Version of Record: [Link]

com/science/article/pii/S0755498218303713
Manuscript_1d86b4ac34f939499d1f2a6f43ab1ce8

Intervention psychothérapeutique brève (activation comportementale) pour le

traitement de la dépression d’intensité légère à modérée en soins primaires : proposition
d’un guide pour la pratique clinique

Brief psychotherapeutic intervention (Behavioral Activation Therapy) for the treatment of

mild to moderate depression in primary care: proposal for clinical practice guide

Pierre-Yves Sarron1, Joëlle Palma1, Mathieu Lemaire1,2, Vincent Camus1,2, Wissam ElHage1,2

1
CHRU de Tours, Clinique Psychiatrique Universitaire, Centre Expert Dépression Résistante
FondaMental, France
2
UMR 1253, iBrain, INSERM, Université de Tours, France

Caractères (espaces non compris) : 25 016

Caractères (espaces compris) : 29 445

Correspondance :
Pierre-Yves Sarron, Clinique Psychiatrique Universitaire, CHU de Tours, Boulevard Tonnelle,
37044 Tours Cedex 9, France.
Pyvesarron@[Link]

Points-clés :

• La prise en charge de la dépression légère à modérée relève d'approches non

médicamenteuses, notamment psychothérapeutiques, qui peuvent être mises en œuvre
par les professionnels des soins primaires.

•
Dans la prise en charge de la dépression caractérisée d'intensité modérée une
intervention non médicamenteuse doit être proposée seule ou en association à un
antidépresseur.

•
La mise en œuvre d'une approche psychothérapeutique structurée nécessite de
s'appuyer sur un référentiel de pratiques.

© 2018 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
[Link]
 •
Différents types de psychothérapies structurées ont montré une grande efficacité pour
le traitement des épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère à modéré en soins
primaires.

•
L’activation comportementale (AC) est un outil psychothérapeutique simple à mettre
en œuvre et efficace qui peut facilement être mis en œuvre en soins primaires.

•
La mise en œuvre d'une psychothérapie de type AC ne nécessite pas de formation
spécifique en dehors d’une lecture, compréhension et mise en application d’une
méthode codifiée détaillée.

•
La diffusion et systématisation de l’AC en soins primaires peut favoriser une meilleure
autonomie du patient et permet de réduire le recours à la prescription de psychotropes.

• Une sensibilisation des médecins généralistes et une meilleure formation et

supervision peuvent permettre la diffusion et la mise en pratique plus systématique de
ces méthodes psychothérapeutiques en soins primaires.

Key-points :

• Management of mild-to-moderate depression may be a non-drug approach, including

psychotherapeutic approaches that can be implemented by primary care professionals.

•
In the management of moderate depression, a non-drug approach should be
offered alone or in combination with antidepressants.

•
The implementation of a structured psychotherapeutic approach requires the follow-up
of clinical guidelines.

•
Different types of structured psychotherapies have shown great efficacy in the
treatment of mild to moderate depressive episodes in primary care.
 •
Behavioral Activation Therapy (BAT) is a simple to implement and effective
psychotherapeutic tool that can easily be implemented in primary care.

•
The implementation of BAT does not require specific training apart from a reading,
understanding and implementation of a detailed codified method.

•
Dissemination and systematization of BAT in primary care can promote better patient
autonomy and reduce the need for prescription of psychotropic drugs.

• Awareness of general practitioners and better training and supervision can allow the
dissemination and more systematic application of these psychotherapeutic methods in
primary care.

1. L’épisode dépressif caractérisé (EDC)

La dépression est un pathologie fréquente, qui diffère des réactions émotionnelles passagères

que chacun peut rencontrer face aux difficultés du quotidien. Ce trouble psychiatrique se

manifeste par une souffrance morale dont témoignent une tristesse de l’humeur, un

ralentissement psychomoteur, une perte d’envie et du plaisir, une perte d’intérêt, des difficultés

cognitives et instinctuelles (trouble du sommeil, trouble de l’appétit). L’évolution du trouble

est possiblement fatale essentiellement en raison du risque suicidaire élevé (1). Ces différents

symptômes sont durables (supérieurs à 15 jours) et marquent une rupture avec le

fonctionnement habituel du sujet. Ainsi la répercussion fonctionnelle du trouble va

s’observer dans les différents domaines de vie et les patients déprimés présentent pour la

grande majorité des difficultés sur le plan personnel, social et professionnel (2).

2. Prise en charge en soins primaires : recommandations et réalité pratique

La prise en charge de la dépression a pour objectif une régression et une disparition des

symptômes dépressifs tout en assurant un rétablissement de l’autonomie du patient (3). Cette

prise en charge doit être intégrative, se baser sur une aide psychothérapeutique et/ou
pharmacologique tout en prenant en compte les caractéristiques psychologiques, émotionnelles,

culturelles, somatiques (maladie chronique associée, douleurs), sociales, familiales,

économiques ainsi que le mode de vie du patient. Suivant les recommandations nationales (3)

et internationales (4, 5) il existe plusieurs stratégies efficaces pour la prise en charge d’un EDC.

