LES CONSTRICTIONS
PERMANENTES DES
MAXILLAIRES
OBJECTIFS
1. Donner la définition d’une Constriction Permanente des Maxillaires (C.P.D.M.)
2. Décrire 3 signes cliniques d’une ankylose temporo-mandibulaire
3. Enoncer la classification radiologique de l’ankylose temporo-mandibulaire selon TOPAZIAN
4. Différencier une C.P.D.M d’un trismus
5. Hiérarchiser les méthodes du traitement des CPDM
PLAN
Introduction
1. Generalites
2. Diagnostic
3. Traitement
Conclusion
Introduction
1. DEFINITION
Les constrictions permanentes des maxillaires (CPDM) sont définies comme une impossibilité partielle ou
totale mais permanente d’ouvrir la bouche due à une lésion fixée.
Elle est la conséquence de l’entrave à l’abaissement mandibulaire
L’entrave peut être articulaire ou extra articulaire
2. INTERETS
Clinique
Polymorphisme clinique
Gêne fonctionnelle et troubles nutritionnels et surtout morphologiques faciaux
chez l’enfant
Thérapeutique
Difficultés thérapeutiques
Pronostique
Récidives fréquentes
1. GENERALITES
1.1. RAPPELS ANATOMIQUES
Articulation temporo-mandibulaire (ATM) :
C’est une diarthrose bicondylienne à ménisque intermédiaire
Met en présence
Surfaces articulaires biconvexes
Moyens d’union
Ligaments
Surfaces articulaires
Condyle mandibulaire: prolongement du bord postérieur ramus.
Condyle temporal
En avant : Racine transverse du zygoma
En arrière : fosse mandibulaire
Moyens d’union
Ménisque ou Disque
Lentille biconcave, fibro cartilagineuse assurant la congruence des 2 surfaces
articulaires. Subdivise l’ATM en 2 compartiments :
• Supérieur : temporo méniscal
• Inférieur : ménisco condylien
Capsule articulaire (2)
S’insère tout autour de l’articulation
Renforcée par des freins méniscaux
Postérieur de Sappey (1)
Antérieur de Pétréquin (6)
LIGAMENTS
LIG. temporo-mandibulaire latéral,
LIG. temporo-mandibulaire MEDIAL(4),
lig. sphéno-mandibulaire(5),
lig. stylo-mandibulaire(6).
Muscles masticateurs : assurent le rôle de ligaments actifs
MUSCLES FONCTION ORIGINE-TERMINAISON
TEMPORAL Elévateur - Fosse temporal - Coroné
retropulseur
MASSETER Elévateur - propulseur Arcade zygoma - Ramus face ext &Angle
mandibulaire
PTERYGOIDIEN MEDIAL Elévateur - diducteur Fosse ptérygoidienne - Ramus méd & Angle
mandibul
PTERYGOIDIEN Propulseur - diducteur Lame lat proc ptérygoide - Col mandibulaire
LATERAL
MYLO-HYOIDIEN : Abaisseur Ligne mylo-hyoidienne - Os hyoide
GENIO-HYOIDIEN Abaisseur Processus mentonier inferieur - Os hyoide
DIGASTRIQUE Abaisseur Fossete digastrique - os hyoide - proc mastoide
STYLO-HYOIDIEN Abaisseur Processus styloide - Os hyoide
Rapports
L’ATM contracte des rapports étroits avec :
Nerf facial (branche temporo-faciale)
Vaisseaux maxillaires internes
Nerf auriculo-temporal
1.2. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
L’ATM et muscles masticateurs permettent d’effectuer l’ouverture, la fermeture (donc la mastication), la
diduction, la propulsion, la rétropulsion et l’élocution.
L’ATM et les muscles masticateurs assurent la croissance de la mandibule depuis la naissance, ce qui
explique les troubles de la morphologie faciale lorsque la CPDM est installée ou évolue depuis l’enfance.
1.3. ANATOMOPATHOLOGIE
DUPUIS distingue 3 classes de C.P.D.M.
