DERMATOLOGIE

PRESENTATION DOSSIER CLINIQUE

Service de DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE

Présenté par la stagiaire internée NIKIEMA SAFIATOU

Mr le Président du jury, honorables membres du jury, chers maitres

bonjour. Nous sommes la SI Nikiema Safiatou, candidate à la
présente session des cliniques de médecine.

L’observation clinique que nous avons l’honneur de soumettre à

votre appréciation est celle de Mme PM, 63 ans, veuve, résident à
Toma et répondant au 78 xx xx xx
MH : Lésions bulleuses et érosives douloureuses évoluant depuis 1
mois.

HDM : Le début remonterait à un (1) mois par la survenue d’une

lésion bulleuse, flasque à contenu clair, reposant sur une peau saine,
douloureuse spontanément, non prurigineuse siégeant au niveau du
dos. Par la suite, sont apparues de nouvelles lésions bulleuses à la
poitrine, puis aux membres, à la face, au cuir chevelu avec
secondairement une extension aux muqueuses buccale et vaginale le
tout dans un contexte fébrile. La patiente note que la peau se
décollait à chaque pression exercée sur celle-ci.

Environ 7 jours après le début , la patiente consultait dans un CSPS de

la localité où elle reçut un traitement fait d’une injection de BBP et
de soins locaux (Bétadine solution) sans amendement de la
symptomatologie. Cela l’emmenait à consulter de nouveau dans un
autre CSPS où elle fut hospitalisée pendant deux semaines et
bénéficia d’un traitement par voie intra veineuse de nature non
précisée. Devant la persistance de la poussée bulleuse, la patiente fut
référée au CMA de Toma puis au service de dermatologie,
vénérologie du CHU –YO pour une MPEC.

NB : Il n’y a pas de notion de prise médicamenteuse avant le

début de la maladie ni de prise de traitement traditionnel pendant la
maladie.

Nous avons vu la patiente à M₁ J₅ de son hospitalisation et elle ne

formulait pas de plaintes.

ANTECEDANTS

Personnels
- Médicaux : HTA Θ, Asthme Θ, Drépanocytose Θ, Diabète Θ,
Sinusite Θ, pas de notion d’épisodes similaires. Pas de notion
d’allergie médicamenteuse ou alimentaire connue.
- Chirurgicaux : Notre patiente n’aurait jamais subi d’intervention
chirurgicale, ni été victime d’un AVP
- Gynécologiques obstétriques : les ménarches sont survenues à
l’âge de 16 ans environ, le CM est régulier sans notion de
métrorragie, ni de dysménorrhée. Notre patiente est
ménopausée depuis 13 ans.
Gestité ₁₀ Parité ₁₁, 8 EV, 3 DCD, une grossesse gémellaire.
- Vaccinaux : elle ne serait pas à jour de ses vaccins contre
l’Hépatite B, la meningite, le tétanos, la fièvre jaune.
- Cosmétiques : - fait sa toilette avec le Savon : citec
-applique la Pommade : vaseline
-Parfum : Θ (ne se parfume pas)
Familiaux
Ӿ Ascendant : père décédé de cause non connue et mère
vivante bp.
Ӿ Collatéraux : 3e d’une FU de 8 enfants dont 1 DCD
Ӿ Descendant : Mère de 11 enfants dont 8 EV et 3 DCD
Ӿ Conjoint : DCD en 2017 d’une IRC.

Examen physique
→ Conditions d’examen : nous avons examiné notre patiente
dans la salle d’hospitalisation des femmes du service de
dermatologie du CHU-YO. Cette salle comporte 8 lits dont 4
occupés et notre patiente était sur le lit N°10. L’aération et
l’éclairage de la salle étaient satisfaisantes. La patiente a été
coopérante tout au long de l’examen, son intimité ainsi que la
confidentialité des échanges ont été respectée autant que
possible. Il n’y a pas eu de barrière linguistique.
 → Examen général
Bon état général (stade I PS/ OMS), BEC (Glasgow=15)
conjonctives colorés anicteriques, BEN, BEH, OMI Θ
Constantes : T°ᶜ= 37,5°ᶜ(normale) TA= 115/75 mm Hg (normale),
FC= 80 bpm (normale), FR=19 cpm(normale), SpO₂= 98%
(normale), poids= 74 kg (normale), T=1m69 (normale), IMC=
25,91 kg/m² (surpoids)
→ Examen des appareils et systèmes
Examen Dermatologique
→ PEAU
- Peau glabre

