Les explorations radiologiques en stomatologie

UNIVERSITE SALAH BOUBENIDER CONSTANTINE 3

Faculté de Médecine
Département de médecine dentaire
Service de pathologie et chirurgie buccales

Les explorations radiologiques

en stomatologie

Cours à l’usage des étudiants de 3ème année Médecine Dentaire

Année universitaire 2023- 2024

Réaliser par le Dr. [Link] Encadré par le Pr. Ykhlef

 Les explorations radiologiques en stomatologie

Introduction
Généralités
1. Définition de la radiographie
2. Les Aspects des images radiographiques
3. Irradiations et risques
LA RADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE
1. Moyens
2. Les clichés rétroalvéolaires
2.1. Technique
2.2. Les Variantes de la rétro-alvéolaire
LES INCIDENCES EXOBUCCALES
1. La radiographie panoramique ou orthopantomogramme
2. Incidence face basse bouche ouverte
3. Incidence de Blondeau
4. Les incidences axiales : Incidence de Hirtz
5. Les incidences sagittales de profil
5.1. Incidence de profil strict
5.2. Téléradiographie de face et de profil
5.3. Incidence maxillaire défilé
5.4. Incidence de Schüller
6. Les incidences spécifiques
6.1. Tomodensitométrie (TDM)
•Le dentascan
6.2. Le Cône Beam
6.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
6.4. L’échographie
7. Radiographies après préparation
7.1. Scintigraphie
7.2. Sialographie

Conclusion
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Introduction :

En odontologie, l’examen clinique est primordial. Mais il peut être insuffisant, le recours à des examens
complémentaires est indispensable pour le diagnostic, traitement et l’évolution.
La radiographie complète et précise l'observation clinique, c’est l’élément d’information indispensable
pour le diagnostic et le suivi thérapeutique.

Généralités
1. Définition de la radiographie :
La radiographie est le reflet photographique d’un objet, enregistré sur un cliché radiologique obtenu par le
passage de rayons X au travers de cet objet.

2. Les Aspects des images radiographiques :

- Le terme « radio-transparent » ou « radio-clair » utilisé pour les tissus qui laissent passer les rayons. Est
une zone plus foncée, apparait noir sur le cliché (zone traversée par les rayons X) (Pulpe, desmodonte)
- Le terme « radio-opaque » pour les tissus qui ne laissent pas passer les Rayon x. Est zone pale ou
blanche (Absorbe les rayons) (Email, dentine, os alvéolaire).

3. Irradiations et risques :
Les tissus sont plus ou moins radiosensibles. L’action des Rayons est importante sur les cellules jeunes
elle perturbe la reproduction cellulaire.
En effet, la radiosensibilité des organismes en développement ou en croissance est importante, alors que
celle des organismes adultes ou âgés est beaucoup plus faible.
Les rayons agissent sur les cellules sexuelles, les cellules de l’embryon, sur les organes hématopoïétiques,
sur la peau et les muqueuses ainsi que sur les tissus osseux.
Le mauvais usage des rayons pourrait être dangereux pour le patient en cas de doses répétitives. La dose
est très variable en fonction de l’équipement et surtout en fonction du champ d’irradiation.
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Dose des Rayons délivrés en μSv pour l’imagerie dentaire conventionnelle

Les recommandations de 2007 de la CIPR (La Commission internationale de protection radiologique)
précisent que la limite de dose efficace pour l'exposition professionnelle (à l'exclusion des travaux
radioactifs en cas d'urgence) est de 100 mSv tous les 5 ans et de 50 mSv pour un an.

LA RADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE
Ce sont les incidences ponctuelles, de très haute définition, utilisant les films dentaires sans écran,
maintenus en bouche par le patient lui- même ou par l’intermédiaire d’un dispositif annexé au tube dentaire.

1- Moyens : Le matériel est Un Générateur de rayons et des films.