Parmi ces stratégies les recommandations professionnelles distinguent les traitements

pharmacologiques (antidépresseurs) et non pharmacologiques (psychothérapies) qui peuvent

être utilisés seuls ou en association, en fonction de la sévérité de la dépression (Figure 1).

Rappelons cependant que dans la pratique, la majorité des sujets souffrant de troubles

dépressifs ne bénéficie pas d’une prise en charge adaptée. Ce défaut de prise en charge

serait lié à un recours insuffisant des patients déprimés au système de soins, du fait que

l’EDC soit sous-diagnostiqué par les médecins et enfin en raison d’un recours insuffisant

ou inadapté aux traitements pharmacologiques des troubles dépressifs (6). En effet, pour

ce qui est des traitements pharmacologiques moins de 10% des patients déprimés

reçoivent un traitement adapté, un antidépresseur à dose efficace et sur une durée

suffisante (7). Ce chiffre alarme d’autant plus qu’il est aujourd’hui démontré une

corrélation inverse entre les taux de prescription d’antidépresseurs et le taux de suicide

(8) et que la durée moyenne de dépression non traitée constitue un facteur pronostique

important de la réponse et de la rémission (9,10).

Concernant les traitements non pharmacologiques le recours à la psychothérapie en soins

primaire reste minoritaire alors même que les médecins généralistes les perçoivent comme

efficaces (11). En France, les enquêtes sur la prise en charge de la dépression en soins primaires

(11-13) montrent que les médecins généralistes privilégient le choix d’un traitement

pharmacologique en première intention même dans pour les des dépressions d'intensité légère

à modérée. Ces travaux interrogent sur le recours très minoritaire aux approches

psychothérapeutiques alors même que les médecins généralistes les perçoivent comme

efficaces (8). Bien que les interventions psychothérapeutiques soient recommandées et

plébiscitées, il existe plusieurs obstacles à leur mise en pratique en soins primaires. Parmi ces

obstacles citons le manque de formation des médecins généralistes aux techniques de

psychothérapie brève ; le manque de moyens à la disposition du médecin généraliste pour

pratiquer ces psychothérapies brèves (manque de temps, absence de valorisation de la

consultation en santé mentale, etc.), un manque de coordination avec les intervenants

spécialisés en santé mentale (psychiatres et psychologues) qui ont un délai de consultation

souvent trop élevé, et enfin la difficulté à mettre en œuvre la supervision qui devrait

accompagner toute pratique psychothérapeutique (14). Ainsi le médecin généraliste peut se

retrouver dans une situation inconfortable face à un patient pouvant bénéficier et demandeur

d’une prise en charge psychothérapeutique. Il ne peut lui délivrer lui-même le traitement en

l’absence d’une formation spécifique, et il ne peut adresser le patient directement à un

psychiatre ou psychologue qualifié en raison de difficultés d’accès à un rendez-vous, pour

une pathologie considérée comme non suffisamment sévère (15). Ces raisons pratiques plus

que théoriques vont naturellement orienter le choix de la majorité des médecins généralistes

vers une stratégie thérapeutique d’efficacité égale : la prescription d’un traitement

antidépresseur.

Partant de ces observations notre travail a pour objectif de favoriser la diffusion d’une

méthode d’intervention psychothérapeutique brève applicable en soins primaires.

3. Comment intégrer les interventions psychothérapeutiques brèves en soins primaires ?

L’exemple anglais des collaborative care

Les difficultés de mise en pratique des interventions psychothérapeutiques en soins primaires

ont déjà fait l’objet d’interrogations et d’études anglo-saxones. Ces travaux ainsi que la

mobilisation des pouvoirs publiques ont abouti, en Angleterre, à la mise en place des

collaborative care (16-18) pour la prise en charge des EDC en soins primaires. Il s’agit d’une

approche multidisciplinaire suivant laquelle les soins sont prodigués par le médecin généraliste
sous supervision d’un case manager psychiatre ou psychologue clinicien. (Certains protocoles

intègrent également des infirmiers formés en psychiatrie). La supervision est réalisée par

téléphone une fois par semaine. Elle permet la mise en place d’un programme de soins

structurés et personnalisés pour chaque patient, défini par le case manager et le médecin

généraliste. Les soins combinent une approche pharmacologique et une intervention

psychothérapeutique brève spécifique de la dépression dont l’activation comportementale. Un

calendrier de consultation est défini avec le patient (10 consultations sur une période de 3 mois)

avec possibilité (selon les protocoles) de réaliser des entretiens téléphoniques. Ces dix

consultations permettent la mise en place et l’ajustement du traitement pharmacologique ainsi

que la réalisation d’une intervention psychothérapeutique brève. En l’absence d’amélioration à

l’issue de ces dix séances ou de la période de trois mois de prise en charge le patient est orienté

vers une consultation spécialisée.

