..............................................................................
Fréquence des opérations
Opération ponctuelle (date du ….………….. au ……………….) Opération annuelle
Véhicules et matériels de manutention de l’entreprise extérieure
Type de véhicule Caractéristiques du véhicule (dimensions…) Aménagements, équipements
Caractéristiques de la marchandise
Nature Quantité Conditionnement
Déroulement de l’opération
Chargement Réalisé par la collectivité ou établissement public
Déchargement Réalisé par l’entreprise de transport
C
Matériel utilisé par l’entreprise extérieure (cocher les cases)
Pont roulant Diable Chariot élévateur Autres
Transpalette électrique Transpalette manuel Quai de transbordement (à préciser) :
……………………
Documents remis et commentés
Observations particulières
par la collectivité ou l’établissement d’accueil
Plans (accès, circulation, infirmerie)
Consignes d’urgence en cas d’incendie, d’accident
Autres .…………….......................................................
Modèle de protocole de sécurité chargement déchargement proposé par le Centre de Gestion 44
Consignes générales de sécurité
Protection des travailleurs
Port de tout autre
équipement de
protection, préciser :
……………….………
Chaussures Vêtements Protections
Casque Lunettes Gants Masque
ou bottes de travail auditives ……………….………
Interdiction Consignes
De fumer à l’intérieur des bâtiments. Les ouvertures et fermetures des portes de remorques
D’évoluer dans la zone d’action des matériels de manutention. ou camions doivent s’effectuer véhicule à l’arrêt,
De monter sur le marchepied des véhicules pendant les moteur coupé, frein à main serré, cale sous les roues
manœuvres. tractrices.
De circuler à pied sur les aires de manœuvres Respecter la signalisation routière sur le site (limitation
Autre………………………...............………..…………….. de vitesse, interdiction de stationnement,…)
Autre………………………...............…………………
Sécurité pour le transport de matières dangereuses
Nom du produit : ………………………………………………………………………………………………………………….........
Caractéristiques du produit
Présence de matières
dangereuses ?
Oui
Non Dangereux
Dangereux pour
Explosif Inflammable Comburant Toxique Corrosif CMR pour la
l’environnement
santé
Caractéristiques produit :
Précautions à prendre en fonction de la caractéristique du produit :
affichage des panneaux de signalisation obligatoire
contrôle de la certification / habilitation du chauffeur
Procédure et cheminement de l’opération branchement et identification des flexibles
(à la charge de la collectivité récupération des polluants et élimination
ou de l’établissement d’accueil) branchement des dispositifs d’élimination de l’électricité statique
dispositif de fermeture des vannes (vérification de l’étanchéité des
raccords ou vannes après dépotage)
Dispositions générales
En accord avec les prescriptions des articles R 4515-4 à R 4515-11 du Code du Travail, les deux parties signataires s’engagent à tenir à jour le
présent protocole de sécurité en fonction des modifications qui pourraient intervenir pendant la durée de la prestation.
Le transporteur s’engage à transmettre toutes les informations nécessaires au bon déroulement de l’opération à tout nouveau chauffeur amené à
pénétrer sur le site.
Les signataires s’engagent à respecter les prescriptions du présent protocole ainsi que celles figurant dans les documents joints.
Toute information modifiant ce protocole sera annexé ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau protocole.
Le correspondant de la collectivité ou établissement public Le représentant de l’entreprise de transport
Nom ………………………………………………………………… Nom ………………………………………………………………….
Fonction …………………………………….……………………… Fonction ……………………………………………………………..
Date ………….…………………………………………………….. Date…………………………………………………………………..
Signature Signature
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