LE PARTOGRAMME

Plan

Introduction
I-Généralités
1-1 Définition
1-2 Intérêt
1-3 Historique
1-4 Principes
II-Bases diagnostic du travail d’accouchement
III-Remplissage du partogramme
2.1. Renseignements généraux
2.2 Surveillance fœtale
2.3. Surveillance de la dynamique utérine
2.4. Surveillance maternelle
2.5. Administration de médicaments
IV Résultats et conduite à tenir
Conclusion

INTRODUCTION
Dans la pratique obstétricale, le partogramme est un outil indispensable à la
surveillance du travail d’accouchement car il sert de système d’alarme précoce
pour toute anomalie du travail ; autorisant la mise en œuvre de mesures de
prévention afin d’améliorer le pronostic de l’accouchement.
I-GENERALITES
1-1Définition
Selon l’OMS, c’est l'enregistrement graphique des progrès du travail
d’accouchement et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus.
2 Intérêt
Il est multiple :
• Diagnostic : permet le dépistage précoce des anomalies du travail
• Thérapeutique : bien rempli au décours d’une surveillance bien conduite,
permet de réduire la morbi-mortalité materno-fœtale.
• En cas de plainte devant une complication de l’accouchement, il devient
médico-légal.
 Pédagogique : c’est un outil d’apprentissage devant être maitrisé par les
formateurs et c’est un outil de standardisation des pratiques
obstétricales.
 Décisionnel : permet de réagir à temps en décidant du transférer la
parturiente ou non au moment opportun.

1-3. Historique
Friedman a établi le schéma d’une dilatation cervicale normale et
divise fonctionnellement le travail en 2 parties: La 1ère dite phase
de latence (effacement+ dilatation), La 2ème dite phase active
(plus rapide, conduit à la dilatation complète).
 Lancomme, utilise un schéma qui comprend outre la dilatation cervicale
le et la progression fœtale dans la cavité pelvienne, des éléments de
surveillance materno fœtales
 Philpott a construit le partogramme à deux lignes. La première : ligne
d’alerte a pour but de signaler aux professionnels les anomalies du
travail et de réagir. La deuxième : ligne dite ligne d’action, impose une
intervention immédiate.

 Ces derniers travaux ont largement inspiré l’OMS pour mettre en place
le programme de santé maternelle. Ce modèle de partogramme est
aujourd’hui très répandu dans les pays du tiers monde.
1.4 Principes :
 Le tracé du partogramme commence à la phase active
 La phase active commence à 4 cm et s’achève à 10 cm
 La vitesse de dilatation est de 1cm/h à la phase active
 Le point de repère est le 1er point de la phase active qui se trouve
toujours sur la ligne d’alerte.
 Si le travail est normal la courbe de dilatation ne dépasse pas ligne
d’alerte.

II. Remplissage du partogramme

Avant de commencer à remplir le partogramme :
1)Quelques règles utiles à connaitre :
* ratures, surcharges, corrector et taches sont interdits sur le partographe
* le remplissage du partographe nécessite une attention toute particulière du
praticien qui examine la parturiente
*un examen par heure est souhaité au cours de la surveillance et juste après
l’examen, il faut remplir le partographe ; ne surtout pas le faire après expulsion
du fœtus

2)Pour bien faire, il nous faudra comme matériel : le partographe, 2 stylos

(rouge et bleu de préférence), montre trotteuse /chronomètre, doigtiers, gants
stériles, stéthoscope obstétrical, tensiomètre, thermomètre, mètre-ruban,
bandelette urinaire.

3) pouvoir répondre à : est-elle en travail ? : BASES DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