Ainsi le modèle des collaborative care favorise la réalisation d’interventions

psychothérapeutiques brèves par les médecins généralistes grâce à une meilleure formation de

ceux-ci sur la dépression et également grâce à un renforcement de la collaboration entre soins

primaires (médecine générale) et médecine spécialisée (psychiatrie) qui prend la forme d’une

supervision bien codifiée. Des études sont en cours afin de mettre en place des modèles de soins

similaires en France.

4. Activation comportementale

L’Activation Comportementale (AC) est une intervention psychothérapeutique brève,

structurée, qui a montré son efficacité dans la dépression. Elle a été développée initialement

par Jacobson en 1996 (19). Depuis, plusieurs programmes d’AC ont été développés notamment

le programme Behavioral Activation Therapy (BAT) (20), mis à jour en 2010 (R-BAT) (21)

que nous détaillerons dans cet article. Cet outil issu des thérapies comportementales et

cognitives a montré une efficacité similaire à des approches structurées plus complexes mais
reste simple d’utilisation (22) et applicable par des intervenants non spécialisés en santé

mentale. Ses modalités de réalisation en font un outil particulièrement adapté à sa réalisation

en soins primaires. L’AC permet d’identifier les habitudes et comportements ayant un impact

négatif sur les activités et sur la santé psychologique de l’individu tout en accompagnant le

patient déprimé vers une identification et un réinvestissement des activités permettant de lutter

contre l’état dépressif.

Pourquoi ? L’AC est une méthode simple de compréhension et d’utilisation (aussi bien pour le

thérapeute que pour le patient), efficace et favorise l’autonomie du patient. Cette méthode

audelà de son efficacité sur la symptomatologie dépressive va également avoir des bénéfices

sur l’estime de soi et le sentiment de réalisation personnel du patient.

Comment ? Sur la base du programme d’AC proposé par Lejuez (16), il peut être proposé une

approche en plusieurs étapes, telles que décrites ci-après.

5. Guide structuré de prise en charge d’un EDC en soins primaires : mise en pratique de

l’Activation Comportementale

Démarche structurée de prise en charge d’un EDC

Cette prise en charge est indiquée pour les EDC d’intensité légère à modérée, sans critère de

gravité. Elle n’est pas applicable pour la dépression sévère et en cas de risque suicidaire

majeur (situations dans lesquelles le traitement antidépresseur est indiqué en première

intention). Cette prise en charge s’effectue en 10 consultations sur une période allant de 2 à 3

mois. Elle comprend :

• 2 consultations initiales (évaluation clinique, proposition et choix thérapeutique,

initiation du travail psychothérapeutique),

• 5 consultations structurées d'intervention,

• 1 à 4 consultations structurées de consolidation (facultatives),

 • 1 consultation de préparation à la fin de la prise en charge.

Consultation type n° 1 : Evaluation - psychoéducation

La première consultation constitue le temps d’évaluation clinique initial. Elle a pour objectif

d’évaluer les plaintes du patient, d’identifier la symptomatologie dépressive, son intensité et ses

conséquences pour le patient. A cet effet l’on peut s’aider d’un auto-questionnaire à remettre

au patient comme le BDI (Beck Depression Inventory) (23) et d’un hétéro-questionnaire comme

la MADRS (Montgomery & Asberg Depression Rating Scale) (24). Lorsque le diagnostic

d’EDC est posé, il est conseillé de prendre un temps suffisant pour expliquer au patient la

dépression et les traitements existants. Ce travail psychopédagogique est primordial et permet

de déstigmatiser le trouble dépressif, de reprendre les croyances erronées et de répondre aux

questions du patient sur la maladie et ses traitements. Nous recommandons à tous les

intervenants en soins primaires d’avoir à leur disposition un support psychopédagogique

explicatif concernant le trouble dépressif qui pourra être remis au patient à la fin de la première

consultation. A l’issue de ce temps d’explication, il convient d'inviter le patient à se renseigner

et à réfléchir aux traitements proposés (pharmacologique et non pharmacologique. Cet abord

psychopédagogique ainsi que le fait de différer la prescription et/ou la prise en charge de type

AC va permettre une approche collaborative permettant d’impliquer le patient dans le choix

thérapeutique et va grandement renforcer l’adhésion et l’implication de celui-ci dans les soins

(25,26). Il convient ensuite de fixer le rendez-vous suivant à une semaine. Cette première

consultation est donc un temps d’évaluation et d’explication, il s’agit d’un temps de préparation

à l’intervention thérapeutique à laquelle le patient devra être adhérent afin qu’elle soit efficace.

