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Laboratoire Olivier SITE Ans
Analyses Medicales SERVICE FACTURATION Agr:8 92614 77 998
Rue Leopold Genicot, 16 Du lundi au mercredi CB:340-0245002-18
B-5380 Fernelmont de 9h00 à 12h00 IBAN BE50 3400 2450 0218
BCE : 0427 882 836 Tél: 085 27 45 61 BIC BBRUBEBB
facturation@[Link]
le 02/02/26
Reçu le 30/12/25
par le Docteur ROUHARD Stéphanie Mme
Numéro de demande B2 5L30 0204 RORIVE,KELLY
Débiteur 9507020 Rue du Centre 44
Patient RORIVE B-4261 Braives
KELLY
FACTURE : +++086/0100/46510+++
A RAPPELER IMPERATIVEMENT LORS DU PAYEMENT
Code Libellé Date Montant
593110 Ticket Modérateur 30/12/25 3.72 €
HTGP T.G.P 30/12/25 2.90 €
HUREE Urée 30/12/25 1.45 €
HVTD25 Dosage Vitamine D 30/12/25 11.60 €
Montant total 19.67 € A payer 19.67 €
Scannez le QR code à l'aide de
votre application de paiement compatible Déjà payé 0.00 €
La facture est payable dans un délai de 14 jours après sa RECEPTION par le patient. PAS D'ENVOI POSTAL DU VIREMENT au laboratoire, ni de
chèque. Le numéro de référence structurée doit OBLIGATOIREMENT être indiqué lors de votre payement pour assurer l'attribution du versement.
A défaut de pouvoir identifier correctement votre payement, un rappel vous sera envoyé. (Conditions de payement au verso)
Nous vous en remercions et vous prions de croire en l'expression de nos sentiments distingués.
1 9 . 6 7
B E 5 0 3 4 0 0 2 4 5 0 0 2 1 8
B B R U B E B B
L A B O R A T O I R E O L I V I E R
R U E L E O P O L D G E N I C O T 1 6
5 3 8 0 F E R N E L M O N T
+ + + 0 8 6 / 0 1 0 0 / 4 6 5 1 0 + + +
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Détail des prestations
N° Nomencl. O.A. Patient Total
592992 Ticket Mod. Accrédit. 0.60 0.60
593110 Ticket Modérateur 36.27 3.72 39.99
127013 Hémoglobine 0.32 0.32
127035 Globules rouges 0.32 0.32
127050 Globules blancs 0.32 0.32
127190 Formule 0.64 0.64
127116 Plaquettes 0.32 0.32
540271 Cholestérol Total 0.56 0.56
540293 Cholestérol HDL 0.81 0.81
541376 Triglycérides 0.56 0.56
540175 Bilirubine Totale 0.64 0.64
541892 Gamma G T 0.64 0.64
125090 T.G.O 0.81 0.81
541774 L.D.H 0.64 0.64
541914 Dosage des phosphatases 0.64 0.64
alcalines
540330 Créatinine 0.56 0.56
125016 Acide Urique 0.48 0.48
541354 Sodium 0.48 0.48
540934 Potassium 0.48 0.48
540190 Calcium 0.48 0.48
540875 Phosphore 0.48 0.48
543255 Créatinine Urinaire 0.64 0.64
540993 Préalbumine 1.01 1.01
540131 Albumine 0.40 0.40
541052 CRP 0.81 0.81
125053 Glycemie 0.40 0.40
540750 Hemoglobine Hb A1c 2.01 2.01
559274 Parathormone 3.22 3.22
559296 Thyrocalcitonine 4.83 4.83
543712 Microalbuminurie 1.21 1.21
546173 T.S.H. 2.01 2.01
546276 T4 libre 2.01 2.01
HTGP T.G.P 2.90 2.90
HUREE Urée 1.45 1.45
HVTD25 Dosage Vitamine D 11.60 11.60
Total 65.60 19.67 85.27
Conditions générales de paiement
Toutes nos factures sont payables au [Link] le débiteur n'a pas payé la dette à l'échéance, une mise en demeure qui prend la forme d'un
premier rappel lui sera envoyé.
En cas de non-paiement total ou partiel de la dette à l'expiration du délai de la mise en demeure, le montant réclamé sera majoré des intérêts de retard
et une indemnité forfaitaire prévus dans l'article XIX.4 du Code de Droit Economique. Dans les deux cas, le montant maximum autorisé par la loi sera
réclamé.
La récupération des montants correspondant aux factures impayées est confiée à une société externe de recouvrement.
Les factures sont considérées comme acceptées sans réserve. Toute facture non contestée dans les 8 jours par envoi recommandé sera considérée
comme acceptée.
Pour toute contestation, seuls les tribunaux désignés par l'article 624,1°,2° et 4° [Link]. et le droit belge sont compétents.
Protection des données privées
Les données à caractère personnel vous concernant, nécessaires aux fins de la récupération de nos créances (coordonnées de contacts : noms,
adresses, téléphone, mails et coordonnées de facturation : numéro, date, montant et paiements) seront, en cas de non-paiement aux échéances,
communiquées à la société de recouvrement et conservées par celle-ci pour la durée nécessaire à la récupération des montants dus et utilisées
exclusivement à cette fin.
Ces mêmes données à caractère personnel pourront également, dans cette même finalité de récupération des créances et dans le respect de la
nécessité matérielle et temporelle, être communiquées à l’ensemble des sous-traitants (agents de recouvrement, avocat, …. ) intervenant dans le
processus de récupération de nos créances.
Les droits d’accès aux données à caractère personnel et de correction de celles-ci peuvent être exercés par toute personne concernée et en
application de la réglementation Européenne en vigueur sur la sécurité des données à caractère personnel.
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HTGP T.G.P 30/12/25 2.90 €
HUREE Urée 30/12/25 1.45 €
HVTD25 Dosage Vitamine D 30/12/25 11.60 €
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