INSTITUT UNIVERSITAIRE SIANTOU
Discipline Travail Efficacité
SIANTOU UNIVERSITY INSTITUTE
Discipline Work Efficiency
CYCLE D’INGENIEUR
Engineering cycle
CONCOURS D’ENTRÉE 1er Cycle 2nd Cycle
ENTRANCE EXAMINATION
ANNEE ACADEMIQUE / ACADEMIC YEAR 2019/2020
FICHE D’INSCRIPTION
REGISTRATION FORM
1er choix : Spécialité ………………………………Option …………………….
1st Choice : Speciality Photo 4x4
2e choix : Spécialité ……………………………….Option ……………………….
2nd Choice : Speciality
Noms et Prénoms :……………………………………………………………………………….…….
Name and surname
Né(e) le………………………………….…… à … ………………..……Sexe………………..………
Born on At sex
Situation matrimoniale …………………………………. Nationalité ………………………………
Family status Nationality
Lieu de résidence………………………… n° Téléphone ………....……. E-mail ……………….
Place of residence Phone number
CURRICULUM
ENSEIGNEMENT SECONDAIRE / SECONDARY EDUCATION
Année/year Établissement/ School Diplôme Obtenu / Certificate Obtained Mention / Grade
ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR / HIGHER INSTITUTION
Année/year Établissement/ School Diplôme Obtenu / Certificate Obtained Mention / Grade
CURSUS PROFESSIONNEL / EMPLOYMENT EXPERIENCES
Année/ year Employeur/ Employer Poste occupé / Post occupied
Motivations : ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fait à___________, le ____________ Signature du candidat
Done in on the Candidate’s signature
Pièces jointes
Documents Attached
Bien vouloir classer les pièces du dossier dans l’ordre suivant :
Please arrange your documents in the following order:
1. Deux photos d’identité format 4 x 4
Two passport size photographs
2. Une photocopie de l’acte de naissance
A photocopy of birth certificate
3. Une photocopie du Bac ou du GCE/AL
A photocopy of BAC of GCE/AL
4. Une photocopie certifiée conforme du diplôme requis.
A certified photocopy of the required certificate
5. Une enveloppe format A4 portant l’adresse du candidat et la spécialité sollicitée
An A4 size envelop bearing the candidate’s address and speciality chosen
6. Un reçu de paiement des frais de concours fixés à 25 000 fcfa (reçu de versement à la
comptabilité de l’Institut Universitaire Siantou ou reçu d’envoi des dits frais par mobile money
au numéro 675353863).
An examination payement receipt of FCFA 25 000 inssued by the bursar of the SUI
RESERVE A L’ADMINISTRATION DE L’INSTITUT UNIVERSITAIRE SIANTOU
*Documents complets *Documents incomplets
Complete documents Incomplete documents
*Nombre de documents manquants
Number of documents lacking
Visa de l’administration
Visa of administration