Encadré 1. Formulaire de suivi quotidien.

 Formulaire de suivi quotidien
A réaliser TOUS les jours
En une fois ou au fur et à mesure (selon la préférence du patient)
• Permet de consigner les activités de la journée, à l’écrit.
• Pas de nécessité de détailler les activités.
• Renseigne sur le niveau d’activité du patient.
• Permet l’identification des activités bénéfiques et des activités pouvant entretenir l’état dépressif.

Consultation type n° 2 : Réévaluation - choix du traitement - début de l’AC

Cette consultation va permettre de choisir et de débuter la prise en charge (pharmacologique /

non pharmacologique) en accord avec le patient. Lorsque le patient, sensible à vos explications,

souhaite d’engager dans une AC, il convient de respecter plusieurs étapes. En premier, il

convient de réexpliquer la démarche et réévaluer la motivation du patient (un patient ambivalent

ou peu motivé ne réalisera pas les tâches prescrites). Ensuite, apporter des explications

concernant la première tâche à réaliser : remplissage du formulaire de suivi quotidien (Annexe

1), lequel constitue la charpente de la prise en charge. Il est possible d'insister sur les modalités

de réalisation de cette tâche (Encadré 1) et sur les notions de plaisir/importance dans la

réalisation des activités (Encadré 2). A l’issue de la consultation remettre au patient le

formulaire de suivi quotidien à remplir pour la prochaine consultation. Fixer le prochain

rendezvous à une semaine.

Encadré 2. Evaluation des notions de plaisir et d’importance.

Notions de plaisir et d’importance dans la réalisation des activités Plaisir
: Joie que procure l’activité réalisée.
P. ex., « Pensez à l’amusement, au plaisir que vous prenez à réaliser cette activité. » Importance
: Importance pour le patient de l’activité réalisée.
P. ex., « A quel point il vous tient à cœur de réaliser cette activité ? »
Évaluer l’intensité du plaisir / le niveau d’importance associé à l’activité réalisée de 0 (minimum)
à 10 (maximum).
Consultation type n° 3 : Réévaluation - auto-enregistrement - but et valeurs - activités

Reprendre le formulaire de suivi quotidien du patient. Dans le cas où le patient a eu des

difficultés à la réalisation de cette tâche il est nécessaire d’en identifier la raison (Encadré 3).

Encadré 3. Si le formulaire de suivi quotidien n’est pas réalisé !

Si le formulaire de suivi quotidien n’est pas réalisé !
Identifier la raison, puis :
• Rappeler l’intérêt de l’auto-enregistrement quotidien écrit pour identifier les activités pouvant
entretenir/combattre la dépression.

• Possibilité de réduire l’auto-enregistrement à 2-3 jours par semaine.

• Possibilité de remplir en séance le formulaire de suivi quotidien sur les dernières 48h et se baser sur
ce travail pour la suite de l’entretien.

Le formulaire de suivi quotidien va renseigner le thérapeute (ainsi que le patient) sur le niveau

d’activité globale (nombre d’activité dans la semaine, moments de la journée où le patient est

plus/moins actif, etc.). Il permet également d’identifier les comportements dysfonctionnels

(entretenant la dépression) et les comportements fonctionnels qui permettent de lutter contre la

dépression. L’identification de ces comportements est l’objectif principal de cette troisième

consultation et vous pourrez vous aider d’une démarche de questionnement structuré pour y

arriver (Encadré 4). Après avoir identifié avec le patient les comportements

fonctionnels/dysfonctionnels, expliquer la prochaine tâche à réaliser : travail de recherche

d’activités permettant de lutter contre la dépression en se basant sur les buts et les valeurs du

patient (Encadré 5). A l’issue de la consultation remettre au patient le formulaire de suivi

quotidien à remplir pour la prochaine consultation ainsi que le formulaire d’exploration des

domaines de vie, des buts et des valeurs (Annexe 2). Fixer le prochain rendez-vous à une

semaine.

Encadré 4. Evaluation des activités réalisées.