 La retro-alvéolaire conventionnelle Utilise :
 Un Générateur de rayons.
 Un film argentique souple et malléable et un procédé chimique pour l’obtention de l’image.
Le format du film rétro-alvéolaire est de : 3,3 x 4,5cm et de 4 x 5cm ; Le mordu : 5,7 x 7,6 cm.
 La radio numérique :
L'appareillage utilise un tube dentaire classique.
Le film radiographique est remplacé par un dispositif numérique placé en bouche (capteur). Les capteurs
numériques transforment le rayonnement X (photons) en image numérique (pixels) directement et
immédiatement utilisable à l'écran. Cette image peut être étudiée, analysée et modifiée sur le champ :
agrandie, rehaussée, comparée à d’autres images, stockée ou imprimée

 Avantages du numérique :
 Irradiation inférieure ;
 Archivage informatique ;
 Possibilité d’effectuer des tirages en plusieurs exemplaires sans nouvelle exposition ;
 Télétransmission ;
 Contraste et tonalité optimaux grâce au traitement informatique ;
 Intérêt écologique : pas de déchets toxiques.
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2- Les clichés rétroalvéolaires :

C’est une projection radiologique sur un film de taille réduite, permettant une étude détaillée d’une dent et
de son environnement adjacent (parodonte et os péri apical).
Ils apportent au praticien quotidiennement des renseignements surs :
 L’anatomie des racines, des canaux et des apex ;
 L’os alvéolaire, la lamina dura et l’espace desmodontal ;
 La région périapicale ;
 Le rapport des dents avec les zones anatomiques ;
 Le rapport avec le système dentaire.

Technique classique de la bissectrice (ou méthode de Dieck) :

Le rayonnement centré sur la région apicale est perpendiculaire à la bissectrice formée par le grand axe de
la dent et le plan de film. Il en résulte une image de mêmes dimensions que l’objet.

Technique du long cône Technique du parallélisme ou téléradiographie dentaire :

Le film est placé parallèlement au grand axe de la dent et les rayons X, considérés comme parallèles,
frappent perpendiculairement les deux éléments (structures dentaires et film).
Avantages :
 Absence de déformation ou d’agrandissement
 Absence de projection anatomique parasite (os malaire, apex des molaires
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 Les Variantes de la rétro-alvéolaire :

 Les clichés rétro-coronaires ou clichés
interproximaux (bite-wing) :
Le film (porteur d’une ailette destinée à être mordu) est placé en arrière des
couronnes des dents. Cette technique, trop souvent négligée, permet de
donner une image précise des couronnes, des rebords alvéolaires et des
espaces inter-dentaires :
 Dépistage précoce des caries proximales ;
 Détecter les reprises de caries sous amalgame ;
 Rapport d’une obturation avec la pulpe ;
 Apprécier l’adaptation marginale des reconstitutions coronaires ;
 Apprécier l’état des septa-interdentaires.

 Les clichés occlusaux (mordu occlusal) :

C’est une méthode qui utilise un film dit mordu car maintenu dans le plan
occlusal par morsure légère du patient. C’est une méthode complémentaire
des incidences fondamentales (panoramique et rétro alvéolaire). Elle
procure la troisième dimension, horizontale. Ils interviennent dans :
 Le bilan d’extension d’une lésion kystique (linguale ou vestibulaire)
tout en donnant des indications sur l’état des corticales.
 La localisation vestibulaire ou palatine (linguale) d’une dent incluse.
 Le déplacement axial en cas de fracture.
 Le diagnostic d’une lithiase canalaire submandibulaire radio-opaque.

