Syndrome obésité hypoventilation (SOH)
Introduction
• Appellation actuelle de l’anci en syndrome de pi ckwi ck, qui a été
évoqué par Charles Dickens (romancier), non pas comme un syndrome
mais plutôt comme un ensemble de caractéristiques d’un monsi eur
( Pi ckwi ck) dans son roman.
• C’est une des étiologies relativement fréquentes (sous diagnostiquées)
des I RC rest ri ct i ves.
• Elle est souvent découverte tardivement à l’occasion d’une exacerbation
et traitée à tort comme une aut re étiol ogi e de dyspnée chroni que.
Définition du SOH:
• C’est l’associ at i on de :
Une hypoventilation alvéolaire chronique (Hypoxémie : PaO2 <70 mmhg et hypercapni e : PaCO2>45
mmhg) .
Patients obèses avec I MC >30kg / m2.
Non expliquée par une aut re af f ect i on respi rat oi re chroni que.
Epidemiologie
• El l e est souvent non diagnostiquée à l’étape chroni que .
• Sa prévalence est estimée à 10-20% chez les patients obèses présent ant un SAOS ( sd d’apnée
d’obst ruct i on du sommei l ) .
• Sa préval ence est estimée à 0.15% à 0.3% dans la population adulte en général .
• El l e const i t ue 1% chez les obèses vues en ambul at oi re
• Prévalence d’autant plus importante que l’IMC est élevé, on est i me :
• → Sa prévalence à 30% lorsque l’IMC > 35 kg /m2
• → Sa prévalence à 49% lorsque l’IMC > 50 kg /m2
Rappel
• C’est quoi l’hypoventilation alvéol ai re ?
Elle peut être définie comme un défaut de renouvel l ement des gaz alvéolaires nécessaires au maintien
d’une PaCO2 normal e.
Elle provoque en même temps une diminution de la quantité d’Oxygène dans le sang (et donc peut être
responsable d’une hypoxémie).
El l e const i t ue l e poi nt commun des insuffisances respiratoires aiguës et chroni ques.
Etiopathogénie :
• mécanismes de l’hypoventilation alvéolaire
• Causes de l’hypoventilation chez l’obèse
Les contraintes mécani ques ++
La répétition des apnées obst ruct i ves ( sd d’apnées obstructives du sommeil associé ) présentes chez
beaucoup de malades SOH va aggraver cette hypoventilation alvéol ai re.
compliance thoracique
obésité => obésité́ abdominale
l'hypoventilation nocturne dysfonctionnement diaphragmatique
Restriction des volumes pulmonaire
SAOS
• Position
Accumulation du CO2 •Chémosensibilité
réduite (sommeil,
REM++)
Hypoventilation nocturne
Récupération à l’éveil
hypoventilation Hypoventilation nocturne
nocturne =>
SOH
Répétition et chronicité
Dysfonctionnement des centres respiratoires
•Inadaptation aux
Hypoventilation permanente: diurne et nocturne besoins à l’éveil
excessive (effort++)
•Sédentarité
•Comorbidité CV
Syndrome Obésité́ Hypoventilation Insuffisance
respiratoire chronique
Diagnostic positif : Tableau clinique d’un
SOH isolé :
• Circonstances de découverte :
• Il s’agit souvent d’une aggravation aiguë d’une dyspnée
chronique (qui va motiver le patient à consulter aux
urgences) nécessi t ant une prise en charge en unité de
soi ns i nt ensi f s.
• Il s’agit, rarement, d’un bilan d’une dyspnée chronique ou d’un bilan d’une obésité morbi de.
• Interrogatoire :
• Symptômes trouvés :
Dyspnée chroni que : D’effort au début devenant rapidement de repos, s’aggravant progressivement au
cours des années.
une obésité avec un I MC>30
Symptômes évocateurs d’i nsuf f i sance
respi rat oi re chroni que :
Surtout la dyspnée de repos
Signes d’hypercapnie lorsque l’IRC grave avec des céphalées matinales,
somnolence, tremblements, troubles de mémoi re. . .
Examen clinique :
• Evaluation de l’obésité :
Obésité, élément import ant pour conf i rmer l e di agnost i c, souvent morbi de mai s au moi ns avec un I MC
> 30 ( i l f aut prendre correct ement l a t ai l l e et l e poi ds) .
Il faut également éval uer l’obésité viscéral e (périmètre ombi l i cal et cervi cal ) .
• Signes d’I RC :
Cyanose des extrémités, tremblements des extrémités, troubles de la mémoi re.
Suspicion par oxymétri e si saturation artéri el l e en O2, SaO2 <92%
• Examen pl euro- pul monai re :
Di mi nut i on de l’ampl i at i on t horaci que.
Auscul t at i on et percussi on di f f i ci l es par accumul at i on de l a
grai sse, et sont souvent sans anomalies évident es.
• Examen cardi o- vascul ai re :
Élimine des signes cliniques de cardiopathie pouvant expliquer la dyspnée
chroni que ( val vul opat hi e ++)
Recherche des signes d’I C droite (témoin de la sévérité du sd) .