 Evaluation des activités réalisées
Guider et amener le patient vers une identification des activités qui vont entretenir son état
dépressif et à l’inverse des activités qui vont permettre de lutter contre la dépression
Ces questions sont données à titre d’exemples et sont à ajuster en fonction de la problématique, des habitudes
d’entretien, de l’interlocuteur
1. Reprendre les activités consignées par le patient.
2. Pour chaque activité poser les questions suivantes, p. ex., « Cette activité correspond-elle à ce que
l’on appelle un évitement (pour échapper ou ne pas se confronter à une difficulté) ? Quelles
étaient les pensées associées à cette activité ? Quel effet immédiat a eu cette activité ? Est-ce que
cette activité vous a permis de vous sentir moins rejeté(e), incapable, coupable… (à ajuster en
fonction des pensées associées) ? Est-ce que cela vous a permis de vous sentir mieux ? Est-ce qu’à
l’inverse cela vous a fait vous sentir plus triste, rejeté(e), incapable, coupable… ? Quels effets
inattendus a eu cette activité ? Cette activité a-t-elle eu une répercussion sur vos autres activités ;
a-t-elle favorisé la réalisation d’autres activités ou a-t-elle empêché la réalisation d’autres
activités ? »
3. Apprendre au patient à utiliser ce questionnement pour identifier les activités qui vont
entretenir la dépression et à l’inverse les activités qui vont lui permettre de se sentir mieux.

4. Le patient doit arriver de lui-même à évaluer les conséquences de ses activités sur son état dépressif.

Encadré 5. Exploration des domaines de vie – buts/valeurs – activités.

Exploration des domaines de vie – buts et valeurs – activités
Permet au patient d’identifier les activités qu’il souhaite ajouter dans sa vie et ceci en
adéquation avec ses buts et valeurs personnels.
1. Identification des domaines de vie qui ont de l’importance pour le patient. P. ex., famille, loisir,
travail, religion...
2. Pour chaque domaine de vie identification de buts et valeurs personnels. P. ex., pour le
domaine de vie famille : garder un contact régulier avec mon fils.
3. Pour chaque but et valeur définis, élaboration d’activités concrètes. P. ex., pour le but personnel,
garder un contact régulier avec mes enfants : appeler mon fils une fois par semaine.

Consultation type n° 4 : Réévaluation - auto-enregistrement - hiérarchisation des activités

Reprendre le formulaire de suivi quotidien puis dans un second temps le formulaire

d’exploration des domaines de vie / buts / valeurs et les activités trouvées par le patient. Il est

important pour la suite de la prise en charge que le patient ait formulé des activités dont la
réalisation est objectivable (p. ex., « Appeler mon frère Théo une fois par semaine » constitue

une activité objectivable ; à l’inverse « Prendre des nouvelles de ma famille » constitue un

exemple d’activité trop flou). Ainsi le premier objectif lors de cette séance sera d’accompagner

le patient vers une reformulation des activités trouvées afin qu’elles soient précises et donc

objectivables (Encadré 6).

Encadré 6. Aide à la formulation des activités.

Aider le patient à formuler des activités objectivables

Donner le plus de précision possible dans la formulation de l’activité afin que celle-ci devienne
concrète et plus facilement réalisable.
Questions clés : Où ? A quel moment de la semaine ? A quelle fréquence ? Avec Qui ? etc.
P. ex., « Appeler mon fils une fois par semaine, le samedi, car il ne travaille pas. »

La deuxième partie de l’entretien sera consacrée à l’explication de la prochaine tâche : la

sélection et le classement par ordre de difficulté croissante des activités considérées comme les

plus importantes par le patient (Encadré 7). N’hésitez pas à rappeler au patient qu’à cette étape

de la prise en charge il ne s’agit pas de réaliser les activités trouvées mais de réfléchir de manière

personnalisée aux activités dont la planification et réalisation future permettra de lutter contre

la dépression. A l’issue de la consultation remettez au patient le formulaire de suivi quotidien à

remplir pour la prochaine consultation ainsi que le formulaire de sélection et de classement des

activités (Annexe 3). Fixez le prochain rendez-vous à une semaine.

Encadré 7. Sélection et classement des activités.

Sélection et classement des activités
1. Sélection de 15 activités qui vont servir de point de départ au futur travail de planification.
2. Evaluer et classer les activités par ordre de difficulté, de 1 (la plus facile à accomplir) à 10 (la
plus difficile à accomplir).
Les activités doivent être à la fois concrètes, évaluables et en rapport direct avec les valeurs identifiées
par le patient dans le travail précédent.
Consultation type n° 5 : Réévaluation - auto-enregistrement - planification des activités

Reprendre le formulaire de suivi quotidien puis le formulaire de sélection et de classement des

activités. Par la suite choisir avec le patient 3 activités parmi les plus simples que le patient

devra planifier et réaliser dans la semaine à venir. Une fois ces trois activités définies, identifier

avec le patient quels seraient les obstacles ou difficultés à leur réalisation Et pour chaque

difficulté identifiée aider le patient à élaborer des solutions. Il est important de comprendre que

c’est le patient qui doit de lui-même identifier les difficultés et élaborer les solutions, votre rôle

consiste à guider le patient dans ce travail et à lui fournir les outils nécessaires pour y arriver

(Encadré 8). A l’issue de la consultation remettre au patient le formulaire de planification des

activités, le formulaire de suivi quotidien, ainsi que le formulaire de résolution de problème

(Annexe 4) à remplir pour la prochaine consultation. Fixer le prochain rendez-vous à une

semaine.