D’ACCOUCHEMENT

 CDD : il s’agit généralement d’une gestante à terme venue consulter

pour des douleurs pelviennes ou lombo-pelviennes ou alors pour perte
de LA ou une perte glairo-sanglante.
 Interrogatoire : les renseignements généraux sur la patiente et sur son
conjoint sont recueillis. L’anamnèse faite tiendra à préciser le début de la
symptomatologie, les signes d’alarme et signes associés.
 On fera l’étude des antécédents en commençant par
 Les antécédents obstétricaux :GP, EV, FCS, FCP, mode de conception,
déroulement et issue des grossesses antérieures, Voies d’accouchement.
Histoire de la grossesse actuelle : DDR, AG, DPA, Renseignements
complets sur les CPN, BPN, prophylaxies reçues, TA de base, notion de
pathologie en grossesse.
 Antécédents gynécologiques : âge de la ménarche, caractère du cycle et
des règles, notion de contraception, notion de kyste, fibrome, dépistage
du cancer du col.
 Antécédents médicaux : HTA, Diabète, hémoglobinopathies, asthme,
épilepsie.
 Examen physique : l’état général est plus souvent bon, les muqueuses
sont colorées, on recherche la présence ou non des œdèmes des
membres inférieurs. Suivra la prise des constantes vitales souvent
normales ou peuvent être modifiées. Sur un échantillon d’urines
recueillies on fera le test à la bandelette urinaire à la recherche :
albumine, glucose, nitrite, leucocytes.
 L’examen des seins : ne contribue pas au diagnostic, mais entre dans le
cadre du dépistage systématique du cancer du sein au vu de l’association
cancer du sein et grossesse.
 Pour l’examen obstétrical : les contractions utérines seront caractérisées
(fréquence, intensité, durée), mesure de la hauteur utérine qui peut être
normale, excessive ou petite par rapport au terme. Au travers des
manœuvres de Leopold, la présentation sera déterminée et on fera une
évaluation sur 1minute des BDCF après avoir repéré le dos du fœtus par
la manœuvre de Budin.
 L’examen de la vulve recherche des lésions vulvaires, notamment :
condylomes, cicatrices d’épisiotomie ou de déchirure périnéale, mesure
de la distance ano-vulvaire.
 Le toucher vaginal va apprécier le col (position, consistance, effacement
et degré d’ouverture), calcul du score de Bishop. Le TV permet
également d’apprécier : état des membranes, présentation, degré
d’amplification du segment inférieur, qualité du bassin, souplesse du
périnée, aspect du doigtier.
  Au terme de cet examen, le diagnostic du travail d’accouchement sera
posé sur la base de la présence des contractions utérines associées à des
modifications cervicales. Seront également précisés la période et la
phase. C’est lorsque la dilatation du col est > ou= à 4cm que nous
commençons à remplir le parthographe.
 On commence par les renseignements généraux : nom, prénom, âge, GP,
numéro d’enregistrement du dossier, date et heure d’admission, date et
heure de rupture des membranes.

 LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

1. Surveillance fœtale
 Le rythme cardiaque fœtal (à l’auscultation)
Sur le partographe, le rythme cardiaque fœtal est gradué de 100 à 180 et un
petit carreau correspond à 10 battements. Les BDC varient entre120-160 bpm.
La valeur notée à l’auscultation est marquée sur le partogramme par un point
rouge. On ausculte les BDCF toutes les 30 min.

 État des membranes et aspect du LA (au TV et à l’inspection). Il faudra

écrire dans le petit carreau correspondant les lettres suivantes :
 « I » Si les membranes sont encore intactes.
 « A » Si absence de LA avec la poche des eaux rompue
 « C » Si LA clair
 « S » si LA sanglant, sanguinolent ou teinté de sang
 « M » Si LA méconial, teinté de méconium ou purée de pois verdâtre
 « J » Si LA jaunâtre,

 Déformation des os du crâne du fœtus

Elles désignent l’existence soit d’une bosse séro- sanguine, soit d’un
chevauchement des os du crâne. Les différentes observations sont notées sur
le partogramme sous les symboles :
 « 0 » Os séparés, sutures aisément palpables ( il n’ya ni bosse séro-
sanguine ni chevauchement)
 « + » Os qui se touchent juste (petite bosse séro-sanguine +/-
chevauchement des os du crane)
  « ++ » Os qui se chevauchent (bosse séro-sanguine importante)
 « +++ » Os qui se chevauchent fortement (bosse séro-sanguine très
importante)

2. Surveillance de la dynamique utérine

2,1) La dilatation du col (évaluée au TV)
Le partogramme modifié de l’OMS commence à la phase active ; le fait
d’ignorer la première phase (latence) pose un problème dans notre contexte
Africain. En effet, cette phase peut permettre de dépister des anomalies qui
nécessitent une prise de décision.
La dilatation du col est exprimée en cm et complète à 10cm. Elle est marquée
sur le graphique par un ‟ X″ en rouge. L’heure est notée en dessous de la ligne
horizontale.
L’évaluation de la dilatation se fait toutes les heures.
2,2) La descente de la présentation (au TV)
Elle est appréciée en fonction de la hauteur de la présentation par rapport au
niveau des épines sciatiques. Pour la matérialiser, on dessine un rond « O » en
cas de présentation céphalique ou on écrit la lettre oméga « W » de l’alphabet
grec si c’est une présentation du siège ; en bleu.
• Lorsque la présentation atteint le niveau des épines sciatique, elle est dite
engagée et correspond au niveau 5
• Lorsqu’elle se trouve à1cm en dessous des épines sciatiques, cela correspond
au niveau 4
• à 2cm en dessous des épines sciatiques, on parle de niveau 3
 À 3cm en dessous des épines sciatiques= niveau 2
 À 4cm en dessous des épines sciatiques= nivea1
 À 5cm en dessous des épines sciatiques =niveau zéro la présentation est
à la vulve

2,3) Les contractions utérines (à la palpation)

Le nombre de contractions utérines doit être compté durant 10min et il faut
chronométrer la durée de chacune d’elles (en secondes). Elles sont notées
toutes les heure(60min) en phase de latence et toutes les demi-heures (30 min)
en phase active.
La partie en dessous de la ligne horizontale renferme 5 cases à raison
d’1cu/case. Si 1 CU on encadre une case, si 2 CU on encadre 2 cadres ainsi de
suite. En bleu.
Si la durée des CU est < 20 secondes on fait des pointillés dans la/les case(s), si
elles durent entre 20 et 40 secondes on hachure la/les case(s). Si elles durent >
40 secondes, colorier la/les cases.