LES INCIDENCES EXOBUCCALES

1- La radiographie panoramique ou orthopantomogramme :
C’est l’examen de débrouillage par excellence, il permet une étude rapide et de qualité des dents, des
structures osseuses adjacentes maxillaires et mandibulaires y compris les articulations temporo-
mandibulaires. Permet de transformer les structures faciales courbes en une image plane et d’obtenir une
image complète des 2 maxillaires.
C’est un balayage panoramique dentaire à rayons X des deux maxillaires. Il montre une vue en deux
dimensions d’un demi-cercle d’oreille à oreille.
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 Intérêt :
 De transformer les structures faciales courbes en une image plane et d’obtenir une image complète des
deux maxillaires.
 Une étude rapide et de qualité des dents, des structures osseuses adjacentes maxillaires et mandibulaires
y compris les ATM.
 La comparaison bilatérale souhaitable.
 Les limites de l’orthopantomogramme :
 Impossibilité d’obtenir une représentation des maxillaires dans les classes d’occlusion II et III.
 Variabilité des distances film-objet et source-objet pour les différentes structures, d’où des facteurs
d’agrandissement différents selon la localisation anatomique.
 Distorsion coronaire : les dents apparaissent de plus en plus inclinées en dehors au fur et à mesure que
l’on s’éloigne de la ligne médiane.
 L’image d’une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie.
 Mesures précises des distances impossibles.
 Possibilité de superpositions de structures situées hors coupe et de structures normales pouvant simuler
des modifications pathologiques.
 Peu précis, surtout dans la région médiane.
 L’impossibilité d’une localisation topographique dans le plan horizontal (incidence occlusale).
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 Causes d’erreurs dans l’interprétation radiologique

2- Incidence face basse bouche ouverte

C’est l’un des clichés du crâne les plus importants. Elle fournit une vue frontale des parties de la
mandibule visibles de profil sur l’orthopantomogramme, qu’elle complète ainsi dans la troisième
dimension.

 Intérêt :
- Localisations de DDS incluses dans l’étude du rapport des racines avec le canal alvéolaire inférieur.
Toutefois, pour le manque de précision, elle est largement supplantée par la TDM.
- Traumatismes mandibulaires (fractures de l’angle ou du col).
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3- Incidence de Blondeau :
La projection des rochers se fait au-dessous du plancher des sinus maxillaires.

 Intérêt :
ORL : exploration des cavités pneumatiques de la face (sinus maxillaires, frontaux et cellules
ethmoïdales).
Médecine dentaire et maxillo-faciale : complète le panoramique dans les pathologies concernant les
sinus maxillaires (sinusite odontogène). ➔ Cependant cette incidence est de moins en moins demandée,
pour explorer le massif facial, que ce soit en traumatologie ou en pathologie tumorale.

4- Les incidences axiales : Incidence de Hirtz

 Intérêt :
 Mise en évidence des asymétries crâniennes (essentiellement des condyles, de leur forme et
orientation par rapport au plan sagittal médian) ;
 Recherche de fractures des zygomatiques ;
 Etude des problèmes des localisations (ex : DDS maxillaire) ;
 Etude des ATM ;
 Recherche d’extension tumorale à la fosse ptérygo-maxillaire
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5- Les incidences sagittales de profil :

5.1- Incidence de profil strict :
Les critères de réussite de cette incidence sont la superposition parfaite du toit des orbites et des bords
postérieurs des branches montantes de la mandibule.
Cette incidence permet d’étudier :
 Fracture alvéolaire et alvéolo-dentaire ;
 Déplacement dentaire dans le sens antéro-postérieur ;
 Inclusion dentaire ou de corps étranger dans les tissus mous.

5.2- Téléradiographie de face et de profil :

Les critères de réussite de cette incidence sont la superposition parfaite du toit des orbites et des bords
postérieurs des branches montantes de la mandibule.
Cette incidence permet d’étudier :
 Étude céphalométrique du crâne et de la face en orthodontie ;
 Bilans chirurgicaux : chirurgie orthognatique (pré ou post opératoires) ;
 Étude du pharyngo-larynx (ronflements, syndrome d’apnée du sommeil)
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5.3- Incidence maxillaire défilé :

Il s’agit de dégager une hémi mandibule de son homologue éloignée de la plaque afin de rejeter son
image vers le haut. Particulièrement intéressante pour l’étude de l’angle et du Ramus.

5.4- Incidence de Schüller :

C’est l’incidence temporotympanique qui permet l’étude des cellules mastoïdiennes (pathologie
infectieuse), de la voûte temporale et de l’ATM en bouche ouverte et en bouche fermée (anatomie,
fracture condylienne et dysfonctionnement).