C.P.D.M. articulaires par ankylose temporo-mandibulaire
C.P.D.M. extra-articulaires par
Lésions osseuses
Lésions des parties molles
C.P.D.M. mixtes qui associe les formes articulaires et extra articulaires
2. DIAGNOSTIC
2.1. DIAGNOSTIC POSITIF
2.1.1. T.D.D : Ankylose temporo-mandibulaire bilatérale évoluant depuis l’enfance
Circonstances de découverte
Patient n’ayant jamais baillé depuis la naissance,
Diminution de l’espace inter incisif avec l’éruption des premières dents,
Difficulté de passer la tétine,
Découverte par le Pédiatre, le Chirurgien-dentiste ou le Médecin stomatologiste
lors d’une consultation,
Lors d’une anesthésie générale.
Examen clinique dominé par :
Troubles de la morphologie faciale en exobuccal
Limitation de l’ouverture buccale en endobuccal
Troubles fonctionnels
Modifications de la morphologie faciale
Conséquence des troubles de la croissance maxillo-mandibulaire
Elles sont d’autant plus marquées, que l’ankylose serrée est installée dans la jeune
enfance et évolue depuis longtemps
Effacement de la saillie mentonnière,
Raccourcissement de la branche horizontale,
Micro-rétrognathie,
Protrusion de la pyramide nasale,
C’est l’aspect de profil d’oiseau ou le caractéristique « profil de Musaraigne »
Ouverture buccale et les mouvements de la mandibule
Ouverture buccale est très réduite voire nulle
Les mouvements mandibulaires sont nuls
Examen odontologique
Biproalvéolie supérieure et inférieure,
Supraclusie,
Denture défectueuse avec coexistence des dents lactéales et permanentes,
Polycaries surtout postérieures,
Mauvaise hygiène bucco-dentaire.
Troubles fonctionnels
La parole est à peine gênée dans son ampleur,
Troubles nutritionnels sont rares (adaptation à un régime liquide ou semi-liquide ou à un
régime solide en poussant avec le bout de la cuillère ou en frottant avec les doigts les
aliments sur l’arcade),
Hypotrophie légère, avec maigreur.
Radiologie de l’ATM
Radiographies standards
Radiographie panoramique ou orthopantomogramme
Téléradiographie du crâne de profil
Tomodensitométrie
Résultats
Renseignent sur le volume et l’importance du cal osseux,
On trouve à la place de l’articulation une image osseuse dense qui se continue sans
transition avec l’os temporal,
Existence d’une cause locale,
Recherche la présence d’un interligne articulaire résiduel,
Etat de la fosse mandibulaire, Racine transverse du zygoma, incisure mandibulaire.
CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE DE TOPAZIAN
3 types d’ankylose selon l’extension antérieure et interne
Type 1 : Fusion du condyle
Type 2 : Fusion empiétant sur l’échancrure sigmoïde, mais en respectant une partie
Type 3 : Fusion continue du condyle et du coronée pouvant dans certains cas englober
l’aile interne du processus ptérygoïde
2.1.2. Formes cliniques
Ankylose temporo-mandibulaire unilatérale
Du côté atteint
Asymétrie faciale avec une déviation de la saillie mentonnière du côté de la
lésion
ce qui a fait dire à Dufourmentel que « le menton regarde la lésion »
Du côté sain
Aplatissement de la joue
Fente buccale oblique vers le bas
Ankylose temporo-mandibulaire de l’adulte
Si la lésion est installée et évolue depuis l’enfance, le tableau clinique est identique à
celui de l’enfant
Si lésions installées après la fin de la croissance
Diminution de l’ouverture buccale,
Absence de modifications de la morphologie faciale.
CPDM extra articulaire
¤L’interrogatoire permet de préciser la nature et la date de début de la lésion
¤Cliniquement
Il existe une ouverture buccale résiduelle,
Modifications de la morphologie faciale exceptionnelles voire absentes,
Examen local apprécie l’état de la peau, des muqueuses le plus souvent le siège
de cicatrices ou de brides fibreuses rétractiles.
2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DEVANT LA LIMITATION DE L’OUVERTURE BUCCALE
TRISMUS : impossibilité plus ou moins complète mais temporaire d’ouvrir la bouche, due à une affection
ou lésion évolutive
DEVANT LES MODIFICATIONS DE LA MORPHOLOGIE FACIALE
LUXATION UNILATERALE DE L’ATM : le menton est dévié du côté opposé à la lésion
2.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Trois grands groupes étiologiques
CPDM articulaires (Ankylose temporo-mandibulaire),
CPDM extra articulaires,
CPDM mixtes.