Ӿ des lésions maculeuses tantôt hypopigmentées, tantôt

hyperpigmentées, à surface lisse de taille et forme variable allant
de 4x 2 cm à 15x 12 cm , aux limites nettes siégeant sur le tronc,
l’abdomen, le visage, les membres.

Ӿ Des lésions érosives en cours d’épidermisation de forme

ovalaire et taille allant de 7x 4 à 11 x 8 cm localisées sur les fesses.

- Cuir chevelu : lésions alopéciques lisses cicatricielles en

médaillons arrondis de 6X5 cm aux limites nettes sur la région
pariéto occipitale
- Plis : présence de macules hypopigmentées (2 cm de diamètre) à
surface lisse aux limites nettes sur les plis axillaires
- Paumes et plantes : pas d’atteintes
- SCA = 20%
- Par ailleurs, il n’y avait pas de signe de Nikolski

→ Muqueuses

Ӿ pas de lésions érosives buccales et vaginales

→ Phanères : pas d’atteintes

→ APPAREIL CARDIO VASCULAIRE

Cœur : Thorax de morphologie normale sans déformation, ni

voussure

- Choc de pointe non visible mais palpé au 4e Eic sur la ligne medio
claviculaire gauche.
- Aire de matité cardiaque normale.
- BDC audibles, réguliers avec une FC à 80 bpm sans souffle, ni
bruits surajoutés.

Vaisseaux :

Artères : pouls fémoraux, tibiaux, pédieux, huméraux, radiaux

sont présents et synchrones des battements cardiaques.

→ APPAREIL DIGESTIF

Muqueuse buccale

- Assez bonne hygiène bucco dentaire

- Muqueuse buccale saine, la langue est propre avec une denture
complète
- Abdomen : l’abdomen est de volume normal sans CVC ni de
cicatrice.
- A la palpation, l’abdomen est souple, dépressible, indolore sans
masse palpable.
- La sonorité abdominale était normale à la percussion
- Auscultation : les bruits hydro aréiques sont bien perçus.
- TR :
→ APPAREIL RESPIRATOIRE

- Les VAS sont libres

- Thorax de morphologie normale avec une bonne ampliation
thoracique.
- Palpation : les VV sont bien transmises aux deux champs
pulmonaires avec une sonorité pulmonaire normale à la
percussion.
- Auscultation : le murmure vésiculaire est perçu et sans souffle
surajouté.

→ APPAREIL LOCOMOTEUR

- Pas de déformation, ni de tuméfaction osseuse ou articulaire

- Pas de gibbosité, ni de déformation à type de scoliose ou de
cyphose
- Pas d’amyotrophie, ni de troubles du tonus musculaire

→ SYSTEME NERVEUX

- Pas de trouble de la motricité, ni de la sensibilité

- Tonus musculaire normale
- RoT, Bcp, RCA sont présents et normaux
- Pas de trouble de l’équilibre, ni de la coordination des
mouvements.
- Pas de signes d’atteintes des paires de nerfs crâniens ni de
troubles sphinctériens.
- Pas de signe d’irritation méningée
- Conscience normale (Glasgow=15) sans troubles du
comportement.
 → APPAREIL UROGENITAL

A l’inspection, pas de voussure lombaire, ni hypogastrique.

A la palpation on ne note pas de ballotement rénal ni de contact

lombaire. La palpation des points urétéraux supérieurs et moyens
n’étaient pas douloureuses.

A la percussion, il n’y avait pas de matité hypogastrique

Les OGE sont de type féminin sans ambiguïté sexuelle.

Les seins sont paires symétriques anodulaires sans écoulement à la

pression des mamelons.