6- Les incidences spécifiques :

6.1- Tomodensitométrie (TDM) :
La tomodensitométrie (TDM), dite aussi scanographie, tomographie axiale calculée par ordinateur
(TACO), CT-scan (CT : Computerized Tomography), CAT-scan (CAT : computer assisted tomography),
ou simplement scanner pour l'appareil. C’est la technique radiologique qui tend à remplacer toutes les
techniques utilisant des rayons X.
La TDM permet de faire des coupes dans tous les plans et de faire des reconstitutions tridimensionnelles.
Deux incidences sont utilisées en pratique ; les incidences axiale (horizontale) et coronale (frontale).
L’incidence sagittale ou plutôt para sagittale est moins utilisée en tomodensitométrie en raison de sa
difficulté de réalisation.
Ces coupes sont effectuées tous les 2 mm.

 Intérêt :
 Lors d’un bilan préimplantaire.
 Etude topographique d'une dent incluse ou d'un corps étranger.
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 Etude des rapports des dents et des lésions avec le canal mandibulaire etles sinus maxillaires
(communication bucco- sinusienne).
 Bilan d'une pathologie tumorale.
 Etude osseuse des articulations TM
 Bilan d'un traumatisme facial.

 Le dentascan :
C’est un logiciel qui permet, à partir de coupes scanner axiales, d’obtenir des reconstructions parallèles et
perpendiculaires à la courbe de l’arcade dentaire. Ces reconstructions sont effectuées en grandeur réelle et
permettent des mesures directes sans coefficient d’agrandissement. Initialement développé pour des
applications en implantologie, son utilisation a été étendue à toute la pathologie dento-maxillaire.
Il comprend :
 Des coupes axiales (occlusales) chevauchées tous les 0, 5 mm.
 Des coupes coronales tout
 Des reconstructions tridimensionnelles

 Indications de la tomodensitométrie :
 Pathologie tumorale : La TDM permet un bilan d’extension précis de l’envahissement osseux et des
parties molles.
 Etude des rapports des 38-48 incluses avec le canal alvéolaire avant avulsion.
 Etude des rapports des 13-23 incluses avec le sinus avant avulsion.
 Indications en implantologie : La TDM couplée à un logiciel (Dentascan) permet de faire une
mensuration précise de l’os alvéolaire, des rapports avec le canal alvéolaire, les sinus maxillaires et
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les fosses nasales. De plus elle permet le contrôle après la mise d’implants sans aucune interférence
de ces derniers.

6.2- Le Cône Beam :

« La technique de la Tomographie volumique à faisceau conique de la face (Computed Tomography ou
Cone beam) consiste en un générateur de rayons X qui émet un faisceau ouvert de forme conique pulsé ou
continu et traversant l’objet à explorer avant d’être analysé après atténuation par un système de détection.
» HAS
La surface de détection réalise de façon synchrone une seule rotation de 360° autour de la tête du patient.
Cette technique se distingue du scanner traditionnel par l’émission d’un faisceau de rayons X ouvert et
conique effectuant une seule rotation. Elle permet l’acquisition numérisée des structures maxillaires qui,
seront traitées par des algorithmes de reconstruction volumique, permettent d’acquérir des coupes, à
dimensions réelles, dans les divers plans de l’espace.

 Indications :
 Appréciation des volumes osseux disponible.
 Mesures précises et sans déformation dans l’axe implantaire.
 Planification informatisée et chirurgie guidée.
 Visualisation des rameaux artériels de la paroi latéral du sinus maxillaire (artère alvéolo-antrale) si
greffe d’élévation sinusienne.
 Détermination du volume du greffon autogène à prélever dans les sites mandibulaires postérieur et
mentonnier.
 Avantages
 Une faible dose d’irradiation.
 Une rapidité des acquisitions (Les systèmes modernes permettent un temps de balayage inferieur a
15sec.)
 L’obtention d’images nettes des structures à densité élevée
 Une limitation de la taille du faisceau conique des rayons est possible.
 C’est l'examen de choix en implantologie.
 Moins couteux, moins d’artefacts métalliques, et aussi précis que le scanner.
 Différences entre scanner et cône beam:
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6.3- Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

C’est le moyen d’imagerie qui offre la meilleure résolution en contraste. Le phénomène de résonance
magnétique naît de l’excitation par une onde de radio fréquence des noyaux de certains atomes soumis à
l’action d’un champ magnétique intense. L’imagerie actuelle explore les protons ou noyau d’hydrogène
répartis en abondance dans l’organisme et en particulier dans l’eau et la graisse. L’image est reconstruite
sur écran vidéo et reproduite sur les supports photographiques habituels. On a une coloration plus ou moins
dense de l’image selon l’intensité du signal reçu (hypo ou hyper signal).

