Scribd
Importer
2 vues1 page

Fiche de Renseignements

Ce document est une fiche de renseignements utilisée par le Laboratoire de Bactériologie Médicale de l'Institut Pasteur d'Algérie pour collecter des informations sur les patients. Il inclut des sections sur les données personnelles, l'hospitalisation, les antécédents médicaux, les signes cliniques et les traitements antibiotiques. La fiche est destinée à faciliter la surveillance de la résistance aux antibiotiques et le suivi des patients.

Transféré par

belhadjamine434
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
2 vues1 page

Fiche de Renseignements

Ce document est une fiche de renseignements utilisée par le Laboratoire de Bactériologie Médicale de l'Institut Pasteur d'Algérie pour collecter des informations sur les patients. Il inclut des sections sur les données personnelles, l'hospitalisation, les antécédents médicaux, les signes cliniques et les traitements antibiotiques. La fiche est destinée à faciliter la surveillance de la résistance aux antibiotiques et le suivi des patients.

Transféré par

belhadjamine434
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

Institut Pasteur d’Algérie

Laboratoire de Bactériologie Médicale


Et de surveillance de la résistance aux antibiotiques
Tel : 023 36 75 04 - Poste : 233

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Code Permanent N° 'analyse


Nom :………………………………………..….Prénom :………………………………………………
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Date de naissance :……………………………….Sexe :………………………………………………...
Profession :……..……… Adresse personnelle :………………………………. Wilaya :…….………...
Hospitalisé : Oui  Non 
Date d'admission :…………………………Motif d'hospitalisation :…….………………………………
Service :……………………….Hôpital :………………………..Wilaya :………………………………
Antécédents d'hospitalisation 
Date de réception :……..………... Date du prélèvement :………....…… Heure :……….Nombre
_____________________________________________________________________________
Signes cliniques :………...…………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………….. Date de début :………………………….
Antibiothérapie actuelle : Oui  Non  Date de début :………………………………..
ATB1 :…………………………………………….ATB2 :…………………………………..…….……
ATB3 :…………………………………………….ATB4 :……..………………………………….……
Antibiothérapie précédente  Date de début :………………...…………………….…….…...
Terrain particulier :……………………………………………………………………………………….
Traitement immunosuppresseur  Grossesse  Age gestationnel :…………….……...
Gestes invasifs : Oui  Non  Date de début :……………...……….………………...
Sondage urinaire  Intervention chirurgicale  Type :………..……..…………………………
Cathétérisme artériel  Intubation  Autres :………………………….…………….
_________________________________________________________________________________________________________________
URINES 
HEMOCULTURE  Nombre de flacons :………… Heure : ……...… Température :………….…...
PRELEVEMENTS DIVERS : Plaie  Opératoire : Oui  Non  Localisation ……………..…..
Autres  Nature : ……………………………. Localisation :……………………………………
MATERIEL : Cathéter  Site d'insertion :…………….Pus  Réaction inflammatoire 
Autres matériels  Nature :……………………. Localisation : …………………………………...
PRELEVEMENTS GENITAUX : (à préciser) : ………………………………………………………….
AUTRES : Souche à identifier 
_________________________________________________________________________________________________________________
Demandes particulières :………………………………………………………………………………….

Médecin prescripteur : ……………………... Signature ……………………....................

Route du Petit Staoueli - Dely Ibrahim - ALGER Tel : (023) 36 75 04/39 Poste 233
[Link]

Vous aimerez peut-être aussi