→ SYSTEME ENDOCRINIEN

Pas de tuméfaction cervicale antérieure

- Pas d’exophtalmie

→ SYSTEME SPLENOGANGLIONNAIRE

Pas de splénomégalie ni d’ADP palpable

RESUME : Mr le Président du jury, honorables membres du jury

EN résumé, il s’agit d’une patiente de 63 ans ; veuve, résidant à

Toma, sans ATCD pathologique particulier connu, référée du CMA de
Toma pour des lésions bulleuses et post bulleuses douloureuses non
prurigineuses évoluant depuis un mois. Notre examen à M₁J₅
d’hospitalisation a retrouvé :
 - Un état général stade 1 Ps/OMS
- Une conscience claire avec un score de glasglow à 15
- Un syndrome cutanéo- muqueux bulleux fait de lésions
bulleuses, d’ érosions, de croûtes, et de macules dyschromiques
+
avec un signe de NIKOLSKI

Diagnostic de gravité : ce jour notre patiente ne présente pas de

signe de gravité ( pas d’altération de l’EG, SCA estimée à 20% , état
de conscience conservé)

Problème posé : notre patiente pose un problème de diagnostic

étiologique et de prise en charge thérapeutique d’une dermatose
bulleuse.

Pemphigus vulgaire

HD : pemphigoïde bulleuse

Toxidermie bulleuse type NET intermédiaire

Toxidermie bulleuse type NET intermédiaire

Faveur Défaveur

Epidémio : survient à tout âge Epidémio : néant

Anamnestique : absence de
prise
Clinique :
Médicamenteuse avant le
-lésions bulleuses cutanées
début de la symptomatologie
occupant 20% SC
- Absence de prurit
Présence Signe de N
 Clinique : début progressif de
l’apparition bulleuse
Paraclinique : néant
- Absence de bulle à toit
nécrotique
Para clinique : absence de
nécrose kératinocytaires à
l’histologie

Nous rejetons donc ce diagnostic

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE

Faveur Défaveur

Epidémio : néant Epidemio : âge (fréquentes chez

les personnes âgées de + de 80
ans)
Clinique :
Clinique : absence de prurit,
présence de lésions bulleuses absence de lésions bulleuse
sur le tronc tendues, reposant sur une base
érythémateuse, de contenu
clair , présence du Signe de
Para clinique : néant Nikolski au début

Para clinique
 - Absence
d’hyperéosinophilie à la
NFS
- Si les ac anti membrane
basale étaient demandés à
IFI, ils seraient négatifs
- Absence de décollement
sous épidermique à la
biopsie.

Au vu de la pertinence des arguments en défaveur, nous rejetons

ce diagnostic.

PEMPHIGHUS VULGAIRE

Faveur Défaveur

Epidemio : survient chez l’adulte Epidemio : néant

d’âge moyen (40-60 ans)

Clinique :
Clinique : néant
SF : absence de prurit

SP : présence de bulles flasques

de début progressif, reposant sur
+
une peau saine, Paraclinique : néant

avec la présence d’un signe de

Nikolsky

- Présence de lésions érosives au

niveau des muqueuses
buccales et vaginales à l’interro
 Signes paracliniques :

IFI : présence d’AC anti substance

intercellulaire

Biopsie pour examen

anatomopathologique a montré un
décollement bulleux intra
épidémique avec acantholyse

IFD : si elle avait été réalisée, elle

aurait montré un dépôt inter
cellulaire d’IgG et C₃ en resille ou en
maille de filet.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

C’est une maladie auto- immune induite par la sécrétion d’auto AC

anti épiderme.

DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT

- Clinique : pas d’AEG

- Para clinique :
NFS : l’hémogramme a retrouvé une hyperleucocytose (GB=
13.010/ uL) à prédominance neutrophile (PNN= 8580/ UL)
ECBU du 02/12/19 a révélé une infection du tractus urinaire à
Acinetobacter Baummannii résistant à l’Imipenème et sensible à
Amikacine
 L 'Ionogramme sanguin : a montré une hypochlorémie à 89,1
mmol/l (N= 97-108)
- Une hypocalcémie à 1,96 mmol/L (2-2,59) avec une calcémie
corrigée à 1, 88 mmol/L
- ALAT

ASAT

Fonction rénale conservée avec :

Urée :