 Intérêt :
 Exploration des ATM permettant une étude bilatérale, simultanée, comparative et dynamique dans
les 3 plans. Les différentes structures (cutanées, osseuses, musculaires, méniscales, et synoviales)
sont parfaitement identifiées.
 Processus tumoraux ou inflammatoires (adénopathies, kystes, abcès).
 Pathologie de massif facial.
 Exploration des glandes salivaires
 Contre-indications :
 Les pacemakers et les défibrillateurs cardiaques.
 Les valves cardiaques anciennes ferromagnétiques.
 Les prothèses cochléaires.
 Les clips vasculaires intracrâniens ou les matériels d’embolisation ferromagnétiques.
 Les corps étrangers intraoculaires ferromagnétiques.
 Les pompes implantées.

6.4- L’échographie :
Le principe de l’échographie : une sonde émet des impulsions ultrasonores qui se propagent à travers
l’organisme, se réfléchissent sur les obstacles rencontrés, formant des échos, les échos à l’origine de l’image
échographique

 Intérêt en stomatologie :
 Exploration des glandes salivaires essentiellement dans le cadre de la pathologie tumorale
ou lithiasique et étude de leur structure.
 Diagnostic des tuméfactions des parties molles de la face.
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 Diagnostic et Bilan d’extension des adénopathies cervicales, kystes.

 Bilan d’extension de processus infectieux (abcès).

7- Radiographies après préparation :

7.1- Scintigraphie :
C’est la première technique pour la médecine nucléaire. On injecte une substance radioactive (Technétium
Tc99, iode I33) qui sera suivie dans l’organisme. On associe à cette substance une molécule ayant une
infinité particulière pour l’organe étudié. On recherche ainsi une fixation élective.

Elle permet de voir la forme et le fonctionnement de l'organe, la présence de tumeur primaire ou secondaire.
Les organes qui captent le plus ces produits radioactifs sont la thyroïde, la rate, le tissu osseux et les glandes
salivaires.

 Intérêt :
 Elle permet le diagnostic : des métastases osseuses antérieures, le dgc radiologique conventionnelle
 Permet la surveillance et l’évolution des tumeurs malignes primitives de l’os
 Elle permet l’exploration des foyers d’ostéomyélites
 Utilisée dans les pathologies osseuses métaboliques ou dégénératives (dysplasie fibreuse, maladie de
PAGET)
 Au niveau des ATM, la fixation est augmentée en cas d’atteinte inflammatoire.
 Permet de visualiser la morphologie de tout l’appareil salivaire et la valeur fonctionnelle de chaque
glande (glande accessoire).

7.2- Sialographie :
Elle consiste en la radiographie d’une glande salivaire principale après opacification par voie canalaire, au
moyen d’un produit de contraste liposoluble ou hydrosoluble. Les produits hydrosolubles sont les plus
utilisés, les plus tolérés, moins douloureux ; cependant opacification moindre. Les produits liposolubles
sont concentrés ; douloureux lors de l’injection et leur élimination est lente (1 -3 jr).

 Intérêt :
Elle permet d’objectiver l’anatomie glandulaire :

 L’image canalaire (canal normal, rétrécie, ou dilaté),

canal principal ou des canaux efférents (1°, 2°, 3° et
4° ordre).
 Le parenchyme sous forme de nuage homogène sans
pathologie
 Les calculs au niveau des canaux ou à l’intérieur du
parenchyme
 Les tumeurs malignes = image d’amputation
 Phénomène inflammatoire = dilatation canalaire
 Tumeurs mixtes = refoulement des canaux.
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Conclusion :

Les examens complémentaires infirment ou confirment un diagnostic.

En aucun cas, ils ne peuvent dispenser de l’anamnèse et de l’examen clinique du patient, ce n’est qu’à la
lumière des données de l’examen clinique que l’odontologiste choisira l’exploration nécessaire.