Examen paraclinique :
• RADIOGRAPHIE thoracique :
Doit être de bonne qualité (doit être correct ement pénétrée ce qui peut être un peu difficile chez les patients
obèses) .
Elle permet d’éliminer une ori gi ne pul monai re et une di st ensi on t horaci que qui peut ori ent er vers
une BPCO.
• NFS :
• Permet de suspect er l’I RC s’i l exi st e une pol ygl obul i e avec élévat i on de l’hémoglobine et de
l’hémat ocri t e.
• LES EFR :
• Examens f onct i onnel s respi rat oi res : permettent de s’approcher l e pl us du di agnost i c
• La spirométri e :
• Permet d’éliminer un TVO donc éliminer une BPCO et ori ent e vers un TVR en mont rant
une cvf <80 % de la théorique. (CVF : capacité vitale forcée).
• Pléthysmographi e :
• Réalisée par le pneumologue, confirme le TVR en montrant une CPT <80% de la théorique. (CPT :
capacité pulmonai re t ot al e)
• La gazométrie artéri el l e +++++ :
• C’est el l e qui conf i rme l e di agnost i c : PaCO2 >45 mmhg associée à une hypoxémie
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : étiologies
de dyspnée chronique
• Respiratoires :
• Cause d’i nsuf f i sance respi rat oi re chroni que par hypovent i l at i on :
obst ruct i ves :
• BPCO
rest ri ct i ve :
● pneumopat hi e i nf i l t rant e diffuse, DDB, séquelles de t ubercul ose.
● paroi t horaci que : cyphoscol i ose, mal adi e neuromuscul ai re.
• Non respiratoires :
Étiologies d’i nsuf f i sance cardi aque : cardi opat hi e gauche
+++
Autres : anémie , hyperthyroïdi e .
• Il est important d’analyser l’interrogatoire, l’examen clinique et
certaines données d’examens complémentai res pour f ai re l a
part des choses.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS :
• Exacerbation de SOH :
Aggravation récente de la dyspnée chronique devenue de repos avec tableau
d’insuffisance respiratoire aiguë.
Rechercher des arguments cliniques de SOH (obésité +++...)
• Signes cliniques traduisant l’hypoxémie et l’aci dose respi rat oi re :
Cyanose si hypoxémie importante (SaO2<85%) se cherche surtout au niveau des extrémités (doigts, lèvre et
orei l l es) .
Signes neurologiques : irritabilité, agitation, changements de personnalité, troubl es de consci ence
pouvant al l er au coma.
Si gnes cardi ovascul ai res : t roubl es de ryt hme ( aryt hmi es ++) , hypot ensi on, hypert ensi on.
• Gazométrie artéri el l e :
• Confirmer l’existence d’une I RA hypercapni que avec aci dose respi rat oi re.
• Bi l an Paracl i ni que
• Pour éliminer une autre étiologie de dyspnée chroni que :
I nt errogat oi re et examen cl i ni que.
Rx- t horax
ECG
Complications chroniques :
• Le SOH va évoluer vers le CPC : cœur pul monai re chroni que :
Il s’agit d’une hypert rophi e- di l at at i on du vent ri cul e droi t avec ou sans i nsuf f i sance
cardi aque.
I l compl i que une HTAP
Il peut décompenser en cas d’exacerbat i on
En l’absence d’un TTT adapté, le décès va survenir dans un tableau d’I RA hypercapni que.
PEC -TRAITEMENT
• Principes thérapeutiques :
• Le SOH correspond à une réduct i on des vol umes avec un défaut d’évacuat i on du CO2.
• Obj ect i f du t rai t ement :
générer un volume courant adapté au patient et au degré de la restriction volumétri que.
faciliter l’expiration (passive ou active) pour évacuer l e CO2.
• Lieu de la PEC : service de pneumologie spécialisé en VNI chronique, dans le cadre multidisciplinaire car ceux sont des
patients obèses ayant d’autres complications d’obésité, en particulier cardiovasculaires et métabol i ques.
• Il n’y pas de traitement médi cament eux pour cet t e pat hol ogi e, l e t rai t ement est essent i el l ement basé
sur l a vent i l at i on +++++.
Principe du traitement par Ventilation non
invasive (VNI) chronique
générer un volume inspiratoire (par un appareil de VNI) qui nécessite une pression inspiratoire
externe supplémentaire adaptée
adapter la pression expiratoire, particulièrement si un SAOS est associé.
Conclusion :
• SOH : étiologie de dyspnée chroni que et d’I RC rest ri ct i ve assez fréquente due à l’obésité.
à évoquer systémat i quement : devant un dyspnéique chronique obèse, devant une exacerbation de
dyspnée chronique d’étiologie indéterminée chez un obèse.
à orienter systémat i quement en cas d’exacerbation vers une USI pour VNI aiguë.
Lutter contre l’obésité permet d’éviter l’évol ut i on vers ce handi cap respi rat oi re.