Créat :

DIAGNOSTIC DE TERRAIN

- Glycémie est normale à 4,90 mmol/L

- SRV est négative
- AgHBS, anticorps anti Hbc, Ac anti VHC sont négatifs
- L’électrophorèse de l’hemoglobine non réalisée

Diagnostic Final
Pemphigus vulgaire de cause auto-immune compliqué de
troubles électrolytiques et associé à une infection urinaire à
Acinetobacter Baummanii

TRAITEMENT
Buts
- Regresser la poussée bulleuse
- Obtenir l’épidermisation des lésions post bulleuses
- Eviter les récidives
- Prévenir et traiter les complications

MOYENS
 MHS : - régime hyperprotidique

-Boisson abondante

Physique : couverture propre et chauffante

Médicamenteux :

solutés: sérum salé isotonique5% ,sérum glucosé isotonique5%

Antalgique : paracétamol inj 1g

Antiseptique : hypochlorite de sodium

-éosine aqueuse 2%

Antibiotique: Amikacyne :15 mg/kg

Electrolytes : Na⁺, cl⁻, CK

Corticoïde : prednisone (Cortancyl ) 20mg : 1 à 1,5mg/kg/j

Autres immunosuppresseurs : Azathioprine 100 mg/jour,

Méthotrexate 20-25 mg /jr

Traitement adjudant

- Potassium (Kaleorid Lp 600mg) : 1 cp/j

- Calcium (Orocal D₃ 500mg) : 1 cp/j
- Hydroxyde d’aluminium : 2cp/j
- Albendazole 400mg cp :1cp/j pdt 3j (prévention de l’anguillulose
maligne)

CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT

Bilan préthérapeutique
NFS, urée /creatinémie, ALAT/ASAT, glycémie notre patiente a déjà
terminé son traitement antibiotique et le déparasitage. Elle à J29
de sa corticothérapie et J15 sans nouvelles bulles.

Nous allons poursuivre avec :

- MHD : régime hyperprotidique

-boisson abondante

- soins locaux : Eosine aqueuse en application 2 fois/jour sur les

lésions érosives

-vaseline blanche sur le reste du corps 2 fois/jour

Prednisone: 1,5 mg /kg soit 100mg /j en PU à 8h du matin

- Paracétamol cp 1g au besoin

Traitement adjuvant

- calcium 500mg : 1cp/j

- Potassium (kaleorid Lp 600mg) 1 cp/j
- Hydroxyde d’aluminium : 2 cp à croquer à midi

Nous allons débuter la dégression de la corticothérapie à raison de

10% de la dose initiale soit 10 mg toutes les 2 semaines si évolution
favorable.

SURVEILLANCE

Clinique
 - Rechercher quotidiennement de Nouvelles bulles
- Polyurie, polydypsie, polyphagie
- Constantes ; poids, T°ᶜ, FC, FR, TA
- Douleurs épigastriques (brûlures)
- Douleurs musculaires ou osseuses

Para clinique

- Glycémie
- NFS
- Ionogramme sanguin
- ALAT, ASAT
- Bilan lipidique (triglycérides, cholestérol total,HDL-
cholesterol,LDL-cholesterol) tous les 3 mois

EVOLUTION-PRONOSTIC

Evolution est favorable, surtout si traitement bien conduit

Pronostic à court terme est bon car l’épidermisation progressive

des lésions post bulleuses se fait.

Pronostic à moyen et long terme est réservé car il peut y avoir une
récidive des lésions bulleuses ou des complications liées à la
corticothérapie : cortico dépendance ou corticorésistance, diabète,
HTA, ostéoporose

INTERET

L’intérêt est thérapeutique et pronostique du fait de la gestion de

la corticothérapie chez une femme âgée de 63 ans en ménopause à
cause des risques d’aggravation de l’ostéoporose, d’apparition d’un
diabète, d’une HTA, d’une immunodépression favorisant la survenue
d’infections pouvant toucher tous les organes.

MERCI MR LE PRESIDENT DU JURY, CHERS MAITRES NOUS SOMMES

AU TERME DE NOTRE PRESENTATION et nous vous remercions de
votre aimable attention