Encadré 8. Identification des obstacles/solutions pour la réalisation des activités.

Identification des obstacles à la réalisation des activités planifiées : élaboration de solutions
Identification pour chaque activité à planifier des éventuels obstacles à leur réalisation
1. Pour chaque obstacle, élaboration de 1 à 3 solutions. Les solutions doivent être concrètes et
réalisables par le patient.
2. Questionner le patient sur ses ressources.
• Ressources internes : « Quels sont vos qualités, vos compétences, vos expériences de situations
similaires que vous pourriez utiliser pour gérer cet obstacle ? »
• Ressources externes : « Quels supports (matériels ou aide humaine) vous pourriez mobiliser pour
gérer cet obstacle ? »
3. Dans le cas d’une activité considérée comme trop difficile : fractionner l’activité planifiée en
plusieurs étapes. P. Ex., une activité « Faire 30 minutes de sport » devient i) préparer ses
affaires de sports, ii) choix de la date, du lieu ou pratiquer et d’un éventuel accompagnant, iii)
réalisation de 10/20/30 minutes de sport (convenir du temps avec le patient). Plus l’activité sera
considérée comme facile et plaisante par le patient plus il aura de chance de la réaliser.
Consultation type n° 6 : Réévaluation - auto-enregistrement - évaluation des activités

Reprendre à la fois le formulaire de planification des activités et le formulaire de suivi quotidien.

Il s’agit d’évaluer avec le patient si les activités planifiées ont été réalisées et dans le cas

contraire quels ont été les obstacles rencontrés. Pour les activités réalisées reprendre le

questionnement détaillé dans l’Encadré 5 afin d’aider le patient à identifier les bénéfices de la

réalisation de l’activité sur sa symptomatologie dépressive. Pour les activités non réalisées

reprendre les obstacles rencontrés et évaluer les solutions utilisées (Encadré 9). Guider le patient

vers la formulation de nouvelles solutions et dans le cas où le patient considère l’activité comme

trop difficile vers une reformulation de l’activité afin qu’elle soit considérée comme réalisable.

Choisir ensuite avec le patient 3 nouvelles activités à planifier/réaliser et comme à la séance

précédente guider le patient vers l’identification des obstacles/solutions. A l’issue de la

consultation remettez au patient le formulaire de planification des activités, le formulaire de

suivi quotidien, le formulaire de résolution de problème. Fixez le prochain rendez-vous en

fonction de l’état clinique du patient (1 à 4 semaines). Nous conseillons un espacement

progressif des consultations à partir de la sixième séance afin que le patient s’autonomise avec

les outils appris.

Encadré 9. Evaluation des solutions utilisées.

Evaluation des solutions utilisées

Evaluation de l’efficacité de la solution mise en œuvre.

« L’application de cette solution a-t-elle permis de dépasser la difficulté anticipée et de réaliser

l’activité planifiée ? L’application de la solution a-t-elle permis un soulagement émotionnel ? »

Si la solution n’a pas permis le dépassement de la difficulté ou n’est pas associée à un soulagement
émotionnel Retour à la formulation et au choix d’une AUTRE solution.
Si la solution a permis un dépassement de la difficulté et s’associe à un soulagement émotionnel
On valorise ce choix et on conserve cette stratégie pour le futur et pour d’autres situations
problématiques similaires.

Consultations types 7 à 10 : Réévaluation - auto-enregistrement - évaluations des activités

Basées sur le modèle de la sixième consultation. Le nombre de consultations nécessaire va

varier d’un patient à un autre.

Consultation de préparation à la fin de la prise en charge structurée

Cette consultation sera à réaliser une fois que le patient s’est approprié les outils de planification

d’activités, de résolution de problème et qu’il réalise la plupart des tâches planifiées, le tout

s’associant à une amélioration de la symptomatologie dépressive. Il s’agira alors de faire une

synthèse et de valoriser les efforts, les acquis et le chemin parcouru par le patient. Au cours de

cette consultation il est important d’aider le patient à prendre du recul par rapport à l’évolution

de ses comportements. A cet effet il peut être intéressant de faire comparer au patient ses

formulaires de suivi quotidien de début et de fin de prise en charge. Toujours pour mesurer

l’amélioration vous pouvez faire repasser au patient un auto-questionnaire d’évaluation de la

dépression (BDI) et en comparer les résultats au questionnaire réalisé à la première consultation.

Expliquez enfin au patient qu’il peut désormais mettre en pratique ses acquis et que s’il le juge

nécessaire il sera toujours possible de faire des séances de rappel (à effectuer à la demande du

patient, sur le modèle de la consultation type n° 6).