2.3.1. CPDM articulaires (Ankylose temporo-mandibulaire)
4 groupes étiologiques
CAUSES TRAUMATIQUES : Les plus fréquentes 22-90%
Fractures du condyle mandibulaire
Traumatisme du menton ou fracture symphysaire chez l’enfant, recherche
systématique de fracture condylienne
Luxations condylienne
Contusions ATM
Traumatismes obstétricaux
CAUSES INFECTIEUSES
Arthrite temporo-mandibulaire
Infections au voisinage de l’ATM
Celluilite
Otite, otomastoïdite,
Parotidite
CAUSES RHUMATISMALES OU DEGENERATIVES
Polyarthrite rhumatoïde
CAUSES CONGENITALES
Double condyle congénital ( décrit par Stardinick)
Ankylose congénitale familiale
2.3.2. CPDM extra-articulaires
CPDM EXTRA ARTICULAIRE D’ORIGINE OSSEUSE
Causes traumatiques
Fracture négligée de l’arcade zygomatique
Disjonctions cranio-faciales
Fracture du zygoma
CPDM par synostose maxillo-mandibulaire ou coronoïdo-malaire
CPDM EXTRA ARTICULAIRE PAR LESIONS DES PARTIES MOLLES
Par cicatrice et fibrose des parties molles
Causes traumatiques
Plaies par arme à feu,
brulure, Radiothérapie.
Causes infectieuses
Noma
Cellulites périmandibulaires
2.3.3. CPDM MIXTES : Associe les différentes étiologies
3. traitement
3.1. BUT
Libérer l’ATM et retrouver une bonne ouverture buccale,
Eviter la récidive par une résection suffisante,
Améliorer l’esthétique faciale.
3.2. MOYENS
PREVENTIFS
Fractures sous condyliennes hautes et capitales
Soit traitement orthopédique réalisé par de simples tractions élastiques
intermaxillaires très obliques sur les arcs vestibulaires avec la rééducation
fonctionnelle de Delaire
Soit traitement chirurgical des fractures sous condyliennes
basses : ostéosynthèse par plaque vissée de préférence et rééducation précoce
Ne jamais immobiliser l’articulation chez l’enfant en cas de fracture du processus
condylaire et instaurer une rééducation,
Traitement correct des infections au voisinage de l’ATM,
Prévention du Noma.
CURATIFS
LA CHIRURGIE,
LA REEDUCATION,
LE TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT.
CHIRURGIE
VOIES D’ABORD
Double voie d’abord
Endaurale prolongée de 45° (Ginestet modifiée)
Sous angulo-mandibulaire
Résection du bloc d’ankylose suivie d’une interposition par endo prothèse
Soit prothèse totale de l’ATM
Soit prothèse de condyle en Acryl
Soit greffe chondrocostale (risque de récidive précoce)
Soit endoprothèse métallique avec tête condylienne de Krenkel
TRAITEMENT MÉDICAL POST OPÉRATOIRE
Antibiotiques,
Antalgiques,
Anti-inflammatoires.
LA REEDUCATION
Indispensable pour éviter la récidive,
En post opératoire immédiat, active et passive,
Mécanothérapie : Pinces à linge, Bouchon de liège, Ouvre-bouche ...
Poursuivie pendant 6 à 12 mois
3.3 INDICATIONS
ANKYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE :
Résection du bloc d’ankylose (ostéotomie assez large pouvant admettre la pulpe du
doigt) et Mise en place d’une prothèse métallique,
Réeducation fonctionnelle active et passive à débuter précocement,
Traitement médical adjuvant.
BRIDE DE FIBROSE
Résection de bride,
Réeducation fonctionnelle.
ANKYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE chez l’enfant :
il faut surseoir l’indication opératoire jusqu’à ce qu’il ait l’âge adulte suffisant pour la
compréhension de la nécessité du geste opératoire et de l’importance de la
mécanothérapie en postopératoire afin d’éviter la survenue de récidive.
CONCLUSION
CPDM, véritable infirmité caractérisée par:
Etiologies sont dominées dans nos pays par les infections même si les traumatismes occupent une place
assez appréciable
Diagnostic qui est avant tout clinique repose aussi le scanner notamment
Traitement multidisciplinaire essentiellement chirurgie rééducation bien conduite