3. Surveillance maternelle
• TA
La tension artérielle est prise toutes les 2h et marquée par une double flèche
en rouge.
 Température
Elle est prise toute les 4h et marquée dans la case en bleu. A surveiller toutes
les heures si la parturiente présente une hyperthermie
• Le pouls
Le pouls est marqué par un point en bleu.
• Bandelette urinaire
L’examen à la bandelette est fait à chaque miction avec recherche de protéines,
glucose, cétone, nitrites, leucocytes. Le résultat est reporté sur le partographe.
4. Administration des médicaments
Il est important de ne pas oublier de notifier les médicaments administrés ainsi
que les heures de prise, posologies et voies d’administration.
III Résultats et conduite à tenir
La phase de latence ne doit pas dépasser 8h
Deux situations sont à distinguer : Si l’on se trouve dans une maternité
disposant d’un bloc opératoire fonctionnel ou non.
 Si nous sommes dans une maternité ne disposant pas d’un bloc
opératoire fonctionnel :
• En cas de travail normal, la courbe de dilatation cervicale reste située
au-dessus de la ligne d’alerte. On continu la surveillance.
• Si la courbe de dilatation cervicale reste sur la ligne d’alerte, il faut
être en état d’alerte permanente.
• Si la courbe de dilatation du col franchit la ligne d’alerte et se met à
droite de celle-ci, et en dessous, il faut rechercher la cause et la
traiter, Si cela persiste pendant plus de 2h, il faut transférer la
parturiente dans une structure sanitaire disposant d’un bloc
opératoire fonctionnel.
 Si nous sommes dans une maternité disposant d’un bloc opératoire
fonctionnel :
• Lorsque la courbe de dilatation du col franchit la ligne d’alerte et se
situe en dessous de celle-ci, il faut passer en revue les causes de cette
dilatation stationnaire :
• - 1ère chose = il faut faire un bilan minutieux : s’assurer que les CU
sont suffisantes en fréquence, durée et intensité. Mesurer à nouveau
la HU en dehors des CU pour voir si le fœtus n’est pas gros,
rechercher un débord sus -pubien durant la CU qui signe une DFP.
Ecouter attentivement les BDCF en dehors de la CU, durant toute la
CU et après la CU pour rechercher une asphyxie fœtale. Au TV,
rechercher minutieusement le type de présentation et le degré de
flexion den la tête fœtale. Réexaminer le bassin a la recherche
d’anomalies
• - 2ème chose = Lorsque la cause est retrouvée, il faut un traitement
approprié selon l’étiologie : Si CU insuffisantes en fréquence, en durée
et en intensité, on procède à une RAM puis on associe une perfusion
intraveineuse d’ocytociques si les conditions obstétricales sont
réunies, il faut surveiller attentivement et ouvrir une fiche de
surveillance ; si malgré cela la reprise de la dilatation ne réapparait
pas après 2h, il faut terminer l’accouchement par une césarienne. Si
macrosomie fœtale, on fait une césarienne préférentiellement. Si
asphyxie fœtale, on fait une soit une césarienne si dilatation pas très
avancée ou alors on procède à une extraction instrumentale par voie
basse si les conditions obstétricales sont remplies. Si tète mal fléchie,
on procéde à une césarienne. Si bassin dystocique, on réalise une
césarienne.
 • On finit en matérialisant l’heure de l’accouchement sur le
partographe par une grande flèche verticale en rouge. Cette flèche
sera dirigée : vers le bas en cas d’accouchement par voie basse et
Vers le haut en cas d’accouchement par césarienne. On note la
température maternelle à l’accouchement et chez le nouveau-né on
note : Apgar, poids, aspect et terme.
Dans tous ces cas il faut rechercher la cause et agir selon les causes identifiées
en dirigeant le travail ou en faisant une césarienne.
Conclusion
Véritable outil permettant une surveillance efficace du travail d’accouchement,
le partogramme doit être utilisé en tous lieux. Cependant, sa fonction diffère
selon le niveau de soins, l’essentiel étant d’avoir une alerte la plus précoce
possible et lutter ainsi contre la morbi-mortalité materno-infantile.