6. Obstacles à la réalisation de l’AC

Les données de la littérature (13, 15) font état de plusieurs obstacles à la réalisation et à la

réussite de l’AC. Ces différents obstacles, qui seront à évaluer en début et au cours de la prise

en charge, sont les suivants :

Une attente différente vis-à-vis des psychothérapies. Certains patients ont une vision plus

traditionnelle de la psychothérapie et peuvent dans un premier temps se sentir désorientés ou

découragés par le caractère très actif et concret de l’AC et du fait que le travail

psychothérapeutique s’effectue majoritairement en dehors des séances. Pour ces patients il est

important de ne pas se précipiter, de bien expliquer la logique psychothérapeutique de l’AC et

notamment la valeur thérapeutique des tâches réalisées en dehors des séances.

Le besoin de verbalisation, le risque de digression. Les patients consultant pour des difficultés

psychologiques ont, pour la plupart, un vrai besoin de communiquer sur leurs difficultés. Cette

réalité constitue une difficulté pour le patient à se conformer de manière stricte à une prise en

charge structurée (sentiment d’un travail non personnalisé, de ne pas se sentir compris, écouté).

Et cela constitue également un défi pour le thérapeute qui va devoir canaliser ce besoin de

verbalisation, apporter une écoute empathique, recentrer le patient sur le travail

psychothérapeutique le tout dans un temps de consultation limité. Ainsi, il faudra éviter le cas

de figure où le patient souhaite absolument discuter des événements stressants qu’il a vécu dans

la semaine et où le thérapeute tente en vain de ramener l’attention de celui-ci sur les tâches de

la thérapie. Pour limiter le risque de cette difficulté il est recommandé d’identifier les patients

ayant un intense besoin de verbalisation et de définir avec eux deux temps dans la séance : une

première partie consacrée à la discussion des événements de la semaine et une seconde partie

consacrée aux travail d’AC. Il peut être intéressant pour ces patients de développer parmi les

stratégies d’AC des comportements/possibilités d’obtenir du soutien social en dehors des

séances.

La non-réalisation des tâches. La réalisation des tâches à domicile constitue un autre défi du

traitement. Dès la première séance, le thérapeute doit faire part au patient de la place centrale
qu’occupe le travail à domicile dans le processus thérapeutique, et ce afin d’aider le patient à

comprendre la valeur des efforts fournis en dehors de la séance de thérapie. Le passage en revue

des formulaires de suivi de la semaine au début de chaque séance permet de souligner

l’importance du travail à domicile qui est à présent simplifié puisque le suivi et la planification

prévus par le BATD-R se font sur un seul formulaire. Si le patient vient à sa séance en n’ayant

pas effectué le travail à domicile, le thérapeute doit d’abord vérifier s’il a compris la mission et

s’il dispose des compétences pour la mener à bien. Si le travail à domicile n’a pas été effectué

pour des raisons autres que la compréhension, le thérapeute doit lever les obstacles qui

empêchent le patient de passer à l’action, tout en continuant à insister sur l’importance du travail

à domicile pour le résultat du traitement. Il faut travailler en cours de séance sur les tâches non

accomplies à domicile, mais nous ne recommandons pas d’effectuer l’entièreté du travail au

cours de la séance afin de souligner que l’efficacité du traitement dépend du travail effectué par

le patient en dehors des consultations.

7. Intérêts et limites de l’application d’un programme psychothérapeutique structuré en

soins primaires

L’AC peut avoir une véritable place en soins primaires. De par son caractère simple et concret

cet outil psychothérapeutique est généralement bien accepté par les patients et sa mise en

pratique dans le cadre formel d'une consultation de 15 à 20 minutes est compatible avec la

pratique en médecine générale. L’autre avantage de l’AC est son approche participative. Dans

une démarche d’AC le patient est acteur de ses soins et le thérapeute va accompagner le patient

plutôt que de lutter frontalement contre l’état dépressif. Cet aspect de la prise en charge

constitue néanmoins la principale limite de l’AC et cette technique psychothérapeutique ne sera

pas indiquée chez les patients présentant une symptomatologie dépressive trop sévère ou étant

trop passif vis-à-vis des soins proposés.

A l’image du modèle des collaborative care de nos voisins anglais nous pensons qu’il est

possible d’intégrer des interventions psychothérapeutiques brèves en soins primaires. La

diffusion de l’AC auprès d’intervenants de soins primaires nous semble avoir un réel intérêt et

permettrait aux médecins généralistes d’avoir à leur disposition un outil efficace et gratifiant

faisant office d’alternative ou de complément aux antidépresseurs.

8. Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

9. Références
[1] World Health Organization. Prévention du suicide: l’état d’urgence mondial. Genève:

World Health Organization, 2015.

[Link]

[2] Haute Autorité de Santé. Épisode dépressif caractérisé́ de l’adulte : prise en charge en

soins de premier recours – Diagnostic. Méthode Recommandation pour la pratique

clinique.

Saint-Denis La Plaine : HAS, 2017. [Link]

[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2017-

10/depression_adulte_argumentaire_diagnostic.pdf

[3] Haute Autorité de Santé. Épisode dépressif caractérisé́ de l’adulte : prise en charge en

soins de premier recours – Prise en charge thérapeutique et suivi. Méthode

Recommandation pour la pratique clinique. Saint-Denis La Plaine : HAS, 2017.

[Link]

[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2017-

10/depression_adulte_argumentaire_pec.pdf

[4] National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression in adults: recognition
and
 management. NICE clinical guideline 90. London: NICE, 2009.

[Link]

andmanagement-975742636741

[5] Institut national de santé publique du Québec. Faire face à la dépression au Québec.

Protocole de soins à l'intention des intervenants de première ligne. Montréal : INSPQ,

2012.

[Link]

erv1 [Link]

[6] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Bon usage des

médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des

troubles anxieux de l’adulte. Argumentaire. Saint-Denis : Afssaps, 2006.

[7] Observatoire Nationale des Prescriptions et Consommations des Médicaments.

Etude de la prescription et de la consommation des antidépresseurs en

ambulatoire. SaintDenis : Afssaps, 1998.

[8] Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.
JAMA

2004;292(3):338-43.

[9] Altamura AC, Dell’osso B, Vismara S, Mundo E. May duration of untreated illness

influence the long-term course of major depressive disorder? Eur Psychiatry

2008;23(2):92-6.

[10] Bukh JD, Bock C, Vinberg M, Kessing LV. The effect of prolonged duration of

untreated depression on antidepressant treatment outcome. J Affect Disord

2013;145(1):42-8.

[11] Rotgé JY, Tignol J, Aouizerate B. Prise en charge de la dépression en soins primaires :

revue et perspectives. Encéphale 2007;33(4):552-60.

[12] Mercier A, Kerhuel N, Stalnikiewitz B, Aulanier S, Boulnois C, Becret F, et al. Enquête

sur la prise en charge des patients dépressifs en soins primaires : les médecins

généralistes ont des difficultés et des solutions. Encéphale 2010;36:D73-82.

[13] Dumesnil H, Cortaredona S, Cavillon M, Mikol F, Aubry C, Sebbah R, et al. Prise en

charge de la dépression en médecine générale de ville : Résultats issus d’une enquête

menée auprès d’un panel national de médecins généralistes français. Information

Psychiatrique 2014;90(5):341.

[14] Alfonsson S, Parling T, Spännargård Å, Andersson G, Lundgren T. The effects of

clinical supervision on supervisees and patients in cognitive behavioral therapy: a

systematic review. Cogn Behav Ther 2017;1-23.

[15] Cohen A. The primary care management of anxiety and depression: a GP’s perspective.

Advances in Psychiatric Treatment. Adv Psychiatr Treat 2008;14(2):98-105.

[16] Simpson A, Richards D, Gask L, Hennessy S, Escott D. Patients’ experiences of

receiving collaborative care for the treatment of depression in the UK: a qualitative

investigation. Ment Health Fam Med 2008;5(2):95-104.

[17] Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, et al. Collaborative care

for depression and anxiety problems. In: The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane

Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2012.

[Link]

[18] Coupe N, Anderson E, Gask L, Sykes P, Richards DA, Chew-Graham C. Facilitating

professional liaison in collaborative care for depression in UK primary care; a

qualitative

study utilising normalisation process theory. BMC Fam Pract 2014.

[Link]
[19] Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis ME, Koerner K, Gollan JK, et al. A

component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin

Psychol 1996;64(2):295-304.

[20] Lejuez CW, Hopko DR, LePage J, Hopko SD, McNeil DW. A brief behavioral

activation treatment for depression. Cogn Behav Pract 2001;8:164-175.

[21] Lejuez CW, Hopko DR, Acierno R, Daughters SB, Pagoto SL. Ten year revision of the

brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behav

Modif 2011;35(2):111-61.

[22] Ekers D, Webster L, Van Straten A, Cuijpers P, Richards D, Gilbody S. Behavioural

activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub-group

analysis. PloS One 2014;9(6):e100100.

[23] Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring

depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.

[24] Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change.

Br J Psychiatry 1979;134:382-9.

[25] Peck CL, King NJ. Compliance and the doctor-patient relationship. Drugs

1985;30:78-84.

[26] Baudrant-Boga M, Lehmann A, Allenet B. Penser autrement l’observance

médicamenteuse: d’une posture injonctive à une alliance thérapeutique entre le

patient et le soignant. Concepts et déterminants. Ann Pharm Fr 2012;70(1):15-25.